簡(jiǎn)介：非心臟手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南解讀2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲麻醉學(xué)會(huì),重癥醫(yī)學(xué)科楊鐵柱,全球非心臟手術(shù)總并發(fā)癥的發(fā)生率平均為711，死亡率為0815，其中心臟并發(fā)癥占42。因此，在非心臟外科手術(shù)期間，圍手術(shù)期的心血管監(jiān)測(cè)和管理對(duì)于患者安全度過圍手術(shù)期至關(guān)重要,一術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,危險(xiǎn)因素體溫、體位的改變、術(shù)中失血/失液量、麻醉類型等；手術(shù)類型外科開刀手術(shù)、腔鏡外科手術(shù)；手術(shù)的緊急程度急診手術(shù)、緊急手術(shù)和擇期手術(shù)；,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,手術(shù)和創(chuàng)傷致心血管事件增加的原因，多為組織損傷導(dǎo)致軀體應(yīng)激反應(yīng)，交感迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡；失血、失液等因素進(jìn)一步加重軀體的應(yīng)激反應(yīng)。外科手術(shù)過程本身可導(dǎo)致機(jī)體的凝血纖溶系統(tǒng)失衡，二者可導(dǎo)致心肌氧耗增加，從而發(fā)生冠脈血栓事件，導(dǎo)致心肌缺血和心力衰竭的發(fā)生。,評(píng)估團(tuán)隊(duì)（ⅡA類指征）麻醉科醫(yī)師、心臟科醫(yī)師、外科醫(yī)師等,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,圍術(shù)期心臟并發(fā)癥易發(fā)人群多發(fā)生于缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、左心功能不全和心律失常的患者。,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血的兩個(gè)重要機(jī)制為冠脈血流供需失衡冠心病患者由于冠脈狹窄血流量減少，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定造成冠脈需血量增加；發(fā)生急性冠脈綜合征由于炎癥反應(yīng),血管舒縮運(yùn)動(dòng)改變,血流動(dòng)力學(xué)失衡加之氧化應(yīng)激誘發(fā)易損斑塊破裂發(fā)生急性冠脈事件。,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,術(shù)前非侵入性檢查的目的在于提供患者三方面的信息左室功能、心肌是否缺血和瓣膜病變。術(shù)前左心室收縮功能障礙，輕中度二尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣壓差增大等指標(biāo)均增加術(shù)后不良事件的發(fā)生率。負(fù)荷心肌成像檢查只推薦予中高危的冠心病患者≥2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素,運(yùn)動(dòng)耐量170ΜMOL/L，或肌酐清除率60ML/MIN173M2；對(duì)于明確心肌缺血，不穩(wěn)定心絞痛患者CCS分級(jí)ⅢⅣ級(jí)，經(jīng)積極的藥物治療，行非急診、非心臟手術(shù)術(shù)前可行冠脈造影檢查。,藥物治療只推薦應(yīng)用Β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB類藥物以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。硝酸鹽類、鈣離子拮抗劑、Α2受體拮抗劑和利尿劑等未予明確推薦。,二降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的臨床策略,藥物治療,當(dāng)前接受Β受體阻滯劑治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用（Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)）。穩(wěn)定型心衰和左心功能不全患者在行非心臟手術(shù)過程嚴(yán)密檢查下可繼續(xù)應(yīng)用ACEI或ARB類藥物；未服用上述藥物的患者應(yīng)在術(shù)前至少1周開始治療；外科術(shù)前低血壓的患者可在術(shù)前暫時(shí)停用上述藥物ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。,藥物治療,當(dāng)前接受他汀類藥物治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用，并建議使用半衰期長(zhǎng)或者長(zhǎng)效他汀類藥物Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。接受血管外科手術(shù)的患者術(shù)前他汀類藥物治療至少2周ⅡA類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)。,圍手術(shù)期抗血小板藥物的管理,對(duì)于預(yù)期外科手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)很難控制的既往服用阿司匹林治療患者，術(shù)前可考慮暫時(shí)停用阿司匹林治療ⅡA類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)；既往服用P2Y12受體拮抗劑治療的患者，行外科手術(shù)術(shù)前應(yīng)停用替卡格雷和氯吡格雷至少5D，普拉格雷至少7D，除非患者為心肌缺血的高?；颊撷駻類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。,圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理,維生素K拮抗劑若INR20后即開始普通肝素或低分子肝素橋接治療。,圍手術(shù)期抗凝血藥物的管理,非維生素K拮抗劑包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群，XA因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。此類藥物半衰期較短，生物活性具有明確的“開關(guān)”效應(yīng)，因此大多不需要肝素橋接治療。,血運(yùn)重建治療,①除高?；颊咄猓韧?年內(nèi)曾行冠脈搭橋手術(shù)的無癥狀患者，行擇期非心臟手術(shù)前均無需冠脈造影評(píng)估Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)；②植入金屬裸支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應(yīng)于支架植入后4周，最好3個(gè)月開始手術(shù)；植入藥物洗脫支架擬行擇期非心臟手術(shù)的患者，至少應(yīng)于支架植入后12個(gè)月開始手術(shù)，新一代藥物洗脫支架可縮短至6個(gè)月；近期曾行冠脈成形術(shù)的患者行非心臟外科手術(shù)至少推遲至介入術(shù)后2周ⅡA類適應(yīng)證,B級(jí)證據(jù)；,血運(yùn)重建治療,③穩(wěn)定型冠心病患者心肌血運(yùn)重建的原則參照相應(yīng)指南，可考慮于外科術(shù)后行心肌血運(yùn)重建Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；高?；颊咔矣忻鞔_大面積心肌缺血證據(jù)者預(yù)防性血運(yùn)重建的推薦級(jí)別仍然較低ⅡB類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)；④對(duì)于診斷明確的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，應(yīng)推遲非心臟外科手術(shù)Ⅰ類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù)，并按照相關(guān)指南行強(qiáng)化藥物治療和血運(yùn)重建Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)；如外科情況亦危及生命，急性冠脈綜合征同時(shí)需要血運(yùn)重建，專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)仔細(xì)討論，優(yōu)先行外科手術(shù)ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。,三圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè),新指南只推薦了心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)食管超聲檢查及圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測(cè)和管理，而對(duì)右心導(dǎo)管和貧血的管理指南未予明確推薦。,心電圖,所有外科手術(shù)患者圍手術(shù)期均推薦心電監(jiān)護(hù)Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；在手術(shù)室監(jiān)測(cè)心肌缺血時(shí)，應(yīng)選擇相應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)，高?；颊呖尚?2導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)ⅡA類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)。,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,只有在圍手術(shù)期或手術(shù)過程中出現(xiàn)急性嚴(yán)重、持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者推薦應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)明顯ST段改變，考慮應(yīng)用經(jīng)食管超聲檢查有無嚴(yán)重心肌缺血ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)，整體推薦級(jí)別均較低。,血糖管理,高危外科術(shù)后在ICU治療的患者，為預(yù)防術(shù)后低血糖的發(fā)生，空腹血糖的目標(biāo)值應(yīng)定為100MMOL/LⅠ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)；高危外科手術(shù)的患者推薦在術(shù)前進(jìn)行糖化血紅蛋白篩查，強(qiáng)化術(shù)前的血糖管理ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。,四臨床特殊心血管疾病的管理,心力衰竭高血壓瓣膜性心臟病心律失常腎臟疾病腦血管疾病外周動(dòng)脈疾病肺血管疾病先天性心臟病,心力衰竭,LVEF≤35是血管外科手術(shù)術(shù)后心臟事件強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素，而左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰對(duì)于發(fā)病率和死亡率的影響至今不清。除了左室射血分?jǐn)?shù)之外，臨床也強(qiáng)調(diào)患者的一般狀況，容量負(fù)荷過重以及BNP升高等。①推薦計(jì)劃行非心臟手術(shù)的疑診或確診心衰的中高危患者常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和或利鈉肽檢查評(píng)價(jià)左心功能Ⅰ類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù)；,心力衰竭,②上述患者依據(jù)相關(guān)指南推薦予ACEI/ARB、Β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑等優(yōu)化心衰的藥物治療Ⅰ類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù)；③初診的中高危心衰患者強(qiáng)化心衰藥物治療至少3個(gè)月，并逐漸滴定藥物至最佳劑量，盡可能改善左室功能Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；④心衰患者在圍手術(shù)期Β受體阻滯劑可繼續(xù)應(yīng)用，而ACEI/ARB類藥物在術(shù)日清晨可暫時(shí)停用，如繼續(xù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充血容Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。,高血壓,建議對(duì)術(shù)前新診斷的高血壓患者進(jìn)行靶器官損害的評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)分層Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；對(duì)于高血壓患者應(yīng)盡量避免圍手術(shù)期血壓大幅波動(dòng)ⅡA類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)；對(duì)于12級(jí)高血壓患者即180/110MMHG非心臟手術(shù)不必延期，但推薦級(jí)別較低ⅡB類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)。外科醫(yī)生應(yīng)綜合患者的全身情況，權(quán)衡患者高血壓和外科風(fēng)險(xiǎn)及緊急程度后酌定。,瓣膜性心臟病,對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臨床和心臟超聲評(píng)估Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)；無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；,瓣膜性心臟病,對(duì)明確或疑診瓣膜性心臟病患者,在計(jì)劃行中高危非心臟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行臨床和心臟超聲評(píng)估Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)；無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期高危非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦行主動(dòng)脈瓣置換ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；,瓣膜性心臟病,無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，若此前主動(dòng)脈瓣未干預(yù)，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；癥狀明顯的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，計(jì)劃行擇期非心臟外科手術(shù)前，若患者瓣膜外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危，推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)地行經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換或經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜成形術(shù)ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；無嚴(yán)重心衰或左室功能不全的重度瓣膜反流的患者，可考慮擇期行中低危非心臟外科手術(shù)ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；重度二尖瓣狹窄的患者有明確肺動(dòng)脈高壓癥狀，計(jì)劃擇期行中高危非心臟外科手術(shù)前可考慮行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。,心律失常,①室性心律失常的推薦外科術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用口服抗心律失常藥物，主要應(yīng)用于持續(xù)性室速患者Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)，而室早患者并不推薦應(yīng)用Ⅲ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。②室上性心律失常的推薦外科術(shù)前可繼續(xù)應(yīng)用口服抗心律失常藥物，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者推薦電復(fù)律，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者推薦應(yīng)用刺激迷走神經(jīng)或抗心律失常藥物治療以終止室上速Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。③緩慢心律失常和起搏治療推薦圍手術(shù)期臨時(shí)起搏治療的適應(yīng)證同永久起搏適應(yīng)證，推薦制定專人負(fù)責(zé)手術(shù)前后患者起搏器的程控。植入ICD的患者如在術(shù)前關(guān)閉除顫功能,在手術(shù)期間應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)并有體外除顫器備用Ⅰ類適應(yīng)證,C級(jí)證據(jù)。,腎臟疾病,主要針對(duì)中度或中重度慢性腎臟疾病患者預(yù)防對(duì)比劑腎病，具體推薦措施如下①推薦應(yīng)用等滲或低滲對(duì)比劑并在應(yīng)用對(duì)比劑前予等滲鹽水持續(xù)水化Ⅰ類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù)；②盡量減少對(duì)比劑用量Ⅰ類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)；③可考慮在應(yīng)用對(duì)比劑前予碳酸氫鈉水化ⅡA類適應(yīng)證，A級(jí)證據(jù)或短期大劑量他汀治療ⅡA類適應(yīng)證，B級(jí)證據(jù)。,腦血管疾病,①之前6個(gè)月內(nèi)有一過性腦缺血發(fā)作TIA或卒中病史的患者在術(shù)前推薦行頸動(dòng)脈或腦血管成像檢查Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；②頸動(dòng)脈疾病患者在圍手術(shù)期推薦繼續(xù)服用他汀和抗血小板藥物ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；③行非心臟手術(shù)的頸動(dòng)脈疾病患者，其頸動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和一般人群相同ⅡA類適應(yīng)證,C級(jí)證據(jù)。,外周動(dòng)脈疾病,術(shù)前進(jìn)行缺血性心臟病的臨床評(píng)估，如合并兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，可考慮在術(shù)前行運(yùn)動(dòng)心電圖或負(fù)荷成像檢查ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。,肺血管疾病,①嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者行擇期外科手術(shù)前，應(yīng)由多學(xué)科組成的經(jīng)驗(yàn)豐富的專家團(tuán)隊(duì)強(qiáng)化藥物治療，并在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用肺動(dòng)脈高壓的特殊治療藥物，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24HⅠ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；②肺動(dòng)脈高壓患者如在術(shù)后右心衰竭發(fā)生進(jìn)展，推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用利尿劑和血管活性藥物Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；,肺血管疾病,③合并COPD的患者，術(shù)前應(yīng)戒煙至少2個(gè)月Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；④嚴(yán)重右心衰竭對(duì)相應(yīng)支持治療無反應(yīng)的患者，推薦由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家團(tuán)隊(duì)在術(shù)前吸入和或靜脈臨時(shí)應(yīng)用肺血管擴(kuò)張劑Ⅰ類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)；⑤對(duì)于肥胖型低通氣綜合征高危患者，推薦在擇期外科術(shù)前增加相應(yīng)特殊檢查ⅡA類適應(yīng)證，C級(jí)證據(jù)。,先天性心臟病,合并復(fù)雜先天性心臟病患者推薦在外科術(shù)前咨詢相關(guān)專家Ⅰ類適應(yīng)證,C級(jí)證據(jù)。,謝謝,

簡(jiǎn)介：科學(xué)規(guī)范開展心肺復(fù)蘇培訓(xùn)活動(dòng)北京急救中心北京急救醫(yī)療培訓(xùn)中心唐神醫(yī)美國(guó)救人2015年2月22日北京朝陽醫(yī)院急診科副主任唐子仁在美國(guó)南加州圣地亞哥海洋公園游玩時(shí)看見一美國(guó)婦女突然倒地判斷心臟驟停一個(gè)人立即開始心肺復(fù)蘇十幾分鐘后AED到達(dá)復(fù)蘇成功?？爝f小哥安貞倒地2015年7月8日上午，28歲快遞員在北京安貞醫(yī)院病房綜合樓一層大廳突然倒地，且呼吸心跳停止，經(jīng)安貞醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及時(shí)搶救，轉(zhuǎn)危為安目標(biāo)推廣科學(xué)、規(guī)范的心肺復(fù)蘇技術(shù)內(nèi)容推廣心肺復(fù)蘇的意義心肺復(fù)蘇的技術(shù)要領(lǐng)心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)技巧猝死心臟驟停猝死SDSUDDENDEATH平時(shí)健康或似乎健康的人在出乎意料的較短的時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡。心臟性SCDSUDDENCARDIACDEATH7580非心臟性2025猝死案例講故事分享成功遺憾猝死流行病學(xué)發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人群猝死的高危人群男性4555歲、三高病史、吸煙嗜酒、精神壓力大、家族史促發(fā)因素疲勞、寒冷、飽餐酗酒、睡眠不足、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過量、情緒波動(dòng)大、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、猝死的原因心臟病冠心病占80意外傷害電擊、溺水、窒息、中毒、意外事件交通事故、火災(zāi)、爆炸、塌方嚴(yán)重疾病高血壓、腦中風(fēng)、昏迷等猝死急救心肺復(fù)蘇挽救生命的技術(shù)生存鏈的意義在現(xiàn)場(chǎng)成功搶救心臟驟停的一系列步驟1、立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)2、強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓的早期徒手心肺復(fù)蘇3、快速體外心臟電擊除顫（如果有指征）4、有效的高級(jí)心肺復(fù)蘇5、心臟驟停后綜合救治徒手心肺復(fù)蘇盡早開始心肺復(fù)蘇的緊迫性確認(rèn)發(fā)生心臟停跳、呼吸停止后4分鐘以內(nèi)開始復(fù)蘇成功率506分鐘后開始復(fù)蘇成功率4分鐘開始復(fù)蘇成功率12學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的意義學(xué)急救必學(xué)心肺復(fù)蘇，提高社會(huì)文明程度救人救命術(shù)時(shí)間就是生命青少年生命教育培養(yǎng)高尚道德情操幫助他人、有益于人民推廣科學(xué)規(guī)范技術(shù)適時(shí)、有效、了解局限性消除畏難情緒記不住、用不上、不敢做啟動(dòng)急救EMSS中國(guó)緊急救助系統(tǒng)120110119122911美、加1518法119日、韓、臺(tái)灣地區(qū)999英、新馬、香港特區(qū)000澳大利亞、澳門特區(qū)急救知識(shí)儲(chǔ)備了解當(dāng)?shù)谽MSS運(yùn)行現(xiàn)狀講明呼叫目的本次發(fā)病最主要的癥狀如胸痛、意識(shí)不清、呼吸困難講明病人姓名、性別、年齡講清確切地址、講明行車路徑、約定明顯地標(biāo)等車留下可隨時(shí)聯(lián)系的電話得到120調(diào)度同意后再掛電話大型意外災(zāi)害要講清事故原因、傷員數(shù)量、大概傷情正確撥打急救電話心肺復(fù)蘇CPRCARDIOPULMONARYRESUSCITATION心肺腦復(fù)蘇CPCRCARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION評(píng)估技術(shù)什么時(shí)候開始心肺復(fù)蘇什么時(shí)候開始心肺復(fù)蘇無意識(shí)、無呼吸如何知道首先是無意識(shí)突然倒下或長(zhǎng)睡不起評(píng)估技術(shù)評(píng)估意識(shí)、呼吸需要評(píng)估脈搏和瞳孔嗎識(shí)別心臟驟停的臨床指標(biāo)主要指標(biāo)意識(shí)完全喪失呼吸停止或僅有瀕死的喘息大動(dòng)脈搏動(dòng)消失次要指標(biāo)瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失無心音、無血壓、面部口唇皮膚蒼白、紫紺、無咳嗽、無身體活動(dòng)；心電圖檢查4種類型室顫無脈性室速、心室靜止、無脈性電活動(dòng)（PEA）評(píng)估技術(shù)非醫(yī)務(wù)人員，只需要評(píng)估意識(shí)和呼吸評(píng)估意識(shí)反應(yīng)突然暈倒1大聲呼喚或發(fā)問“你怎么了發(fā)生了什么事”適時(shí)表明身份。2拍打傷病者肩部或刺激痛覺“醒醒請(qǐng)睜眼”無意識(shí)反應(yīng)表現(xiàn)不能說話、沒有身體活動(dòng)、對(duì)任何刺激無反應(yīng)評(píng)估呼吸1側(cè)頭觀察胸部起伏口鼻呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)間510秒沒有起伏，認(rèn)為無呼吸2注意清除口腔可見異物嘔吐物、痰、血液、泥土等。需要評(píng)估脈搏嗎頸動(dòng)脈需要評(píng)估瞳孔嗎光線出現(xiàn)時(shí)間眼疾和外傷美瞳啟動(dòng)EMSS評(píng)估無意識(shí)后評(píng)估無意識(shí)無呼吸只有無意識(shí)無呼吸，才能開始心肺復(fù)蘇徒手心肺復(fù)蘇兩大技術(shù)胸外心臟按壓人工呼吸胸外心臟按壓技術(shù)要領(lǐng)找位置胸骨下半段頻率每分鐘至少100次深度至少5厘米回彈下壓和放松一致按壓通氣比302按壓點(diǎn)胸骨下半段示范找位置貼腕翹指雙臂伸直、垂直下壓不要沖擊式按壓使用腰的力量人工呼吸口對(duì)口人工呼吸口對(duì)面罩人工呼吸口對(duì)口人工呼吸技術(shù)要領(lǐng)開放氣道捏住鼻子、包住嘴，向里吹氣每次吹氣1秒鐘見到胸廓起伏不需要深吸氣，避免過度通氣中斷按壓時(shí)間＜10秒解釋吹氣時(shí)氧氣含量。仰頭提頦法－－開放氣道高質(zhì)量心肺復(fù)蘇記憶口訣用力壓快快壓少中斷要回彈免過度勤交換勿傾斜何時(shí)中止心肺復(fù)蘇復(fù)蘇成功醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)不安全、力盡兒童、嬰兒心肺復(fù)蘇技術(shù)何時(shí)推廣學(xué)校、幼教機(jī)構(gòu)家長(zhǎng)、志愿者心室顫動(dòng)（VF）快速電擊除顫意義心臟驟停時(shí)出現(xiàn)室顫時(shí)最有效的治療方法。此時(shí)電擊除顫顯著提高復(fù)蘇成功率。AHA的CPR指南要求對(duì)室顫立即進(jìn)行電擊，應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成。非專業(yè)人員通過培訓(xùn)掌握自動(dòng)體外除顫器（AED）的使用，能提高電擊成功率。早期除顫的意義室顫發(fā)生后，越早除顫，成功率越高在多數(shù)情況下室顫發(fā)生1分鐘內(nèi)除顫，90恢復(fù)可灌注心律室顫發(fā)生2分鐘除顫，80恢復(fù)室顫發(fā)生5分鐘除顫，50恢復(fù)數(shù)十秒數(shù)分鐘內(nèi)，發(fā)展為心室靜止。從室顫開始到電擊，每延長(zhǎng)1分鐘進(jìn)行電除顫，復(fù)蘇成功率下降710，如果不間斷地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，每延長(zhǎng)1分鐘進(jìn)行電除顫上述成功率下降35。美國(guó)隨處可見AED提問先電擊還是先做心肺復(fù)蘇回答目擊下發(fā)生心臟驟停，應(yīng)盡快電擊。在AED沒有準(zhǔn)備好之前，持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。非目擊下發(fā)生心臟驟停，先進(jìn)行2分鐘心肺復(fù)蘇，再使用AED。高級(jí)心肺復(fù)蘇結(jié)合各種先進(jìn)的技術(shù)、設(shè)備，給藥、診治病因AAIRWAY氣道，建立高級(jí)氣道、定量CO2波形圖BBREATHING呼吸球囊面罩氧氣，置入高級(jí)氣道后68秒1次機(jī)械輔助呼吸CCIRCULATION循環(huán)建立靜脈通路、確認(rèn)心律心電監(jiān)護(hù)；適合心律和病情的藥物DDIALOGISTS鑒別診斷，尋找和治療可逆性病因現(xiàn)場(chǎng)徒手心肺復(fù)蘇的步驟1、確保安全、病人置于硬地、仰臥位2、評(píng)估意識(shí)大聲呼喊、拍打雙肩如果無意識(shí)3、立即啟動(dòng)EMSS打1204、評(píng)估呼吸510秒如果無呼吸5、找到按壓位置，按壓30次6、開放氣道，之前清理口腔可見異物心肺復(fù)蘇的步驟7、人工呼吸2次口對(duì)口或口對(duì)面罩每按壓30次，人工呼吸2次，交替、反復(fù)進(jìn)行。中斷按壓時(shí)間應(yīng)＜10秒鐘。每2分鐘交換1次按壓職責(zé)，交換時(shí)間應(yīng)＜5秒鐘設(shè)計(jì)互動(dòng)環(huán)節(jié)先做規(guī)范操作請(qǐng)群眾體驗(yàn)、練習(xí)糾正動(dòng)作、鼓勵(lì)為主難點(diǎn)跪地操作解決辦法軟墊、護(hù)膝、專家講、學(xué)生做人多看不清在桌上示范分組操練謝謝您的關(guān)注2015912

簡(jiǎn)介：THEPROVISIONOFSAFEANESTHESIAFPEDIATRICPATIENTSDEPENDSONACLEARUNDERSTINGOFTHEPHYSIOLOGICPHARMACOLOGICPSYCHOLOGICALDIFFERENCESBETWEENCHILDRENADULTSNEONATES0–1MONTHSINFANTS1–12MONTHSTODDLERS1–3YEARSSMALLCHILDREN4–12YEARSDEVELOPMENTALPHYSIOLOGYOFTHEINFANTTHEPULMONARYSYSTEM1THERELATIVELYLARGESIZEOFTHEINFANTSTONGUETHELARYNXISLOCATEDHIGHERINTHENECKTHEEPIGLOTTISISSHAPEDDIFFERENTLYBEINGSHTSTUBBYTHEVOCALCDSAREANGLEDTHEINFANTLARYNXISFUNNELSHAPEDTHENARROWESTPTIONOCCURRINGATTHECRICOIDCARTILAGEUNCUFFEDENDOTRACHEALTUBESPATIENTSYOUNGERTHAN6YEARSTHEPULMONARYSYSTEM2ALVEOLIINCREASEINNUMBERSIZEUNTILTHECHILDISAPPROXIMATELY8YEARSOLDFUNCTIONALRESIDURALCAPACITYFRCTHESAMEWITHADULTINDUCTIONPALINESTHESIAOFANESTHESIAISRAPIDAADO2ISLARGERFUNCTIONALAIRWAYCLOSURELIMITSOXYGENRESERVESHYPOXEMIATHEWKOFBREATHINGINPREMATUREINFANTSTHREETIMESOFADULTSINCREASEDBYCOLDSTRESSSOMEDEGREEOFAIRWAYOBSTRUCTIONRRTWOTIMESOFADULTSTHEPULMONARYSYSTEM3TIDALVOLUMEVTISLITTLEPHYSIOLOGICALDEADSPACEIS30OFVTAIRWAYRESISTANCEINCREASINGSECRETIONUPPERAIRWAYINFECTIONDIAPHRAGMATICINTERCOSTALMUSCLESDONOTACHIEVETHEADULTCONFIGURATIONOFTYPEIMUSCLEFIBERSUNTILTHECHILD2YEARSOLDAPNEACARBONDIOXIDERETENTIONRESPIRATYFAILUREINFANTSHAVEOFTENBEENDESCRIBEDASOBLIGATENASALBREATHERS5MONTHSOFAGETHECARDIOVULARSYSTEM1INUTERUSFAMENOVALEDUCTUSARTERIOSUSRIGHT→LEFTATBIRTHTHEFETALCIRCULATIONBECOMESANADULTTYPECIRCULATIONTRANSITIONALCIRCULATIONPROLONGEDTRANSITIONALCIRCULATIONPREMATURITYINFECTIONACIDOSISPULMONARYDISEASERESULTINGINHYPERCARBIAHYPOXEMIAASPIRATIONOFMECONIUMHYPOTHERMIACONGENITALHEARTDISEASETHECARDIOVULARSYSTEM2THEMYOCARDIALSTRUCTUREOFTHEHEARTISLESSDEVELOPEDPRODUCELESSCOMPLIANTVENTRICLESTHISDEVELOPMENTALMYOCARDIALIMMATURITYSENSITIVITYTOVOLUMELOADINGPOTOLERANCEOFINCREASEDAFTERLOADHEARTRATEDEPENDENTCARDIACOUTPUTTHECARDIOVULARSYSTEM3BRADYCARDIAPROFOUNDREDUCTIONSINCARDIACOUTPUTACTIVATIONOFTHEPARASYMPATHETICNERVOUSSYSTEMHYPOXIAANESTHETICOVERDOSETHESYMPATHETICNERVOUSSYSTEMBARECEPTREFLEXESARENOTFULLYMATURETHEKIDNEYSRENALFUNCTIONISMARKEDLYDIMINISHEDINNEONATESFURTHERDIMINISHEDINPRETERMBABIESBECAUSEOFLOWPERFUSIONPRESSUREIMMATUREGLOMERULARTUBULARFUNCTIONNEARLYCOMPLETEMATURATIONAPPROXIMATELY20WEEKSAFTERBIRTHCOMPLETEMATURATIONABOUT2YEARSOFAGEDEHYDRATIONTHELIVER1THEFUNCTIONALMATURITYOFTHELIVERISSOMEWHATINCOMPLETEMOSTENZYMESYSTEMSFDRUGMETABOLISMAREDEVELOPEDBUTNOTYETINDUCEDSTIMULATEDBYTHEDRUGSTHATTHEYMETABOLIZEJAUNDICEDECREASEDBILIRUBINBREAKDOWNTHELIVER2APREMATUREINFANTSLIVERHASMINIMALGLYCOGENSTESISUNABLETOHLELARGEPROTEINLOADSHYPOGLYCEMIAACIDEMIAFAILURETOGAINWEIGHTWHENTHEDIETCONTAINSTOOMUCHPROTEINTHELOWERTHEALBUMINVALUETHELESSPROTEINBINDINGTHEGREATERTHELEVELSOFFREEDRUGTHEGASTROINTESTINALSYSTEMATBIRTHGASTRICPHISALKALOTICAFTERBIRTHTHESECONDDAYPHISINTHENMALTHEABILITYTOCODINATESWALLOWINGWITHRESPIRATIONDOESNOTFULLYMATUREUNTILTHEINFANTIS4TO5MONTHSOFAGEGASTROESOPHAGEALREFLUXIFADEVELOPMENTALPROBLEMOCCURSWITHINTHEGASTROINTESTINALSYSTEMSYMPTOMSWILLOCCURWITHIN24TO36HOURSOFBIRTHUPPERVOMITINGREGURGITATIONLOWERABDOMINALDISTENTIONFAILURETOPASSMECONIUMTHERMEGULATIONTHINSKINLOWFATCONTENTAHIGHERSURFACERELATIVETOWEIGHTALLOWGREATERHEATLOSSTOTHEENVIRONMENTINNEONATES–保溫THERMOGENESISSHIVERINGNONSHIVERINGMETABOLISMOFBROWNFATGENERALANESTHESIAAFFECTSTHEMETABOLISMOFBROWNFATHYPOTHERMIAHYPOTHERMIADELAYEDAWAKENINGFROMANESTHESIACARDIACIRRITABILITYRESPIRATYDEPRESSIONINCREASEDPULMONARYVULARRESISTANCEALTEREDDRUGRESPONSESCENTRALNERVOUSSYSTEMMEFATISINTHECENTRALNERVOUSSYSTEMPERMEABILITYOFBLOODBRAINBARRIERISGREATOPIOIDDECREMENTBILIRUBINKERNICTERUSMAC↑PHARMACOLOGICALDIFFERENCESTHERESPONSETOMEDICATIONSBODYCOMPOSITIONPROTEINBINDINGBODYTEMPERATUREDISTRIBUTIONOFCARDIACOUTPUTFUNCTIONALMATURITYOFTHEHEARTMATURATIONOFTHEBLOODBRAINBARRIERTHERELATIVESIZEASWELLASFUNCTIONALMATURITYOFTHELIVERKIDNEYSTHEPRESENCEABSENCEOFCONGENITALMALFMATIONSALTERATIONSINBODYCOMPOSITIONHAVESEVERALCLINICALIMPLICATIONSFNEONATESADRUGTHATISWATERSOLUBLELARGERVOLUMEOFDISTRIBUTIONLARGERINITIALDOSEEGSUCCINYLCHOLINELESSFATADRUGTHATDEPENDSONREDISTRIBUTIONINTOFATFTERMINATIONOFITSACTIONWILLHAVEALONGERCLINICALEFFECTEGTHIOPENTALADRUGTHATREDISTRIBUTESINTOMUSCLELONGERCLINICALEFFECTEGFENTANYLOTHERSINHALEDANESTHETICSNITROUSOXIDEHALOTHANEENFLURANEISOFLURANESEVOFLURANEDESFLURANENITROUSOXIDELOWERDISSOLUBILITY含氣間隙的體積增大NEONATEPNEUMOTHAXEMPHYSEMACONGENITALDIAPHRAGMATICHERNIAACROMPHALUSNECROTICENTERITISENFLURANEINTHEINTRODUCTIONOFANESTHESIABREATHHOLDINGCOUGHLARYNGOSPASMAFTERANESTHESIASEIZURELIKEACTIVITYISOFLURANEINTRODUCTIONOFANESTHESIAANALEPSIARAPIDRESPIRATYDEPRESSIONCOUGHINGLARYNGOSPASMAFTEREXTUBATEINCIDENCEOFLARYNGOSPASMENFLURANESEVOFLURANEINDUCTIONISSLIGHTLYMERAPIDANESTHESIAISSTEADYRESPIRATYTRACTIRRITATIONSMALLTHEPRODUCTIONOFTOXICMETABOLITESASARESULTOFINTERACTIONWITHTHECARBONDIOXIDEABSBENTMUSTBECONSIDEREDINTRODUCTIONSHTANESTHESIASEVOFLURANEPROLONGEDANESTHESIAELECTOTHERANESTHETICSDESFLURANERESPIRATYTRACTIRRITATIONSTRONGLARYNGOSPASM50DURINGTHEGASEOUSINDUCTIONOFANESTHESIACONCERNFTHEPOTENTIALFCARBONMONOXIDEPOISONINGHYPERTENSIONTACHYCARDIAINTRAVENOUSANESTHETICSKETAMINETHIOPENTALPROPOFOLETOATEBENZODIAZEPINESDIAZEPAMAZOLAMOPIOIDSMPHINEFENTANYLALFENTANILSUFENTANILREMIFENTANILKETAMINE1ROUTESOFADMINISTRATIONINTRAVENOUS2MGKGINTRAMUSCULAR5TO10MGKGRECTALLY10MGKGALLY6TO10MGKGINTRANASALLY3TO6MGKGKETAMINE2UNDESIRABLESIDEEFFECTSINCREASEDPRODUCTIONOFSECRETIONSVOMITINGPOSTOPERATIVEDREAMINGHALLUCINATIONSAPNEALARYNGOSPASMINCREASEDINTRACRANIALPRESSUREINCREASEDINTRAOCULARPRESSURETHIOPENTALINTRAVENOUS25THIOPENTAL5TO6MGKGTERMINATIONOFEFFECTOCCURSTHROUGHREDISTRIBUTIONOFTHEDRUGINTOMUSCLEFATTHIOPENTALSHOULDBEUSEDINREDUCEDDOSES2TO4MGKGINCHILDRENWHOHAVELOWFATSTESSUCHASNEONATESMALNOURISHEDINFANTSPROPOFOLPROPOFOLISHIGHLYLIPOPHILICPROMPTLYDISTRIBUTESINTOOUTOFVESSELRICHGANSSHTDURATIONRAPIDREDISTRIBUTIONHEPATICGLUCURONIDATIONHIGHRENALCLEARANCEDOSE12MGKGHIGHERININFANTSYOUNGERTHAN2YEARSPAINLIDOCAINEKETAMINEETOATEPAINBUCKINGNOCOMMONLYUSEDDIAZEPAM0103MGKGALLYPROVIDESMAYALSOBEADMINISTEREDRECTALLYHASANEXTREMELYLONGHALFLIFEINNEONATES80HOURSCONTRAINDICATUNTILTHEINFANTIS6MONTHSOFAGEUNTILHEPATICMETABOLICPATHWAYSHAVEMATUREDAZOLAMAZOLAMISWATERSOLUBLETHEREFENOTUSUALLYPAINFULONINTRAVENOUSADMINISTRATIONADMINISTRATIONINTRAVENOUS005TO008MGKGMAXIMUMOF08MGWEIGHT10KGINTRAMUSCULAR01TO015MGKGMAXIMUMOF75MGAL025TO10MGKGMAXIMUMOF20MGRECTAL075TO10MGKGMAXIMUMOF20MGNASAL02MGKGSUBLINGUAL02MGKGFENTANYLFENTANYLRAPIDONSETBRIEFDURATIONOFACTIONDOSAGEPATIENTAGETHESURGICALPROCEDURETHEHEALTHOFTHEPATIENTTHEUSEOFANESTHETICADJUVANTSALFENTANILELIMINATEMERAPIDLYTHANFENTANYLPHARMACOKIICSINDEPENDENTOFDOSEMARGINOFSAFETYTHEGREATERTHEADMINISTEREDDOSETHEGREATERTHEELIMINATIONCLEARANCEOFALFENTANILMAYBEINCREASEDINCHILDRENINCOMPARISONTOADULTSSUFENTANILUSEPRIMARILYFCARDIACANESTHESIACHILDRENAREABLETOCLEARSUFENTANILMERAPIDLYTHANADULTSDOBRADYCARDIAASYSTOLEWHENAVAGOLYTICDRUGWASNOTADMINISTEREDSIMULTANEOUSLYREMIFENTANILOFTENUSEINPEDIATRICANESTHESIAMUSCLERELAXANTSDEPOLARIZINGMUSCLERELAXANTSUCCINYLCHOLINENONDEPOLARIZINGMUSCLERELAXANTSPANCURONIUMVECURONIUMATRACURIUMPIPECURONIUMROCURONIUMSUCCINYLCHOLINETHEDOSEREQUIREDFINTRAVENOUSADMINISTRATIONININFANTS20MGKGISAPPROXIMATELYTWICETHATFOLDERPATIENTSINTRAVENOUSADMINISTRATIONOFATROPINEBEFETHEFIRSTDOSEOFSUCCINYLCHOLINEMAYREDUCETHEINCIDENCEOFARRHYTHMIASPANCURONIUMUSEFULFLONGERPROCEDURESNOHISTAMINEISRELEASEDTHEDISADVANTAGETACHYCARDIAADMINISTRATION01MGKGVECURONIUMVECURONIUMISUSEFULFSHTERPROCEDURESININFANTSCHILDRENNOHISTAMINEISRELEASEDADMINISTRATION01MGKGDURATION20–30MINATRACURIUMUSEFULFSHTERPROCEDURESININFANTSCHILDRENPARTICULARLYUSEFULINNEWBNSPATIENTSWITHLIVERRENALDISEASEWHYADMINISTRATION03–05MGKGDURATION30MINROCURONIUMROCURONIUMHASACLINICALPROFILESIMILARTOTHATOFVECURONIUMATRACURIUMADVANTAGECANBEADMINISTEREDINTRAMUSCULARLYPREOPERATIVEPREPARATION1THEPREOPERATIVEVISITPREPARATIONOFTHECHILDFSURGERYAREMEIMPTANTTHANTHECHOICEOFPREMEDICATIONTREVIEWPHYSICALEXAMINATIONFURNISHINGOFINFMATIONREGARDINGTHEAPPROXIMATETIMELENGTHOFSURGERYPREOPERATIVEPREPARATION2EVALUATESTHEMEDICALCONDITIONOFTHECHILDTHENEEDSOFTHEPLANNEDSURGICALPROCEDURETHEPSYCHOLOGICALMAKEUPOFTHEPATIENTFAMILYEXPLAININGREATDETAILWHATTHECHILDFAMILYCANEXPECTWHATWILLBEDONETOENSURETHEUTMOSTSAFETYFASTINGMILKSOLIDSBEFE6HOURSCLEARFLUIDSUPTO23HOURSBEFEINDUCTIONINFANTSWHOAREBREASTFEDMAYHAVETHEIRLASTBREASTMILK4HOURSBEFEANESTHETICINDUCTIONPREMEDICATION1THENEEDFPREMEDICATIONMUSTBEINDIVIDUALIZEDACCDINGTOTHEUNDERLYINGMEDICALCONDITIONSTHELENGTHOFSURGERYTHEDESIREDINDUCTIONOFANESTHESIATHEPSYCHOLOGICALMAKEUPOFTHECHILDFAMILYPREMEDITATION2APREMEDICATIONISNOTNMALLYNECESSARYFTHEUSUAL6MONTHOLDCHILDBUTISWARRANTEDFA10TO12MONTHOLDWHOISAFRAIDTOBESEPARATEDFROMPARENTSALAZOLAMISTHEMOSTCOMMONLYADMINISTEREDPREMEDICATIONANALDOSEOF025TO033MGKGMAXIMUM20MGPREMEDITATION3PREMEDICATIONSMAYBEADMINISTEREDALLYINTRAMUSCULARLYINTRAVENOUSLYRECTALLYSUBLINGUALLYNASALLYALTHOUGHMOSTOFTHESEROUTESAREEFFECTIVERELIABLEEACHHASDRAWBACKSMERITSDRAWBACKSALSUBLINGUALNOTHURTBUTMAYHAVEASLOWONSETBESPITOUTINTRAMUSCULARINTRAVENOUSPAINFULMAYRESULTINASTERILEABSCESSRECTALMAKETHEPATIENTFEELUNCOMFTABLENASALIRRITATINGALTHOUGHABSPTIONISRAPIDPREMEDITATION4RANGEDOSESOFINTRAMUSCULARKETAMINE3TO5MGKGCOMBINEDWITHATROPINE002MGKGAZOLAM005MGKGWILLRESULTINADEEPLYSEDATEDPATIENTHIGHERDOSESOFINTRAMUSCULARKETAMINEUPTO10MGKGCOMBINEDWITHATROPINEAZOLAMMAYBEADMINISTEREDTOPATIENTSWITHANTICIPATEDDIFFICULTVENOUSACCESSTOPROVIDEBETTERCONDITIONSFIONOFTHEINTRAVENOUSLINEINDUCTIONOFANESTHESIATHEMETHODOFINDUCINGANESTHESIAISDETERMINEDBYANUMBEROFFACTS◆THEMEDICALCONDITIONOFTHEPATIENT◆THESURGICALPROCEDURE◆THELEVELOFANXIETYOFTHECHILD◆THEABILITYTOCOOPERATECOMMUNICATEBECAUSEOFAGEDEVELOPMENTALDELAYLANGUAGEBARRIER◆THEPRESENCEABSENCEOFAFULLSTOMACHOTHERFACTSRECTALINDUCTIONOFANESTHESIARECTALADMINISTRATIONOF10METHOHEXITALRELIABLYINDUCESANESTHESIAWITHIN8TO10MINUTESIN85OFYOUNGCHILDRENTODDLERSTHEMAINADVANTAGETHECHILDFALLSASLEEPINTHEPARENT‘SARMSSEPARATESATRAUMATICALLYFROMTHEPARENTSTHEMAINDISADVANTAGEDRUGABSPTIONCANBEEITHERMARKEDLYDELAYEDVERYRAPIDINTRAMUSCULARINDUCTIONOFANESTHESIAMANYMEDICATIONSSUCHASKETAMINE2TO10MGKGCOMBINEDWITHATROPINEAZOLAMAZOLAMALONE015TO02MGKGAREADMINISTEREDINTRAMUSCULARLYFPREMEDICATIONINDUCTIONOFANESTH

簡(jiǎn)介：慢性縮窄性心包炎病理生理舒張受限心率增快循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)血容量增加靜脈回流受限水腫肺血增多呼吸困難肝淤血低蛋白術(shù)前利尿水電解質(zhì)紊亂麻醉處理改善全身狀態(tài)水腫消退離子正常氣管插管靜吸復(fù)合全麻誘導(dǎo)時(shí)避免心動(dòng)過緩低血壓氯胺酮極危重病人易表面麻醉下清醒插管頭高位下腔靜脈解除前10MIN給予洋地黃控制輸液量在CVP監(jiān)測(cè)下輸液局部刺激易引起心律失常利多卡因急性心包填塞血流動(dòng)力學(xué)基本與慢性相似代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮麻醉無法糾正大劑量阿托品來保持原有代償機(jī)制心肌缺血處理待壓塞解除后才能進(jìn)行穿刺減壓輸血吸氧正性變力性藥物麻醉誘導(dǎo)與維持基本同慢性肌松藥足量壓塞解除后血壓即可回升升壓藥減量BPCVP不宜過高以免心臟破裂先心病非紫鉗型肺充血型分兩類左右心腔間有通道存在左心及體循環(huán)壓力＞右心及肺循環(huán)壓力左心血流向右心肺血增多動(dòng)脈導(dǎo)管未閉房間隔缺損室間隔缺損房室管缺損肺靜脈充血或體循環(huán)受阻主動(dòng)脈縮窄阻塞性肺靜脈畸形引流主動(dòng)脈瓣狹窄占先心病70紫鉗型肺循環(huán)血流量不足法樂四聯(lián)癥三尖瓣閉鎖肺動(dòng)脈瓣閉鎖體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜完全性肺靜脈畸形引流單心室單心房大動(dòng)脈共干體靜脈血不經(jīng)肺直接流入主動(dòng)脈大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位占先心病30非紫鉗型病理生理左心室收縮壓120MMHG右心室收縮壓30MMHG左向右分流多少取決于缺損大小肺血增多肺血管阻力增加肺動(dòng)脈壓升高右心負(fù)荷加重壓力升高右心衰竭右向左分流出現(xiàn)紫鉗艾森曼格綜合征左心衰竭全心衰竭死亡臨床表現(xiàn)早期體征雜音無癥狀中晚期體征雜音心前區(qū)隆起震顫右心大肺淤血肝大淤血肺動(dòng)脈壓高癥狀心悸氣短呼吸系統(tǒng)易感染麻醉處理改善心肺功能吸氧降低肺動(dòng)脈壓東莨菪堿001MGKG嗎啡01MGKG有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖02MGKG依托咪酯01MGKG芬太尼5GKG萬可松01MGKG慢誘導(dǎo)循環(huán)慢深靜脈置管監(jiān)測(cè)麻醉維持芬太尼50ΜGKG咪達(dá)唑侖02MGKG阿端005MGKG紫鉗型病理生理右室流出道狹窄輕重和缺損大小臨床表現(xiàn)肺血少缺氧－紫鉗血液粘滯凝血障礙危險(xiǎn)性漏斗部痙攣缺氧發(fā)作呼吸困難暈厥腦乏氧血流緩慢心臟停搏腦血栓靜脈氣栓→動(dòng)脈術(shù)前用藥東莨菪堿001嗎啡01（MGKG）麻醉誘導(dǎo)右→左分流起效快防止體循環(huán)壓力↓麻醉維持芬太尼咪達(dá)唑侖阿端適當(dāng)擴(kuò)容血液稀釋維持體循環(huán)阻力降低肺血管阻力防止肺水腫PCO23035MMHG加強(qiáng)心功腎上腺素00102ΜGKGMIN硝普鈉055ΜGKGMIN麻醉管理維持體循環(huán)阻力降低肺循環(huán)阻力血液稀釋補(bǔ)充血容量防治組織水腫呼吸管理加強(qiáng)心功防治低心排糾正凝血功能障礙非CPB下心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)的麻醉術(shù)前準(zhǔn)備控制高血壓糖尿病治療心律失常糾正心功不全控制心率＜70次／分術(shù)前用藥東莨菪堿03MGKG嗎啡01MGKG麻醉誘導(dǎo)咪唑01MGKG依咪酯02MGKG萬可松01MGKG芬太尼10ΜGMG利多卡因1MG～2MGKG先鎮(zhèn)靜后肌松再分次推注芬太尼麻醉維持咪唑02MGKGH阿端05MGKGH＋丙泊酚12MGKGH＋芬太尼50ΜGMG輔以低流量異氟醚吸入維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定RPPHRSBP12000SBP100MMHGDBP80MMHGHR6070次MIN多巴胺25ΜGKGMIN硝酸甘油25ΜGKGMINHR↑BP正常艾司洛爾1MGKGHR↓BP正常阿托品0305MGHR↑BP↓苯腎上腺素50200ΜGHR↓BP↓麻黃素10MG或腎上腺素5ΜG糾正心律失常室速室顫利多卡因①BP↓＞70MMHG②T35③低血容量④HR↑⑤心律失常⑥酸中毒離子紊亂（K）呼吸管理充分供氧避免CO2蓄積不宜過度通氣造成低碳酸血癥二尖瓣狹窄病理生理左房→左室→左壓↑→房顫→肺水腫→肺血栓→肺靜脈壓↑→肺淤血→肺高壓→右心衰→肝淤血臨床表現(xiàn)咯血端坐呼吸下肢浮腫兩頰紫紺ECG電軸右偏P波寬大房顫X線心影大肺動(dòng)脈段突出麻醉要點(diǎn)糾正心衰控制心率100次分補(bǔ)充血容量CVP1015MMHG維持酸堿和電解質(zhì)平衡鉀鎂狹窄未解除前不宜使用強(qiáng)效升壓藥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病理生理主動(dòng)脈反流→左室壓↑→左室肥厚→每搏量↓→左心衰臨床表現(xiàn)心肌缺血脈壓大槍擊音ECG電軸左偏左室肥厚T波改變麻醉要點(diǎn)避免心動(dòng)過緩80～100次分控制高血壓防止低血壓加強(qiáng)心肌收縮力補(bǔ)充血容量肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈平均壓力20MMHG肺動(dòng)脈高壓輕度3040MMHG中度4070MMHG重度70MMHG肺動(dòng)脈壓／主動(dòng)脈壓輕度075肺循環(huán)特點(diǎn)支氣管動(dòng)靜脈屬于體循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)肺臟肺動(dòng)靜脈屬于肺循環(huán)，集靜脈血氧合后供全身使用低阻力低壓力高容量體循環(huán)1718血管壁薄膨脹性高吸氣與呼氣影響肺循環(huán)阻力提供血氧交換過濾靜脈回血左室儲(chǔ)血庫肺動(dòng)脈高壓病理變化ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅠⅢ中度為可逆性術(shù)后可恢復(fù)正常ⅤⅥ重度為不可逆手術(shù)禁忌癥Ⅳ多數(shù)為可逆性少數(shù)為不可逆爭(zhēng)取手術(shù)二尖瓣狹窄左房升高壓肺靜脈壓力升高不是手術(shù)禁忌癥肺動(dòng)脈高壓病因動(dòng)脈肺動(dòng)脈瓣肺小動(dòng)脈毛細(xì)動(dòng)脈靜脈毛細(xì)靜脈肺靜脈左心房二尖瓣影響因素1肺動(dòng)脈血流↑①左向右分流②肺切除后③肺動(dòng)脈分支闕如2肺血管阻力↑①左心房↑②肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)病變③肺血管變④肺血管床少⑤肺外疾?、扪赫扯取?肺靜脈壓↑左心衰二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓分類原發(fā)性原因不明的肺動(dòng)脈壓力升高合并右心肥大繼發(fā)性①肺血管床面積減少②左向右分流③肺靜脈壓↑左心衰二尖瓣狹窄④肺血管收縮缺氧嚴(yán)重通氣不足其他分類①肺循環(huán)動(dòng)力高左向右分流②肺動(dòng)脈高阻力③肺靜脈淤血左心衰二尖瓣狹窄④缺氧性肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難心悸乏力咯血胸痛紫紺右心衰竭體征頸靜脈怒張肝大腹水X線右心大肺動(dòng)脈段突出ECG右室肥大電軸右偏”P”波寬大肺動(dòng)脈高壓治療原則保持安靜呼吸道通暢吸氧避免缺氧CO2蓄積酸中毒維持電解質(zhì)平衡保持體循環(huán)的有效血容量避免低血壓藥物治療肺動(dòng)脈高壓藥物治療氧100O230MIN／次23D酚妥拉明Α受體阻滯劑5MG次硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)靜脈平滑肌055ΜGKGMIN前列地爾擴(kuò)張肺動(dòng)脈壓力00502ΜGKGMIN米力農(nóng)強(qiáng)心擴(kuò)血管雙重作用25ΜGKGMIN05ΜGKGMIN氨茶堿125250MG10GD一氧化氮（NO）心肌極化液10G250MLKCL15G胰島素10U麻醉處理術(shù)前用藥嗎啡東莨菪堿入室后高流量吸氧小兒避免哭鬧掙扎靜吸復(fù)合麻醉深度足夠不宜過淺避免缺O(jiān)2和CO2蓄積PCO230MMHG術(shù)后呼吸治療降低右心后負(fù)荷左心前負(fù)荷在CVP下輸液避免過敏反應(yīng)馬凡綜合征病理生理主動(dòng)脈根部擴(kuò)大→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全→左室擴(kuò)大→心律失常室顫→左心衰竭臨床表現(xiàn)心肌缺血脈壓差大術(shù)前準(zhǔn)備控制高血壓和心律失常麻醉管理平穩(wěn)血壓DBP90100MMHGMBP6070MMHGHR8090次／分

簡(jiǎn)介：胸部手術(shù)的部位呼吸循環(huán)消化肺縱隔胸壁心臟胸內(nèi)大血管食管第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響一剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸的影響肺萎陷LUNGCOLLAPSE由于大氣壓力的作用空氣進(jìn)入該側(cè)胸腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮，致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達(dá)正常面積的百分之五十左右反常呼吸PARADOXICALRESPIRATIONS剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反，稱為“反常呼吸”縱隔擺動(dòng)MEDIASTINALSHIFT大氣壓力除使開胸側(cè)肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對(duì)側(cè)肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?cè)，造成縱隔位移在吸氣時(shí)健側(cè)的負(fù)壓增大，縱隔移向健側(cè)；在呼吸時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減小，縱隔又推向剖胸側(cè)。如此左右來回?cái)[動(dòng)稱為“縱隔擺動(dòng)”開胸后肺萎陷反常呼吸與縱隔擺動(dòng)SPECIALCONSIDERATIONLATERALDECUBITUSPOSITIONOPENPNEUMOTHAXONELUNGVENTILATIONPHYSIOLOGICALCONSIDERATIONSDURINGTHACICANESTHESIATHACICSURGERYREQUIRESSPECIALCONSIDERATIONLATERALDECUBITUSPOSITIONOPENINGTHECHESTTHEFREQUENTNEEDFONELUNGVENTILATION開胸對(duì)循環(huán)的影響主要表現(xiàn)心排出量降低、心律失常其原因?yàn)锽剖胸側(cè)肺的萎縮使該側(cè)肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量A剖胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量C縱隔擺動(dòng)特別是劇烈的擺動(dòng)時(shí)使上下腔靜脈隨心臟的擺動(dòng)而來回扭曲BLOODFLOWTOTHENONVENTILATEDLUNGISDECREASEDBYHYPOXICPULMONARYVASOCONSTRICTIONHPVPOSSIBLYSURGICALCOMPRESSIONOFTHEUPPERLUNGHPVFACTSINHIBITHPVVERYHIGHVERYLOWPULMONARYARTERYPRESSURESHYPOCAPNIAHIGHVERYLOWMIXEDVENOUSPO2VASODILATSSUCHASNITROGLYCERINNITROPRUSSIDEADRENERGICAGONISTSINCLUDINGDOBUTAMINESALBUTAMOLCALCIUMCHANNELBLOCKERSPULMONARYINFECTIONINHALATIONANESTHETICS二側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響仰臥使血流分布左肺45右肺55平均為60由坐位至仰臥位時(shí)，膈肌向胸腔移4CMFRC下降08L側(cè)臥位時(shí)膈肌向胸腔推移下側(cè)＞上側(cè)全麻下FRC進(jìn)一步減少04L直立位時(shí)肺尖與肺底部肺泡容積與血流的關(guān)系側(cè)臥、肌松控制呼吸、雙側(cè)肺通氣第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備肺部疾病大體可以分為兩類氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率異常為特點(diǎn)，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺順應(yīng)性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者一麻醉前的評(píng)估（一）一般情況評(píng)估吸煙年齡超過60肥胖手術(shù)廣泛而手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以上危險(xiǎn)因素吸煙碳氧血紅蛋白（COHB）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高34倍老年FEV1下降PAO2下降FRC及閉合氣量增大保護(hù)性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難體格檢查一般狀況營(yíng)養(yǎng)氣管受壓、移位心臟有無心臟擴(kuò)大及心肌缺血肺功能其他X線、支氣管造影、CT、MRI動(dòng)脈血?dú)夥治鯬AO2肺的氧合情況PACO2肺的通氣功能AADO2肺的換氣功能呼吸系疾病肺功能測(cè)定指標(biāo)肺功能測(cè)定與手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估二、術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對(duì)并存的心血管方面情況的處理第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理胸科手術(shù)麻醉的基本要求單肺通氣胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散保持PAO2和PACO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸縱隔擺動(dòng)與反常呼吸嚴(yán)重干擾呼吸，循環(huán)功能麻醉偏淺或手術(shù)操作刺激相對(duì)強(qiáng)烈病人有自主呼吸會(huì)出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動(dòng)反常呼吸的程度與擺動(dòng)氣量的大小和氣道阻力成正比應(yīng)保持呼吸道通暢和有適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑苊夥蝺?nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散的是凡能吸除的物質(zhì)必須吸除干凈不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴(kuò)散原則進(jìn)行呼吸道內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)注意如麻醉偏淺應(yīng)適當(dāng)加深麻醉每次吸引的時(shí)間一般在成人不宜超過10秒吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧吸引負(fù)壓不應(yīng)超過25CMH2O吸引管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的12吸引操作應(yīng)基本符合無菌要求吸引要及時(shí)保持PAO2和PACO2于基本正常水平全麻或單肺通氣要盡力縮小VAQ比值的失調(diào)手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧通氣量以10MLKG為宜注意保持PACO2生理范圍內(nèi)的水平PACO2增高時(shí)不宜增大每次通氣量通氣量過大可增加臥側(cè)氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的分布可增加每分鐘的通氣頻率減輕循環(huán)障礙剖胸后該側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失腔靜脈的回心血量減少適當(dāng)增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術(shù)前）應(yīng)該注意禁食適當(dāng)較快輸入一定量的血液保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液CARLEN與WHITE雙腔管DOUBLELUMENBRONCHIALTUBESALLDOUBLELUMENTUBESSHARETHEFOLLOWINGACTERISTICSALONGERBRONCHIALLUMENTHATENTERSEITHERTHERIGHTLEFTMAINBRONCHUSANOTHERSHTERTRACHEALLUMENTHATREMAINSINTHELOWERTRACHEAAPREFMEDCURVETHATALLOWSPREFERENTIALENTRYINTOEITHERBRONCHUSABRONCHIALCUFFATRACHEALCUFF單肺通氣ONELUNGVENTILATION單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法單肺通氣的生理變化優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)絕對(duì)適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證防止患側(cè)肺內(nèi)容進(jìn)入健側(cè)肺控制呼吸減少肺組織損傷給手術(shù)創(chuàng)造好的條件單肺通氣優(yōu)點(diǎn)低氧血癥低血壓心律失常單肺通氣的缺點(diǎn)單肺通氣的絕對(duì)適應(yīng)證防止病側(cè)肺內(nèi)容物進(jìn)入健側(cè)肺支氣管擴(kuò)張癥，痰液量每天超過50ML肺膿瘍、大咯血控制通氣支氣管胸膜瘺單側(cè)肺大泡或巨大囊腫單側(cè)肺支氣管灌洗相對(duì)適應(yīng)證胸主動(dòng)脈瘤全肺切除術(shù)食道腫瘤切除術(shù)肺葉切除胸腔鏡檢查或手術(shù)單肺通氣應(yīng)用方法支氣管堵塞法單腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管支氣管紗布填塞單肺通氣時(shí)的呼吸管理（一）盡可能采用雙肺通氣盡量縮短單肺通氣時(shí)間爭(zhēng)取在手術(shù)側(cè)肺大血管結(jié)扎后即開始改用單側(cè)肺通氣法由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)先進(jìn)行手法通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化觀察肺隔離的效果單肺通氣時(shí)的呼吸管理（二）單肺通氣潮氣量為10MLKG過低可致通氣側(cè)肺萎陷過高則可致非通氣側(cè)肺血流量增加應(yīng)調(diào)整呼吸頻率使PACO2維持于3740MMHG避免過度通氣和低二氧化碳血癥一般通氣頻率較雙肺時(shí)增加20應(yīng)監(jiān)測(cè)SPO2和PETCO2，進(jìn)行血?dú)夥治鰡畏瓮饣謴?fù)至雙肺通氣時(shí)先手法通氣，并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使萎陷的肺組織膨脹PAO2下降或低氧血癥處理（一）如麻醉用了氧化亞氮應(yīng)即停止使用檢查有無操作不當(dāng)導(dǎo)管位置是否正確麻醉機(jī)有無故障血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定對(duì)支氣管進(jìn)行吸引清除分泌物PAO2下降或低氧血癥處理（二）先改善上肺（非通氣肺）的VAQ比值采用通氣側(cè)呼氣末正壓通氣（PEEP）也可開始就行通氣側(cè)PEEP以改善VAQ比值若PAO2明顯降低，應(yīng)通知術(shù)者進(jìn)行雙肺通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷如低氧血癥持續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈或其分支以改善VAQ比值第四節(jié)常見胸科手術(shù)的麻醉處理肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)食道手術(shù)縱隔手術(shù)胸壁手術(shù)氣管或主支氣管手術(shù)麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥呼吸功能減退或年老體弱的嗎啡和哌替啶等藥物慎用或不用；氣管或支氣管嚴(yán)重狹窄、COPD、哮喘禁用抗膽堿能藥麻醉誘導(dǎo)靜脈藥安定（咪唑安定）、芬太尼、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮等吸入藥氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣肌松藥足量麻醉維持吸入藥氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣靜脈藥異丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等并用硬膜外麻醉肌肉松馳劑麻醉期間監(jiān)測(cè)血壓（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、脈搏、心電、中心靜脈壓、經(jīng)食道聽診器脈搏血氧飽和度、血?dú)夥治觯ㄑ鹾投趸迹?、呼氣末二氧化碳?jí)毫ξ肼樽硭帩舛?、呼吸阻力、肺順?yīng)性、BIS、肌松尿量肺部手術(shù)胸部手術(shù)現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導(dǎo)的方式進(jìn)行氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管，根據(jù)情況用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉維持手術(shù)多采用側(cè)臥位在關(guān)胸前應(yīng)注意以2040CMH2O氣道壓測(cè)試支氣管斷端縫合處是否漏氣，并在直視下將萎陷肺重新膨脹，在關(guān)胸接上水封瓶后應(yīng)繼續(xù)通過間歇正壓將殘留在胸腔的氣體、血水等排出，讓肺更好地膨脹麻醉期間的呼吸、循環(huán)管理保持呼吸道通暢分泌物、導(dǎo)管扭曲等防止支氣管痙攣維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c足夠的肌肉松弛維持良好的通氣維持氧和二氧化碳和血壓、心率正常輸血補(bǔ)液肺葉切除（包括肺段，楔形）肺腫瘤肺大泡肺囊腫肺膿腫支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核肺切除術(shù)一側(cè)全肺切除肺惡性腫瘤肺嚴(yán)重感染病理生理改變及手術(shù)創(chuàng)傷程度均較肺葉切除者較大一側(cè)肺組織被全部切除后，只余下健肺進(jìn)行通氣和氣體交換，如病肺原來已幾無功能則手術(shù)引起生理改變較小這類病人可能病情較重，對(duì)手術(shù)和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術(shù)出血多食管手術(shù)種類常見食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狹窄胸內(nèi)食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺食管手術(shù)病人的處理應(yīng)注意易發(fā)生返流，誤吸壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管的出口經(jīng)左側(cè)胸腹切口無需用雙腔支氣管不用N2O引起低血壓，心率失常行淋巴腺?gòu)V泛清除術(shù)，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應(yīng)控制輸液并有食管呼吸道瘺，瘺管多與氣管做左支氣管相通術(shù)后應(yīng)保留一段時(shí)間氣管內(nèi)導(dǎo)管以防誤吸，且便于吸痰和管理呼吸氣管重建術(shù)氣管重建術(shù)主要用于氣管內(nèi)腫物切除，也用于各種原因引起的氣道狹窄以及外傷引起的氣管創(chuàng)傷氣管重建術(shù)的麻醉的關(guān)鍵是要保持氣道適當(dāng)?shù)耐〞潮ＷC氣管病變切除重建過程中的肺通氣和氣體交換術(shù)后鎮(zhèn)痛胸壁手術(shù)肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，注意呼吸功能胸內(nèi)手術(shù)可適量給予嗎啡或哌替啶，硬膜外腔局麻藥效果佳，也可硬膜外腔注入嗎啡；胸膜腔內(nèi)注入局麻醉藥、胸膜腔內(nèi)注藥等PCIA、PCEA小結(jié)開胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響呼吸肺萎陷、縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)和反常呼吸循環(huán)心排出量降低、心律失常其他縱隔神經(jīng)的刺激可引起休克HPVBLOODFLOWTOTHENONVENTILATEDLUNGISDECREASEDBYHYPOXICPULMONARYVASOCONSTRICTIONHPVPOSSIBLYSURGICALCOMPRESSIONOFTHEUPPERLUNGFACTSINHIBITHPVVERYHIGHVERYLOWPULMONARYARTERYPRESSURESHYPOCAPNIAHIGHVERYLOWMIXEDVENOUSPO2VASODILATSSUCHASNITROGLYCERINNITROPRUSSIDEADRENERGICAGONISTSINCLUDINGDOBUTAMINESALBUTAMOLCALCIUMCHANNELBLOCKERSPULMONARYINFECTIONINHALATIONANESTHETICS開胸對(duì)循環(huán)的影響心排出量降低、心律失常開胸側(cè)胸腔負(fù)壓消失開胸側(cè)肺的萎陷縱隔劇烈的擺動(dòng)通氣功能紊亂、通氣／血流比值失調(diào)預(yù)防低氧血癥適當(dāng)增加吸入氧濃度對(duì)萎陷肺應(yīng)用低壓PEEP或應(yīng)用高頻通氣維持足夠的麻醉深度與鎮(zhèn)痛維持足夠的通氣量，減少肺內(nèi)分流單肺通氣時(shí)的呼吸管理盡可能采取雙肺通氣單肺通氣時(shí)1、吸入100％的氧2、VT810MLKG3、調(diào)整呼吸頻率4、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧懊}搏飽和度思考題1剖胸所引起的病理生理改變2WHATISHPV3WHATTHEFACTSINHIBITHPV4如何預(yù)防單肺通氣時(shí)低氧血癥5單肺通氣時(shí)的呼吸管理6什么是反常呼吸7什么是縱隔移位和擺動(dòng)8什么是單肺通氣單肺通氣的適應(yīng)癥優(yōu)缺點(diǎn)9胸科病人麻醉前準(zhǔn)備包括哪些10胸科手術(shù)麻醉的基本要求謝謝THANKYOU

簡(jiǎn)介：THEPROVISIONOFSAFEANESTHESIAFPEDIATRICPATIENTSDEPENDSONACLEARUNDERSTINGOFTHEPHYSIOLOGICPHARMACOLOGICPSYCHOLOGICALDIFFERENCESBETWEENCHILDRENADULTSNEONATES0–1MONTHSINFANTS1–12MONTHSTODDLERS1–3YEARSSMALLCHILDREN4–12YEARSDEVELOPMENTALPHYSIOLOGYOFTHEINFANTTHEPULMONARYSYSTEM1THERELATIVELYLARGESIZEOFTHEINFANTSTONGUETHELARYNXISLOCATEDHIGHERINTHENECKTHEEPIGLOTTISISSHAPEDDIFFERENTLYBEINGSHTSTUBBYTHEVOCALCDSAREANGLEDTHEINFANTLARYNXISFUNNELSHAPEDTHENARROWESTPTIONOCCURRINGATTHECRICOIDCARTILAGEUNCUFFEDENDOTRACHEALTUBESPATIENTSYOUNGERTHAN6YEARSTHEPULMONARYSYSTEM2ALVEOLIINCREASEINNUMBERSIZEUNTILTHECHILDISAPPROXIMATELY8YEARSOLDFUNCTIONALRESIDURALCAPACITYFRCTHESAMEWITHADULTINDUCTIONPALINESTHESIAOFANESTHESIAISRAPIDAADO2ISLARGERFUNCTIONALAIRWAYCLOSURELIMITSOXYGENRESERVESHYPOXEMIATHEWKOFBREATHINGINPREMATUREINFANTSTHREETIMESOFADULTSINCREASEDBYCOLDSTRESSSOMEDEGREEOFAIRWAYOBSTRUCTIONRRTWOTIMESOFADULTSTHEPULMONARYSYSTEM3TIDALVOLUMEVTISLITTLEPHYSIOLOGICALDEADSPACEIS30OFVTAIRWAYRESISTANCEINCREASINGSECRETIONUPPERAIRWAYINFECTIONDIAPHRAGMATICINTERCOSTALMUSCLESDONOTACHIEVETHEADULTCONFIGURATIONOFTYPEIMUSCLEFIBERSUNTILTHECHILD2YEARSOLDAPNEACARBONDIOXIDERETENTIONRESPIRATYFAILUREINFANTSHAVEOFTENBEENDESCRIBEDASOBLIGATENASALBREATHERS5MONTHSOFAGETHECARDIOVULARSYSTEM1INUTERUSFAMENOVALEDUCTUSARTERIOSUSRIGHT→LEFTATBIRTHTHEFETALCIRCULATIONBECOMESANADULTTYPECIRCULATIONTRANSITIONALCIRCULATIONPROLONGEDTRANSITIONALCIRCULATIONPREMATURITYINFECTIONACIDOSISPULMONARYDISEASERESULTINGINHYPERCARBIAHYPOXEMIAASPIRATIONOFMECONIUMHYPOTHERMIACONGENITALHEARTDISEASETHECARDIOVULARSYSTEM2THEMYOCARDIALSTRUCTUREOFTHEHEARTISLESSDEVELOPEDPRODUCELESSCOMPLIANTVENTRICLESTHISDEVELOPMENTALMYOCARDIALIMMATURITYSENSITIVITYTOVOLUMELOADINGPOTOLERANCEOFINCREASEDAFTERLOADHEARTRATEDEPENDENTCARDIACOUTPUTTHECARDIOVULARSYSTEM3BRADYCARDIAPROFOUNDREDUCTIONSINCARDIACOUTPUTACTIVATIONOFTHEPARASYMPATHETICNERVOUSSYSTEMHYPOXIAANESTHETICOVERDOSETHESYMPATHETICNERVOUSSYSTEMBARECEPTREFLEXESARENOTFULLYMATURETHEKIDNEYSRENALFUNCTIONISMARKEDLYDIMINISHEDINNEONATESFURTHERDIMINISHEDINPRETERMBABIESBECAUSEOFLOWPERFUSIONPRESSUREIMMATUREGLOMERULARTUBULARFUNCTIONNEARLYCOMPLETEMATURATIONAPPROXIMATELY20WEEKSAFTERBIRTHCOMPLETEMATURATIONABOUT2YEARSOFAGEDEHYDRATIONTHELIVER1THEFUNCTIONALMATURITYOFTHELIVERISSOMEWHATINCOMPLETEMOSTENZYMESYSTEMSFDRUGMETABOLISMAREDEVELOPEDBUTNOTYETINDUCEDSTIMULATEDBYTHEDRUGSTHATTHEYMETABOLIZEJAUNDICEDECREASEDBILIRUBINBREAKDOWNTHELIVER2APREMATUREINFANTSLIVERHASMINIMALGLYCOGENSTESISUNABLETOHLELARGEPROTEINLOADSHYPOGLYCEMIAACIDEMIAFAILURETOGAINWEIGHTWHENTHEDIETCONTAINSTOOMUCHPROTEINTHELOWERTHEALBUMINVALUETHELESSPROTEINBINDINGTHEGREATERTHELEVELSOFFREEDRUGTHEGASTROINTESTINALSYSTEMATBIRTHGASTRICPHISALKALOTICAFTERBIRTHTHESECONDDAYPHISINTHENMALTHEABILITYTOCODINATESWALLOWINGWITHRESPIRATIONDOESNOTFULLYMATUREUNTILTHEINFANTIS4TO5MONTHSOFAGEGASTROESOPHAGEALREFLUXIFADEVELOPMENTALPROBLEMOCCURSWITHINTHEGASTROINTESTINALSYSTEMSYMPTOMSWILLOCCURWITHIN24TO36HOURSOFBIRTHUPPERVOMITINGREGURGITATIONLOWERABDOMINALDISTENTIONFAILURETOPASSMECONIUMTHERMEGULATIONTHINSKINLOWFATCONTENTAHIGHERSURFACERELATIVETOWEIGHTALLOWGREATERHEATLOSSTOTHEENVIRONMENTINNEONATES–保溫THERMOGENESISSHIVERINGNONSHIVERINGMETABOLISMOFBROWNFATGENERALANESTHESIAAFFECTSTHEMETABOLISMOFBROWNFATHYPOTHERMIAHYPOTHERMIADELAYEDAWAKENINGFROMANESTHESIACARDIACIRRITABILITYRESPIRATYDEPRESSIONINCREASEDPULMONARYVULARRESISTANCEALTEREDDRUGRESPONSESCENTRALNERVOUSSYSTEMMEFATISINTHECENTRALNERVOUSSYSTEMPERMEABILITYOFBLOODBRAINBARRIERISGREATOPIOIDDECREMENTBILIRUBINKERNICTERUSMAC↑PHARMACOLOGICALDIFFERENCESTHERESPONSETOMEDICATIONSBODYCOMPOSITIONPROTEINBINDINGBODYTEMPERATUREDISTRIBUTIONOFCARDIACOUTPUTFUNCTIONALMATURITYOFTHEHEARTMATURATIONOFTHEBLOODBRAINBARRIERTHERELATIVESIZEASWELLASFUNCTIONALMATURITYOFTHELIVERKIDNEYSTHEPRESENCEABSENCEOFCONGENITALMALFMATIONSALTERATIONSINBODYCOMPOSITIONHAVESEVERALCLINICALIMPLICATIONSFNEONATESADRUGTHATISWATERSOLUBLELARGERVOLUMEOFDISTRIBUTIONLARGERINITIALDOSEEGSUCCINYLCHOLINELESSFATADRUGTHATDEPENDSONREDISTRIBUTIONINTOFATFTERMINATIONOFITSACTIONWILLHAVEALONGERCLINICALEFFECTEGTHIOPENTALADRUGTHATREDISTRIBUTESINTOMUSCLELONGERCLINICALEFFECTEGFENTANYLOTHERSINHALEDANESTHETICSNITROUSOXIDEHALOTHANEENFLURANEISOFLURANESEVOFLURANEDESFLURANENITROUSOXIDELOWERDISSOLUBILITY含氣間隙的體積增大NEONATEPNEUMOTHAXEMPHYSEMACONGENITALDIAPHRAGMATICHERNIAACROMPHALUSNECROTICENTERITISENFLURANEINTHEINTRODUCTIONOFANESTHESIABREATHHOLDINGCOUGHLARYNGOSPASMAFTERANESTHESIASEIZURELIKEACTIVITYISOFLURANEINTRODUCTIONOFANESTHESIAANALEPSIARAPIDRESPIRATYDEPRESSIONCOUGHINGLARYNGOSPASMAFTEREXTUBATEINCIDENCEOFLARYNGOSPASMENFLURANESEVOFLURANEINDUCTIONISSLIGHTLYMERAPIDANESTHESIAISSTEADYRESPIRATYTRACTIRRITATIONSMALLTHEPRODUCTIONOFTOXICMETABOLITESASARESULTOFINTERACTIONWITHTHECARBONDIOXIDEABSBENTMUSTBECONSIDEREDINTRODUCTIONSHTANESTHESIASEVOFLURANEPROLONGEDANESTHESIAELECTOTHERANESTHETICSDESFLURANERESPIRATYTRACTIRRITATIONSTRONGLARYNGOSPASM50DURINGTHEGASEOUSINDUCTIONOFANESTHESIACONCERNFTHEPOTENTIALFCARBONMONOXIDEPOISONINGHYPERTENSIONTACHYCARDIAINTRAVENOUSANESTHETICSKETAMINETHIOPENTALPROPOFOLETOATEBENZODIAZEPINESDIAZEPAMAZOLAMOPIOIDSMPHINEFENTANYLALFENTANILSUFENTANILREMIFENTANILKETAMINE1ROUTESOFADMINISTRATIONINTRAVENOUS2MGKGINTRAMUSCULAR5TO10MGKGRECTALLY10MGKGALLY6TO10MGKGINTRANASALLY3TO6MGKGKETAMINE2UNDESIRABLESIDEEFFECTSINCREASEDPRODUCTIONOFSECRETIONSVOMITINGPOSTOPERATIVEDREAMINGHALLUCINATIONSAPNEALARYNGOSPASMINCREASEDINTRACRANIALPRESSUREINCREASEDINTRAOCULARPRESSURETHIOPENTALINTRAVENOUS25THIOPENTAL5TO6MGKGTERMINATIONOFEFFECTOCCURSTHROUGHREDISTRIBUTIONOFTHEDRUGINTOMUSCLEFATTHIOPENTALSHOULDBEUSEDINREDUCEDDOSES2TO4MGKGINCHILDRENWHOHAVELOWFATSTESSUCHASNEONATESMALNOURISHEDINFANTSPROPOFOLPROPOFOLISHIGHLYLIPOPHILICPROMPTLYDISTRIBUTESINTOOUTOFVESSELRICHGANSSHTDURATIONRAPIDREDISTRIBUTIONHEPATICGLUCURONIDATIONHIGHRENALCLEARANCEDOSE12MGKGHIGHERININFANTSYOUNGERTHAN2YEARSPAINLIDOCAINEKETAMINEETOATEPAINBUCKINGNOCOMMONLYUSEDDIAZEPAM0103MGKGALLYPROVIDESMAYALSOBEADMINISTEREDRECTALLYHASANEXTREMELYLONGHALFLIFEINNEONATES80HOURSCONTRAINDICATUNTILTHEINFANTIS6MONTHSOFAGEUNTILHEPATICMETABOLICPATHWAYSHAVEMATUREDAZOLAMAZOLAMISWATERSOLUBLETHEREFENOTUSUALLYPAINFULONINTRAVENOUSADMINISTRATIONADMINISTRATIONINTRAVENOUS005TO008MGKGMAXIMUMOF08MGWEIGHT10KGINTRAMUSCULAR01TO015MGKGMAXIMUMOF75MGAL025TO10MGKGMAXIMUMOF20MGRECTAL075TO10MGKGMAXIMUMOF20MGNASAL02MGKGSUBLINGUAL02MGKGFENTANYLFENTANYLRAPIDONSETBRIEFDURATIONOFACTIONDOSAGEPATIENTAGETHESURGICALPROCEDURETHEHEALTHOFTHEPATIENTTHEUSEOFANESTHETICADJUVANTSALFENTANILELIMINATEMERAPIDLYTHANFENTANYLPHARMACOKIICSINDEPENDENTOFDOSEMARGINOFSAFETYTHEGREATERTHEADMINISTEREDDOSETHEGREATERTHEELIMINATIONCLEARANCEOFALFENTANILMAYBEINCREASEDINCHILDRENINCOMPARISONTOADULTSSUFENTANILUSEPRIMARILYFCARDIACANESTHESIACHILDRENAREABLETOCLEARSUFENTANILMERAPIDLYTHANADULTSDOBRADYCARDIAASYSTOLEWHENAVAGOLYTICDRUGWASNOTADMINISTEREDSIMULTANEOUSLYREMIFENTANILOFTENUSEINPEDIATRICANESTHESIAMUSCLERELAXANTSDEPOLARIZINGMUSCLERELAXANTSUCCINYLCHOLINENONDEPOLARIZINGMUSCLERELAXANTSPANCURONIUMVECURONIUMATRACURIUMPIPECURONIUMROCURONIUMSUCCINYLCHOLINETHEDOSEREQUIREDFINTRAVENOUSADMINISTRATIONININFANTS20MGKGISAPPROXIMATELYTWICETHATFOLDERPATIENTSINTRAVENOUSADMINISTRATIONOFATROPINEBEFETHEFIRSTDOSEOFSUCCINYLCHOLINEMAYREDUCETHEINCIDENCEOFARRHYTHMIASPANCURONIUMUSEFULFLONGERPROCEDURESNOHISTAMINEISRELEASEDTHEDISADVANTAGETACHYCARDIAADMINISTRATION01MGKGVECURONIUMVECURONIUMISUSEFULFSHTERPROCEDURESININFANTSCHILDRENNOHISTAMINEISRELEASEDADMINISTRATION01MGKGDURATION20–30MINATRACURIUMUSEFULFSHTERPROCEDURESININFANTSCHILDRENPARTICULARLYUSEFULINNEWBNSPATIENTSWITHLIVERRENALDISEASEWHYADMINISTRATION03–05MGKGDURATION30MINROCURONIUMROCURONIUMHASACLINICALPROFILESIMILARTOTHATOFVECURONIUMATRACURIUMADVANTAGECANBEADMINISTEREDINTRAMUSCULARLYPREOPERATIVEPREPARATION1THEPREOPERATIVEVISITPREPARATIONOFTHECHILDFSURGERYAREMEIMPTANTTHANTHECHOICEOFPREMEDICATIONTREVIEWPHYSICALEXAMINATIONFURNISHINGOFINFMATIONREGARDINGTHEAPPROXIMATETIMELENGTHOFSURGERYPREOPERATIVEPREPARATION2EVALUATESTHEMEDICALCONDITIONOFTHECHILDTHENEEDSOFTHEPLANNEDSURGICALPROCEDURETHEPSYCHOLOGICALMAKEUPOFTHEPATIENTFAMILYEXPLAININGREATDETAILWHATTHECHILDFAMILYCANEXPECTWHATWILLBEDONETOENSURETHEUTMOSTSAFETYFASTINGMILKSOLIDSBEFE6HOURSCLEARFLUIDSUPTO23HOURSBEFEINDUCTIONINFANTSWHOAREBREASTFEDMAYHAVETHEIRLASTBREASTMILK4HOURSBEFEANESTHETICINDUCTIONPREMEDICATION1THENEEDFPREMEDICATIONMUSTBEINDIVIDUALIZEDACCDINGTOTHEUNDERLYINGMEDICALCONDITIONSTHELENGTHOFSURGERYTHEDESIREDINDUCTIONOFANESTHESIATHEPSYCHOLOGICALMAKEUPOFTHECHILDFAMILYPREMEDITATION2APREMEDICATIONISNOTNMALLYNECESSARYFTHEUSUAL6MONTHOLDCHILDBUTISWARRANTEDFA10TO12MONTHOLDWHOISAFRAIDTOBESEPARATEDFROMPARENTSALAZOLAMISTHEMOSTCOMMONLYADMINISTEREDPREMEDICATIONANALDOSEOF025TO033MGKGMAXIMUM20MGPREMEDITATION3PREMEDICATIONSMAYBEADMINISTEREDALLYINTRAMUSCULARLYINTRAVENOUSLYRECTALLYSUBLINGUALLYNASALLYALTHOUGHMOSTOFTHESEROUTESAREEFFECTIVERELIABLEEACHHASDRAWBACKSMERITSDRAWBACKSALSUBLINGUALNOTHURTBUTMAYHAVEASLOWONSETBESPITOUTINTRAMUSCULARINTRAVENOUSPAINFULMAYRESULTINASTERILEABSCESSRECTALMAKETHEPATIENTFEELUNCOMFTABLENASALIRRITATINGALTHOUGHABSPTIONISRAPIDPREMEDITATION4RANGEDOSESOFINTRAMUSCULARKETAMINE3TO5MGKGCOMBINEDWITHATROPINE002MGKGAZOLAM005MGKGWILLRESULTINADEEPLYSEDATEDPATIENTHIGHERDOSESOFINTRAMUSCULARKETAMINEUPTO10MGKGCOMBINEDWITHATROPINEAZOLAMMAYBEADMINISTEREDTOPATIENTSWITHANTICIPATEDDIFFICULTVENOUSACCESSTOPROVIDEBETTERCONDITIONSFIONOFTHEINTRAVENOUSLINEINDUCTIONOFANESTHESIATHEMETHODOFINDUCINGANESTHESIAISDETERMINEDBYANUMBEROFFACTS◆THEMEDICALCONDITIONOFTHEPATIENT◆THESURGICALPROCEDURE◆THELEVELOFANXIETYOFTHECHILD◆THEABILITYTOCOOPERATECOMMUNICATEBECAUSEOFAGEDEVELOPMENTALDELAYLANGUAGEBARRIER◆THEPRESENCEABSENCEOFAFULLSTOMACHOTHERFACTSRECTALINDUCTIONOFANESTHESIARECTALADMINISTRATIONOF10METHOHEXITALRELIABLYINDUCESANESTHESIAWITHIN8TO10MINUTESIN85OFYOUNGCHILDRENTODDLERSTHEMAINADVANTAGETHECHILDFALLSASLEEPINTHEPARENT‘SARMSSEPARATESATRAUMATICALLYFROMTHEPARENTSTHEMAINDISADVANTAGEDRUGABSPTIONCANBEEITHERMARKEDLYDELAYEDVERYRAPIDINTRAMUSCULARINDUCTIONOFANESTHESIAMANYMEDICATIONSSUCHASKETAMINE2TO10MGKGCOMBINEDWITHATROPINEAZOLAMAZOLAMALONE015TO02MGKGAREADMINISTEREDINTRAMUSCULARLYFPREMEDICATIONINDUCTIONOFANESTH

簡(jiǎn)介：第一部分基礎(chǔ)知識(shí)麻醉設(shè)備學(xué)考試大綱麻醉設(shè)備學(xué)一、氣道管理設(shè)備1理想氣體考慮分子間相互碰撞，不考慮其他相互作用，分子體積單位和分子間的引力均可忽略不計(jì)的氣體。2彌散當(dāng)氣體的密度不均勻時(shí)，氣體的分壓強(qiáng)就會(huì)有差異，氣體分子從分壓大的地方向分壓小的地方移動(dòng)。3分配系數(shù)在一定溫度下，某一物質(zhì)在兩相中處于動(dòng)態(tài)平衡時(shí)，該物質(zhì)在這兩相中的濃度比值。4層流在管的中軸線處流速最大，越靠近管壁，流速越小，與管壁接觸處速度為0。這種分層流動(dòng)方式稱為層流。5湍流當(dāng)流體在管道里的流速超過一定數(shù)值時(shí)，流體將不再保持分層流動(dòng)，流體各部分相互混雜，形成漩渦，流線變得極不規(guī)則。6人工氣道是麻醉機(jī)或通氣機(jī)呼吸氣路與病人解剖氣道之間最后一級(jí)管道連接的統(tǒng)稱。7譜邊緣頻率SEF90或95的SEF表示包含了90或95能量的EEG功率譜的邊界頻率，即在SEF以下腦電功率占全部功率的90或95。8中位頻率指無論從高低兩端頻率的任何一端算起，恰好位于總功率的50處的頻率9總功率指在一定的頻率范圍內(nèi)總的絕對(duì)功率。10人工心肺機(jī)是將人體靜脈血液引至體外運(yùn)行并人工氧合成為動(dòng)脈血，再靠血泵將血送回人體內(nèi)，以維持心臟外科手術(shù)期間各器官和組織的正常灌注動(dòng)力輸注設(shè)備。由血泵、氧合器、變溫器、濾血器、儲(chǔ)血器、管路及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)組成。11PCA泵由病人自主控制給藥量的麻醉性鎮(zhèn)痛泵即病人自控給藥鎮(zhèn)痛泵。12停注時(shí)間又稱為閉鎖時(shí)間或自控時(shí)間，是指病人在使用PCA功能后，一定時(shí)間內(nèi)停止藥液的輸入，以防止過量輸入。13自體血液回收技術(shù)是將手術(shù)中失血、機(jī)器余血和術(shù)后心包、縱膈引流由血液回收系統(tǒng)，經(jīng)洗滌、濃縮后回輸給人體的一種廢血回收再利用技術(shù)。14聽覺誘發(fā)電位AEP指以各種音響刺激、多為短聲刺激所引起的誘發(fā)電位。AEP的特性反映了大腦對(duì)刺激反映的客觀表現(xiàn)。在麻醉中最后喪失且最早恢復(fù)，AEP在麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)中意義突出。15BIS雙頻譜指數(shù)是一個(gè)多變量綜合指標(biāo)，它是對(duì)不同的麻醉中一系列EEG的不同特征進(jìn)行分析所得到的雙頻譜變量。1人工氣道按入侵病人的上呼吸道的解剖部位分面罩、鼻罩、通氣道、氣管內(nèi)導(dǎo)管、支氣管內(nèi)導(dǎo)管。2與建立人工氣道有關(guān)的輔助器械喉鏡、光導(dǎo)纖維支氣管鏡、牙墊、管芯、開口器、噴霧器、插管鉗、吸痰管、吸引設(shè)備3氣道管理輔助器械牙墊、管芯、開口器、噴霧器、插管鉗、吸痰管、舌鉗4通氣道的種類及各種通氣道的安置位置及用途概念進(jìn)入上呼吸道，非氣管內(nèi)安置的喉上人工氣道。分五個(gè)種類口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、喉咽道和雙腔通氣道?？谘释獾澜?jīng)口腔放置，適用于咽喉發(fā)射不活躍的麻醉或昏迷病人，可解除舌后墜造成的呼吸道梗阻。鼻咽通氣道經(jīng)鼻腔安置，適用范圍同口咽通氣道。喉管是經(jīng)口腔插到食管入口，用于現(xiàn)場(chǎng)急救。喉罩安置于喉咽腔，適用于現(xiàn)場(chǎng)急救和困難氣道的麻醉通氣管理。雙腔通氣道經(jīng)口腔盲探插入，適宜現(xiàn)場(chǎng)急救。5氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)單腔導(dǎo)氣管、防漏套囊、導(dǎo)管接口。6雙腔支氣管導(dǎo)管有哪幾類特點(diǎn)是1卡倫斯雙腔管前端進(jìn)左總支氣管，右管開口下方有舌狀隆突鉤用以騎跨于隆突上2懷特雙腔管前端進(jìn)右總支氣管3羅伯特肖雙腔管目前應(yīng)用最廣泛的雙腔管，左型與卡倫斯相似但無隆突鉤7微量輸注泵的臨床應(yīng)用1重癥監(jiān)護(hù)病房做心血管功能藥物的連續(xù)微量注射2用于早產(chǎn)兒、新生兒的勝利維持量輸液、微量輸藥及輸血3各種特殊藥物的注射4持續(xù)麻醉藥的注射5在血液透析和體外循環(huán)時(shí)注射抗凝劑6造影劑的輸注優(yōu)點(diǎn)當(dāng)需要長(zhǎng)時(shí)間微量輸液時(shí)，藥物劑量可以均衡地進(jìn)入人體，避免了人工或重力靜脈輸液時(shí)快時(shí)慢的弊病，充分發(fā)揮藥物的最大治療作用，減輕護(hù)士工作量。8自體輸血方法1預(yù)存2血容量正常的血液稀釋3血小板和血漿采集4術(shù)中失血采集5術(shù)后失血采集。9葉輪式通氣量計(jì)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1輸出不因氣體種類不同而改變故適合麻醉中使用2雖附著少量水滴亦不影響輸出3呼吸阻力小4無效腔小5體積小重量輕結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，只要無破損無需校準(zhǔn)。缺點(diǎn)1在流量過低或過高時(shí)測(cè)量誤差大2易破損3只能測(cè)定吸氣呼氣一項(xiàng)。10血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀是一種無創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血中氧的飽和程度的儀器。工作原理氧合血紅蛋白HBO2吸收940NM紅外光而讓更多的660NM紅光通過，HB吸收更多的紅光而讓紅外光通過。它反映了血紅蛋白與氧的結(jié)合程度。影響血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀器準(zhǔn)確性的因素包括血紅蛋白、傳感器不穩(wěn)定、低灌注量、膽紅素、靜脈搏動(dòng)及靜脈堵塞、外界光的干擾、血管染色、電刀、局部血氧不足、傳感器位置不正、貧血、血氧飽和度低、測(cè)量位置處溫度等。11旁流式通氣監(jiān)測(cè)技術(shù)適用于氣管插管的病人。它能連續(xù)監(jiān)測(cè)氣道壓、潮氣量、速率、順應(yīng)性和阻力，對(duì)判斷通氣回路故障、肺部疾病有重要意義。12心輸出量的監(jiān)測(cè)意義心輸出量監(jiān)測(cè)能反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的狀況，包括心臟機(jī)械功能和血流動(dòng)力學(xué)。因此，心輸出量在麻醉監(jiān)測(cè)中很重要，尤其是在心臟手術(shù)監(jiān)測(cè)中。13心電監(jiān)護(hù)儀主要結(jié)構(gòu)1濾波、高壓保護(hù)電路主要作用是避免高頻電刀、除顫儀等脈沖高電壓對(duì)心電圖儀的損壞和消除它們對(duì)心電圖顯示的干擾。2導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)作用是在不改變電極在人體的安放位置和連接線的前提下，通過改變導(dǎo)聯(lián)線和心電放大器之間的連接方式，來選定所需要的特定導(dǎo)聯(lián)。3前置放大器作用是對(duì)心電信號(hào)進(jìn)行初步放大，并盡量衰減干擾信號(hào)。4高通濾波、低通濾波和50HZ陷波器進(jìn)一步濾除心電信號(hào)中的各種干擾信號(hào)，保證心電圖的穩(wěn)定和真實(shí)性。5隔離放大器為保證病人安全及進(jìn)一步保護(hù)心電監(jiān)護(hù)儀，常需要隔離放大器14多普勒超聲心動(dòng)圖又稱D超。是應(yīng)用多普勒效應(yīng)，利用紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生多普勒頻移信號(hào)組成灰階或彩色圖像，確定血流流動(dòng)狀態(tài)、方向和速度，從體外得到人體運(yùn)動(dòng)臟器的信息，進(jìn)行處理并顯示，普遍用于血流、心臟等方面的檢查。15經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖TEE進(jìn)行心臟檢查，主要通過肋骨之間的空隙進(jìn)行的，TEE可連續(xù)監(jiān)測(cè)心肌收縮與舒張?zhí)匦约坝?jì)算出各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，特別適合于心臟手術(shù)術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)。TEE優(yōu)點(diǎn)1、和心臟間無肺組織，可使用高頻率探頭，成像更清晰2、不影響心血管手術(shù)而進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)3、更清晰地觀察大血管及心臟的一些重要結(jié)構(gòu)4、不受人工機(jī)械瓣影響而觀察心臟其它結(jié)構(gòu)TEE的臨床應(yīng)用1、心血管手術(shù)中的監(jiān)測(cè)和診斷2、更敏感準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)心肌缺血3、監(jiān)測(cè)血流栓子和空氣栓子4、評(píng)定外科手術(shù)修復(fù)的效果16脈沖式多普勒超聲心電圖的優(yōu)點(diǎn)是可測(cè)定心臟或血管特定點(diǎn)上的血流速度、方向和頻譜，具有脈沖回聲系統(tǒng)距離鑒別能力，應(yīng)用更加廣泛。主要缺點(diǎn)是最大血流速度的測(cè)定因脈沖重復(fù)頻率受到限制，在檢測(cè)高速血流時(shí)容易出現(xiàn)頻譜混疊現(xiàn)象。17彩色灰階編碼是血流方向如流向探頭則以紅色表示，遠(yuǎn)距離則以藍(lán)色表示。流速大小則以色彩的亮度來表示，越亮越快。血流分散則以綠色表示，綠色與紅、藍(lán)色混合，方差越大，則綠色的混合比越大。18間接血壓監(jiān)測(cè)不能得到血壓連續(xù)波形，所測(cè)定精度較低，而且不能測(cè)量點(diǎn)壓力。但間接測(cè)量簡(jiǎn)單、安全，臨床應(yīng)用廣泛。觸診法、聽診法、電子柯氏音自動(dòng)測(cè)量、示波法。19直接血壓測(cè)量有稱有創(chuàng)血壓測(cè)量，能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)某一點(diǎn)得血壓動(dòng)態(tài)變化，存在潛在并發(fā)癥。液體耦合法使用系統(tǒng)自然頻率遠(yuǎn)大于所測(cè)血壓的最高頻率。最大問題波形失真。導(dǎo)管端傳感器法，并發(fā)癥（1）血栓形成（2）栓塞（3）出血（4）感染（5）動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等20SEF邊緣額率可以很好的反映淺中度麻醉期間EEG的信息，對(duì)麻醉誘導(dǎo)期的腦電快活動(dòng)等待特別敏感，可以通過觀察SEF來掌握氣管插管的時(shí)機(jī)和麻醉深度。隨著麻醉誘導(dǎo)又吸入麻醉劑濃度的增加，SEF值逐漸減小，當(dāng)麻醉逐漸變淺時(shí)，SEF值逐漸增大。21BIS監(jiān)測(cè)的意義BIS低于60絕大多數(shù)患者處于深度睡眠狀態(tài)，對(duì)聲音刺激完全無反應(yīng)，不會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉用異氟醚和芬太尼麻醉時(shí)，BIS在6040之間的部分患者有模糊記憶形成，如果患者BIS始終保持在40以下可能有部分患者麻醉藥過量。22BIS的臨床應(yīng)用①BIS監(jiān)測(cè)麻醉水平能很好的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平，對(duì)鎮(zhèn)痛水平的監(jiān)測(cè)不敏感②BIS監(jiān)測(cè)指數(shù)③BIS監(jiān)測(cè)提高麻醉質(zhì)量，BIS監(jiān)測(cè)可用于調(diào)整麻醉方案④BIS評(píng)價(jià)麻醉深度的臨床價(jià)值與麻醉方法密切相關(guān)。BIS適合監(jiān)測(cè)靜脈和吸入麻醉藥與中小劑量阿片藥合用的麻醉，而不能監(jiān)測(cè)氧化亞氮和氯胺酮麻醉。23AEP聽覺誘發(fā)電位INDEX在60100為清醒狀態(tài)，4060為睡眠狀態(tài)，3040為淺麻醉狀態(tài)，30以下為臨床麻醉狀態(tài)。24肌松監(jiān)測(cè)的臨床意義臨床麻醉病人使用肌松藥后，對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)和效能的監(jiān)測(cè)稱為肌松效應(yīng)監(jiān)測(cè)。肌松效應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)于保證手術(shù)期間獲得良好的肌松效果及準(zhǔn)確掌握應(yīng)用后的恢復(fù)情況，防止術(shù)后因殘于肌松而抑制呼吸均有重要意義，已成為現(xiàn)代麻醉重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。25EMG型肌松監(jiān)測(cè)儀的優(yōu)缺點(diǎn)受檢部位或肢端不需要特殊的固定，很少受位移的影響，人機(jī)連接簡(jiǎn)單，受干擾因素影響小，檢測(cè)結(jié)果比較穩(wěn)定。主要缺點(diǎn)是不能直接反映肌肉收縮力，易受高頻電器的干擾。26MMG型肌松監(jiān)測(cè)儀的優(yōu)缺點(diǎn)能直接反映受檢部位肌肉的收縮力。缺點(diǎn)設(shè)備比較復(fù)雜，人機(jī)連接比較繁瑣，受影響因素較多，檢測(cè)結(jié)果不夠穩(wěn)定。27①單次顫搐刺激1020秒一個(gè)刺激01HZ超強(qiáng)刺激電流4065MA優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單病人不適感輕、可以反復(fù)做測(cè)試。缺點(diǎn)是敏感性較差，不能判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)。②強(qiáng)直刺激常用50HZ，超強(qiáng)刺激電流5060MA，持續(xù)5秒。優(yōu)點(diǎn)比單次刺激更敏感地反應(yīng)肌肉阻滯程度，檢測(cè)肌肉阻滯性質(zhì)。缺點(diǎn)是易引起受刺激部位疼痛。每次強(qiáng)直刺激至少間隔6到10分鐘。③四個(gè)成串刺激（TOF）是目前臨床應(yīng)用最廣的方式優(yōu)點(diǎn)可對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定量監(jiān)測(cè)，清醒病人對(duì)超強(qiáng)刺激雖有不適感，多數(shù)可以忍受。缺點(diǎn)敏感性不如強(qiáng)直刺激④強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（PTC）可監(jiān)測(cè)TOF和單次顫搐刺激不能檢測(cè)的深度神經(jīng)肌肉。缺點(diǎn)不能監(jiān)測(cè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，不能應(yīng)用于去極化阻滯的監(jiān)測(cè)⑤雙重爆發(fā)刺激優(yōu)點(diǎn)主要是顯著提高了殘余神經(jīng)肌肉阻滯的檢出率。同時(shí)DBS后NMT恢復(fù)正常時(shí)間亦較早。缺點(diǎn)主要是對(duì)清醒病人所致不適感重于TOF1下列敘述不正確的是A彎喉鏡片偶爾聲門顯露不全，插管時(shí)需用管芯輔助B目前采用最廣的是彎喉鏡片C一般用直喉鏡片必須挑起會(huì)厭，刺激較大D嬰幼兒氣管插管多用直喉鏡片E彎喉鏡片沿舌背置人會(huì)厭谷，不刺激喉上神經(jīng)，不會(huì)出現(xiàn)喉痙攣答案E2現(xiàn)代麻醉機(jī)的氧氣進(jìn)氣壓力報(bào)警系統(tǒng)，當(dāng)壓力下降至多少PSIG時(shí)即報(bào)警A50B10C30D40E20答案C磅平方英寸3恒流吸氣的氣道壓曲線特征為A氣道壓升支呈斜直線型B氣道壓升支呈指函數(shù)曲線型C氣道壓升支呈正弦波形D氣道壓升支呈拋物線型E氣道壓升支呈S形曲線答案A4目前常用的記錄腦電活動(dòng)的方法為A自發(fā)節(jié)律腦電圖與腦誘發(fā)電位B同位素清除法C腦血流圖D經(jīng)顱多普勒超聲法E運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電刺激答案A腦電雙頻指數(shù)（BIS）、病人狀態(tài)指數(shù)（PSI）、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AEPINDEX）、NARCOTREND指數(shù)、SNAP指數(shù)、腦電熵指數(shù)等5軸針安全指示系統(tǒng)PISS的作用是A防止麻醉機(jī)蒸發(fā)器安裝錯(cuò)誤B防止麻醉回路連接錯(cuò)誤C防止貯氣筒減壓閥失靈時(shí)漏氣D防止麻醉機(jī)共同氣體出口輸出錯(cuò)誤氣體E防止貯氣筒出口管道漏氣答案D減壓閥的作用是把貯氣筒內(nèi)高而變化的壓力降為低而穩(wěn)定的壓力，供麻醉機(jī)安全使用。MAPLESON裝置是根據(jù)以下哪一條來分類的A新鮮氣流入口的位置B新鮮氣流入口以及螺紋管的位置C新鮮氣流入口、螺紋管以及貯氣囊的位置D新鮮氣流入口、螺紋管、貯氣囊以及呼出活瓣的位置E新鮮氣流入口、螺紋管、貯氣囊、呼出活瓣以及C02吸收罐的安置位置【答案】DMAPLESON是半開放回路，無二氧化碳吸收裝置A自主呼吸D控制呼吸6檢驗(yàn)高壓滅菌效果的方法A觀察手術(shù)切口是否感染B置入包內(nèi)的明礬粉是否液化C置入包內(nèi)的升華硫黃是否融化D開鍋?zhàn)骷?xì)菌培養(yǎng)E以上都不是答案C7麻醉蒸發(fā)器中裝有棉線等織物制成的吸液芯的作用是A節(jié)約藥液B過濾通過的氣體C增加蒸發(fā)表面積D溫度補(bǔ)償E防止液體晃動(dòng)答案C8下列哪種方法不屬于滅菌法A高壓蒸汽法B甲醛蒸汽熏蒸法C電離輻射法D火燒法E煮沸1小時(shí)答案B9頦胸粘連頸部強(qiáng)直性屈曲患者適用的喉鏡是A直喉鏡BPOLIO喉鏡CALBERTS喉鏡DMCCOY喉鏡EMACINTOSH喉鏡答案BALBERTS頸部強(qiáng)直性過伸MCCOY不易挑起會(huì)厭的患者103歲小兒作氣管內(nèi)插管時(shí)，最適合的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑及插管深度為A內(nèi)徑55MM，深度135CMB內(nèi)徑45MM，深度10CMC內(nèi)徑55MM，深度14CMD內(nèi)徑45MM，深度135CME內(nèi)徑45MM，深度15CM答案D11下列哪項(xiàng)不是呼氣末正壓通氣PEEP的特點(diǎn)A可增加胸內(nèi)壓，使心排血量減少B可增加功能余氣量C可使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張D可降低肺順應(yīng)性E可減少肺內(nèi)分流答案D12為加速液體蒸發(fā)所采取的措施，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤A降低氣壓B提高溫度C增加液體表面積D增加表面氣流E提高氣體濕度答案E13下列哪一種藥物在鈉石灰中最不穩(wěn)定A異氟醚B安氟醚C氧化亞氮D七氟醚E氟烷答案D復(fù)合物A，1H大于1LMIN，超過1H大于2LMIN。使用鈣石灰更有益14PKAA解離常數(shù)的對(duì)數(shù)，其值等于藥物解離50時(shí)溶液的PHB藥物的PKA隨藥物溶液的酸堿度而改變C解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)，其值等于藥物解離95時(shí)溶液的PHD解離常數(shù)的對(duì)數(shù)，其值等于藥物解離95時(shí)溶液的PHE解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)，其值等于藥物解離50時(shí)溶液的PH答案E15安德魯斯實(shí)驗(yàn)表明，氣體在臨界溫度以上，增大壓強(qiáng)會(huì)發(fā)生A保持氣態(tài)B液化C出現(xiàn)液氣共存現(xiàn)象D固化E體積膨脹答案A臨界壓強(qiáng)且臨界溫度才能液化16氧化亞氮需要多少個(gè)大氣壓才能壓縮成液態(tài)保存于高壓鋼瓶供臨床使用A40B20C60D50E30答案D17由麻醉面罩、接管形成的無效腔稱A機(jī)械無效腔B肺泡無效腔C解剖無效腔D生理無效腔E解剖無效腔＋肺泡無效腔A每次吸入的氣體，一部分留在從上呼吸道至呼吸性細(xì)支氣管以前的呼吸道內(nèi)，這一部分氣體不參與肺泡與血液之間的氣體交換，稱為解剖無效腔或死腔。其容積約為150ML。進(jìn)入肺泡內(nèi)的氣體，也可因血流在肺內(nèi)分布不均使部分氣體不能與血液進(jìn)行交換，這一部分肺泡容量稱為肺泡無效腔。肺泡無效腔解剖無效腔生理無效腔。18麻醉機(jī)組成部分不包括A喉罩及其相關(guān)配置B高壓氧和儲(chǔ)存氣體液態(tài)麻醉藥的鋼筒及其減壓設(shè)備C氧和氣體麻醉藥的流量表及其調(diào)節(jié)開關(guān)D揮發(fā)性液體麻醉藥物的揮發(fā)器及其調(diào)節(jié)裝置E控制呼吸的調(diào)節(jié)容量、壓力、時(shí)間的密閉系統(tǒng)與切換裝置答案A19低壓大容量套囊特點(diǎn)是A注氣后成圓柱狀B注氣后成梭球形C與氣管接觸面小D套囊內(nèi)氣壓需在25MMHG以上（33KPA）E容易造成局部氣管黏膜缺血壞死答案A高壓小容量套囊注氣后成梭球形20管徑小于2MM的氣道阻力占總阻力的。A10B15C20D25E30【答案】A【解析】管徑小于2MM的氣道阻力占總阻力的10左右，大于2MM的氣道阻力占總阻力的15。鼻口腔50，聲門25，氣管和大支氣管15。A經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管B鋼絲強(qiáng)化氣管導(dǎo)管CRAE氣管導(dǎo)管D普通氣管導(dǎo)管E金屬氣管導(dǎo)管21口腔手術(shù)最適宜的氣管導(dǎo)管是。22喉激光手術(shù)最理想的氣管導(dǎo)管是。23易插入過深的氣管導(dǎo)管是?！敬鸢浮緼ECRAERINGADAIRELWYN預(yù)成型氣管導(dǎo)管

簡(jiǎn)介：縱隔MEDIASTINUM福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)系縱隔縱隔是左、右縱隔胸膜之間所有器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱。胸腔臟器縱隔境界縱隔的左、右側(cè)界為左、右縱隔胸膜，下界為膈，上界為胸廓上口，前界為胸骨，后界為脊柱胸段。胸腔臟器分區(qū)四分法以胸骨角平面為界分為上、下縱隔；下縱隔又以心包的前、后壁為界分為前、中、后縱隔?？v隔左側(cè)面觀境界與分區(qū)上縱隔SUPERIMEDIASTINUM下縱隔INFERIMEDIASTINUM縱隔的分區(qū)境界與分區(qū)下縱隔INFERIMEDIASTINUM前縱隔ANTERIMEDIASTINUM中縱隔DLEMEDIASTINUM后縱隔POSTERIMEDIASTINUM縱隔的分區(qū)①THELOWERBDEROFTHE4THTHACICVERTEBRA①向后平對(duì)第4胸椎下緣；②THELEVELWHERETHETRACHEADIVIDESINTOTHERIGHTLEFTPRINCIPALMAINBRONCHI②氣管分為左、右主支氣管的水平，即氣管杈水平；③THESECONDCONSTRICTIONOFTHEESOPHAGUS③平左主支氣管與食管交叉處，即食管的第2狹窄處；④THEIGINENDOFTHEATICARCH④平主動(dòng)脈弓的起、止處；⑤THELIGAMENTUMARTERIOSUMJOINSTHELEFTPULMONARYARTERYTOTHEATICARCH⑤動(dòng)脈韌帶連與左肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓之處；⑥THEAZYGOSVEINENTERSTHESUPERIVENACAVA⑥奇靜脈匯入上腔靜脈處；⑦THEBOUNDARYLINEBETWEENTHESUPERIINFERIMEDIASTINA⑦上、下縱隔的分界線；縱隔左側(cè)面觀LEFTSIDEOFMEDIASTINUM食管上三角構(gòu)成由左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和脊柱圍成；內(nèi)容有食管上份和胸導(dǎo)管。食管下三角構(gòu)成由心包、胸主動(dòng)脈和膈圍成；內(nèi)容有食管下份。左頸總動(dòng)脈LEFTCOMMONCAROTIDARTERY縱隔右側(cè)面觀RIGHTSIDEOFMEDIASTNUM上縱隔SUPERIMEDIASTINUM位置FROMINLETOFTHAXTOPLANEEXTENDINGFROMLEVELOFSTERNALANGLEANTERILYTOLOWERBDEROFT4VERTEBRAPOSTERIOLY胸腔臟器上縱隔SUPERIMEDIASTINUM淺層SUPERFICIALLAYER胸腺THYMUS胸腔臟器上縱隔SUPERIMEDIASTINUM淺層SUPERFICIALLAYERTHREEVEINS左頭臂靜脈LEFTBRACHIOCEPHELICV右頭臂靜脈RIGHTBRACHIOCEPHELICV上腔靜脈SUPERIVENACAVA胸腔臟器上縱隔SUPERIMEDIASTINUM中層DLELAYER主動(dòng)脈及其三大分支AOTICARCHITSTHREEBRANCHES膈神經(jīng)PHRENICN迷走神經(jīng)VAGUSN胸腔臟器上縱隔SUPERIMEDIASTINUM中層DLELAYER主動(dòng)脈及其三大分支AOTICARCHITSTHREEBRANCHES膈神經(jīng)PHRENICN迷走神經(jīng)VAGUSN壁胸膜及部分縱隔器官上縱隔SUPERIMEDIASTINUM后層POSTERILAYER氣管TRACHEA食管ESOPHAGUS胸導(dǎo)管THACICDUCT壁胸膜及部分縱隔器官上縱隔SUPERIMEDIASTINUM后層POSTERILAYER氣管TRACHEA食管ESOPHAGUS胸導(dǎo)管THACICDUCT奇靜脈系及胸導(dǎo)管主動(dòng)脈弓的毗鄰左前方ANTERILYTOTHELEFT胸膜PLEURA肺LUNG胸腔臟器主動(dòng)脈弓的毗鄰左前方ANTERILYTOTHELEFT膈神經(jīng)PHRENICN心包膈血管PERICARDIACOPHRENICVESSELS迷走神經(jīng)VAGUSN膈神經(jīng)心包膈血管迷走神經(jīng)縱隔左側(cè)面觀主動(dòng)脈弓的毗鄰右后方POSTERILYTOTHERIGHT氣管TRACHEA食管ESOPHAGUS左喉返神經(jīng)LEFTRECURRENTN胸導(dǎo)管THACICDUCT心深叢DEEPCARDIACPLEXUS上縱隔斷面胸導(dǎo)管左迷走神經(jīng)左膈神經(jīng)食管左喉返神經(jīng)胸腺主動(dòng)脈弓氣管主動(dòng)脈弓的毗鄰上方SUPERILY三大分支ITSTHREEBRANCHES左頭臂靜脈LEFTBRACHIOCEPHALICV胸腺THYMUS上縱隔主動(dòng)脈弓的毗鄰下方INFERILY肺動(dòng)脈PULMONARYA動(dòng)脈韌帶ARTERIALLIGAMENT左主支氣管LEFTPRINCIPALBRONCHUS胸腔臟器主動(dòng)脈弓的毗鄰下方INFERILY左喉返神經(jīng)LEFTRECURRENTN心淺叢SUPERFICIALCARDIACPLEXUS壁胸膜及部分縱隔器官動(dòng)脈韌帶ARTERIALLIGAMENTITCONNECTSTHEIGINOFTHELEFTPULMONARYARTERYWITHTHEINFERISURFACEOFTHEENDOFATICARCHREMNANTOF動(dòng)脈導(dǎo)管DUCTUSARTERIOSUS心前面觀動(dòng)脈韌帶胎兒血液循環(huán)及出生后的變化胎兒通過胎盤從母體血中獲得營(yíng)養(yǎng)和氧氣，排出代謝產(chǎn)物和二氧化碳。故胎兒在出生前和出生后的血液循環(huán)有很大差異。胎兒血液循環(huán)及出生后的變化胎兒出生后，由于臍帶被剪斷，胎盤血供應(yīng)中斷，同時(shí)肺開始呼吸。由于上面兩個(gè)變化，造成胎兒血循環(huán)發(fā)生一系列變化。胎兒血液循環(huán)途徑由胎盤來的臍靜脈含氧及營(yíng)養(yǎng)豐富，進(jìn)胎肝后，經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈，下腔靜脈還收集由下肢、盆、腹腔器官來的靜脈血，故下腔靜脈血是混合性的。下腔靜脈血進(jìn)入右心房后，大部分經(jīng)卵圓孔入左心房，再進(jìn)入左心室。從左心室輸出的血液大部分經(jīng)主動(dòng)脈弓的三個(gè)分支，分布到頭、頸和上肢。小部分流入降主動(dòng)脈。胎兒血液循環(huán)途徑從頭、頸部及上肢回流的靜脈血經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入右心房經(jīng)右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈，由于胎兒肺處于不張狀態(tài)，故肺動(dòng)脈血僅少量入肺，大部分經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈。降主動(dòng)脈的血液除供應(yīng)軀干、腹腔、盆腔器官及下肢外，還經(jīng)臍動(dòng)脈流入胎盤，與母體血液進(jìn)行氣體和物質(zhì)交換后，再由臍靜脈送往胎兒體內(nèi)。由此可知下腔靜脈的血經(jīng)卵圓孔到左心房，而上腔靜脈的血經(jīng)房室孔到右心室的原因是，下腔靜脈射進(jìn)的血直對(duì)卵圓孔，而上腔靜脈射進(jìn)的血直對(duì)房室孔。頭、頸、上肢部分供應(yīng)的血含氧及營(yíng)養(yǎng)豐富，使其發(fā)育快；而盆、腹部及下肢供應(yīng)的血相對(duì)含氧低及營(yíng)養(yǎng)少，故其發(fā)育較慢。胎兒血液循環(huán)圖胎兒血液循環(huán)箭頭圖臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管降主動(dòng)脈腹、盆部下肢臍動(dòng)脈胎盤出生后血液循環(huán)的變化胎兒出生以后臍帶被剪斷，胎盤血供應(yīng)中斷。肺開始呼吸。出生后血液循環(huán)的變化造成胎兒血循環(huán)發(fā)生一系列變化臍動(dòng)脈大部分分化成為臍內(nèi)側(cè)韌帶。臍靜脈退化形成肝圓韌帶。肝的靜脈導(dǎo)管閉鎖成為靜脈韌帶。動(dòng)脈導(dǎo)管退化閉鎖成為動(dòng)脈韌帶。卵圓孔關(guān)閉形成卵圓窩。臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管降主動(dòng)脈腹、盆部下肢臍動(dòng)脈胎盤胎兒血液循環(huán)箭頭圖臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管降主動(dòng)脈腹、盆部下肢臍動(dòng)脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管降主動(dòng)脈腹、盆部下肢臍動(dòng)脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管降主動(dòng)脈腹、盆部下肢臍動(dòng)脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側(cè)韌帶臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管降主動(dòng)脈腹、盆部下肢臍動(dòng)脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側(cè)韌帶靜脈韌帶臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管肺肺靜脈降主動(dòng)脈腹、盆部下肢臍動(dòng)脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側(cè)韌帶靜脈韌帶臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管肺肺靜脈降主動(dòng)脈臍動(dòng)脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側(cè)韌帶靜脈韌帶關(guān)閉腹、盆部下肢臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管肺肺靜脈降主動(dòng)脈臍動(dòng)脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側(cè)韌帶靜脈韌帶關(guān)閉腹、盆部下肢臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭頸上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管肺肺靜脈降主動(dòng)脈臍動(dòng)脈胎兒血液循環(huán)箭頭圖肝圓韌帶臍內(nèi)側(cè)韌帶靜脈韌帶關(guān)閉腹、盆部下肢動(dòng)脈韌帶動(dòng)脈導(dǎo)管三角TRIANGLEOFDUCTUSARTERIOSUS境界BOUNDEDBY左膈神經(jīng)LEFTPHRENICN左迷走神經(jīng)LEFTVAGUSN左肺動(dòng)脈LEFTPULMONARYA左迷走神經(jīng)縱隔左側(cè)面觀左膈神經(jīng)左肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管三角TRIANGLEOFDUCTUSARTERIOSUS內(nèi)容CONTENTS動(dòng)脈韌帶ARTERIALLIGAMENT左喉返神經(jīng)LEFTRECURRENTN心淺叢SUPERFICIALCARDIACPLEXUSES心的神經(jīng)后縱隔POSTERIMEDIASTINUMLOCATION－POSTERITOHEARTPERICARDIUM心包ANTERITOVERTEBRAET5T12縱隔右側(cè)面觀后縱隔POSTERIMEDIASTINUM內(nèi)容CONTENTS食管ESOPHAGUS迷走神經(jīng)VAGUSN胸主動(dòng)脈THACICATA奇靜脈系A(chǔ)ZYGOSSYSTEMOFVEINS壁胸膜及部分縱隔器官后縱隔POSTERIMEDIASTINUM內(nèi)容CONTENTS胸導(dǎo)管THACICDUCT胸交感干THACICSYMPATHETICTRUNK縱隔后淋巴結(jié)POSTERIMEDIASTINALLYMPHNODES奇靜脈系食管胸部THACICPARTOFESOPHAGUS介于胸廓上口與膈食管裂孔之間。食管胸部與胸主動(dòng)脈有交叉，食管上部位于胸主動(dòng)脈右側(cè)，下部位于胸主動(dòng)脈的前方。食管和主動(dòng)脈食管胸部的毗鄰前方ANTERILY①氣管TRACHEA②氣管杈BIFURCATIONOFTRACHEA③左主支氣管LEFTPRINCIPALBRANCHUS后縱隔食管胸部的毗鄰前方ANTERILY④左喉返神經(jīng)LEFTRECURRENTN壁胸膜及部分縱隔器官食管胸部的毗鄰前方ANTERILY⑤右肺動(dòng)脈RIGHTPULMONARYA胸腔臟器（心切除）食管胸部的毗鄰前方ANTERILY⑥食管前叢ANTERIESOPHAGEALPLEXUS壁胸膜及部分縱隔器官食管胸部的毗鄰前方ANTERILY⑦心包PERICARDIUM⑧左心房LEFTATRIUM⑨膈DIAPHRAGM食管胸部的壓跡1主動(dòng)脈弓壓跡2左主支氣管壓跡3左心房壓跡食管的X線像（斜位）食管胸部的毗鄰后方POSTERILY食管后叢POSTERIESOPHAGEALPLEXUS胸主動(dòng)脈THACICATA后縱隔食管胸部的毗鄰后方POSTERILY胸導(dǎo)管THACICDUCT奇靜脈系及胸導(dǎo)管食管胸部的毗鄰后方POSTERILY奇靜脈AZYGOSV半奇靜脈HEMIAZYGOSV副半奇靜脈ACCESSYHEMIAZYGOSV奇靜脈系及胸導(dǎo)管食管胸部的毗鄰后方POSTERILY右肋間后動(dòng)脈RIGHTPOSTERIINTERCOSTALV肋間后動(dòng)脈食管胸部的毗鄰左側(cè)LEFT左頸總動(dòng)脈LEFTCOMMONCAROTIDA左鎖骨下動(dòng)脈LEFTSUBCLAVIANA食管胸部的毗鄰左側(cè)LEFT主動(dòng)脈弓ATICARCH胸主動(dòng)脈THACICATA食管胸部的毗鄰左側(cè)LEFT胸導(dǎo)管上部SUPERIPARTOFTHACICDUCT食管胸部的毗鄰右側(cè)RIGHT奇靜脈弓ARCHOFAZYGOSV食管后隱窩RETROESOPHAGEALRECESS為右側(cè)縱隔胸膜在肺根以下突入食管與奇靜脈和胸導(dǎo)管之間而成，經(jīng)左胸作食管下段手術(shù)可能破入右側(cè)胸膜腔導(dǎo)致氣胸。食管后隱窩RETROESOPHAGEALRECESS食管后隱窩RETROESOPHAGEALRECESS食管的動(dòng)脈胸上段來自肋間后動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈胸下段來自胸主動(dòng)脈發(fā)出的食管動(dòng)脈食管的動(dòng)脈食管的靜脈注入奇靜脈、半奇靜脈和副半奇靜脈食管的靜脈食管的靜脈肝門靜脈→胃左靜脈→食管靜脈叢→食管靜脈→奇靜脈→上腔靜脈奇靜脈半奇靜脈門腔吻合食管的淋巴胸上段的淋巴管注入氣管支氣管淋巴結(jié)胸下段的淋巴管注入縱隔后淋巴結(jié)和胃左淋巴結(jié)縱隔間隙MEDIASTINALSPACES胸骨后間隙RETROSTERNALSPACE－LIESBETWEEN胸骨STERNUM胸內(nèi)筋膜ENDOTHACICFIA縱隔間隙MEDIASTINALSPACES氣管前間隙PRETRACHEALSPACE－LIESWITHINSUPERIMEDIASTINUMBETWEEN氣管TRACHEA氣管杈BIFURCATIONOF主動(dòng)脈弓TRACHEAATICARCH縱隔間隙MEDIASTINALSPACES食管后間隙RETROESOPHAGUSSPACE－LIESWITHINSUPERIMEDIASTINUMBEWEENESOPHAGUSENDOTHACICFIA縱隔間隙MEDIASTINALSPACES內(nèi)有奇靜脈、副半奇靜脈和胸導(dǎo)管等向上與咽后間隙相通向下與腹膜后隙相通解剖與觀察DISSECTIONOBSERVATION切開心包觀察纖維心包與漿膜心包探查心包橫竇探查心包斜竇取心在心包內(nèi)剪斷與心相連的大血管，將心取出。將心包下壁和后壁從膈和后縱隔上分離下來。解剖食管，探查食管后隱窩，觀察食管與左心房、左主支氣管、右肺動(dòng)脈和食管后隱窩的關(guān)系解剖右迷走神經(jīng)和迷走神經(jīng)后干解剖左迷走神經(jīng)和迷走神經(jīng)前干解剖食管叢ESOPHAGEALPLEXUS解剖奇靜脈和右肋間后靜脈解剖胸導(dǎo)管解剖胸主動(dòng)脈和肋間后動(dòng)脈解剖交感干和內(nèi)臟大神經(jīng)觀察交感干神經(jīng)節(jié)

簡(jiǎn)介：麻醉解剖學(xué)福建醫(yī)科大學(xué)人體解剖與組織胚胎學(xué)系頭部概述顱部面部頭部概述境界與分部體表及骨性標(biāo)志乳突眶下孔頦孔顱部顱頂顱底顱腔內(nèi)容物顱內(nèi)外靜脈交通顱頂－額頂枕區(qū)境界前界－眶上緣后界－枕外隆凸和上項(xiàng)線兩側(cè)－上顳線層次皮膚淺筋膜帽狀腱膜與枕額肌腱膜下疏松結(jié)締組織顱骨外膜兩個(gè)概念“頭皮”、顱頂“危險(xiǎn)區(qū)”皮膚厚而堅(jiān)韌豐富的毛囊皮脂腺汗腺血管極強(qiáng)的再生能力淺筋膜致密結(jié)締組織與脂肪分格豐富的血管和神經(jīng)血管神經(jīng)分布特點(diǎn)頭皮血管和神經(jīng)耳前組動(dòng)脈眶上動(dòng)脈，滑車上動(dòng)脈，顳淺動(dòng)脈耳前組神經(jīng)面神經(jīng)顳支，眶上神經(jīng)，滑車上神經(jīng)，顴顳神經(jīng)，耳顳神經(jīng)耳后組動(dòng)脈枕動(dòng)脈，耳后動(dòng)脈耳后組神經(jīng)耳后神經(jīng)，耳大神經(jīng)，枕小神經(jīng)，枕大神經(jīng)，第三枕神經(jīng)顱頂?shù)纳窠?jīng)分布互相重疊，僅阻滯一支神經(jīng)，常得不到滿意效果，需擴(kuò)大神經(jīng)阻滯范圍。開顱手術(shù)作皮瓣時(shí)，皮瓣的蒂應(yīng)在下方，以保留入蒂的血管神經(jīng)主干，利于皮瓣的成活及保留感覺功能。帽狀腱膜與枕額肌頭皮裂傷單獨(dú)縫合腱膜下疏松結(jié)締組織即腱膜下間隙范圍廣結(jié)合疏松導(dǎo)靜脈溝通顱頂“危險(xiǎn)區(qū)”“熊貓眼”征顱骨外膜結(jié)合疏松，但骨縫處除外與腱膜下間隙血腫鑒別“頭皮”定義淺部的三層，總稱為“頭皮”特點(diǎn)緊密相連，不易分開臨床聯(lián)系頭皮撕脫傷等顱頂－顳區(qū)境界前界－顴突和額突后界－上顳線后段上界－上顳線下界－顴弓上緣層次皮膚淺筋膜顳淺筋膜顳深筋膜顳肌骨膜皮膚移動(dòng)性大手術(shù)易縫合，愈后好淺筋膜血管、神經(jīng)分布耳前組顳淺動(dòng)靜脈耳顳神經(jīng)耳后組耳后動(dòng)靜脈枕小神經(jīng)顳筋膜TEMPALFIA起于上顳線，向下分為淺、深兩層淺層止于顴弓的淺面；深層止于顴弓的深面顳肌TEMPALMUSCLE為咀嚼肌之一，為扇形肌起自下顳線和顳筋膜深層的深面，前部肌纖維向下，后部肌纖維向前行，肌腱止于下頜骨冠突及其內(nèi)側(cè)面。顳淺間隙，顳深間隙骨膜PERIOSTEUM較薄，緊貼顳骨表面，剝離困難，很少發(fā)生骨膜下血腫。在骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織稱顳間隙顱底結(jié)構(gòu)特點(diǎn)骨質(zhì)厚薄不一重要血管、神經(jīng)穿行顱底重要結(jié)構(gòu)顱底骨與腦膜愈著緊密顱前窩易骨折嗅神經(jīng)顱中窩中央部垂體窩海綿竇垂體窩周圍毗鄰視交叉、視神經(jīng)、海綿竇海綿竇穿經(jīng)內(nèi)容動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇的靜脈交通眼靜脈－內(nèi)眥靜脈－面靜脈基底靜脈叢－椎內(nèi)靜脈叢－腔靜脈系導(dǎo)靜脈－翼叢、咽叢對(duì)側(cè)交通外側(cè)部三叉神經(jīng)節(jié)組成假單極神經(jīng)元軀體感覺性位置顱中窩外側(cè)部顳骨巖部尖端三叉神經(jīng)壓跡三叉神經(jīng)腔定義兩層硬腦膜三叉神經(jīng)壓跡處包夾三叉神經(jīng)S根和三叉神經(jīng)節(jié)后部裂隙毗鄰深面三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根內(nèi)側(cè)海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)卵圓孔棘孔特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜和蛛網(wǎng)膜下隙伸入其中包繞三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)后部臨床聯(lián)系三叉神經(jīng)阻滯術(shù)顱后窩顱部相關(guān)阻滯及要點(diǎn)三叉神經(jīng)阻滯翼突后方卵圓孔三叉神經(jīng)腔上頜神經(jīng)阻滯翼突前方翼腭窩眶下神經(jīng)阻滯眶下孔鼻翼眼外眥連線中點(diǎn)下頜神經(jīng)阻滯翼突后方卵圓孔下牙槽神經(jīng)阻滯翼下頜間隙頦神經(jīng)阻滯頦孔下頜第一、二前磨牙間下方顱腔內(nèi)容物腦的被膜硬腦膜硬腦膜形成的特殊結(jié)構(gòu)大腦鐮、小腦幕小腦鐮、鞍膈硬腦膜竇特點(diǎn)竇內(nèi)無瓣膜竇壁無平滑肌腦蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜粒軟腦膜腦膜中動(dòng)脈翼點(diǎn)腦組成端腦TELENCEPHALON間腦DIENCEPHALON中腦MESENCEPHALON腦橋PONS延髓MEDULLAOBLONGATA小腦CEREBELLUM腦室系統(tǒng)側(cè)腦室第三腦室第四腦室腦的血管腦的動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈系供應(yīng)端腦前23與間腦的前部椎－基底動(dòng)脈系供應(yīng)腦干、小腦和間腦后部和端腦后13大腦動(dòng)脈環(huán)組成前交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈意義腦的靜脈特點(diǎn)壁薄，無瓣膜不與動(dòng)脈伴行大腦外靜脈大腦上靜脈大腦下靜脈大腦中淺、深靜脈基底靜脈大腦內(nèi)靜脈大腦大靜脈顱內(nèi)外靜脈交通自學(xué)謝謝

簡(jiǎn)介：麻醉學(xué)科新進(jìn)展鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科董鐵立主要內(nèi)容一、麻醉新理念二、麻醉新技術(shù)三、麻醉新藥物四、總結(jié)一、麻醉新理念隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式發(fā)生著變化。醫(yī)學(xué)模式的演變1神靈主義醫(yī)學(xué)模式2自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式3機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式4生物醫(yī)學(xué)模式5生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式1醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變2血管活性藥物應(yīng)用原來認(rèn)為血管活性藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵照循序漸進(jìn)的原則麻黃堿多巴胺去甲、腎上腺素等現(xiàn)在認(rèn)為可以直接應(yīng)用甲氧明、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等。3麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)藥物順序原來誘導(dǎo)順序鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松現(xiàn)在認(rèn)為可以先給予肌松藥。近年來國(guó)內(nèi)外專家越來越認(rèn)識(shí)到麻醉深度監(jiān)測(cè)的重要性。很多的理論認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行麻醉用藥的量化，實(shí)施個(gè)體化差異的麻醉方式，但麻醉藥的個(gè)體化應(yīng)用，存在一個(gè)很大顧慮，即患者有發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉深度監(jiān)護(hù)儀的使用，可以一定程度的幫助麻醉醫(yī)師判斷麻醉深度，避免過多干擾患者的病理生理學(xué)功能。它有助于通過評(píng)估患者的覺醒狀態(tài)，提高麻醉質(zhì)量減少麻醉并發(fā)癥，保障病人圍術(shù)期的安全與康復(fù)、可改善臨床結(jié)局，以及減少不必要的醫(yī)患糾紛。4精確麻醉時(shí)代的到來無痛醫(yī)院無痛醫(yī)院創(chuàng)建的條件1成熟的技術(shù)2新型的麻醉藥物3全新的服務(wù)理念責(zé)任無痛技術(shù)項(xiàng)目1無痛人流2無痛分娩3無痛牙科4術(shù)后鎮(zhèn)痛5無痛內(nèi)鏡檢查無痛胃鏡、無痛腸鏡、無痛宮腔鏡、無痛陰道鏡、無痛膀胱鏡、無痛氣管鏡、無痛ERCP6圍術(shù)期無痛技術(shù)無痛導(dǎo)尿、無痛胃管、無痛外周靜脈穿刺、無痛換藥7、慢性疼痛治療8癌癥鎮(zhèn)痛等。5舒適化醫(yī)療隨著醫(yī)療行業(yè)不斷適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院在為病患改善醫(yī)療環(huán)境的同時(shí)，不斷發(fā)生越來越多的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療安全對(duì)當(dāng)前醫(yī)院管理提出更高的要求，醫(yī)療安全成為醫(yī)院管理中不可忽視的重要問題。麻醉安全也應(yīng)引起廣大麻醉醫(yī)生的重視。6醫(yī)療安全7信息化技術(shù)在麻醉科的應(yīng)用麻醉科信息化管理系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)統(tǒng)一規(guī)范快速便捷直觀客觀集中管理互通有無上傳下達(dá)二、麻醉新技術(shù)1可視化技術(shù)2新設(shè)備應(yīng)用3動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)普及應(yīng)用1可視化技術(shù)超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管可視化氣管插管中心靜脈穿刺動(dòng)脈穿刺超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的指征（建議）試穿次數(shù)≥3試穿部位數(shù)≥1試穿時(shí)間≥3MIN試穿后頸部血腫試穿后導(dǎo)絲、導(dǎo)管置入困難體重≤10KG或體重指數(shù)大于35凝血功能異常急診搶救、危重癥缺氧、低血壓、低血容量、肝腎衰竭床旁教學(xué)可視化氣管插管血液回收機(jī)喉罩封堵器過濾器無線鎮(zhèn)痛麻醉機(jī)2新設(shè)備血液回收機(jī)主要用于回收自體血液，血液回收率不低于90。分離血小板、血漿、紅細(xì)胞，進(jìn)行成分輸血。提供洗滌紅細(xì)胞。是搶救外科大出血的有效手段。適用于麻醉或藥物鎮(zhèn)靜的病人以及急救和復(fù)蘇時(shí)需緊急進(jìn)行人工通氣支持的病人，以達(dá)到上呼吸道通暢。優(yōu)點(diǎn)●與氣管插管相比較，喉道刺激小，呼吸道機(jī)械性梗阻少，病人更易于接受●插入和拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小●術(shù)后較小發(fā)生咽喉痛●無需使用咽喉及肌松劑便可置入●操作簡(jiǎn)單、易學(xué)、初學(xué)者經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌喉罩封堵器雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器在食管癌根治術(shù)患者行單肺通氣中的應(yīng)用均安全有效應(yīng)用封堵器可減少患者術(shù)后聲帶損傷、聲音嘶啞及咽喉疼痛的發(fā)生率在適應(yīng)證范圍內(nèi)可以首選用封堵支氣管導(dǎo)管。過濾器（人工鼻）它是一次性使用吸濕冷凝加濕器。臨床用于重癥及麻醉病人機(jī)械通氣或者氣管切開患者自主呼吸的氣體濕化、暖化。其原理是通過人工鼻內(nèi)聚氨酯（海綿）的材料，吸收患者呼出的水分和熱量，在吸入的氣體通過人工鼻時(shí)，把水份和熱量帶回到氣道中。能改善肺功能，降低肺部感染發(fā)生率。復(fù)合式人工鼻有過濾功能，過濾孔徑為02UM，能有效的過濾細(xì)菌和病毒，能有效的控制交叉感染發(fā)生。無線鎮(zhèn)痛無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)1實(shí)現(xiàn)病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）信息化規(guī)范化管理，方便醫(yī)務(wù)人員高效管理鎮(zhèn)痛病人。2對(duì)病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）數(shù)據(jù)能自動(dòng)收集，生成相應(yīng)記錄、信息反饋。自動(dòng)形成術(shù)后隨訪及病人自控鎮(zhèn)痛記錄單。3避免床邊聲音報(bào)警，減少對(duì)病人的不良影響，提高鎮(zhèn)痛效果及滿意度、確?；颊甙踩浴?無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)還具有分析、統(tǒng)計(jì)等功能，方便麻醉科質(zhì)量控制和科研，提升學(xué)科水平。5鞏固麻醉科作為一級(jí)臨床學(xué)科的工作平臺(tái)，促進(jìn)麻醉學(xué)科的發(fā)展，提升麻醉科的地位。3動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的普及應(yīng)用，尤其在急危重病人的麻醉手術(shù)中發(fā)揮著重要的“指揮棒”作用。麻醉機(jī)三、麻醉新藥物1、肌松藥2、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥3、右美托咪定4、鎮(zhèn)痛藥5、止吐藥6、抗心律失常藥7、抗應(yīng)激藥物8、鉀鈉鈣鎂葡萄糖注射液9、晶膠液體1、肌松藥三者均為非去極化型肌松藥。順苯阿曲庫銨不引起組胺釋放。順阿曲庫銨主要是通過HOFMANN清除，不依賴肝腎代謝。羅庫溴銨在非去極化神經(jīng)肌肉阻斷劑中，起效最快，一般在靜脈注射60秒鐘后就能為插管提供極好的條件。米庫氯銨靜注后肌松起效快（2分鐘），持續(xù)時(shí)間短（15分鐘），隨劑量增加而起效迅速，但作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)不多。2非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥凱紛為氟比洛芬的前體藥物，脂微球制劑具有靶向、控釋、縮短起效時(shí)間的作用。特耐是選擇性環(huán)氧化酶2（COX2）抑制劑，在與疼痛、炎癥和發(fā)熱有關(guān)的前列腺素樣遞質(zhì)的合成過程中發(fā)揮最主要作用。丙帕他莫是對(duì)乙酰氨基酚的前體藥物，抑制花生四烯酸代謝，從而抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的生成和釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。無耐受性和依賴性，還有鎮(zhèn)靜和解熱作用。3、右美托咪定鹽酸右美托咪定是強(qiáng)效、高度特異性Α2受體激動(dòng)劑，其受體選擇性Α2Α1為16201，因此能有效降低Α1受體激動(dòng)引起的不良反應(yīng)。該藥作用廣泛，主要有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)、無明顯呼吸抑制，保持術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生率等作用。4鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼為Μ阿片受體高選擇性激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛效能最強(qiáng)，安全閾寬，治療指數(shù)2500（芬太尼270）靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)是芬太尼的10倍椎管內(nèi)用藥的效價(jià)是芬太尼的46倍鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍呼吸抑制作用弱；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好；長(zhǎng)時(shí)間靜脈持續(xù)輸注蓄積少；術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低。瑞芬太尼代謝機(jī)制的獨(dú)特性，不依賴肝腎功能的代謝，蓄積小被非特異性的水解酶持續(xù)水解，恢復(fù)幾乎不受持續(xù)輸入時(shí)間的影響；術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率?。煌Ｋ幒鬀]有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。托烷司瓊、阿扎司瓊等本品為外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5HT3受體的高選擇性抑制劑。本品選擇性抑制嘔吐反射中外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前5HT3受體的興奮，并可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5HT受體傳遞的迷走神經(jīng)傳入后區(qū)有直接影響，這種雙重作用阻斷了嘔吐反射過程中神經(jīng)介質(zhì)的化學(xué)傳遞，從而發(fā)揮止吐作用。5止吐藥6強(qiáng)心藥米力農(nóng)本品是磷酸二酯酶抑制劑，是一種新型的非甙、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用。其作用機(jī)制主要是通過抑制磷酸二酯酶Ⅲ和增加環(huán)磷酸腺苷CAMP的濃度，使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高，從而增強(qiáng)心肌的收縮力其血管擴(kuò)張作用可能是直接作用于小動(dòng)脈或所致，從而可降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響。7抗應(yīng)激藥物泮托拉唑鈉本品為胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，在強(qiáng)酸性條件下迅速活化，本品能特異性地抑制壁細(xì)胞上的HKATP酶，引起該酶不可逆性的抑制，從而有效地抑制胃酸的分泌。它不僅能非競(jìng)爭(zhēng)性抑制促胃液素、組胺、膽堿引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。預(yù)防手術(shù)應(yīng)激性創(chuàng)傷等。樂加（每1000ML，即4袋）含有主要離子濃度NA322G，K0156G，MG0024G；CA006G，CL408G配方含量氯化鈉6372G，氯化鉀030G，六水合氯化鎂0204G，醋酸鈉2052G，二水合枸櫞酸鈉0588G，一水合葡萄糖酸鈣0672G，葡萄糖10G（樂加含糖量為1）。滲透壓304MMOLL8鉀鈉鈣鎂葡萄糖注射液適用范圍四、總結(jié)一、麻醉新理念6醫(yī)療安全二、麻醉新技術(shù)1可視化技術(shù)2新設(shè)備應(yīng)用3動(dòng)、靜脈有創(chuàng)監(jiān)測(cè)普及應(yīng)用1、肌松藥2、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥3、右美托咪定4、鎮(zhèn)痛藥5、止吐藥6、強(qiáng)心藥7、抗應(yīng)激藥物8、樂加9、晶膠液體三、麻醉新藥物謝謝大家

簡(jiǎn)介：畢業(yè)論文答辯開題報(bào)告PPT湖北醫(yī)藥學(xué)院專業(yè)麻醉學(xué)答辯人XXX指導(dǎo)老師王老師XX01020304研究背景與現(xiàn)狀研究方法與思路關(guān)鍵技術(shù)與步驟結(jié)論分析與展望目錄CONTENTS研究背景與現(xiàn)狀研究背景研究背景研究背景研究背景在此輸入小標(biāo)題根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖衷诖溯斎胄?biāo)題根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖衷诖溯斎胄?biāo)題根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖盅芯恳饬x01020304在此輸入小標(biāo)題根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖衷诖溯斎胄?biāo)題根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖衷诖溯斎胄?biāo)題根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖衷诖溯斎胄?biāo)題根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖謬?guó)內(nèi)研究相關(guān)綜述國(guó)外研究相關(guān)綜述添加適當(dāng)?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200添加適當(dāng)?shù)奈淖?，添加適當(dāng)?shù)奈淖痔砑舆m當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200添加適當(dāng)?shù)奈淖郑砑舆m當(dāng)?shù)奈淖痔砑舆m當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200添加適當(dāng)?shù)奈淖?，添加適當(dāng)?shù)奈淖痔砑舆m當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200添加適當(dāng)?shù)奈淖?，添加適當(dāng)?shù)奈淖种饕獎(jiǎng)?chuàng)熊貓您的內(nèi)容打在這里或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字您的內(nèi)容打在這里或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字您的內(nèi)容打在這里或者通過復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字研究方法與思路研究思路思路一思路二思路三思路四此處添加說明文字添加說明文字添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字添加說明文字添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字添加說明文字添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字添加說明文字添加說明文字此處添加說明文字此處添加說明文字研究方法研究方法添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖指鶕?jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖指鶕?jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖郑豁摰奈淖肿詈貌灰^200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖指鶕?jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖?，一頁的文字最好不要超過200字根據(jù)需要添加適當(dāng)?shù)奈淖盅芯磕繕?biāo)單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字01單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字03單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字02單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字單擊此處添加說明文字04可行性分析研究可行性驗(yàn)證分析致謝

簡(jiǎn)介：麻醉學(xué)ANESTHESIOLOGY主講人嚴(yán)軍INTRODUCTION麻醉ANESTHESIA指用藥物或其他方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。麻醉學(xué)ANESTHESIOLOGY研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)?？煞譃榕R床麻醉學(xué)，復(fù)蘇學(xué)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)學(xué)，疼痛學(xué)等。麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的作用為外科、婦產(chǎn)等手術(shù)病人提供無痛、安全、良好的手術(shù)條件；利用復(fù)蘇急救知識(shí)和技術(shù)，對(duì)危重病人發(fā)生的呼吸、循環(huán)和肝腎功能衰竭進(jìn)行處理；在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療室（ICU和疼痛治療門診的工作。支援不配合病人的檢查深靜脈穿刺BRIEFHISTY一、中國(guó)古代麻醉史藥劑公元前2世紀(jì)，華佗，麻沸散1337年，危亦林，草烏散針灸皇帝內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)等針刺鎮(zhèn)痛復(fù)蘇急救東漢張仲景金匱要略方論、后晉葛洪肘后備急方，中關(guān)于人工呼吸的記載。BRIEFHISTY二、現(xiàn)代麻醉史⒈全身麻醉1846年，MTON首次成功使用乙醚麻醉，被視為近代麻醉學(xué)的開端；1934年，硫噴妥鈉應(yīng)用于臨床，成為現(xiàn)代靜脈麻醉的主藥；1942年，肌松藥筒箭毒堿應(yīng)用于麻醉，改善了全麻效果。⒉局部及神經(jīng)阻滯1884年，KOLLER將可卡因用于眼局部手術(shù)，次年HALSTEAD將其用于神經(jīng)阻滯。1896年人株網(wǎng)膜下腔阻滯成功。1905年普魯卡因合成成功。BRIEFHISTY⒊特殊麻醉方法氣管內(nèi)麻醉法1792年CURRY首次進(jìn)行人體氣管內(nèi)插管，隨后出現(xiàn)各種氣管內(nèi)插管和喉鏡。1923年設(shè)計(jì)出來回式CO2吸收裝置，逐漸發(fā)展為各類麻醉機(jī)。低溫麻醉（1797年試行）（1862年乙醚麻醉下動(dòng)物低溫）（1905年體表低溫心臟手術(shù)）和控制性降壓（1951年）復(fù)合麻醉BRIEFHISTY⒋復(fù)蘇學(xué)及危重醫(yī)學(xué)手法人工呼吸→人工呼吸器心肺復(fù)蘇（CPR→心肺腦復(fù)蘇（CPCR加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療室（ICUINTENSIVECAREUNIT的建立危重醫(yī)學(xué)（CCMCRITICALCAREMEDICINE形成5麻醉專業(yè)組織發(fā)展1893年倫敦麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)1905年美國(guó)成立麻醉學(xué)會(huì)1936年正式成立美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA中國(guó)1989年衛(wèi)生部明確麻醉科為一級(jí)臨床學(xué)科1986年徐州醫(yī)學(xué)院創(chuàng)辦麻醉學(xué)系麻醉工作的范圍一、臨床麻醉工作⒈麻醉前準(zhǔn)備⒉麻醉期間操作、監(jiān)測(cè)、處理、記錄。⒊麻醉后送返、訪視止痛泵二、麻醉恢復(fù)室和ICU三、急救復(fù)蘇四、疼痛治療麻醉的分類（1）⒈全身麻醉（GENERALANESTHESIA吸入全身麻醉（INHALATIONANESTHESIA靜脈全身麻醉（INTRAVENOUSANESTHESIA⒉局部麻醉（LOCALANESTHESIA表面麻醉（TOPICALANESTHESIA局部浸潤(rùn)麻醉（LOCALINFILTRATIONANESTHESIA區(qū)域阻滯（REGIONALBLOCK神經(jīng)阻滯（NERVEBLOCK神經(jīng)叢阻滯（NERVEPLEXUSBLOCK麻醉的分類（2）⒊椎管內(nèi)阻滯（INTRATHECALBLOCK株網(wǎng)膜下腔阻滯（SUBARACHNOIDBLOCK硬脊膜外阻滯（EPIDURALBLOCK骶管阻滯（CAUDALBLOCK⒋復(fù)合麻醉（COMBINEDANESTHESIA⒌基礎(chǔ)麻醉（BASALANESTHESIA麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥PREPARATIONPREMEDICATION麻醉前病情評(píng)估ASSESSMENT目的保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。內(nèi)容術(shù)前訪視，了解現(xiàn)病史、既往史（麻醉史和手術(shù)史），體格檢查（呼吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟），實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）。ASAGRADINGSYSTEMPERIOPERATIVEMTALITYRATE麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)一、精神狀態(tài)準(zhǔn)備術(shù)前訪視（病史復(fù)習(xí)），言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物二、身體狀態(tài)準(zhǔn)備改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正病理生理狀態(tài)（脫水，電解質(zhì)，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血機(jī)制三、胃腸道準(zhǔn)備避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容物返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外FASTINGTIMEFADULT12HFCHILD4～8HWATERDEPRIVATIONTIME4HFCHILD2～3H麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)四、適應(yīng)手術(shù)后需要的訓(xùn)練五、麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備麻醉機(jī)、氧源、監(jiān)護(hù)儀、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管等。術(shù)前治療用藥和術(shù)中麻醉用藥的查對(duì)。六、麻醉選擇根據(jù)麻醉醫(yī)生能力、病人情況、手術(shù)方式和時(shí)間、麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備條件等。（也可由患者決定。）七、麻醉協(xié)議書PREMEDICATION一、術(shù)前用藥目的⒈解除焦慮和（或）產(chǎn)生遺忘⒉穩(wěn)定血流動(dòng)力內(nèi)環(huán)境⒊減少麻醉藥需求量⒋降低誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度⒌提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛⒍抑制呼吸道腺體活動(dòng)⒎防止術(shù)后惡心、嘔吐PREMEDICATION二、藥物選擇根據(jù)麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、劑量、給藥途徑和時(shí)間。⒈全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。⒉椎管內(nèi)麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。⒊有心動(dòng)過緩可能者加用阿托品⒋一般情況差、高齡、惡病質(zhì)、甲低者劑量酌減⒌年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。⒍一般麻醉前30～60MIN肌注PREMEDICATION三、常用藥物⒈神經(jīng)安定類藥（TRANSQUILLIZERS安定鎮(zhèn)靜藥（SEDATIVES安定（DIAZEPAM、咪唑安定（AZOLAM、氟哌利多（ERIDOL、異丙嗪（PHENERGAN催眠藥（HYPNOTICS苯巴比妥（PHENOBARBITAL、司可巴比妥（SECOBARBITAL⒉麻醉性鎮(zhèn)痛藥（NARCOTICS嗎啡（MPHINE、哌替啶（PETHIDINEPREMEDICATION⒊Α2腎上腺素能激動(dòng)藥可樂定作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強(qiáng)化阿片類藥的作用。⒋抗膽堿類藥（ANTICHOLINERGICS阿托品（ATROPINE、東莨菪堿（SCOPOLAMINE⒌抗組胺藥和抗酸藥甲氰咪胍（CIMITIDINE、雷尼替?。≧ANITIDINE全身麻醉（GENERALANESTHESIA概念麻醉藥經(jīng)呼吸或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。特點(diǎn)麻醉深度與血藥濃度有關(guān)（對(duì)中樞抑制程度）完全可逆分類吸入麻醉INHALATIONALANESTHESIA按給藥途徑靜脈麻醉INTRAVENOUSANESTHESIAINHALATIONALANESTHESIA吸入麻醉的實(shí)施誘導(dǎo)（以兒童為主）維持吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)①作用全面；②麻醉深度易于監(jiān)控；③心肌保護(hù)作用缺點(diǎn)①環(huán)境污染；②肝毒性；③抑制缺氧性肺血管收縮（HPV④惡心嘔吐；⑤惡性高熱。INHALATIONALANESTHETICS一、理化性質(zhì)和藥理性能的關(guān)系油氣分配系數(shù)（OILGASPARTITIONCOEFFICIENT即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強(qiáng)度成正比。血?dú)夥峙湎禂?shù)（BLOODGASPARTITIONCOEFFICIENT即麻醉藥的水溶性越小，麻醉藥可控性越好。最低肺泡有效濃度（MINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONMAC某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。THEPHYSIOCHEMICALPROPERTIESOFINHALATIONANESTHETISINHALATIONALANESTHETICS二、影響肺泡藥物濃度（FA的因素FA和FAFI藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取速度通氣效應(yīng)通氣量越大，F(xiàn)A和FAFI上升速度越快濃度效應(yīng)FI越高，F(xiàn)A上升越快心排量（COCO越大，F(xiàn)A上升越慢血?dú)夥峙湎禂?shù)血?dú)夥峙湎禂?shù)越高，F(xiàn)A上升越慢肺泡和靜脈血中藥物濃度差（FAVFAV越大FA上升越慢INHALATIONALANESTHETICS三、代謝和毒性經(jīng)呼吸道排出（原型）吸入麻醉藥肝臟（CYTP450→腎臟毒性腎毒性由中間代謝物無機(jī)氟（F產(chǎn)生，代謝率愈低，毒性越低。F＜50ΜMOLL無毒性；F50～100ΜMOLL可能毒性；F＞100ΜMOLL有毒性常用吸入麻醉藥氧化亞氮（NITRIOUSOXIDEN2O笑氣（LAUGHINGGAS藥理特點(diǎn)⒈麻醉作用極弱，30～50N2O僅有鎮(zhèn)痛作用。⒉輕度抑制心肌，血流動(dòng)力學(xué)影響輕⒊輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用⒋肝腎毒性低臨床應(yīng)用⒈與其他麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用⒉嚴(yán)重休克或重危病人⒊分娩鎮(zhèn)痛禁忌證腸梗阻、氣拴、氣胸病人。注意事項(xiàng)持續(xù)吸入時(shí)，氧濃度須＞03；停止吸入時(shí)，須吸純氧5～10MIN（彌散性缺氧）常用吸入麻醉藥恩氟烷（ENFLURANE3元毫升藥理特點(diǎn)⒈FI＞3時(shí)，EEG可出現(xiàn)癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制⒉輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制BPCO下降，外周血管輕度擴(kuò)張。P上升。⒊呼吸抑制明顯，無氣道刺激性⒋增強(qiáng)非去極化肌松劑作用⒌肝腎毒性弱臨床應(yīng)用各部位、各種年齡的手術(shù)禁忌證嚴(yán)重心、肝、腎疾??；癲癇病人；顱內(nèi)壓過高病人常用吸入麻醉藥異氟烷（ISOFLURANE8元毫升藥理特點(diǎn)⒈輕度升高顱壓⒉心肌抑制小，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低血壓⒊呼吸抑制輕，但對(duì)氣道有刺激性⒋增強(qiáng)非去極化肌松劑作用⒌對(duì)肝腎功能無明顯影響臨床應(yīng)用與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病和癲癇病人。禁忌證產(chǎn)科病人，可增加子宮出血常用吸入麻醉藥七氟烷SEVOFLUANE作用類似異氟烷更快惡心嘔吐發(fā)生率低缺點(diǎn)遇鈉石灰不穩(wěn)定地氟烷DESFLURANE弱快神經(jīng)肌肉阻滯作用強(qiáng)昂貴需特殊揮發(fā)器氟烷HALOTHANE強(qiáng)效擴(kuò)支氣管可用于冠心病腐蝕金屬增加對(duì)兒茶酚胺的敏感性肝損害INTRAVENOUSANESTHESIA靜脈麻醉靜脈麻醉的實(shí)施誘導(dǎo)速度快維持靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)①誘導(dǎo)速度快、平穩(wěn)，無氣道刺激；②無環(huán)境污染，不需特殊設(shè)備；③不抑制HPV適于單側(cè)肺通氣。缺點(diǎn)麻醉可控性差，無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。INTRAVENOUSANESTHETICS㈠藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)⒈入血后與血漿蛋白結(jié)合，游離狀態(tài)有藥理活性；⒉經(jīng)肝臟代謝，腎臟排出；⒊有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒；⒋可控性較吸入麻醉藥差㈡分類⒈巴比妥類硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等⒉非巴比妥類氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等INTRAVENOUSANESTHETICSINCOMMONUSED硫噴妥鈉（THIOPENTALSODIUM藥理特點(diǎn)⒈常用濃度25，水溶液為強(qiáng)堿性PH1011易析出結(jié)晶⒉起效迅速（30S作用持續(xù)時(shí)間短（15～20MIN）⒊降低腦氧耗、腦血流及顱內(nèi)壓，具腦保護(hù)作用⒋心血管抑制作用較強(qiáng)⒌呼吸抑制較強(qiáng)，增加咽喉及支氣管敏感性⒍反復(fù)用藥可致蘇醒延遲由腦組織向脂肪轉(zhuǎn)移在脂肪中蓄積后期再入血THIOPENTALSODIUM臨床應(yīng)用⒈全麻誘導(dǎo)，成人劑量4～6MGKGIV⒉小兒基礎(chǔ)麻醉2溶液15～20MGKG⒊短小手術(shù)25610MLIV4控制驚厥2523MLIV并發(fā)癥1靜脈炎2過敏反應(yīng)3誤注血管外，腫痛、硬結(jié)、潰瘍、皮膚壞死4誤注動(dòng)脈致嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣，治療經(jīng)原動(dòng)脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林氯胺酮（KETAMINE藥理特點(diǎn)⒈起效快，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)⒉增加腦血流，顱內(nèi)壓和腦代謝⒊興奮交感神經(jīng)，但對(duì)心肌直接抑制⒋對(duì)呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌⒌分離麻醉（DISSOCIATIVEANESTHESIA氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現(xiàn)為感覺與環(huán)境分離；情緒活動(dòng)與意識(shí)消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現(xiàn)象。KETAMINE臨床應(yīng)用⒈全麻誘導(dǎo)，1～2MGKGIV⒉與其它靜脈麻醉復(fù)合用于麻醉維持⒊小兒基礎(chǔ)麻醉及成人短小手術(shù)麻醉⒋神經(jīng)阻滯的輔助用藥5支氣管平滑肌松弛不良反應(yīng)一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢(mèng)，精神癥狀及眼內(nèi)壓升高。注意事項(xiàng)1高血壓顱內(nèi)壓升高心肌供血不全癲癇不宜應(yīng)用。2術(shù)前需用安定和阿托品。3休克病人在充分準(zhǔn)備后使用。依托咪酯（ETOATE藥理特點(diǎn)⒈起效快，作用時(shí)間短⒉降低腦血流，顱內(nèi)壓及代謝率⒊對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴(kuò)冠作用⒋呼吸抑制作用不強(qiáng)臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。不良反應(yīng)肌震攣，腎上腺皮質(zhì)功能減退，惡心嘔吐羥丁酸鈉（SODIUMHYDROXYBUTYRATEΓOH藥理特點(diǎn)⒈起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱⒉輕度興奮循環(huán)系統(tǒng)⒊麻醉劑量對(duì)呼吸抑制輕，刺激唾液分泌⒋促血清鉀進(jìn)入細(xì)胞臨床應(yīng)用⒈全麻誘導(dǎo)與維持（罕用），成人50～100MGKG⒉小兒基礎(chǔ)麻醉術(shù)前給足夠抗膽堿藥不良反應(yīng)錐體外系癥狀，惡心嘔吐禁忌證高血壓，低鉀患者慎用異丙酚（丙泊酚，PROPOFOL藥理特點(diǎn)⒈起效迅速（30S作用時(shí)間短（3～10MIN⒉降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護(hù)作用⒊循環(huán)抑制明顯⒋呼吸抑制作用明顯臨床應(yīng)用⒈全麻誘導(dǎo)與維持2其它麻醉輔助藥12MGKGV3門診短小手術(shù)（如人流131分鐘可離院不良反應(yīng)注射部位疼痛，呼吸抑制注意事項(xiàng)休克、老年體弱病人慎用肌肉松弛藥（MUSCLERELAXANTS㈠作用機(jī)制⒈神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程沖動(dòng)→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結(jié)合→突觸后膜去極化→肌肉收縮⒉肌松藥的作用機(jī)制干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)根據(jù)干擾方式分為去極化肌松藥（DEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANT非去極化肌松藥NONDEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANTDEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANTS作用機(jī)制此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)⑵首次用藥有肌顫（FICULATION）現(xiàn)象⑶膽堿酯每抑制劑不能拮抗其效果⑷反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥琥珀膽堿（SUCCINYLCHOLINESCOLINENONDEPOLARIZINGMUSCULARRELAXANTS作用機(jī)理此類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。特點(diǎn)⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但使其不能發(fā)揮作用⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)象⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗5劑量依賴性代表藥筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等COMPARISONOFINDIVIDUALMUSCULARRELAXANTS應(yīng)用劑松肌的注意事項(xiàng)⒈禁止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸⒉琥珀膽堿可引起短暫血K升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。心動(dòng)過緩心菉不齊肌肉痛因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用⒊合并神經(jīng)肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁用非去極化肌松藥⒋某些肌松藥有釋放組胺作用（筒箭毒堿、潘庫溴胺），哮喘和過敏體質(zhì)者慎用⒌非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明阿托品2；1）6體溫過低可延長(zhǎng)其作用時(shí)間抗生素鏈霉素慶大霉素多粘菌素及算硫酸鎂增強(qiáng)起作用麻醉輔助藥（SUPPLEMENTARYDRUGS⒈地西泮（安定DIAZEPAM鎮(zhèn)靜抗焦慮催眠遺忘抗驚厥⒉咪達(dá)唑侖（咪唑安定，AZOLAM降低肌張力⒊氟哌利多（氟哌啶，ERIDOL神經(jīng)安定鎮(zhèn)吐異丙嗪非那根PROMETHAZINE鎮(zhèn)靜抗組胺⒋哌替啶（杜冷丁，PETHIDINE⒌芬太尼（FENTANYL6嗎啡MPHINE成癮性麻醉機(jī)械THESKETCHMAPOFANESTHETICMACHINE麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)㈠氣源（GASSUPPLY鋼瓶、中心供氣。㈡蒸發(fā)器（VAPIZER㈢麻醉呼吸回路（ANESTHETICBREATHINGCIRCLE⒈開放回路⒉半緊閉或半開放回路⒊緊閉回路㈣呼吸器（VENTILAT定容型、定壓型氣管內(nèi)插管術(shù)（ENDOTRACHEALINTUBATION目的⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢防止異物進(jìn)入便于吸痰和積血⒉便于進(jìn)行人工和機(jī)械通氣用于呼衰復(fù)蘇中毒新生兒窒息⒊便于吸入全身麻醉藥氣管內(nèi)插管的器械與方法LARYNGOSCOPESTRACHEALTUBESANATOMYOFTHROATANATOMYOFBRONCHUSTHEMANEUOVEROFLIFTINGMIBLEVOCALGATEEXPOSUREBYCURVEDLARYNGOSCOPEVOCALGATEEXPOSUREBYSTRAIGHTLARYNGOSCOPEBLINDINTUBATIONTHROUGHNASALCAVITY經(jīng)鼻盲插管圖ENDOTRACHEALINTUBATION氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（COMPLICATIONS⒈齒、舌、咽喉部等損傷⒉心血管反射⒊呼吸道梗阻⒋誤入一側(cè)支氣管或?qū)Ч苊摮觯甸L(zhǎng)時(shí)間充氣壓迫，局部粘膜和纖毛缺血粘膜脫落纖毛活動(dòng)停止３－５天局部潰瘍軟骨軟化壞死導(dǎo)管選擇一標(biāo)號(hào)1以導(dǎo)管內(nèi)徑ID標(biāo)號(hào)每號(hào)相差05MM2法制標(biāo)號(hào)FF導(dǎo)管外徑MM31430010MAGILL專利號(hào)二兒童導(dǎo)管選擇1F年齡181歲以上2ID年齡44年齡3353導(dǎo)管長(zhǎng)度CM年齡212一標(biāo)號(hào)1以導(dǎo)管內(nèi)徑ID標(biāo)號(hào)每號(hào)相差05MM2法制標(biāo)號(hào)FF導(dǎo)管外徑MM31430010MAGILL專利號(hào)二兒童導(dǎo)管選擇1F年齡181歲以上2ID年齡44年齡3353導(dǎo)管長(zhǎng)度CM年齡212確認(rèn)1壓胸有氣流2人工通氣雙側(cè)胸廓對(duì)稱聽雙肺肺泡呼吸音3吸氣管壁清亮呼氣時(shí)有白霧4自主呼吸時(shí)呼吸囊隨呼吸張縮5ETCO2最科學(xué)全身麻醉的實(shí)施1誘導(dǎo)（INDUCTION⒈吸入誘導(dǎo)法開放點(diǎn)滴法面罩吸入法⒉靜脈誘導(dǎo)法維持（MAINTENANCE⒈吸入麻醉藥維持⒉靜脈麻醉藥維持⒊復(fù)合全身麻醉（COMBINEDGENERALANESTHESIA全身麻醉的實(shí)施2復(fù)合全身麻醉兩種或兩種以上全麻藥方法復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。⑴全靜脈復(fù)合麻醉或全憑靜脈復(fù)合麻醉（TOTALINTRAVENOUSANESTHESIATIVA無污染短小鎮(zhèn)靜藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌松藥給藥方式有間斷靜注和持續(xù)輸注優(yōu)點(diǎn)1誘導(dǎo)快無污染2麻醉過程平穩(wěn)恢復(fù)較快缺點(diǎn)1多種藥物復(fù)合選擇給藥時(shí)機(jī)劑量困難2麻醉體征和麻醉分期難以辨別3麻醉后清醒延遲肌松殘余作用可帶來嚴(yán)重后果4麻醉可能突然減淺全身麻醉的實(shí)施3⑵靜吸復(fù)合麻醉靜脈麻醉藥低濃度吸入麻醉藥優(yōu)點(diǎn)1可控性強(qiáng)適應(yīng)范圍2麻醉穩(wěn)定操作管理易掌握缺點(diǎn)環(huán)境污染難避免全麻深度的判斷⒈GUEDEL’S分期STAGE1STAGEOFANALGESIASTAGE2STAGEOFEXCITATIONSTAGE3SURGICALANESTHESIASTAGEFOURPLANESINTHISSTAGESTAGE4STAGEOFMEDULLAOBLONGATAANESTHESIA⒉通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（1）㈠返流與誤吸（REGURGITATIONASPIRATION）原因誘導(dǎo)時(shí)氣道梗阻，飽胃、上消化道出血、腸梗阻表現(xiàn)急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不張?zhí)幚眍A(yù)防為主，原則為⑴減少胃內(nèi)容物和提高胃液PH值；⑵降低胃壓；⑶保護(hù)氣道4麻醉方法㈡呼吸道梗阻（AIRWAYOBSTRUCTION⒈上呼吸道梗阻（UPPERAIRWAYOBSTRUCTION原因舌后墜、分泌物或異物阻塞、喉痙攣、喉水腫表現(xiàn)不全梗阻呼吸困難鼾聲、完全梗阻三凹征全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（2）處理托下頜、吸痰口咽通氣道加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺氣管插管、氣管切開皮質(zhì)激素⒉下氣道梗阻（LOWERAIRWAYOBSTRUCTION原因?qū)Ч芘ふ邸⒍氯蛑夤墀d攣表現(xiàn)肺部啰音、呼吸困難、氣道壓力高、缺氧處理選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管、插管后檢查導(dǎo)管位置、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、解痙藥（氨茶堿或氫考）全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（3）㈢通氣量不足（HYPOVENTILATION原因顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)CO2潴流，低氧血癥處理機(jī)械通氣、拮抗藥、鎮(zhèn)痛㈣低氧血癥（HYPOXEMIA原因⑴機(jī)械故障、吸入氧濃度過低、單側(cè)肺通氣、呼吸道梗阻；⑵彌散性缺氧；⑶肺不張；⑷誤吸；⑸肺水腫診斷吸空氣時(shí)，SPO2＜90PAO2＜8KPA吸純氧時(shí)，PAO2＜12KPA全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（4）表現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、心動(dòng)過速、心率紊亂、血壓升高處理針對(duì)病因，采取相應(yīng)治療方法㈤低血壓（HYPOTENSION原因麻醉過深、血容量不足診斷收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30或絕對(duì)值低于80MMHG表現(xiàn)少尿，代謝性酸中毒處理補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物及病因治療㈥高血壓原因⑴并存疾病，如原發(fā)性高血壓，甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤⑵麻醉手術(shù)操作，如氣管插管、壓迫腹主動(dòng)脈全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（5）⑶CO2蓄積⑷藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮診斷舒張壓高于100MMHG或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30處理減輕插管反應(yīng)、維持一定麻醉深度、適當(dāng)應(yīng)用降壓藥㈦心律失常（ARRHYTHMIA原因麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術(shù)牽拉、CO2蓄積表現(xiàn)心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、房早或室早處理病因治療全身麻醉的并發(fā)癥及其處理（6）㈧高熱、抽搐和驚厥原因小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱表現(xiàn)惡性高熱表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮，體溫急劇升高，PACO2迅速升高處理物理降溫，丹曲洛林㈨蘇醒延遲或不醒（UNCONCIOUSNESS原因藥物過量、循環(huán)呼吸功能衰竭或水、電解質(zhì)、糖代謝紊亂。低溫。表現(xiàn)全麻后超過2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù)。局部麻醉（LOCALANESTHESIA概念用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低廉。局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY㈠化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類⒈結(jié)構(gòu)（如圖）含芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈⒉分類根據(jù)中間鏈分為酯類（ESTERS和酰胺類AESPHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈡理化性質(zhì)和麻醉性能⒈解離常數(shù)（PKA①PKA越大，起效時(shí)間越長(zhǎng)；②PKA越大，彌散性能越差⒉脂溶性脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)⒊蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)㈢吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除⒈影響藥物吸收的因素①藥物劑量②作用部位③藥物性能④血管收縮藥⒉分布血→肺→血供豐富器官→血供差器官⒊生物轉(zhuǎn)化和清楚酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽堿脂酶降解，少量原型經(jīng)腎排出PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS㈣局麻藥的不良反應(yīng)⒈毒性反應(yīng)原因①一次劑量超過病人耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質(zhì)差，耐受力差，用少量也中毒高敏反應(yīng)表現(xiàn)主要表現(xiàn)在中樞NS和心血管系統(tǒng)NS輕度舌唇麻木頭痛頭暈耳鳴視力模糊嗜睡、眩暈、寒戰(zhàn)、語無倫次注視困難、驚恐嚴(yán)重者出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫導(dǎo)致驚厥昏迷呼吸停止。PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS心血管系統(tǒng)主要是抑制早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結(jié)果，其對(duì)心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少血壓下降，房室傳導(dǎo)阻滯，HR下降直至停止。預(yù)防1一次用量不得超過限量2注藥前回抽邊進(jìn)針邊注藥3個(gè)體化用藥血運(yùn)豐富部位減量4無禁忌者加腎上腺素5術(shù)前用藥用安定巴比妥類藥物局麻藥中毒治療1停藥2吸氧3輕度可用安定01MGKG靜住肌注4發(fā)生抽搐驚厥靜注硫噴妥鈉12MGKG或琥珀膽堿1MGKG5低血壓用麻黃素間羥胺6心率緩慢阿托品7呼吸心跳停止心肺復(fù)蘇PHARMACOLOGYOFLOCALANESTHETICS⒉過敏反應(yīng)酯類多見，酰胺類少見表現(xiàn)出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、BP降低。治療給激素及抗組胺藥，嚴(yán)重時(shí)靜注腎上腺素0205MG㈤常用局麻藥局麻方法椎管內(nèi)麻醉（INTRAVERTEBRALANESTHESIA概念將局麻藥注入株網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔產(chǎn)生的下半身或部位麻醉稱椎管內(nèi)麻醉。特點(diǎn)⒈病人神志清醒⒉鎮(zhèn)痛效果確切，肌松效果良好⒊不能完全消除內(nèi)臟牽拉反射⒋可能引起生理紊亂椎管解剖（1）㈠脊柱和椎管四個(gè)生理彎曲椎管解剖（2）㈡韌帶由外至內(nèi)為棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶椎管解剖（3）㈢脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端L1下緣或L2上緣脊膜軟膜、株網(wǎng)膜、硬膜腔隙株網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、硬膜下腔椎管解剖（4）㈣根硬膜、根部株網(wǎng)膜和根軟膜即硬膜、株網(wǎng)膜、軟膜延脊神經(jīng)向兩側(cè)延伸包裹脊神經(jīng)根的部分，有絨毛結(jié)構(gòu)，作用為引流腦脊液和清除株網(wǎng)膜下腔的顆粒物。㈤骶管椎管位于骶骨內(nèi)的部分，為行骶管阻滯的作用部分。㈥脊神經(jīng)共31對(duì)（頸8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合

簡(jiǎn)介：麻醉科手術(shù)室新時(shí)期的里程碑從麻醉學(xué)到圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)編前語新時(shí)期的里程碑“從麻醉學(xué)到圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)”功不可沒麻醉讓人類遠(yuǎn)離“悲傷世界”“五大”愿景引領(lǐng)麻醉學(xué)創(chuàng)新轉(zhuǎn)變鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)多學(xué)科通力合作貫穿圍手術(shù)期夢(mèng)想中奮進(jìn)發(fā)展麻醉事業(yè)。護(hù)航“健康中國(guó)”編前語1842年3月30日，美國(guó)麻醉醫(yī)生CRAWFDLONG為一位摘除頸部腫塊的患者成功實(shí)施了第一例乙醚全麻。為了表彰麻醉醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，經(jīng)美國(guó)國(guó)會(huì)參眾兩院通過后，由美國(guó)總統(tǒng)布什于1993年簽署總統(tǒng)令，每年的3月30日成為美國(guó)的國(guó)家醫(yī)生節(jié)。各國(guó)為了表示對(duì)醫(yī)生的感恩，普遍采納了這一天作為國(guó)際醫(yī)生節(jié)。而麻醉在中國(guó)有著更為悠久的歷史，三國(guó)時(shí)期號(hào)稱外科鼻祖的華佗發(fā)明麻沸散的故事幾乎家喻戶曉。今天，在臨床上，麻醉已經(jīng)成為一支神奇的“特種部隊(duì)”，麻醉醫(yī)生的理念和技術(shù)水平不僅影響手術(shù)成敗，而且關(guān)乎患者整個(gè)圍手術(shù)期的生命質(zhì)量，可謂舉足輕重。新時(shí)期的里程碑“從麻醉學(xué)到圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)”眾所周知，手術(shù)需要麻醉。但接受手術(shù)的患者和家屬經(jīng)常會(huì)質(zhì)疑麻醉有無風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中和手術(shù)后會(huì)疼痛難忍嗎麻醉會(huì)影響孩子的智力嗎這些問題確實(shí)是公眾存在的求醫(yī)困惑。而要回答并解決好這些問題，不僅需要追溯麻醉的發(fā)展歷史，還要厘清麻醉面臨的現(xiàn)實(shí)難題，更要找準(zhǔn)麻醉未來的發(fā)展方向。這一方向如今已經(jīng)十分清晰，那就是正在進(jìn)行中的從麻醉學(xué)到圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的重大轉(zhuǎn)變，這一轉(zhuǎn)變也將成為新時(shí)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑。功不可沒麻醉讓人類遠(yuǎn)離“悲慘世界”2007年商業(yè)周刊（BUSINESSWEEK）評(píng)選了人類歷史上最有價(jià)值的創(chuàng)新，其中手術(shù)和麻醉、疫苗和抗體、基因測(cè)序是生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域僅有的三項(xiàng)入選者，可見麻醉的發(fā)明改變了人類的健康發(fā)展史。麻醉術(shù)發(fā)明前，為了解決手術(shù)引起的疼痛，醫(yī)生嘗試了按壓患者、捆綁、用木棒敲頭、喝酒等方法，效果可想而知。直到1846年10月16日在美國(guó)哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院由MTON醫(yī)生當(dāng)眾表演乙醚麻醉成功，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉的開始，人類從此真正戰(zhàn)勝了手術(shù)中疼痛。麻醉術(shù)的誕生改變了世界悲慘的一面，提高了人類生存的能力和生活質(zhì)量，推動(dòng)了人類文明的進(jìn)步。在新中國(guó)成立前，只有少數(shù)教會(huì)醫(yī)院引進(jìn)了西方麻醉藥物和技術(shù)。新中國(guó)成立后，一批中國(guó)麻醉先驅(qū)，如尚德延、吳玨、謝榮、李杏芳、譚蕙英等著名學(xué)者，帶著當(dāng)時(shí)最新的麻醉理念、知識(shí)和技術(shù)，從國(guó)外回到祖國(guó)，扎根中華大地，在蘭州、上海、北京、天津等地的教學(xué)醫(yī)院建立了麻醉科，開展臨床麻醉工作，培養(yǎng)麻醉專業(yè)人才，開創(chuàng)了新中國(guó)的麻醉學(xué)事業(yè)。但由于當(dāng)時(shí)麻醉藥物的固有缺點(diǎn)，并缺少必要的監(jiān)測(cè)和麻醉設(shè)備，麻醉安全得不到保障，麻醉死亡率高達(dá)110000，甚至每1000例2000例麻醉就會(huì)死亡1例?！拔宕蟆痹妇耙I(lǐng)麻醉學(xué)創(chuàng)新轉(zhuǎn)變經(jīng)過幾十年的發(fā)展，尤其是改革開放后，從20世紀(jì)80年代開始引進(jìn)了先進(jìn)的藥物、設(shè)備和技術(shù)，并培養(yǎng)了一大批年輕有為的麻醉醫(yī)生，我國(guó)麻醉學(xué)科經(jīng)歷了蓬勃發(fā)展，已經(jīng)成為匯聚臨床麻醉、危重病醫(yī)學(xué)、疼痛診療和急救復(fù)蘇為一體的臨床二級(jí)學(xué)科，麻醉的安全性迅速提高，在大醫(yī)院麻醉相關(guān)死亡率已降至110萬20萬?？梢赃@樣講，今天的麻醉對(duì)于絕大多數(shù)手術(shù)患者是安全的，麻醉醫(yī)生既能保證手術(shù)中無痛，還能提供手術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)。而令人遺憾的是，雖然一些患者能度過手術(shù)期，但是由于老齡化，并存多系統(tǒng)慢性疾病等因素，其術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥仍然居高不下，手術(shù)后30天內(nèi)患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。我國(guó)尚缺乏確切的死亡例數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率，但據(jù)國(guó)外研究和統(tǒng)計(jì)報(bào)告，手術(shù)后30天內(nèi)死亡率高達(dá)056400，其中心肌梗死是第一位死亡原因，至于嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率則更高。我們可以按全世界的平均值估算我國(guó)外科手術(shù)后死亡率為228。而2016年全國(guó)手術(shù)量超過4000萬，那么2016年手術(shù)后死亡例數(shù)至少90萬以上，成為我國(guó)排名第四位的死亡原因。因此，麻醉醫(yī)生僅僅關(guān)注手術(shù)中的部分是不夠的，手術(shù)結(jié)束遠(yuǎn)不是終點(diǎn)，而要將視野拓寬至圍手術(shù)期全程，并千方百計(jì)地防治圍術(shù)期的并發(fā)癥。這是中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)對(duì)全體麻醉醫(yī)生的倡議。麻醉醫(yī)生不僅要關(guān)注麻醉安全，同時(shí)也要關(guān)注患者手術(shù)后的長(zhǎng)期康復(fù)和轉(zhuǎn)歸，不管手術(shù)后的并發(fā)癥是由患者因素、手術(shù)因素還是麻醉因素引起的，麻醉醫(yī)生要主動(dòng)作為。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)提出中國(guó)麻醉學(xué)科的“五大”發(fā)展愿景。五大發(fā)展愿景1努力將麻醉學(xué)科建設(shè)成為醫(yī)療安全的關(guān)鍵學(xué)科2舒適醫(yī)療的主導(dǎo)學(xué)科3未來醫(yī)院的支柱學(xué)科4醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的重點(diǎn)學(xué)科5社會(huì)熟知的品牌學(xué)科提出圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)概念，其意義就是要建立一個(gè)從手術(shù)前到手術(shù)后完整的治療流程，保證手術(shù)患者最佳的治療效果和康復(fù)。手術(shù)患者并發(fā)癥包括近期和長(zhǎng)期并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)多學(xué)科通力合作貫穿圍手術(shù)期長(zhǎng)期并發(fā)癥包括手術(shù)后認(rèn)知功能障礙綜合征、慢性疼痛、新生兒神經(jīng)毒性等。近期并發(fā)癥包括心肌梗死、腦中風(fēng)、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、肺栓塞、感染、譫妄等；針對(duì)這些并發(fā)癥，麻醉醫(yī)生要有擔(dān)當(dāng)、有能力，與外科及相關(guān)科室一起，進(jìn)行有效防治，這才是麻醉學(xué)科發(fā)展的方向。以手術(shù)后疼痛治療為例，如果手術(shù)后疼痛沒有得到有效緩解，部分患者會(huì)發(fā)展成為慢性疼痛，如乳腺癌根治術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)20。疼痛藥物知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等優(yōu)勢(shì)，決定了麻醉醫(yī)生是手術(shù)后鎮(zhèn)痛的專家。但是，現(xiàn)實(shí)是由于麻醉醫(yī)生數(shù)量缺乏，在一些醫(yī)院手術(shù)后疼痛的治療是外科醫(yī)生在負(fù)責(zé)。如果我們將圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的理念廣泛推廣并獲得認(rèn)可，醫(yī)院就會(huì)給麻醉科更多的編制，麻醉科就有人力組成專職的鎮(zhèn)痛團(tuán)隊(duì)，這樣手術(shù)后疼痛的治療效果會(huì)更好。為了加快患者手術(shù)后恢復(fù)，1997年丹麥人亨里克凱勒教授提出了加速術(shù)后康復(fù)的新理念（ERAS），該理念盡管沒有涉及新技術(shù)、新藥物的創(chuàng)新，只是對(duì)已有知識(shí)和技術(shù)的整合，對(duì)手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后全過程進(jìn)行了重新思考，對(duì)圍手術(shù)期管理流程進(jìn)行了重新規(guī)劃。為了達(dá)到ERAS，這需要麻醉科、外科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等成員組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)充分合作，共同完成，而麻醉醫(yī)生在上述多方面具有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該成為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者或重要力量。夢(mèng)想中奮進(jìn)發(fā)展麻醉事業(yè)，護(hù)航“健康中國(guó)”中國(guó)麻醉學(xué)科正處于不斷發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，全國(guó)手術(shù)總量以每年13的速度遞增，年手術(shù)量已經(jīng)達(dá)到4300萬人次。而且隨著老齡化加速，疑難危重患者在不斷增加，而全國(guó)從業(yè)的麻醉醫(yī)生不到75000人。在美國(guó)，1萬人擁有25個(gè)麻醉醫(yī)生；在英國(guó)，1萬人擁有28個(gè)麻醉醫(yī)生。而我國(guó)有13億人口，這個(gè)比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家。過去5年，我國(guó)麻醉醫(yī)生因職業(yè)耗竭，發(fā)生過勞死的人數(shù)達(dá)到13人，約占麻醉醫(yī)生總?cè)藬?shù)的15700。這一觸目驚心的數(shù)字是我國(guó)麻醉醫(yī)生工作強(qiáng)度的真實(shí)寫照，反映了我國(guó)麻醉學(xué)科發(fā)展所面臨的挑戰(zhàn)極其嚴(yán)峻。作為勇于擔(dān)當(dāng)?shù)穆樽磲t(yī)生，我們深知黨和人民對(duì)中國(guó)醫(yī)療發(fā)展的期待和要求，我們作為維護(hù)人民群眾健康的重要力量，在推進(jìn)醫(yī)療體制改革和健康中國(guó)建設(shè)過程中承擔(dān)重要任務(wù)，要做好“從麻醉學(xué)到圍術(shù)期醫(yī)學(xué)”的轉(zhuǎn)變。還要致力于醫(yī)學(xué)科普工作，提高公眾的健康素養(yǎng)。春春山蒼蒼，春水漾漾；花開正好，草木枝成。中國(guó)麻醉學(xué)科正如此時(shí)春天萬物般充滿勃勃生機(jī)。更待時(shí)序更替，春華秋實(shí)，中國(guó)麻醉學(xué)只要堅(jiān)持在夢(mèng)想中奮進(jìn)前行，必將收獲累累碩果中國(guó)麻醉人愿意與您一道，為健康中國(guó)的實(shí)現(xiàn)攜手共進(jìn)謝謝

簡(jiǎn)介：胸部手術(shù)的部位呼吸循環(huán)消化肺縱隔胸壁心臟胸內(nèi)大血管食管第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響一剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸的影響肺萎陷LUNGCOLLAPSE由于大氣壓力的作用空氣進(jìn)入該側(cè)胸腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮，致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達(dá)正常面積的百分之五十左右反常呼吸PARADOXICALRESPIRATIONS剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反，稱為“反常呼吸”縱隔擺動(dòng)MEDIASTINALSHIFT大氣壓力除使開胸側(cè)肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對(duì)側(cè)肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?cè)，造成縱隔位移在吸氣時(shí)健側(cè)的負(fù)壓增大，縱隔移向健側(cè)；在呼吸時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減小，縱隔又推向剖胸側(cè)。如此左右來回?cái)[動(dòng)稱為“縱隔擺動(dòng)”開胸后肺萎陷反常呼吸與縱隔擺動(dòng)SPECIALCONSIDERATIONLATERALDECUBITUSPOSITIONOPENPNEUMOTHAXONELUNGVENTILATIONPHYSIOLOGICALCONSIDERATIONSDURINGTHACICANESTHESIATHACICSURGERYREQUIRESSPECIALCONSIDERATIONLATERALDECUBITUSPOSITIONOPENINGTHECHESTTHEFREQUENTNEEDFONELUNGVENTILATION開胸對(duì)循環(huán)的影響主要表現(xiàn)心排出量降低、心律失常其原因?yàn)锽剖胸側(cè)肺的萎縮使該側(cè)肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量A剖胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量C縱隔擺動(dòng)特別是劇烈的擺動(dòng)時(shí)使上下腔靜脈隨心臟的擺動(dòng)而來回扭曲BLOODFLOWTOTHENONVENTILATEDLUNGISDECREASEDBYHYPOXICPULMONARYVASOCONSTRICTIONHPVPOSSIBLYSURGICALCOMPRESSIONOFTHEUPPERLUNGHPVFACTSINHIBITHPVVERYHIGHVERYLOWPULMONARYARTERYPRESSURESHYPOCAPNIAHIGHVERYLOWMIXEDVENOUSPO2VASODILATSSUCHASNITROGLYCERINNITROPRUSSIDEADRENERGICAGONISTSINCLUDINGDOBUTAMINESALBUTAMOLCALCIUMCHANNELBLOCKERSPULMONARYINFECTIONINHALATIONANESTHETICS二側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響仰臥使血流分布左肺45右肺55平均為60由坐位至仰臥位時(shí)，膈肌向胸腔移4CMFRC下降08L側(cè)臥位時(shí)膈肌向胸腔推移下側(cè)＞上側(cè)全麻下FRC進(jìn)一步減少04L直立位時(shí)肺尖與肺底部肺泡容積與血流的關(guān)系側(cè)臥、肌松控制呼吸、雙側(cè)肺通氣第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備肺部疾病大體可以分為兩類氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率異常為特點(diǎn)，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺順應(yīng)性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者一麻醉前的評(píng)估（一）一般情況評(píng)估吸煙年齡超過60肥胖手術(shù)廣泛而手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以上危險(xiǎn)因素吸煙碳氧血紅蛋白（COHB）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高34倍老年FEV1下降PAO2下降FRC及閉合氣量增大保護(hù)性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難體格檢查一般狀況營(yíng)養(yǎng)氣管受壓、移位心臟有無心臟擴(kuò)大及心肌缺血肺功能其他X線、支氣管造影、CT、MRI動(dòng)脈血?dú)夥治鯬AO2肺的氧合情況PACO2肺的通氣功能AADO2肺的換氣功能呼吸系疾病肺功能測(cè)定指標(biāo)肺功能測(cè)定與手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估二、術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對(duì)并存的心血管方面情況的處理第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理胸科手術(shù)麻醉的基本要求單肺通氣胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散保持PAO2和PACO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸縱隔擺動(dòng)與反常呼吸嚴(yán)重干擾呼吸，循環(huán)功能麻醉偏淺或手術(shù)操作刺激相對(duì)強(qiáng)烈病人有自主呼吸會(huì)出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動(dòng)反常呼吸的程度與擺動(dòng)氣量的大小和氣道阻力成正比應(yīng)保持呼吸道通暢和有適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑苊夥蝺?nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散的是凡能吸除的物質(zhì)必須吸除干凈不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴(kuò)散原則進(jìn)行呼吸道內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)注意如麻醉偏淺應(yīng)適當(dāng)加深麻醉每次吸引的時(shí)間一般在成人不宜超過10秒吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧吸引負(fù)壓不應(yīng)超過25CMH2O吸引管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的12吸引操作應(yīng)基本符合無菌要求吸引要及時(shí)保持PAO2和PACO2于基本正常水平全麻或單肺通氣要盡力縮小VAQ比值的失調(diào)手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧通氣量以10MLKG為宜注意保持PACO2生理范圍內(nèi)的水平PACO2增高時(shí)不宜增大每次通氣量通氣量過大可增加臥側(cè)氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的分布可增加每分鐘的通氣頻率減輕循環(huán)障礙剖胸后該側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失腔靜脈的回心血量減少適當(dāng)增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術(shù)前）應(yīng)該注意禁食適當(dāng)較快輸入一定量的血液保持體熱剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液CARLEN與WHITE雙腔管DOUBLELUMENBRONCHIALTUBESALLDOUBLELUMENTUBESSHARETHEFOLLOWINGACTERISTICSALONGERBRONCHIALLUMENTHATENTERSEITHERTHERIGHTLEFTMAINBRONCHUSANOTHERSHTERTRACHEALLUMENTHATREMAINSINTHELOWERTRACHEAAPREFMEDCURVETHATALLOWSPREFERENTIALENTRYINTOEITHERBRONCHUSABRONCHIALCUFFATRACHEALCUFF單肺通氣ONELUNGVENTILATION單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法單肺通氣的生理變化優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)絕對(duì)適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證防止患側(cè)肺內(nèi)容進(jìn)入健側(cè)肺控制呼吸減少肺組織損傷給手術(shù)創(chuàng)造好的條件單肺通氣優(yōu)點(diǎn)低氧血癥低血壓心律失常單肺通氣的缺點(diǎn)單肺通氣的絕對(duì)適應(yīng)證防止病側(cè)肺內(nèi)容物進(jìn)入健側(cè)肺支氣管擴(kuò)張癥，痰液量每天超過50ML肺膿瘍、大咯血控制通氣支氣管胸膜瘺單側(cè)肺大泡或巨大囊腫單側(cè)肺支氣管灌洗相對(duì)適應(yīng)證胸主動(dòng)脈瘤全肺切除術(shù)食道腫瘤切除術(shù)肺葉切除胸腔鏡檢查或手術(shù)單肺通氣應(yīng)用方法支氣管堵塞法單腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管支氣管紗布填塞單肺通氣時(shí)的呼吸管理（一）盡可能采用雙肺通氣盡量縮短單肺通氣時(shí)間爭(zhēng)取在手術(shù)側(cè)肺大血管結(jié)扎后即開始改用單側(cè)肺通氣法由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)先進(jìn)行手法通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化觀察肺隔離的效果單肺通氣時(shí)的呼吸管理（二）單肺通氣潮氣量為10MLKG過低可致通氣側(cè)肺萎陷過高則可致非通氣側(cè)肺血流量增加應(yīng)調(diào)整呼吸頻率使PACO2維持于3740MMHG避免過度通氣和低二氧化碳血癥一般通氣頻率較雙肺時(shí)增加20應(yīng)監(jiān)測(cè)SPO2和PETCO2，進(jìn)行血?dú)夥治鰡畏瓮饣謴?fù)至雙肺通氣時(shí)先手法通氣，并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使萎陷的肺組織膨脹PAO2下降或低氧血癥處理（一）如麻醉用了氧化亞氮應(yīng)即停止使用檢查有無操作不當(dāng)導(dǎo)管位置是否正確麻醉機(jī)有無故障血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定對(duì)支氣管進(jìn)行吸引清除分泌物PAO2下降或低氧血癥處理（二）先改善上肺（非通氣肺）的VAQ比值采用通氣側(cè)呼氣末正壓通氣（PEEP）也可開始就行通氣側(cè)PEEP以改善VAQ比值若PAO2明顯降低，應(yīng)通知術(shù)者進(jìn)行雙肺通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷如低氧血癥持續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈或其分支以改善VAQ比值第四節(jié)常見胸科手術(shù)的麻醉處理肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)食道手術(shù)縱隔手術(shù)胸壁手術(shù)氣管或主支氣管手術(shù)麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥呼吸功能減退或年老體弱的嗎啡和哌替啶等藥物慎用或不用；氣管或支氣管嚴(yán)重狹窄、COPD、哮喘禁用抗膽堿能藥麻醉誘導(dǎo)靜脈藥安定（咪唑安定）、芬太尼、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮等吸入藥氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣肌松藥足量麻醉維持吸入藥氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣靜脈藥異丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等并用硬膜外麻醉肌肉松馳劑麻醉期間監(jiān)測(cè)血壓（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、脈搏、心電、中心靜脈壓、經(jīng)食道聽診器脈搏血氧飽和度、血?dú)夥治觯ㄑ鹾投趸迹?、呼氣末二氧化碳?jí)毫ξ肼樽硭帩舛?、呼吸阻力、肺順?yīng)性、BIS、肌松尿量肺部手術(shù)胸部手術(shù)現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導(dǎo)的方式進(jìn)行氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管，根據(jù)情況用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉維持手術(shù)多采用側(cè)臥位在關(guān)胸前應(yīng)注意以2040CMH2O氣道壓測(cè)試支氣管斷端縫合處是否漏氣，并在直視下將萎陷肺重新膨脹，在關(guān)胸接上水封瓶后應(yīng)繼續(xù)通過間歇正壓將殘留在胸腔的氣體、血水等排出，讓肺更好地膨脹麻醉期間的呼吸、循環(huán)管理保持呼吸道通暢分泌物、導(dǎo)管扭曲等防止支氣管痙攣維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c足夠的肌肉松弛維持良好的通氣維持氧和二氧化碳和血壓、心率正常輸血補(bǔ)液肺葉切除（包括肺段，楔形）肺腫瘤肺大泡肺囊腫肺膿腫支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核肺切除術(shù)一側(cè)全肺切除肺惡性腫瘤肺嚴(yán)重感染病理生理改變及手術(shù)創(chuàng)傷程度均較肺葉切除者較大一側(cè)肺組織被全部切除后，只余下健肺進(jìn)行通氣和氣體交換，如病肺原來已幾無功能則手術(shù)引起生理改變較小這類病人可能病情較重，對(duì)手術(shù)和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術(shù)出血多食管手術(shù)種類常見食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狹窄胸內(nèi)食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺食管手術(shù)病人的處理應(yīng)注意易發(fā)生返流，誤吸壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管的出口經(jīng)左側(cè)胸腹切口無需用雙腔支氣管不用N2O引起低血壓，心率失常行淋巴腺?gòu)V泛清除術(shù)，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應(yīng)控制輸液并有食管呼吸道瘺，瘺管多與氣管做左支氣管相通術(shù)后應(yīng)保留一段時(shí)間氣管內(nèi)導(dǎo)管以防誤吸，且便于吸痰和管理呼吸氣管重建術(shù)氣管重建術(shù)主要用于氣管內(nèi)腫物切除，也用于各種原因引起的氣道狹窄以及外傷引起的氣管創(chuàng)傷氣管重建術(shù)的麻醉的關(guān)鍵是要保持氣道適當(dāng)?shù)耐〞潮ＷC氣管病變切除重建過程中的肺通氣和氣體交換術(shù)后鎮(zhèn)痛胸壁手術(shù)肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，注意呼吸功能胸內(nèi)手術(shù)可適量給予嗎啡或哌替啶，硬膜外腔局麻藥效果佳，也可硬膜外腔注入嗎啡；胸膜腔內(nèi)注入局麻醉藥、胸膜腔內(nèi)注藥等PCIA、PCEA小結(jié)開胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響呼吸肺萎陷、縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)和反常呼吸循環(huán)心排出量降低、心律失常其他縱隔神經(jīng)的刺激可引起休克HPVBLOODFLOWTOTHENONVENTILATEDLUNGISDECREASEDBYHYPOXICPULMONARYVASOCONSTRICTIONHPVPOSSIBLYSURGICALCOMPRESSIONOFTHEUPPERLUNGFACTSINHIBITHPVVERYHIGHVERYLOWPULMONARYARTERYPRESSURESHYPOCAPNIAHIGHVERYLOWMIXEDVENOUSPO2VASODILATSSUCHASNITROGLYCERINNITROPRUSSIDEADRENERGICAGONISTSINCLUDINGDOBUTAMINESALBUTAMOLCALCIUMCHANNELBLOCKERSPULMONARYINFECTIONINHALATIONANESTHETICS開胸對(duì)循環(huán)的影響心排出量降低、心律失常開胸側(cè)胸腔負(fù)壓消失開胸側(cè)肺的萎陷縱隔劇烈的擺動(dòng)通氣功能紊亂、通氣／血流比值失調(diào)預(yù)防低氧血癥適當(dāng)增加吸入氧濃度對(duì)萎陷肺應(yīng)用低壓PEEP或應(yīng)用高頻通氣維持足夠的麻醉深度與鎮(zhèn)痛維持足夠的通氣量，減少肺內(nèi)分流單肺通氣時(shí)的呼吸管理盡可能采取雙肺通氣單肺通氣時(shí)1、吸入100％的氧2、VT810MLKG3、調(diào)整呼吸頻率4、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧懊}搏飽和度思考題1剖胸所引起的病理生理改變2WHATISHPV3WHATTHEFACTSINHIBITHPV4如何預(yù)防單肺通氣時(shí)低氧血癥5單肺通氣時(shí)的呼吸管理6什么是反常呼吸7什么是縱隔移位和擺動(dòng)8什么是單肺通氣單肺通氣的適應(yīng)癥優(yōu)缺點(diǎn)9胸科病人麻醉前準(zhǔn)備包括哪些10胸科手術(shù)麻醉的基本要求謝謝THANKYOU

簡(jiǎn)介：一麻醉學(xué)簡(jiǎn)史及現(xiàn)狀1846年10月16日，WILLIANTGMTON醫(yī)生在美國(guó)麻省總醫(yī)院公開示范乙醚麻醉獲得成功，從此開創(chuàng)了近代麻醉的新紀(jì)元。麻醉概念麻－－感覺消失醉－－意識(shí)喪失現(xiàn)代概念感覺消失，意識(shí)喪失，肌肉松弛，無應(yīng)激反應(yīng)，可控性強(qiáng)。美國(guó)麻省總醫(yī)院1846ANESTHESIOLOGISTDRWILLIAMTMTONPATIENTGILBERTABBOTTSURGEONDRJOHNCWARRENETHERDEMONSTRATION－－BOSTONDAILYJOURNAL麻沸散－－華佗公元200年“以酒服麻沸散，既醉無所覺”我國(guó)的麻醉歷史1989年5月衛(wèi)生部發(fā)出12號(hào)文件“關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知”使麻醉科的學(xué)科建設(shè)有法可依，促進(jìn)了麻醉學(xué)的發(fā)展。麻醉學(xué)科是醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科和醫(yī)院一級(jí)臨床學(xué)科，是一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)中的重要組成部分?，F(xiàn)代麻醉學(xué)不僅消除手術(shù)病人的疼痛，而且是調(diào)控病人有關(guān)的生理功能。CONTENTS1THEASSESSMENTOFCONSULTATIONFPREPARATIONOFPATIENTSFANESTHESIAPAINRELIEFDURINGFOLLOWINGSURGICALOBSTETRICTHERAPEUTICDIAGNOSTICPROCEDURESCONTENTS2MONITINGMAINTENANCEOFNMALPHYSIOLOGYDURINGPERIOPERATIVEPERIODMANAGEMENTOFCRITICALLYILLPATIENTSCONTENTS3THEDIAGNOSISTREATMENTOFACUTECHRONICCANCERRELATEDPAINCARDIOPULMONARYRESUSCITATIONRESPIRATYMEDICATION麻醉醫(yī)師對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)心肺復(fù)蘇技術(shù)PETERSAFAR血?dú)夥治龇椒↗OHNSEVERINGHAUSICUSAFAR第一個(gè)血庫JOHNLUNDY電除顫BECK無創(chuàng)血壓振蕩監(jiān)測(cè)技術(shù)ROY和ADAMISWANGANZ導(dǎo)管SWAN和GANZ混合靜脈血氧飽和度MARTIN無創(chuàng)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)SRAMEK一、概念麻醉用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的。鎮(zhèn)痛可逆性地使整個(gè)機(jī)體或局部痛覺消失。麻醉學(xué)研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的科學(xué)。現(xiàn)代麻醉學(xué)包括臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)及疼痛治療學(xué)，是一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重癥醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。外科學(xué)發(fā)展的三個(gè)里程碑無菌技術(shù)麻醉技術(shù)抗生素技術(shù)臨床麻醉臨床麻醉的發(fā)展儀器設(shè)備手術(shù)水平藥物麻醉專業(yè)的任務(wù)及范圍一、臨床麻醉二、急救與復(fù)蘇三、重癥監(jiān)測(cè)治療四、疼痛治療五、其它多器官功能衰竭、高壓氧、戒毒等麻醉利用某些藥物對(duì)中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的作用具有可逆性的特點(diǎn)來達(dá)到消除病人痛苦為手術(shù)創(chuàng)造條件的方法。全身麻醉麻醉藥物經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注入體內(nèi)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)為神智消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。局部麻醉藥物作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，使身體的某一部分失去知覺。麻醉相關(guān)概念基礎(chǔ)麻醉BASALANESTHESIA藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)后病人處于一種類似于睡眠的狀態(tài)。復(fù)合麻醉COMBINEDANESTHESIA幾種麻醉藥物或方法配合使用的麻醉方法?？刂菩越祲涸谑中g(shù)過和中為了達(dá)到減少出血，降低血管壓力，主動(dòng)將病人血壓降低到一定的范圍的方法。低溫麻醉為了提高組織對(duì)缺血缺氧的耐受力，人為的降低病人全身或局部體溫的方法。體溫改變1C，其ＢＭＲ改變約７％。麻醉相關(guān)概念1全身麻醉GENERALANESTHESIA2局部麻醉LOCALANESTHESIA3椎管內(nèi)阻滯INTRATHECALBLOCK4復(fù)合麻醉COMBINEDANESTHESIA5基礎(chǔ)麻醉BASALANESTHESIA麻醉方法分類CLASSIFICATIONGENERALANESTHESIATHEDRUGSACTONTHECENTRALNERVOUSSYSTEMBRAINTEMPARILYMAKESPATIENTUNCONSCIOUSSOTHATTHEENTIREBODYFEELSNOPAIN全身麻醉GENERALANESTHESIA吸入麻醉INHALATIONANESTHESIA靜脈麻醉INTRAVENOUSANESTHESIAREGIONALANESTHESIATHEDRUGSACTONTHEPERIPHERALNERVOUSSYSTEMMAKEPARTOFBODYSURGICALFIELDPAINFREE局部麻醉LOCALANESTHESIA表面麻醉SURFACEANESTHESIA局部侵潤(rùn)麻醉LOCALINFILTRATIONANESTHESIA神經(jīng)叢阻滯NERVEPLEXUSBLOCK神經(jīng)阻滯NERVEBLOCK椎管內(nèi)阻滯INTRATHECAKBLOCK蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻，SPINALBLOCK硬膜外腔阻滯EPIDURALBLOCK骶管阻滯CAUDALBLOCK復(fù)合麻醉COMBINEDANESTHESIA又稱平衡麻醉BALANCEDANESTHESIA，合并或配合使用不同藥物或和方法施行麻醉的方法?；A(chǔ)麻醉BASALANESTHESIA麻醉前使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理麻醉的基本內(nèi)容無痛創(chuàng)造良好的手術(shù)條件肌肉松弛控制呼吸調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)體溫體外循環(huán)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥麻醉前病情評(píng)估1、手術(shù)是治療外科疾病的有效方法，手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。2、各種麻醉方法和藥物對(duì)病人的生理功能有一定的影響3、外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能改變，都是圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素。4、麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致。為了提高麻醉的安全性，麻醉前必須訪視病人訪視病人時(shí)應(yīng)詢問手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療情況，平時(shí)體力活動(dòng)能力及目前的變化。重點(diǎn)檢查生命體征，心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對(duì)并存病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。ASAPHYSICALSTATUS1ASAIHEALTHYPATIENTSALLDATAAREWITHINNMALLIMITSASAIIMILDSYSTEMICDISEASEWITHOUTFUNCTIONLIMITATIONASAIIISEVERESYSTEMICDISEASEWITHDEFINITEFUNCTIONLIMITATIONASAPHYSICALSTATUS2ASAIVSEVERESYSTEMICDISEASETHATISACONSTANTTHREATTOLIFEASAVMIBUNDPATIENTUNLIKELYTOSURVIVE24HOURSWITHWITHOUTOPERATIONPREOPERATIVEPREPARATION1NUTRITIONTOTALPROTEIN60GLBLOODPRESSURE80GLBLOODSUGAR150MGDLELECTROLYTESKNACLNAHCO3PREOPERATIVEPREPARATION2PSYCHOLOGICALPREPARATIONFASTINGNOFOODOVERNIGHT1012HNOWATEROVER6HOURS四）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備無論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、吸引器、藥品、氣管插管設(shè)備并及時(shí)開放靜脈。（五）法律手續(xù)的完備醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者要時(shí)刻注意保護(hù)自己GOALSFPREOPERATIVEMEDICATIONANXIETYRELIEFSEDATIONANALGESIAAMNESIAANTISIALAGOGUEEFFECT三、麻醉前用藥（一）目的1消除病人緊張、焦慮及恐懼的心情2增強(qiáng)全身麻醉藥的效果，減少全麻藥用量及其副作用。3提高病人的痛閾，以便病人在麻醉操作過程中能夠充分合作。4抑制因手術(shù)或麻醉引起的不良反射。5抑制呼吸道腺體的分泌功能，以防發(fā)生誤吸。PREMEDICATIONBARBITURATESPHENOBARBITALBENZODIAZEPINESDIAZEPAMAZOLAMNARCOTICSMPHINEPETHIDINEANTICHOLINERGICSATROPINESCOPALAMINEOTHERSANTIHYPERTENSIVEDRUGSANTACIDS常用藥物1安定鎮(zhèn)靜藥地西泮咪唑安定2催眠藥巴比妥類藥3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥嗎啡杜冷丁4抗膽堿藥阿托品東莨菪堿用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉局部麻醉LOCALANESTHESIAREGIONALANESTHESIALOCALANESTHETICSAMINOESTERSPROCAINETETRACAINEAMINOAESLIDOCAINEBUPIVACAINE酯類局麻藥普魯卡因丁卡因酰胺類局麻藥利多卡因布比卡因羅比卡因局部麻醉藥按臨床時(shí)效短效局麻藥普魯卡因中效局麻藥利多卡因長(zhǎng)效局麻藥布比卡因、丁卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類不飽和化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類的芳香環(huán)親脂基中間鏈酯類CO酰胺類CNH中間鏈胺基團(tuán)親水基局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能離解常數(shù)PKAPHLOGBBH1起效時(shí)間PKA愈大，起效時(shí)間愈長(zhǎng)2彌散效能PKA愈大，彌散效能愈差非離子狀態(tài)的弱堿離子狀態(tài)的陽離子非離子狀態(tài)的局麻藥能迅速穿過神經(jīng)膜分布2脂溶性決定麻醉效能神經(jīng)膜是一種脂蛋白復(fù)合物，具有高脂溶性的局麻藥易通過神經(jīng)膜而引起阻滯作用。3蛋白結(jié)合局麻藥的血漿蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間呈正相關(guān)。局麻藥理化性質(zhì)和麻醉性能1吸收受藥物劑量、作用部位、局麻藥的性能和血管收縮藥的影響。2分布吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺組織攝取，隨后很快分布到血流灌注好的器官，然后以較慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮膚。3生物轉(zhuǎn)化和清除酰胺類局麻藥在肝臟被微粒體酶系水解，酯類局麻藥為血漿假性膽堿酯酶水解。吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)局麻藥吸收入血后，其程度和血藥濃度有關(guān)，當(dāng)濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。過敏反應(yīng)罕見，多發(fā)生在酯類局麻藥。表現(xiàn)為蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，應(yīng)采用腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療。LOCALANESTHETICTOXICITYSYSTEMICEFFECTOVERDOSEINTRAVENOUSLYINJECTIONRAPIDLYABSBEDHYPERSENSITIVITY引起局麻藥毒性反應(yīng)的常見原因1一次用量超過病人的耐量。2誤注入血管內(nèi)。3作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥中未加腎上腺素。4病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低。預(yù)防1針對(duì)發(fā)生原因采取措施，如一次用量不超過限量。2注藥前先回抽有無血液、或邊進(jìn)針邊注藥。3根據(jù)病人具體情況或用藥部位酌情減量。4如無禁忌，藥液中加入腎上腺素。5用安定或巴比妥類藥物作為麻醉前用藥。LOCALANESTHETICTOXICITYCNSDEPRESSTHEEXCITABLEMEMBRANELIGHTHEADACHEVISUALAUDITYDISTURBANCETREMRESTLESSSHIVERINGSLURREDSPEECHSEIZURECOMPLETELYDEPRESSIONEEGSTRAIGHTLINE局麻藥毒性反應(yīng)癥狀以中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)最為重要輕度病人有如醉漢，表現(xiàn)為健淡、好斗、不講理、頭昏、嗜睡、寒戰(zhàn)驚恐不安和定向障礙，病人可以激動(dòng)和血壓升高和脈搏增快。中度病人不安、訴說頭痛、視力模糊、頻繁惡心嘔吐、肌肉震顫、脈搏常緩慢和飽滿。這是明顯的乏氧和延腦遭受刺激。重度病人開始先出現(xiàn)上述癥狀，但迅速轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦图∪庹痤澃l(fā)展到抽搐、窒息和死亡。LOCALANESTHETICTOXICITYCARDIOVULARSYSTEMECGPRINTERVALPROLONGEDQRSWIDENEDARRHYTHMIASLIGHTHYPERTENSIONHYPOTENSIONCOLLAPSE對(duì)心血管系統(tǒng)的作用主要也是抑制，早期血壓上升、心率加快是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的結(jié)果，對(duì)心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和周圍血管平滑肌產(chǎn)生直接抑制作用，可使心肌收縮力減弱、心輸出量減少，血壓下降，當(dāng)血藥濃度極高時(shí)，周圍血管廣泛擴(kuò)張，房室傳導(dǎo)阻滯、心率緩慢而心搏驟停。TREATMENTOFTOXICRESPONSEDISCONTINUEINJECTIONDELIVEROXYGENSEDATETHEPATIENTBENZODIAZEPINETERMINATETHESEIZUREDIAZEPAMTHIOPENTALPROPOFOLMUSCLERELAXANTVENTILATIONASSISTCARDIOVULARSUPPTCPR普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)PKA90857981脂溶性低高中等高血漿蛋白結(jié)合率58756643956麻醉性能效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)彌散性能弱弱強(qiáng)中等起效時(shí)間表面麻醉－慢中等－局部浸潤(rùn)快－快快時(shí)間阻滯慢慢快中等作用時(shí)間小時(shí)0751231256一次限量MG100040表面麻醉100表面麻醉15080神經(jīng)阻滯400局部浸潤(rùn)神經(jīng)阻滯常用局麻藥比較常用的局麻方法有表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯一表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使得粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。常用1％～2％的丁卡因和2％～4％的利多卡因。二局部浸潤(rùn)麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。常用05的普魯卡因或02505的利多卡因。注意事項(xiàng)1注入組織內(nèi)的藥液需一定的容積2為避免藥物過量應(yīng)降低藥物的濃度3每次注射藥物都要回抽4可加入120萬40萬腎上腺素三區(qū)域阻滯包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。常用1％～2％的利多卡因。四神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用神經(jīng)阻滯有臂叢神經(jīng)阻滯和頸叢神經(jīng)阻滯。椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，一是蛛網(wǎng)膜下腔，另一個(gè)是硬膜外腔，根據(jù)注入腔隙的不同，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡(jiǎn)稱腰麻）和硬膜外阻滯，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。SPINALCANALSKINSUBCUTANEOUSTISSUESUPRASPINOUSLINTERSPINOUSLFLAVOLEPIDURALSPACEDURAMATERTO2NDSACRALSEGMENTSPINALCANALARACHNOIDMATERSUBARACHNOIDSPACEPIEMATERSPINALCDLOWERENDISABOUTATL12一椎管內(nèi)麻醉解剖穿刺針經(jīng)皮膚→皮下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔藥物作用部位主要作用對(duì)象是脊神經(jīng)根蛛網(wǎng)膜下腔阻滯直接作用脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外阻滯1通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔；2滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)；3直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。二椎管內(nèi)麻醉生理阻滯作用和麻醉平面感覺神經(jīng)被阻滯后，即能阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)交感神經(jīng)被阻滯后，能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后，又能產(chǎn)生肌肉松馳。由于神經(jīng)纖維的粗細(xì)不同，交感神經(jīng)最先被阻滯，且阻滯平面一般要比感覺神經(jīng)高24個(gè)節(jié)段；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)最晚被阻滯，其阻滯平面比感覺神經(jīng)約低14個(gè)節(jié)段感覺神經(jīng)被阻滯后可用針刺法測(cè)定皮膚痛覺消失的范圍其上下界稱麻醉平面三椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響1對(duì)呼吸的影響取決于阻滯平面的高度2對(duì)循環(huán)的影響交感神經(jīng)被阻滯→小動(dòng)脈舒張使周圍阻力降低，靜脈擴(kuò)張使靜脈系統(tǒng)內(nèi)血容量增加→回心血量減少，心排血量下降而可能產(chǎn)生低血壓。3交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)→心率↓4迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)→胃腸蠕動(dòng)↑→容易誘發(fā)惡心嘔吐5肝、腎功能無明顯影響四椎管內(nèi)麻醉方法（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）比重一般用重比重液穿刺脊髓終止于脊柱的Ｌ１椎體下緣或Ｌ２椎體上緣。成人選L34間隙，可上移或下移一個(gè)間隙麻醉平面低平面、中平面、高平面定位兩側(cè)髂嵴連線與脊柱相交處為L(zhǎng)4棘突L34間隙麻藥111（的麻糖）腰麻麻醉平面的調(diào)節(jié)4麻醉平面的調(diào)節(jié)搖床來控制，病人勿亂動(dòng)1穿刺間隙2病人體位3注藥速度腰椎穿刺術(shù)COMPLICATIONSOFSPINALANESTHESIAINTRAOPERATIVELYHYPOTENSIONRESPIRATYDEPRESSIONNAUSEAVOMITING血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐并發(fā)癥1術(shù)中并發(fā)癥COMPLICATIONSOFSPINALANESTHESIAPOSTOPERATIVELYPOSTSPINALHEADACHEURINARYRETENTIONHEADACHEINFECTIONNEUROLOGICSEQUELAE2術(shù)后并發(fā)癥（1）頭痛（2）尿潴留（3）顱神經(jīng)麻痹（4）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（5）馬尾叢綜合癥（6）化膿性腦膜炎禁忌癥（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）休克（3）穿棘部位或附近皮膚感染（4）敗血癥（5）脊柱外傷或結(jié)合（6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作7不合作者適應(yīng)癥2－3小時(shí)以內(nèi)的下腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù)。（二）硬膜外阻滯有單次和連續(xù)兩種穿刺直入法和測(cè)入法常用藥物121試驗(yàn)量3－5ML3－5分鐘麻醉平面的調(diào)節(jié)取決于下列因素1局麻藥容積2穿刺間隙3導(dǎo)管方向4注藥方式5病人情況判斷穿刺針到達(dá)硬膜外腔的方法1阻力消失法2毛細(xì)血管負(fù)壓法硬膜外麻醉COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIAINTRAOPERATIVELYACCIDENTALSUBARACHNOIDOUNCTURETOTALSPINALANESTHESIAINTRAVULARINJECTIONLOCALANESTHETICINTOXICATIONCOMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIAINTRAOPERATIVELYBROKENCATHETERSPINALINJURYHYPOTENSIONRESPIRATYDEPRESSIONNAUSEAVOMITING并發(fā)癥1術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥的毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐COMPLICATIONSOFEPIDURALANESTHESIAPOSTOPERATIVELYPOSTDURAPUNCTUREHEADACHEURINARYRETENTIONHEADACHEINFECTIONNEUROLOGICSEQUELAE2術(shù)后并發(fā)癥（1）神經(jīng)損傷（2）硬膜外血腫（3）硬膜外膿腫（4）脊髓前動(dòng)脈綜合癥禁忌癥與腰麻相似適應(yīng)癥與腰麻相比，適應(yīng)癥范圍要大得多。吸引器高30厘米有四個(gè)貯血器全身麻醉GENERALANESTHESIA全身麻醉麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。BASICREQUIREMENTSOFGANOCONSCIOUSNESSNOPAINNOMOVENOMEMYDURINGTHEOPERATIONDEPRESSEDREFLEXTONOXIOUSSTIMULUS全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉復(fù)合麻醉全身麻醉的要素1鎮(zhèn)靜2鎮(zhèn)痛3肌松4應(yīng)激5遺忘一、全身麻醉藥一吸入麻醉藥二靜脈麻醉藥三肌肉松弛藥四麻醉輔助用藥INHALATIONALANESTHESIAMACTHEMINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONOFANESTHETICAT1ATMOSPHEREABSOLUTETHATPREVENTSMOVEMENTOF50OFTHEPOPULATIONTOASTARDSTIMULUS最低肺泡有效濃度（MINIMUMALVEOLARCONCENTRATIONMAC是指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC是不同麻醉藥的等效價(jià)濃度，所以能反應(yīng)該麻醉藥的效能，MAC越小麻醉效能越強(qiáng)。常用吸入麻醉藥的理化性質(zhì)藥物分子量油氣血?dú)獯x率MAC乙醚746512213619笑氣4414047004105氟烷197224241520075安氟烷18498192517異氟烷184981402115七氟烷2005340652320地氟烷16818704200260理想吸入麻醉藥物不燃燒不爆炸在室溫容易揮發(fā)麻醉強(qiáng)度大血液溶解低，可控性好體內(nèi)代謝少對(duì)肝腎無毒性不增加心肌應(yīng)激性對(duì)心肌無抑制抑制過強(qiáng)交感反射對(duì)呼吸道無刺激使肌肉松弛全麻常用藥物記憶缺失藥鎮(zhèn)痛藥肌松藥記憶缺失藥物咪唑安定地西泮氟哌利多氟哌啶醇硫噴妥鈉丙泊酚依托咪酯靜脈麻醉藥概念經(jīng)靜脈注射入體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉（神智消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。）作用的藥物稱為靜脈麻醉藥INTRAVENOUSANESTHETICS。常用硫噴妥鈉THIOPENTALSODIUM氯胺酮KETAMINE依托咪酯ETOATE羥丁酸鈉SODIUMHYDROXYBUTYRATE普魯泊福（異丙酚、丙泊酚、PROPOFOL優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)快、無呼吸道刺激、無污染丙泊酚臨床應(yīng)用適用于全身麻醉的誘導(dǎo)與維持特別適用于日間手術(shù)的麻醉ICU病人的鎮(zhèn)靜神經(jīng)阻滯病人的鎮(zhèn)靜有監(jiān)測(cè)的麻醉看護(hù)（MAC）丙泊酚在無痛人流中的應(yīng)用人工流產(chǎn)術(shù)疼痛打擊心理壓力人工流產(chǎn)綜合征面色蒼白四肢厥冷血壓下降心率減慢惡心嘔吐無痛人流當(dāng)今中國(guó)的主要日間手術(shù)之－丙泊酚是無痛人流的最佳麻醉藥選擇常用靜脈麻醉藥的比較硫噴妥鈉氯胺酮異丙酚依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強(qiáng)催眠，無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制抑制，BP↑，HR↑抑制，BP↓抑制，輕度擴(kuò)張血管阻力↑HR↓，血管擴(kuò)張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短誘導(dǎo)小手術(shù)用量MGKG46IV12IV510IM152IV0304IV起效時(shí)間1MIN3060S58MIN3040S30S維持時(shí)間15～20MIN1015MIN45MIN35MIN副作用喉痙攣顱壓和眼壓↑循環(huán)、呼吸抑制強(qiáng)肌震顫43強(qiáng)堿性幻覺，惡夢(mèng)局部刺激抑制皮質(zhì)功能清除率34161830601020MLKGMIN清除半衰期11612051525H