簡(jiǎn)介：第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病,第七章,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE,CHD）,陽(yáng)旭軍主任醫(yī)師,長(zhǎng)沙巿第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任、教授長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室主任、教授長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)科主任中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院教授（兼職）,課時(shí)數(shù)4學(xué)時(shí),1掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施2熟悉動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制3了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則、相關(guān)指南1,講授目的和要求,參考文獻(xiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志,2010,388675690中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南中華心血管病雜志,2007,354295304中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)2010429,,定義動(dòng)脈粥樣硬化→動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小從鐵管生銹引入,動(dòng)脈粥樣硬化（ATHEROSCLEROSIS）,2,FE2H2O→FE3O4銹蝕（點(diǎn)）銹斑銹“塊”銹蝕形成后的后果水管內(nèi)徑面較外徑面不易生銹各種不同壞境、條件下的防銹枝術(shù)阻止銹蝕的漫延比預(yù)防銹蝕的形成要難得多動(dòng)脈硬化為什么發(fā)生在血管內(nèi)膜是如何形成的對(duì)機(jī)體有什么危害,病因,多因素共同作用遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、早發(fā)CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸?、胰島素抵抗、纖維蛋白原?、病毒和衣原體感染,3,發(fā)病機(jī)制,脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙→中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)→泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜→炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,4,發(fā)病機(jī)制圖解,氧化修飾LDL,TC,動(dòng)脈內(nèi)膜功能性損傷,內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞黏附因子表達(dá)↑,內(nèi)皮上單核細(xì)胞黏附↑,巨噬細(xì)胞,從內(nèi)皮間移入內(nèi)皮下,氧化LDL，形成過(guò)氧化物超氧化離子合成和分泌細(xì)胞因子,清道夫受體,OXLDL,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,纖維脂肪病變,纖維斑塊,,血壓增高血管局部狹窄,湍流切應(yīng)力,附壁血栓,PT激活,黏附聚集內(nèi)膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,粥樣斑塊,,動(dòng)脈粥樣硬化,,吞噬,5,病理解剖和病理生理,動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)的大、中型肌彈力動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈），肺循環(huán)動(dòng)脈很小累及脂質(zhì)點(diǎn)和脂質(zhì)條紋粥樣和纖維粥樣斑塊三類復(fù)合病變,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊厚纖維帽小脂質(zhì)池,纖維帽,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞修復(fù)型,中層平滑肌細(xì)胞收縮型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,結(jié)締組織增殖的平滑肌細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)外均有的脂質(zhì)細(xì)胞碎片,,7,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,LIPIDCORE,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄纖維帽大脂質(zhì)池,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,8,,,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程,,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,LIPIDCORE,,,,脂核,,早期斑塊破裂的位置,溶解中的血栓,,新平滑肌細(xì)胞的募集,,斑塊趨向穩(wěn)定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,11,正常成年人的主動(dòng)脈表面十分平滑，偶見(jiàn)模糊細(xì)小的黃色脂紋,12,肉眼觀察，脂紋沉積的主動(dòng)脈箭頭示照片中非常明顯的脂紋，表面還散布著其他一些脂紋，脂紋是動(dòng)脈粥樣硬化最早的損害表現(xiàn),13,上嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化，粥樣斑塊的頂部有大片潰瘍形成中可見(jiàn)許多大的動(dòng)脈粥樣斑塊,,下輕度動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈僅見(jiàn)分散的脂質(zhì)斑塊,14,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化合并粥樣斑塊內(nèi)出血，管腔嚴(yán)重狹窄,冠狀動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血（大體）,15,心臟的前表面所示的為一敞口的冠狀動(dòng)脈左前降支管腔內(nèi)見(jiàn)一暗紅色新近形成的冠脈血栓,血栓右下方位于閃亮心外膜之下的心肌暗紅色與心肌梗死后的顏色一致,16,動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈分叉稍上見(jiàn)一瘤樣“隆起”體查時(shí)腹部可觸及搏動(dòng)的腫塊、聞及血管性雜音,17,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CORONARYATHEROSCLEROTICHEARTDISEASE,定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致血管管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病亦稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（CORONARYHEARTDISEASE）缺血性心臟?。↖SCHEMICHEARTDISEASE）,18,冠心病分型,無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高急性心肌梗死無(wú)癥狀性心肌缺血心臟性猝死（衛(wèi)生部2010429）,19,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACUTECORONARYSYNDROME，ACS）,非ST段抬高型ACS不穩(wěn)定型心絞痛UNSTABLEANGINA,UA非ST段抬高型心肌梗死NONSTSEGMENTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTION,NSTEMIST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STSEGMENTELEVATIONMYOCARDIALINFARCTION,STEMI）,20,非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征NONSTE1EVATIONACUTECORONARYSYNDROME,不伴有心電圖ST段抬高的急性缺血性胸痛根據(jù)血清心肌損傷標(biāo)記物是否升高分為不穩(wěn)定型心絞痛UNSTABLEANGINA,UA非ST段抬高心肌梗死NONSTELVATIONMYOCARDIALINFARCTION,NSTEMI,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,急性冠脈綜合征穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,急性冠脈綜合征ACS,非閉塞性血栓白色血栓,閉塞性血栓紅色血栓,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,UA,NSTEMI,STEMI）,,,,,,,,,,,21,心絞痛（ANGINAPECTORIS）,主要分為穩(wěn)定型（STABLEANGINAPECTORIS）不穩(wěn)定型（UNSTABLEANGINAPECTORIS）,22,穩(wěn)定型心絞痛,定義在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制心肌氧供與氧耗失衡（氧供?、氧耗?）氧供冠脈內(nèi)腔直徑/面積冠脈狹窄→氧供?氧耗心肌收縮力、張力、心率；心率?收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦,23,問(wèn)題,為什么穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生在勞力的當(dāng)時(shí)，而不發(fā)生在勞力后的休息時(shí),24,發(fā)病機(jī)制,,,,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過(guò)性缺血缺氧,心絞痛,,,,,25,心肌耗氧,心肌氧耗心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75的氧氧需增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加,26,心肌供氧,冠脈口徑※冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力劇烈活動(dòng)時(shí)可增加6～7倍缺氧時(shí)亦可增加4～5倍但冠脈狹窄→冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對(duì)固定）冠脈流量灌注壓主A平均壓動(dòng)力性狹窄（痙攣）,27,心絞痛,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,,,,,,,28,交感N興奮與一過(guò)性心肌缺血、AMI或猝死間的關(guān)系,交感N活動(dòng)↑心率↑血壓↑DP/DT冠脈痙攣↑血小聚集↑血凝固性心肌↑血管內(nèi)壓↑心肌↑斑塊局耗氧量↑力和應(yīng)切力供氧量部壓力斑塊破裂一過(guò)性心肌缺血血栓形成急性心肌梗死或猝死,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,29,臨床表現(xiàn),發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)部位胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩、小指放射性質(zhì)壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷（晨峰現(xiàn)象）持續(xù)時(shí)間3～5MIN，≮1MIN、≯15MIN緩解方法休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,30,輔助檢查,心電圖心肌缺血相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖多無(wú)異常，OMI、AVB、偽改善發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低?005MV心肌耗氧量（心率Χ收縮壓）較發(fā)作前增加,31,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞01MV,32,運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥01MV持續(xù)2MIN以上,動(dòng)態(tài)心電圖紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移?1MM，持續(xù)時(shí)間?1MIN，間隔時(shí)間?1MIN,34,輔助檢查,放射性核素檢查201TI和99MTCMIBI心肌灌注顯像、藥物負(fù)荷試驗(yàn)、血池掃描胸片一般正常，無(wú)特異性UCGUCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，冠狀動(dòng)脈二維或三維重建提供參考冠狀動(dòng)脈造影診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)”,心絞痛分級(jí),36,心絞痛的鑒別診斷,急性心肌梗死程度更嚴(yán)重，30MIN肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎消化系統(tǒng)反流性食管炎、膈疝、潰瘍心臟神經(jīng)官能癥其他主動(dòng)脈夾層，AS、AI，肥厚型心肌病，X綜合征、心肌橋等,,,冠脈供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,心絞痛的治療,,,,,,,Β受體阻滯劑,硝酸酯,地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,,,,,,,,,,調(diào)脂治療,穩(wěn)定斑塊,,,38,心絞痛的治療發(fā)作期,立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧快作用的硝酸酯制劑硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張V→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓,心絞痛的治療緩解期,1硝酸酯類制劑基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2ΒBHR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3鈣通道阻滯劑抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選避用短效二氫吡啶類速效劑型,40,4抑制血小板聚集ASPIRIN、氯吡格雷5抗凝治療改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6調(diào)脂治療降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊（教科書中未詳述）7曲美他嗪抑制脂肪酸氧化,增加葡萄糖代謝8介入治療PTCA再通（后述）9外科手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄,42,,球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失,慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑醫(yī)政司2009年版,診斷依據(jù)1臨床發(fā)作特點(diǎn)由運(yùn)動(dòng)或增加心肌需氧量的情況所誘發(fā),短暫的胸痛40，心排血量急劇下降所致（除外疼痛）6心力衰竭主要是急性左心衰竭32～48嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫,臨床表現(xiàn),體征心臟體征心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓一般都降低，且可能不再恢復(fù)；早期血容量↓其他可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,66,臨床分期,根椐臨床、病理以及其它特征可分為進(jìn)展期（20MIN特征性心電圖/動(dòng)態(tài)衍變血心肌壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化缺血性胸痛20MIN新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（疑診）病理改變符合（可獨(dú)立診斷）,AMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),一、必須至少具備以下三條中的兩條（1）缺血性胸痛30分鐘，含服NTG無(wú)效（2）ECG≧兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST↑≧01MV（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變前兩項(xiàng)符合即可診斷，不必再等第三項(xiàng)結(jié)果）二、病理改變符合,急性STEMI臨床路徑摘自醫(yī)政司2009年版,診斷依據(jù)1持續(xù)劇烈胸痛30分鐘,含服NTG不緩解2相鄰≧2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST↑≧01MV3心肌損傷標(biāo)記物異常升高（符合前兩項(xiàng)即可診斷并開始再灌注治療）,FIGURE2ANGIOGRAMSFROMAPATIENTWITHACUTEINFERIOR–POSTERIORMYOCARDIALINFARCTIONANGIOGRAPHYOFTHELEFTCORONARYARTERYLEFTHANDPANELSHOWSACUTEOCCLUSIONOFTHECIRCUMFLEXARTERYSOLIDARROWS,WITHHAZINESS,AFILLINGDEFECT,ANDIMPAIREDFLOWCONSISTENTWITHTHEPRESENCEOFANACUTETHROMBOTICOCCLUSIONCOLLATERALFILLINGOFTHEDISTALRIGHTCORONARYARTERYISEVIDENTOPENARROWSANGIOGRAPHYOFTHERIGHTCORONARYARTERYINTHESAMEPATIENTRIGHTHANDPANELDEMONSTRATESNEARTOTALDISTALOCCLUSIONARROWS,WITHABRUPTCUTOFF,HAZINESS,ANDAFILLINGDEFECTCONSISTENTWITHACUTETHROMBOSIS,82,,84,胸痛的處理流程,心絞痛N291表372急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層,心肌梗死鑒別診斷,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂1周，少見(jiàn)心室游離壁心包填塞、室間隔破裂栓塞心室壁瘤5～20，主要見(jiàn)于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征心包炎、胸膜炎、肺炎、肩手綜合征,心肌梗死并發(fā)癥,86,FIGURE1FINDINGSATAUTOPSYINAPATIENTWITHASIMPLEVENTRICULARSEPTALRUPTURETHEREISADISCRETEDEFECTWITHADIRECTTHROUGHANDTHROUGHCOMMUNICATIONACROSSTHESEPTUMTHEPERFORATIONISATTHESAMELEVELONBOTHSIDESOFTHESEPTUMTHELEFTVENTRICULARASPECTOFTHEINTERVENTRICULARSEPTUMLVS,ANDTHERIGHTVENTRICULARASPECTOFTHEINTERVENTRICULARSEPTUMRVSMVDENOTESMITRALVALVE,FIGURE2GROSSFINDINGSINAPATIENTWITHAPOSTERIORVENTRICULARSEPTALRUPTURETHEREISANINFARCTIONINVOLVINGTHEBASALINFERIORSEPTUM,THEBASALPOSTEROINFERIORWALL,ANDTHERIGHTVENTRICLERVTHEVENTRICULARSEPTALRUPTUREARROWISCOMPLEX,WITHANIRREGULAR,SERPIGINOUSTRACTATTHEJUNCTIONOFTHEINFERIORWALLANDTHEINTERVENTRICULARSEPTUMIVSLVDENOTESLEFTVENTRICLE,88,A45YEAROLDMANWITHAHISTORYOFHYPERTENSIONWASADMITTEDTOTHEHOSPITALBECAUSEOFNAUSEA,DIZZINESS,ANDCHESTPAINTHREEWEEKSPREVIOUSLY,THEPATIENTHADHADANGINAPECTORISFORSEVERALHOURS,BUTAPHYSICIANWASNOTCONSULTEDATPRESENTATION,ACUTEMYOCARDIALINFARCTIONWASRULEDOUTBYLABORATORYTESTSANDELECTROCARDIOGRAPHYANECHOCARDIOGRAMFIGUREANDVIDEOSHOWEDACIRCUMSCRIBEDPSEUDOANEURYSMARROWOFTHELATERALWALLOFTHELEFTVENTRICLELVANDALARGEPERICARDIALEFFUSIONPEINTHEAPICALFIVECHAMBERVIEWCORONARYANGIOGRAPHYWASPERFORMEDANDSHOWEDONLYDISTALOCCLUSIONOFTHEOBTUSEMARGINALBRANCHTHEPATIENTWASTRANSFERREDFROMTHECATHETERIZATIONUNITTOTHEOPERATINGROOM,THEDEFECTWASSURGICALLYCLOSED,ANDTHEPATIENTRECOVEREDUNEVENTFULLYREYNENANDSTRASSER34810E3,FIGURE1,90,保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,心肌梗死治療原則,監(jiān)護(hù)和一般治療休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理、保持大便通暢解除疼痛度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭Β受體阻滯劑、ACEI、調(diào)脂治療,92,抗心肌缺血和其它治療,1）NTG早期IVGTT2448H,伴再發(fā)性心肌缺血、CHF、高血壓更宜低劑量510?/MIN開始,可逐增量，每510MIN↑510?，直至癥狀控制；BP正常者SBP↓10MMHG為有效治療量靜滴最高劑量≯100?/MIN禁忌癥SBP100擬診右室梗死下RVMI時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)禁用,2）Β受體阻滯劑↓HR、↓BP、↓心縮力→↓心肌耗氧量，縮小梗死面積，↓急性期病死率有肯定的療效；無(wú)禁忌癥者應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用常用的Β阻滯劑美托洛爾2550MG，BID；阿替洛爾62525MGBID，須嚴(yán)密觀察、劑量須個(gè)體化目標(biāo)心率靜息心率5060/分,3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）影響心肌重塑、↓心肌過(guò)度擴(kuò)張→↓CHF發(fā)生率和病死率無(wú)禁忌癥者溶栓后BP穩(wěn)定即可開始用ACEI劑量和時(shí)限早期從小劑量始逐增量，例卡托普利625MG作為試驗(yàn)劑量，1天內(nèi)可加至125MG或25MG，次日加至125MG25MGB/TID發(fā)病24H后，如無(wú)禁忌癥，所有STEMI均應(yīng)予ACEI長(zhǎng)期治療；前壁STEMI發(fā)病24H內(nèi)，如無(wú)禁忌，應(yīng)盡早口服ACEI,禁忌癥SBP265?OL/L）雙腎A狹窄移植腎或孤立腎功能不全對(duì)ACEI過(guò)敏妊娠、哺乳期婦女,4）醛固酮受體拮抗劑通常在ACEI的基礎(chǔ)上使用STEMI后LEF040、有心功能不全或糖尿病、無(wú)明顯腎功能不全血肌酐≤221ΜMOL/L（25MG/DL）男≤177ΜMOL/L20MG/DL女、血鉀50MMOL/L應(yīng)予醛固酮受體拮抗劑ACEI螺內(nèi)酯比ARBACEI有更好的價(jià)效比,5）鈣拮抗劑AMI早/晚期、Q/NQWMI、是否Β阻滯劑，速效二氫吡啶類不能↓再梗率和病死率，甚至可能有害STEMI后合并難以控制的心絞痛，在使用Β阻滯劑基礎(chǔ)上可用地爾硫卓AMIAF快室率無(wú)嚴(yán)重LCHF，可IV地爾硫卓10MG（5分鐘內(nèi)），繼以515?/KG/MIN維持靜滴，≯48H。如HR55次/分，應(yīng)減量或停。AMIUAPOST及對(duì)Β阻滯劑禁忌者可獲益地爾硫卓禁忌AMILCHF、AVB、嚴(yán)重竇緩、SBP90,

簡(jiǎn)介：血液透析病人的護(hù)理,★血液透析的概念★血液透析的原理★血液透析系統(tǒng)的組成★血液透析的適應(yīng)證★血液透析病人的護(hù)理,近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，雖然血液透析技術(shù)的應(yīng)用挽救了無(wú)數(shù)患者的生命，但也可能帶來(lái)一些負(fù)面的影響，對(duì)此，我們應(yīng)予高度重視，臨床工作者應(yīng)正確認(rèn)識(shí)血液透析過(guò)程中與血透器械有關(guān)的不良反應(yīng)，最大限度的控制血液透析技術(shù)在臨床應(yīng)用中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范，安全，有效的使用血液透析設(shè)備，保障患者的健康，下面就血液透析的臨床應(yīng)用及與此相關(guān)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)作一淺談。,一、血液透析的概念,血液透析是指把血液引出體外，在透析器內(nèi)血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物、過(guò)多的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過(guò)程，這一過(guò)程是通過(guò)血液透析機(jī)來(lái)完成的。,二、血液透析的原理,溶質(zhì)清除的原理,擴(kuò)散,對(duì)流,吸附,,,,水的清除原理,滲透,超濾,溶質(zhì)清除的原理,擴(kuò)散由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為擴(kuò)散。小分子物質(zhì)主要是通過(guò)擴(kuò)散清除的。,溶質(zhì)清除的原理,對(duì)流通過(guò)膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象即為對(duì)流。溶質(zhì)對(duì)流的跨膜移動(dòng)速度較擴(kuò)散為快。中、大分子毒物主要是通過(guò)對(duì)流清除的。,,,對(duì)流,溶質(zhì)清除的原理,吸附在血液透析過(guò)程中,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。,,水的清除原理,超濾水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。,,,,,超濾,水的清除原理,滲透膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。,,,滲透,血液透析原理模式圖,透析膜,,,,,,,動(dòng)脈端,靜脈端,,透析膜,透析液,透析液,,,,血液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、血液透析系統(tǒng)的組成,主要由血液透析機(jī)、透析器、透析液、供水系統(tǒng)組成,血液透析機(jī)主要由體外循環(huán)系統(tǒng)、透析液配置供給系統(tǒng)及監(jiān)控這兩大系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)備組成。,,血液透析機(jī),體外循環(huán)系統(tǒng)是指血液在體外流動(dòng)的管路。將血液由病人體內(nèi)輸送至透析器的管路，稱為動(dòng)脈血路管；將血液由透析器返回病人體內(nèi)的管路稱靜脈血路管。,,透析液配置供給系統(tǒng)包括透析液稀釋裝置、透析液流量表、加溫裝置、超濾系統(tǒng)和漏血監(jiān)測(cè)器等。,血液透析機(jī),透析器又稱“人工腎”，透析過(guò)程中血液與透析液在透析器呈反向流動(dòng)，溶質(zhì)（毒素）和水的跨膜運(yùn)轉(zhuǎn)均在透析器中進(jìn)行，透析膜是透析器的主要組成部分。,水處理系統(tǒng)將自來(lái)水中的微粒、細(xì)菌、離子和微生物去掉，提供高純度水供透析使用。,,透析液的稀釋當(dāng)濃縮透析液和透析用水引入透析機(jī)后，經(jīng)比例泵精確地按比例混合（一般透析機(jī)設(shè)計(jì)濃縮液與水之比為134），加溫后送往透析器。流速大約為500毫升/分鐘。,,,透析液透析液含NA2、CA2、MG2、CL、K堿基、、葡萄糖等，各種電解質(zhì)與血液中的正常濃度相近，滲透壓與細(xì)胞外液相似。,血液透析模式圖,四、血液透析的適應(yīng)證,急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭其他急性藥物或毒物中毒,五、血透護(hù)理,1透析前的護(hù)理透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會(huì)產(chǎn)生心理不平衡，一是認(rèn)為病情惡化，二是對(duì)血透本身的恐懼，對(duì)預(yù)后失去信心，故此階段內(nèi)心理護(hù)理顯得尤為重要。,,2透析時(shí)患者應(yīng)每隔30～60分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔15～30分鐘記錄一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)處理。,,（3）血管通路護(hù)理通暢清潔做各種活動(dòng)均應(yīng)小心、衣著勿過(guò)緊、勿壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體兩穿刺點(diǎn)間距離應(yīng)在10MM左右，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘以上，以免出血,,（4）合理膳食飲食療法是血透病人提高存活率的關(guān)鍵，要嚴(yán)格按飲食療法要求進(jìn)食，此類患者因水鈉受限、血透清除及其味覺(jué)減退，易致?tīng)I(yíng)養(yǎng)代謝紊亂。,,（5）心理護(hù)理保持良好情緒，因精神因素能影響維持性血透（慢性腎衰竭需作長(zhǎng)期血透）患者的存活時(shí)間；因此，血透病人特別是維持性血透者要學(xué)會(huì)自我心理疏導(dǎo)，克服消極心情，正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。,謝謝,

簡(jiǎn)介：第四篇實(shí)驗(yàn)診斷,血栓與止血檢測(cè)（2課時(shí)）長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室,課時(shí)安排2節(jié)教學(xué)課型理論課教學(xué)目的要求1掌握出血時(shí)間檢測(cè)的臨床意義及參考值。2了解血管壁、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)在止血、凝血、纖溶的各種作用。,教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)◎重點(diǎn)血小板與凝血因子的檢測(cè)◎難點(diǎn)抗凝系統(tǒng)檢測(cè)與檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用教學(xué)方法、手段、媒介◎課堂講授◎穿插臨床實(shí)例及圖片◎多媒體教學(xué),血栓與止血檢測(cè),止血、凝血和纖溶機(jī)制血管壁檢測(cè)血小板檢測(cè)凝血因子檢測(cè)抗凝物質(zhì)檢測(cè)纖溶活性檢測(cè)檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,止血過(guò)程,,,,,凝血酶,,血流減慢,,,,,,,纖溶酶,止血、凝血和纖溶機(jī)制,血管壁的作用血小板的作用血小板的粘附血小板粘附于血管破損處VW因子VONWILLEBRANDFACTOR,VWF的作用,止血、凝血和纖溶機(jī)制,血小板的聚集與釋放,凝血因子的作用,凝血因子的作用外源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血共同途徑,凝血活酶/凝血酶原酶,止血、凝血和纖溶機(jī)制,抗凝血系統(tǒng)的作用細(xì)胞抗凝作用單核吞噬系統(tǒng)與肝細(xì)胞體液抗凝作用抗凝血酶Ⅲ滅活ⅡⅨⅩⅪⅫ蛋白C系統(tǒng)滅活Ⅴ、ⅧPCAPCAPCPSⅡTMPS激活FLG,,,,,,止血、凝血和纖溶機(jī)制,抗凝血系統(tǒng)的作用體液抗凝作用組織因子途徑抑制物（TFPI）ⅩⅦ其他抗凝蛋白纖維蛋白溶解纖溶系統(tǒng)的作用,,血管壁檢測(cè)毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn),原理給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)數(shù)目來(lái)估計(jì)血管壁完整性及其脆性。參考值5CM直徑圓內(nèi)男性7MIN為異常；出血時(shí)間測(cè)定器法69±21MIN，9MIN異常。DUKE法13MIN，4MIN為異常臨床意義血小板明顯減少，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；血小板功能異常，如血小板無(wú)力癥和巨大血小板綜合征；嚴(yán)重缺乏某些凝血因子，如VWD、DIC；血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；藥物干擾，如服用乙酰水楊酸、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑取?血管壁檢測(cè),血管性血友病因子抗原（VONWILLEBRANDFACTORANTIGEN，VWFAG）測(cè)定原理免疫火箭電泳法含VWF抗體的瓊脂凝膠板受檢血漿電泳，抗原抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀線參考值941±3250。臨床意義減低VWD，是診斷VWD及其分型的指標(biāo)之一；增高血栓性疾病如心肌梗塞、心絞痛、腦血管病變、糖尿病、妊高征、腎小球疾病、大手術(shù)后等。,血小板檢測(cè)血小板計(jì)數(shù),采用鏡下目視法或自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀。參考值（100300）109/L臨床意義減少①PC生成障礙再障、放射性損傷、急性白血病、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化晚期等；②PC破壞或消耗ITP、SLE、淋巴瘤、上呼吸道感染、風(fēng)疹、DIC、TTP、血小板減少癥新生兒、輸血后、先天性；③PC分布異常脾腫大、血液被稀釋等。增多①原發(fā)性增多骨髓增生性疾?、诜磻?yīng)性增多急性感染、急性溶血、某些癌癥患者。,血小板檢測(cè),血小板粘附試驗(yàn)血小板聚集試驗(yàn)臨床意義增高血小板粘附、聚集功能增強(qiáng)，血小板被激活及其釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗塞、糖尿病、腦血管病變、深靜脈血栓形成、肺梗塞、口服避孕藥、晚期妊娠、高脂血癥、抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)、人工心臟和瓣膜移植術(shù)等。減低血小板無(wú)力癥、尿毒癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板藥物、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥等。,血小板檢測(cè)血塊收縮試驗(yàn)（CRT）,參考值血塊收縮率4864臨床意義減低ITP、血小板增多癥、血小板無(wú)力癥、紅細(xì)胞增多癥、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。增高先天性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥等。,血小板檢測(cè)血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定,原理ELISA包括PAIGG、PAIGA、PAIGM?？贵w與血小板相關(guān)抗原形成復(fù)合物加入酶標(biāo)抗體使底物顯色參考值PAIGG0788NG/107PLTPAIGA020NG/107PLTPAIGM070NG/107PLT,,臨床意義90ITPPAIGG增高，SLE等也為陽(yáng)性激素治療的ITPPAIGG降低，復(fù)發(fā)時(shí)升高免疫性血小板減少性紫癜、惡性淋巴瘤、慢活肝、CLL、MM、EVAN綜合征等也增高。,凝血因子檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,參考值3243秒，較對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上為異常。臨床意義延長(zhǎng)①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如A、B型血友病、因子Ⅺ缺乏癥；②凝血酶原重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等；③纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如纖維蛋白原缺乏癥、嚴(yán)重肝損傷等；④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時(shí)；⑤纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時(shí)；⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，如類肝素物質(zhì)增多等?？s短高凝狀態(tài),凝血因子檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）,參考值PT1113秒超過(guò)正常對(duì)照值3秒以上為異常。PT比值（PTR）被檢PT/正常PT10±005國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）10土01臨床意義PT延長(zhǎng)①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、異常凝血酶原增加等。PT縮短血液高凝狀態(tài)如DIC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。INR是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)，以INR為20～30為宜。,凝血因子檢測(cè)血漿纖維蛋白原測(cè)定,原理在受檢血漿中加人一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原（FIBRINOGEN，F(xiàn)G）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過(guò)比濁原理計(jì)算FG的含量。參考值24G／L臨床意義增高糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、結(jié)締組織病、急性腎炎、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)。減低DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。,凝血因子檢測(cè),血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測(cè)定臨床意義增高主要見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如DVT、肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性胂瘤等。減低FⅧ∶C減低見(jiàn)于血友病A、VWD、FⅧ抗體、DIC。FⅨ∶C減低見(jiàn)于血友病B、肝臟病、維生素K缺乏癥、DIC、口服抗凝藥物。FⅪ∶C減低見(jiàn)于因子Ⅺ缺乏癥、肝臟疾病、DIC等。FⅫ∶C減低見(jiàn)于先天性因子Ⅻ缺乏癥、肝臟疾病、DIC和某些血栓性疾病等。,凝血因子檢測(cè),血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X促凝活性測(cè)定臨床意義增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低相應(yīng)的先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ和X缺乏癥，獲得性主要見(jiàn)于肝病、DIC、口服抗凝劑、維生素K缺乏癥等。,抗凝物質(zhì)檢測(cè)血漿抗凝血酶Ⅲ活性ATⅢA,參考值1085％±53％臨床意義增高見(jiàn)于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過(guò)程中。減低見(jiàn)于先天性和獲得性ATⅢ缺乏癥，后者見(jiàn)于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等。,抗凝物質(zhì)檢測(cè)血漿蛋白C抗原PCAG,參考值1025％±201臨床意義減低先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見(jiàn)于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征。,纖溶活性檢測(cè)血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（PLASMAPROTAMINEPARACOAGULATIONTEST，3P試驗(yàn)）,原理受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體（SFM）與FDP的復(fù)合物時(shí)，則魚精蛋白使其解離釋出SFM，后者自行聚合成可見(jiàn)的纖維狀物，此為陽(yáng)性反應(yīng)結(jié)果。結(jié)果陰性臨床意義陽(yáng)性DIC的早、中期。陰性正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥，也有假陰性。,纖溶活性檢測(cè)血漿凝血酶時(shí)間,原理受檢血漿中加人“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間。參考值1618秒,較對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上為異常。臨床意義延長(zhǎng)見(jiàn)于低（無(wú)）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、SLE和肝臟疾病等）。,纖溶活性檢測(cè)血漿組織型纖溶酶原激活物活性（TPA）,參考值03～06U／ML臨床意義增高表明纖溶活性亢進(jìn)，見(jiàn)于原發(fā)性纖溶癥、繼發(fā)性纖溶癥如DIC等。減低表明纖溶活性減弱，見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如動(dòng)脈血栓形成、DVT、高脂血癥、口服避孕藥、缺血性中風(fēng)等。,纖溶活性檢測(cè)血漿纖維蛋白/原降解產(chǎn)物FDP,原理膠乳凝集法受檢血漿加入FDP抗體包被的膠乳顆粒懸液，血液中FDP與膠乳顆粒上的抗體結(jié)合發(fā)生凝集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可計(jì)算出血漿FDP的含量。參考值5MG/L臨床意義增高見(jiàn)于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗塞、DVT、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶栓治療等。,纖溶活性檢測(cè)血漿D二聚體（DDIMER，DD）,方法膠乳凝集法ELISA法參考值膠乳凝集法為陰性；ELISA法200ΜG/L臨床意義繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽(yáng)性或增高；原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高；兩者鑒別的重要指標(biāo)。,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷BT和PC都正常過(guò)敏、單純性和其他血管性紫癜等。BT↑，PC↓原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。BT↑，PC↑原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。BT↑，PC正常血小板無(wú)力癥、貯藏池病以及低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、血管性血友病（VWD）等。,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,二期止血缺陷APTT和PT正常遺傳性和獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥。獲得性因子ⅫⅠ缺乏癥常由嚴(yán)重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、因子ⅫⅠ抗體、AIHA和惡性貧血等。APTT↑，PT正常血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子（如因子Ⅷ）抗體存在；DIC時(shí)可見(jiàn)因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ減低；肝臟疾病時(shí)可見(jiàn)因子Ⅸ、Ⅺ和XLL減少。APTT正常，PT↑遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥。APTT和PT↑遺傳性和獲得性因子X(jué)、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥。用肝素治療時(shí)，APTT也相應(yīng)延長(zhǎng)；應(yīng)用口服抗凝劑治療時(shí)，PT也相應(yīng)延長(zhǎng)。,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用纖溶活性亢進(jìn)性出血FDP和DD均正常表示纖溶活性正常。FDP陽(yáng)性，DD陰性理論上只見(jiàn)于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖溶。FDP陰性，DD陽(yáng)性理論上只見(jiàn)于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖溶。FDP和DD都陽(yáng)性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時(shí)被降解，見(jiàn)于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療。,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,出血性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用血小板功能異常性疾病分子缺陷分子檢測(cè)功能檢測(cè)粘附、聚集試驗(yàn)，ΒTG、PF4等血友病類出血性疾病APTT，血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ促凝活性測(cè)定，STGT，VWFAG等,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用臨床診斷存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病一般診斷試驗(yàn)同時(shí)有下列3項(xiàng)以上試驗(yàn)異常血小板進(jìn)行性下降。FG進(jìn)行性減低，低于15G/L或增高超過(guò)4G/L。,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用一般診斷試驗(yàn)3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP超過(guò)20MG/L，或DD水平較正常對(duì)照值增高4倍以上（陽(yáng)性）。PT延長(zhǎng)或縮短3S以上（肝病＞5S）；APTT延長(zhǎng)10S以上或縮短5S以上。ATⅢ活性低于60（不適用于肝病）或蛋白C活性減低。血漿因子ⅧC低于50（肝病必備）。,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,抗凝和溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用普通肝素UFH首選APTT作為監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，使APTT測(cè)定值維持在正常對(duì)照值的1525倍；血小板計(jì)數(shù)低于50109/L需暫時(shí)停藥。低分子量肝素LMWH較大劑量LMWH也需監(jiān)測(cè)?？蛇x用因子X(jué)A抑制試驗(yàn)（抗因子X(jué)A活性測(cè)定），使其維持在0205AFXAIU/ML。血小板計(jì)數(shù)低于50109/L需暫時(shí)停藥。血漿ATⅢ活性ATⅢ∶A測(cè)定維持在80120％,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,抗凝和溶栓治療實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)選用血漿凝血酶原時(shí)間比率PTR，使其維持在1520為佳。WHO推薦INR作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，維持在2030之間。溶栓治療的監(jiān)測(cè)用FG、TT和FDP作為出血監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?？寡“逯委煹谋O(jiān)測(cè)①BT；②PLT；③血小板聚集試驗(yàn)。降纖藥的監(jiān)測(cè)①FG測(cè)定；②PLT。,

簡(jiǎn)介：,,胸腔積液PLEURALEFFUSIONS,P116,教學(xué)要求1掌握胸腔積液的常見(jiàn)病因；胸腔積液的診斷和鑒別診斷（滲出液和漏出液）；結(jié)核性胸膜炎的臨床和胸液特征分析。2熟悉胸腔積液的發(fā)生機(jī)制；結(jié)核性胸膜炎的治療和處理方法。3了解惡性胸水的發(fā)生機(jī)制和處理。,,定義胸水循環(huán)機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷與鑒別診斷治療,教學(xué)內(nèi)容,任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快和（或）吸收過(guò)緩出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多，即產(chǎn)生胸腔積液。簡(jiǎn)稱胸水（胸液）。,一、胸腔積液的定義,,靜水壓30CMH2O,,,,,,,壁層胸膜,胸膜腔,臟層胸膜,胸腔內(nèi)壓－5CMH2O,靜水壓＋24CMH2O,35CMH2O,膠體滲透壓34CMH2O,29CMH2O,35－29＝6CMH2O,膠體滲透壓5CMH2O,膠體滲透壓34CMH2O,29CMH2O,29－29＝0CMH2O,,,,,靜水壓＋30CMH2O,29CMH2O,,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖,,液體,,胸膜腔,,壁層胸膜,臟層胸膜,壁層胸膜淋巴管微孔回吸收,二、胸水循環(huán)機(jī)制,,胸水濾過(guò)胸腔上部大于下部吸收主要在橫膈和胸腔下部縱隔胸膜,,,胸膜淋巴回流障礙,胸部外傷,,胸腔積液,,,,,,三、病因和發(fā)病機(jī)理,,醫(yī)源性,,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量↑等胸膜通透性增加如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥等,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常損傷主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂,醫(yī)源性藥物、放療、內(nèi)鏡診療、中心V置管穿破支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、卵巢過(guò)度刺激綜合征骨髓移植、腹膜透析等,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀包括原發(fā)病癥狀注意病史及病因診斷胸腔積液癥狀呼吸困難、胸痛、咳嗽,,胸腔積液癥狀少量可無(wú)癥狀或僅有胸痛300～500ML胸悶大量氣促、心悸呼吸困難是最常見(jiàn)癥狀，可伴胸痛、咳嗽,（二）體征少量積液時(shí)可無(wú)明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感聞及胸膜摩擦音。,中大量積液時(shí)患側(cè)胸廓飽滿，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，局部叩診實(shí)音，呼吸音減低或消失，伴氣管、縱隔向健側(cè)移位。,（二）體征,五、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查,1外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固比重5109/L時(shí),可呈淡紅色,多由惡性腫瘤或結(jié)核血胸胸水血細(xì)胞比容外周血的50％見(jiàn)于創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死膿胸白細(xì)胞達(dá)10000106/L惡性胸水40～90可查到惡性腫瘤細(xì)胞,3PH正常胸水PH接近76降低（PH30G/L,胸水/血清05漏出液124MMOL/L見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂,7葡萄糖正常漏出液或大多數(shù)滲出液降低（＜33MMOL/L）見(jiàn)于膿胸、RA、SLE、TB和惡性腫瘤,8酶乳酸脫氫酶（LDH）反映胸膜炎癥程度指標(biāo)滲出液LDH＞200U/L，且胸水/血清＞06LDH＞500U/L提示惡性腫瘤或并發(fā)細(xì)菌感染淀粉酶胸水淀粉酶升高見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤腺苷脫氨酶（ADA）診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性較高，ADA多＞45U/L,9免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸腔積液T細(xì)胞↑，可高達(dá)90，且以CD4為主Γ干擾素200PG/ML惡性胸腔積液T細(xì)胞↑，T細(xì)胞功能受抑制SLE引起的胸腔積液補(bǔ)體C3↓C4↓，免疫復(fù)合物含量↑抗核抗體滴度1160,10腫瘤標(biāo)志物臨床應(yīng)用價(jià)值不大癌胚抗原CEA20ΜG/L或胸水/血清CEA1胸水端粒酶較CEA佳其他腫瘤糖鏈相關(guān)抗原細(xì)胞角蛋白19片段神經(jīng)元特異性烯醇化酶,少量積液肋膈角變鈍；量約03～05L,（二）胸部X線檢查及CT檢查,少量積液,（二）胸部X線檢查及CT檢查,中量積液為外高內(nèi)低的弧形積液影液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。,（二）胸部X線檢查及CT檢查,中量積液,（二）胸部X線檢查及CT檢查,大量積液顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。,（二）胸部X線檢查及CT檢查,,包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng),,,,靈敏度高100ML積液定位準(zhǔn)確透聲良好的液性暗區(qū),可用于穿刺定位,（三）超聲檢查,對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單、易行、損傷性較小經(jīng)皮閉式胸膜活檢陽(yáng)性診斷率為4075（惡性胸水達(dá)57，結(jié)核性達(dá)75）禁忌膿胸、胸腔閉鎖有出血傾向者,（四）經(jīng)皮針刺胸膜活檢,胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高,可達(dá)70～100。最直接、最準(zhǔn)確、安全、創(chuàng)傷小。,（五）胸腔鏡檢查,對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞時(shí)。,（六）支氣管鏡檢查,有少數(shù)胸腔積液經(jīng)上述檢查仍難以確定病因，如無(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸探查,（七）開胸探查,六、診斷和鑒別診斷,診斷步驟,,,,判斷有無(wú)胸腔積液,判斷胸腔積液性質(zhì),尋找胸腔積液原因,一判斷有無(wú)胸水,胸腔積液,右肺不張左下肺不張,,肺炎,,癥狀,,,胸腔積液體征,,X線胸片或胸腔B超,一判斷有無(wú)胸水,注意少量胸水的漏診大量胸水的誤診,即滲出液與漏出液的鑒別依據(jù)胸水的外觀、凝固性、比重、粘蛋白定性、蛋白定量及細(xì)胞計(jì)數(shù)。胸水LDH、胸水LDH/血LDH比值、胸水蛋白/血清蛋白比值。,（二）判斷胸水的性質(zhì),二判斷胸水的性質(zhì),漏出液與滲出液的鑒別,符合下列任何1條診斷滲出液（LIGHT標(biāo)準(zhǔn)）,胸水/血清蛋白比值＞05胸水/血清LDH比值＞06胸水LDH水平＞血清正常值高限的2/3,,,注意結(jié)合臨床綜合分析,1漏出液常見(jiàn)于心衰、縮窄性心包炎及上腔靜脈阻塞低蛋白血癥、肝硬化及腎病綜合癥粘液性水腫,2滲出液結(jié)核滲出性胸膜炎最常見(jiàn)惡性胸腔積液類肺炎性胸腔積液,三判斷胸水的病因,胸腔積液的病因分類,1漏出液心衰并發(fā)胸水的特點(diǎn)常見(jiàn)于全心衰多為雙側(cè)胸腔積液，積液量右側(cè)多于左側(cè)單側(cè)胸腔積液時(shí)以右側(cè)常見(jiàn)慢性心衰（1/4患者）有時(shí)胸水蛋白可30G/L（但心肌梗塞后綜合征引起的胸水為滲出液）,（二）判斷胸水的病因,三判斷胸水的病因,1漏出液縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞低蛋白血癥、肝硬化及腎病綜合癥、粘液性水腫肝硬化并發(fā)胸腔積液的特點(diǎn)（1）右側(cè)常見(jiàn)，也可為左側(cè)或雙側(cè)（2）胸液發(fā)生的同時(shí)多伴有少量或大量腹水，也可無(wú),（二）判斷胸水的病因,三判斷胸水的病因,1漏出液麥格綜合征（MEIGS’SYNDROM）三大表現(xiàn)卵巢良性腫瘤、胸水、腹水胸水、腹水一般均為漏出液，也可介于滲出與漏出之間,（二）判斷胸水的病因,三判斷胸水的病因,1漏出液,2滲出液結(jié)核滲出性胸膜炎最常見(jiàn)惡性胸腔積液類肺炎性胸腔積液,（二）判斷胸水的病因,三判斷胸水的病因,①青壯年多見(jiàn)，有結(jié)核中毒性癥狀，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性②胸水多呈草黃色渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500106/L分類以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞40G/L，ADA↑；③胸水結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性④抗結(jié)核治療有效。,結(jié)核性滲出性胸膜炎的特點(diǎn),老年人表現(xiàn)可不典型,,有助確診胸水結(jié)核菌培養(yǎng)、胸膜活檢、胸腔鏡檢查,結(jié)核性滲出性胸膜炎的特點(diǎn),常見(jiàn)于胸膜轉(zhuǎn)移（占惡性胸水的95以上）少數(shù)可見(jiàn)于胸膜間皮瘤。最常見(jiàn)病因三大原因肺癌、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜轉(zhuǎn)移還見(jiàn)于胃癌、卵巢癌、骨肉瘤。,惡性胸腔積液,①45歲以上的中老年人多見(jiàn)②進(jìn)行性加劇的胸痛、咯血絲痰及消瘦，常無(wú)發(fā)熱③胸水常呈血性，量大，增長(zhǎng)迅速CEA20ΜG/L，LDH500U/L④抗結(jié)核治療無(wú)效。,惡性胸腔積液的特點(diǎn),下列措施有助惡性胸腔積液的確診胸水脫落細(xì)胞染色體檢查胸膜活檢胸部CT纖維支氣管鏡胸腔鏡,肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液癥狀發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛，血WBC總數(shù)↑,中性粒細(xì)胞↑,伴核左移胸水呈滲出液，呈草黃色甚或膿性,WBC計(jì)數(shù)明顯↑,中性粒細(xì)胞為主,葡萄糖↓,PH↓,類肺炎性胸腔積液的特點(diǎn),七、治療,1一般治療休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥2抗結(jié)核治療3胸穿抽液4糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,,（一）結(jié)核性滲出性胸膜炎,1一般治療2抗結(jié)核治療3胸穿抽液中等量以上積液應(yīng)抽液每周23次，首次＜700ML以后每次＜1000ML,（一）結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療,胸穿抽液注意觀察（1）胸膜反應(yīng)頭昏，心悸、出汗、面色蒼白、四肢發(fā)涼、甚至休克處理停止操作；平臥、吸氧；必要時(shí)腎上腺素05MG皮下注射；密切觀察、注意血壓、防止休克。,（2）復(fù)張性肺水腫見(jiàn)于過(guò)快、抽液過(guò)多。表現(xiàn)咳嗽、氣促、咳大量泡沫痰，雙肺滿布濕羅音，X線提示肺水腫。處理吸氧大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用利尿限液體入量預(yù)防抽液速度不可過(guò)快、過(guò)多,3糖皮質(zhì)激素應(yīng)用適應(yīng)癥全身毒性癥狀明顯，胸水量多時(shí)可應(yīng)用。方法強(qiáng)的松30MG/D，療程46周逐漸減量，防止反跳現(xiàn)象注意不良反應(yīng)或結(jié)核播散,1、類肺炎性胸腔積液多數(shù)經(jīng)抗感染治療可吸收液體量多時(shí)需胸腔穿刺抽液胸水PH72時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流,,,,（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,2、膿胸治療原則控制感染、引流積液、促使肺復(fù)張、恢復(fù)肺功能,（二）類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,原發(fā)病和胸腔積液的治療部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液全身化療縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者局部放射治療因胸水生長(zhǎng)速度快，常需反復(fù)抽液，并向胸腔內(nèi)注射化療藥及免疫調(diào)節(jié)劑胸腔內(nèi)插管持續(xù)引流,,,,,（三）惡性胸腔積液的治療,THEEND,

簡(jiǎn)介：黃熱病毒,Ｃ11護(hù)理2班王海燕,1,一、簡(jiǎn)介,黃熱病毒（YELLOWFEVERVIRUS）屬于黃病毒科（FLAVIVIRIDAE）的黃病毒屬。病毒顆粒呈球形，直徑3750NM，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突。黃熱病毒只有一個(gè)血清型。黃熱病毒有嗜內(nèi)臟如肝、腎、心等（人和靈長(zhǎng)類）和嗜神經(jīng)（小鼠）的特性。,2,1．傳染源,城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發(fā)病4日以內(nèi)的患者。叢林型的主要傳染源為猴及其他靈長(zhǎng)類，在受染動(dòng)物血中可分離到病毒。,3,2．傳播途徑,本病通過(guò)蚊叮咬傳播。城市型以埃及伊蚊為唯一傳播媒介，以人埃及伊蚊人的方式流行。叢林型的媒介蚊種比較復(fù)雜，以猴非洲伊蚊或趨血蚊屬等猴的方式循環(huán)。人因進(jìn)入?yún)擦种泄ぷ鞫苋?。蚊吮吸病人或病猴血后?jīng)912天即具傳染性，可終生攜帶病毒并可經(jīng)卵傳遞。,4,3．易感者,人對(duì)黃熱病毒普遍易感。在城市型中因成年人大多因感染而獲得免疫，故患者以兒童為多。在叢林型中則患者多數(shù)為成年男性。感染后可獲得持久免疫力，未發(fā)現(xiàn)有再感染者。,5,4．地理和季節(jié)分布,黃熱病主要流行于南美洲、中美洲和非洲等熱帶地區(qū)，亞洲的熱帶國(guó)家也有分布。我國(guó)的地理、氣候、及蚊、猴等媒介和動(dòng)物條件雖與上述地區(qū)相似，但至今尚無(wú)本病流行或確診病例的報(bào)道。黃熱病可分為城市型和叢林型兩種。該病全年均可發(fā)生，34月份的病例較多。,6,二、臨床表現(xiàn),潛伏期一般為36天。本病臨床表現(xiàn)差異很大，病情可從輕度自限性到致死性感染。典型臨床過(guò)程可分為以下4期。,（一）病毒血癥期。（二）緩解期。（三）肝腎損傷期。（四）恢復(fù)期。,7,（一）病毒血癥期。,急性起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，可達(dá)3940℃，相對(duì)緩脈。劇烈頭痛、背痛、全身肌肉痛，惡心、嘔吐。結(jié)膜和面部充血，鼻衄?？捎械鞍啄?。癥狀持續(xù)35天。,8,（二）緩解期。,感染期發(fā)病的35天后出現(xiàn)1224小時(shí)的緩解期，表現(xiàn)為體溫下降，頭痛消失，全身基本狀況改善。此期體內(nèi)病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫復(fù)合物。輕度患者在此期可以痊愈。,9,（三）肝腎損傷期。,此期持續(xù)38天，約1525％患者自緩解期后進(jìn)入此期。體溫再次升高，全身癥狀重新出現(xiàn)，頻繁嘔吐，上腹痛等。出現(xiàn)黃疸并逐漸加深，出血表現(xiàn)如瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、粘膜廣泛出血，甚至腔道大出血。腎功能異常，尿量減少，蛋白尿。少數(shù)可出現(xiàn)急性心肌擴(kuò)張。可出現(xiàn)腦水腫，腦脊液蛋白升高但白細(xì)胞不高。高血壓，心動(dòng)過(guò)速，休克，頑固性呃逆提示預(yù)后不良。此期患者約有2050％在發(fā)病后的710天死亡。,10,（四）恢復(fù)期。,此期患者極度疲乏虛弱，可持續(xù)24周。也有報(bào)道患者在恢復(fù)期死亡，部分是由于心律失常。轉(zhuǎn)氨酶升高可持續(xù)至恢復(fù)后數(shù)月。一般無(wú)后遺癥。,11,三、治療。,本病無(wú)特效藥物治療，主要為對(duì)癥支持治療。1一般治療。急性期病人應(yīng)臥床休息，就地治療，防止感染擴(kuò)散。對(duì)病人應(yīng)進(jìn)行精心護(hù)理和對(duì)癥治療。2對(duì)癥治療。營(yíng)養(yǎng)支持；補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；預(yù)防和治療出血、低血壓休克。,12,四、我們?nèi)绾伪苊飧腥?1、前往非洲、美洲的人員應(yīng)向出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)及其國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心咨詢有關(guān)情況，提前2周接種黃熱病疫苗。,13,,2至流行地區(qū)應(yīng)避免蚊子叮咬，穿著長(zhǎng)袖衣服、長(zhǎng)褲在衣服或皮膚噴含避蚊胺成分的驅(qū)蚊劑居住的房間安裝蚊帳或紗窗在門窗等入口處放置蚊香或電蚊片/驅(qū)蚊液，防止蚊子飛進(jìn)室內(nèi)不在室外露宿。,14,,3、清除蚊蟲孳生地，可積水的垃圾放進(jìn)有蓋的垃圾桶水生植物每星期至少換水二次，并清除花盆積水蓋好儲(chǔ)水容器、水井、蓄水池等各種渠道保持暢通清理積水。,15,2012418,O∩_∩O謝謝,16,

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