簡介:1第一章頭部病例一面神經(jīng)麻痹面癱)患者女性,18歲,學(xué)生夜間開窗,靠窗而睡,早晨醒來后覺右耳內(nèi)及耳后疼痛,右側(cè)面部麻木,發(fā)脹。起床后發(fā)現(xiàn)面部歪斜,變形,右眼不能閉合,說話進(jìn)食均有困難,咀嚼時食物滯留于病側(cè)齒頰間隙內(nèi),舌前右側(cè)半味覺障礙,患者雖無吞咽困難,但有唾液自右口角流出。檢查見患者右側(cè)面部表情肌癱瘓,表情動作喪失,右側(cè)額紋消失,右鼻唇溝變淺,口角下垂,右眉下垂,右下眼瞼松弛下垂。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者不能皺額皺眉,右眼不能閉合,鼓腮時右側(cè)唇閉合不緊,不能吹口哨,露齒時嘴歪向左側(cè)。診斷為右側(cè)面神經(jīng)麻痹。問題復(fù)習(xí)面神經(jīng)的纖維成分行徑及分布?;颊邽槭裁磿霈F(xiàn)眼瞼不能閉合和下瞼松弛下垂患者為什么咀嚼時食物會滯留于齒頰間隙內(nèi),且病人不能吹口哨患者為什么露齒時嘴歪向左側(cè)患者為什么出現(xiàn)味覺障礙病例分析面神經(jīng)麻痹又稱面癱或BELL氏麻痹,后一名稱系紀(jì)念英國解剖學(xué)家和外科醫(yī)生CHARLESBELL,是他于1821年首先描述了該病。此病的確切原因尚未明了。面神經(jīng)麻痹多由于顳骨巖部面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)發(fā)炎所致。發(fā)炎時,即使面神經(jīng)輕度腫脹,也會使面神經(jīng)纖維受到損傷性壓迫。一些學(xué)者認(rèn)為突然的面神經(jīng)損傷是由于寒冷刺激引起供血的血管收縮缺血所致。本病例出現(xiàn)的運(yùn)動障礙顯示是右側(cè)面神經(jīng)支配的面肌的功能喪失。面肌數(shù)量較多,其隨意運(yùn)動可以做出各種表情,因此,面肌又稱為表情肌。一側(cè)大面積面肌癱瘓多是面神經(jīng)干受損所致。額肌收縮可使額部產(chǎn)生額紋舉眉。頰肌維持頰部的張力和防止食物進(jìn)入齒頰之間,還可防止頰黏膜在咀嚼時被牙咬傷。頰肌癱瘓后這些功能都會喪失??谳喸鸭〉恼w或部分收縮可使唇前突噘嘴或拉唇貼近牙齒。許多小的面肌功能障礙也可導(dǎo)致微笑和大笑等表情消失,這些小面肌包括顴肌笑肌鼻肌和提上唇肌等,它們都止于皮膚。上述面肌癱瘓后由于對側(cè)面肌功能完好,患者在微笑時口唇被拉向左上方。由于上瞼提肌是由未受損的動眼神經(jīng)支配,因面神經(jīng)麻痹后眼輪匝肌不能收縮,因此患者即使在睡眠時其右眼眼裂也不能閉合。面神經(jīng)在面神經(jīng)管內(nèi)發(fā)出鼓索支,鼓索在面神經(jīng)出莖乳孔上方約6MM處發(fā)出,向前上行進(jìn)入鼓室,繼而穿巖鼓裂出鼓室至顳下窩,行向前下,并入三叉神經(jīng)的分支舌神經(jīng)中,并隨其走行分布。鼓索含有味覺和副交感兩種纖維,其中味覺纖維隨舌神經(jīng)分布于舌前2/3的味蕾,傳導(dǎo)味覺沖動。由于右側(cè)面神經(jīng)受損,因此右側(cè)舌前2/3的味覺喪失??紤]到有味覺障礙,面神經(jīng)損傷的部位應(yīng)是在發(fā)出鼓索支之前的面神經(jīng)管內(nèi)。病例二三叉神經(jīng)痛患者女性,48歲,干部右下眼瞼右側(cè)鼻頰部和右上唇劇烈刺痛反復(fù)發(fā)作一年余。發(fā)病初期疼痛并不劇烈,發(fā)作次數(shù)亦不很頻繁,而且疼痛僅限于鼻部。后疼痛消失,但2個月后又發(fā)作,且疼痛更為劇烈和頻繁,呈刺痛,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至2分鐘,開始和終止都很突然,且擴(kuò)散至右側(cè)眼裂與口裂之間,咀嚼飲水洗臉?biāo)⒀赖染梢鸢l(fā)作。為此,患者曾拔掉2個上頜牙齒,但疼痛仍未緩解。檢查見患者無明顯陽性體征,各腦神經(jīng)功能正常,三叉神經(jīng)感覺無障礙?;颊甙l(fā)作時面部呈抽搐扭曲狀,其他無異常。診斷為三叉神經(jīng)第二支上頜神經(jīng)痛。3散。海綿竇是位于蝶鞍兩側(cè)的一對重要的硬腦膜竇,由硬腦膜兩層間的腔隙形成,內(nèi)襯以內(nèi)皮,但無肌膜。與其他部位的硬腦膜竇不同的是海綿竇內(nèi)有許多纖維結(jié)締組織小梁經(jīng)過,使其結(jié)構(gòu)呈海綿狀,血流緩慢,因而在感染時易形成栓塞。眼上靜脈是海綿竇的主要屬支,海綿竇向后在顳骨巖部的尖端處續(xù)于巖上竇和巖下竇,其血液匯入此二竇,再分別流入橫竇和頸內(nèi)靜脈。本例海綿竇栓塞累及了右側(cè)第ⅢⅣⅥ腦神經(jīng)及Ⅴ腦神經(jīng)的眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)。動眼神經(jīng)支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌,滑車神經(jīng)支配上斜肌,展神經(jīng)支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的隨意運(yùn)動消失,說明以上三條腦神經(jīng)受累。眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)支配前額鼻部和面上部的軀體感覺,此二神經(jīng)受累使患者的上述部位有感覺障礙。由于海綿竇和眼上靜脈的血液被栓塞阻礙,引起匯入眼上靜脈的視網(wǎng)膜中央靜脈充血和眶內(nèi)結(jié)構(gòu)水腫,本例表現(xiàn)為右側(cè)上下眼瞼和瞼球結(jié)膜腫脹。右眼底視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張充血和視神經(jīng)乳頭水腫等臨床體征。病例四翼點(diǎn)后方顳鱗骨折并發(fā)硬膜外血腫患者男性,22歲,學(xué)生參加學(xué)?;@球競賽,爭搶中不慎被對手肘部撞擊左側(cè)顳部,倒地不省人事,1分鐘后又恢復(fù)意識。救助同學(xué)發(fā)現(xiàn)傷者左側(cè)顴弓上方約3CM處有一從耳前至眼眉的裂口在流血。同學(xué)們將其抬入更衣室,傷者訴說極度虛弱和困倦,要求平躺??紤]到可能有顱骨骨折急送醫(yī)院求治。檢查發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)顳部腫脹淤血,左側(cè)瞳孔擴(kuò)大,對光反射遲緩,經(jīng)CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)有左側(cè)顳骨鱗部骨折和顱內(nèi)血腫,遂急轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科處理。在轉(zhuǎn)科過程中傷者陷入昏迷,瞳孔極度擴(kuò)大,對光反射消失。診斷為顱骨骨折并發(fā)硬膜外血腫。問題翼點(diǎn)位于顳窩何處為什么翼點(diǎn)在臨床上特別重要該病例中什么動脈最有可能被撕裂導(dǎo)致出血有何危害病例分析翼點(diǎn)位于顱的側(cè)面,顳窩的前部,為額頂顳蝶骨四骨相連接處的縫,多呈“H”形,位于顴弓上緣中點(diǎn)上方約38CM處,在臨床上是一個重要的骨性標(biāo)志。由于它是數(shù)塊顱骨連接處的縫,承受壓力的能力低,受暴力打擊時常發(fā)生骨折。翼點(diǎn)后方的顳骨鱗部是顳區(qū)最薄處,外傷時也易發(fā)生骨折。翼點(diǎn)后方的顳鱗內(nèi)面有容納腦膜中動脈及其前支的動脈溝。顳鱗骨折可以撕斷動脈溝內(nèi)的腦膜中動脈及其前支,由于腦膜中動脈及其前支是沿硬膜外表面向上走行,血管斷裂出血可以導(dǎo)致硬膜外血腫。腦膜中動脈發(fā)自上頜動脈第一段,經(jīng)棘孔入顱中窩,貼顱壁向外向上行走4~5CM開始分為前支額支和后支頂支,其中前支經(jīng)過翼點(diǎn)內(nèi)面向上行走,平行于冠狀縫后支則行向上后。本例最有可能是腦膜中動脈的前支撕裂,腦膜中動脈常有腦膜中靜脈伴行,也可能同時撕裂。由于硬腦膜與顱骨借纖維組織緊密連接,血液聚集形成血腫的過程相對緩慢,因此患者意識短暫喪失后多可恢復(fù),但由于顱腔是不能擴(kuò)展的,隨著血腫增大,顱內(nèi)壓力增高,位于小腦幕切跡上方的海馬旁回和鉤可能被擠入小腦幕切跡,形成小腦幕切跡疝而壓迫大腦腳和動眼神經(jīng),導(dǎo)致動眼神經(jīng)麻痹,引起瞳孔括約肌的癱瘓,致使瞳孔散大。本例即是硬膜外血腫推擠翼點(diǎn)下方的顳葉,因此有必要立即手術(shù)減輕顱內(nèi)壓,否則將進(jìn)一步壓迫大腦,壓迫延髓內(nèi)的心血管和呼吸中樞而危及生命。第二章頸部病例一甲狀腺舌管囊腫患者女性,15歲,中學(xué)生因頸前部發(fā)現(xiàn)一腫塊而就診。檢查發(fā)現(xiàn)患者發(fā)育良好,體溫365℃,脈搏72次/MIN,在頸前區(qū)中線舌骨下方有一直徑約1~2CM的圓形腫塊。腫塊邊界清楚,表面
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簡介:第一章第一章骨學(xué)骨學(xué)OSTEOLOGY第一節(jié)第一節(jié)總論總論一、骨的分類一、骨的分類根據(jù)外形可分為長骨、短骨、扁骨和不規(guī)則骨四類。1長骨長骨LONGBONE中部細(xì)長稱為體或骨干骨干,體內(nèi)的腔稱骨髓腔骨髓腔,容納骨髓。骨的兩端膨大稱為骺,骺表面有光滑的關(guān)節(jié)面。骨干與骺鄰接的部分稱干骺端干骺端。長骨多見于四肢,如股骨和肱骨。2短骨短骨SHORTBONE呈立方形,如手的腕骨和足的跗骨。3扁骨扁骨FLATBONE呈板狀,如顱蓋骨、胸骨、髓骨等。4不規(guī)則骨不規(guī)則骨IRREGULARBONE,如椎骨和某些顱骨。二、骨的構(gòu)造骨是由骨質(zhì)、骨膜和骨髓構(gòu)成,并有血管和神經(jīng)分布。1骨質(zhì)骨質(zhì)BONESUBSTANS分骨密質(zhì)骨密質(zhì)COMPACTBONE和骨松質(zhì)骨松質(zhì)SPONGYBONE。顱蓋骨的骨松質(zhì)稱為板障。2骨膜骨膜PERIOSTEUM是被覆于骨內(nèi)、外面由纖維結(jié)締組織構(gòu)成的膜。分布于除關(guān)節(jié)面以外整個骨外面,對骨的營養(yǎng)、生長或再生具有重要作用。3骨髓骨髓BONEMARROW充滿于長骨的髓腔和骨松質(zhì)的腔隙內(nèi),分紅骨髓和黃骨髓。紅骨髓紅骨髓REDBONEMARROW有造血功能,含有大量不同發(fā)育階段的紅細(xì)胞和其他幼稚型的血細(xì)胞。黃骨髓黃骨髓YELLOWBONEMARROW見于5歲以后的長骨骨干中,含大量的脂肪組織,失去造血活力。成人紅骨髓主要分布于長骨的兩端、短骨、扁骨和不規(guī)則骨的松質(zhì)內(nèi),如肋骨、胸骨和椎骨等處。這些地方的紅骨髓可終生保持。臨床上常在髂結(jié)節(jié)、髂后上棘和胸骨等處穿刺取樣,檢查骨髓。三、骨的化學(xué)成分及物理特性骨的化學(xué)成分包括有機(jī)質(zhì)有機(jī)質(zhì)和無機(jī)質(zhì)無機(jī)質(zhì)。有機(jī)質(zhì)使骨具有韌性和彈性,無機(jī)質(zhì)使骨具有硬度。年齡愈大,無機(jī)物的比例愈高。因此,年幼者骨易變形,年長者易發(fā)生骨折。第二節(jié)第二節(jié)中軸骨骼中軸骨骼一、軀干骨一、軀干骨軀干骨包括26塊脊柱骨(24塊椎骨、1塊骶骨和1塊尾骨)、12對肋和胸骨。(一)椎骨VERTEBRAE1椎骨的一般形態(tài)椎骨的一般形態(tài)典型椎骨由位于前方的椎體椎體和后方的椎弓椎弓構(gòu)成。椎體和椎弓共同圍成椎孔,各部椎孔相連成椎管。椎弓前部縮窄的部分為椎弓根椎弓根,后部較寬的部分為椎弓板椎弓板。從椎弓板上發(fā)出7個突起正中向后伸出的一個棘突,向兩側(cè)突出的一對橫突,兩側(cè)向上的一對上關(guān)節(jié)突和向下的一對下關(guān)節(jié)突。2各部椎骨的主要特征各部椎骨的主要特征5.顱底內(nèi)面觀顱底內(nèi)面觀由前向后分三個窩。(1)顱前窩顱前窩ANTERIORCRANIALFOSSA正中線上由前向后有額嵴、盲孔、雞冠等。篩板上有篩孔篩孔通鼻腔。(2)顱中窩顱中窩MIDDLECRANIALFOSSA中央是蝶骨體,上面有垂體窩,窩前外側(cè)有視神經(jīng)管。垂體窩垂體窩和鞍背統(tǒng)稱蝶鞍。其兩側(cè),有前向后,依次有眶上裂、圓孔、卵圓孔眶上裂、圓孔、卵圓孔和棘孔棘孔等。(3)顱后窩顱后窩POSTERIORCRANIALFOSSA窩中央有枕骨大孔枕骨大孔。還有枕內(nèi)隆凸、橫竇溝、乙狀竇溝枕內(nèi)隆凸、橫竇溝、乙狀竇溝和舌下神經(jīng)管舌下神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)。三新生兒顱的特征腦顱遠(yuǎn)大于面顱,顱頂各骨尚未完全發(fā)育,骨與骨之間的間隙充滿纖維組織,間隙的膜較大稱為顱囪CRANIALFONTANELLES,主要有前囪和后囪。前囪在生后12歲閉合。第三節(jié)第三節(jié)附肢骨骼附肢骨骼一、上肢骨一、上肢骨(一)上肢帶骨包括肩胛骨和鎖骨。1.鎖骨.鎖骨CLAVICLE位于胸廓前上方,呈“∽”形,內(nèi)側(cè)端粗大為胸骨端胸骨端,有關(guān)節(jié)面與胸骨柄兩側(cè)構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)端扁平為肩峰端肩峰端,與肩腳骨的肩峰相關(guān)節(jié)。鎖骨中、外L/3交界處易發(fā)生骨折。2.肩胛骨肩胛骨SCAPULA位于胸廓后外側(cè)的上份,是三角形的扁骨。上緣短而薄,外側(cè)有喙突喙突。外側(cè)緣肥厚、內(nèi)側(cè)緣薄而長。外側(cè)角有關(guān)節(jié)孟關(guān)節(jié)孟,上角平對第2肋,下角對第7肋或第7肋間隙。前面為肩胛下窩,后面有肩胛岡肩胛岡和肩峰肩峰。(二)自由上肢骨包括肱骨、尺骨、橈骨、腕骨、掌骨和指骨。1.肱骨肱骨HUMERUS上端有半球形的肱骨頭肱骨頭。頭周環(huán)狀縮細(xì)稱解剖頸解剖頸。上端和體交界處稍細(xì)稱外科頸外科頸,易骨折。體中部外側(cè)面有三角肌粗隆三角肌粗隆,后面有橈神經(jīng)溝橈神經(jīng)溝。下端內(nèi)上髁后方有尺神經(jīng)溝尺神經(jīng)溝。2.尺骨尺骨ULNA上端前面有滑車切跡滑車切跡,在其下方和后上方各有一突起,分別稱冠突冠突和鷹咀鷹咀,冠突外側(cè)有橈切橈切跡。尺骨下端稱尺骨頭尺骨頭。其后內(nèi)側(cè)向下的突起,稱為尺骨莖突尺骨莖突。3.橈骨橈骨RADIUS上端稱橈骨頭橈骨頭,上面有關(guān)節(jié)凹,頭周圍有環(huán)狀關(guān)節(jié)面環(huán)狀關(guān)節(jié)面。下端內(nèi)側(cè)面有尺切跡尺切跡,下面有腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)面,下端外側(cè)部向下突出稱橈骨莖突橈骨莖突。4.腕骨腕骨CARPALBONES8塊,近側(cè)列由橈側(cè)向尺側(cè)依次為手舟骨、月骨、三角骨手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨豌豆骨。遠(yuǎn)側(cè)列為大多角骨、大多角骨、小多角骨、頭狀骨小多角骨、頭狀骨和鉤骨鉤骨。5.掌骨METACARPALBONES6.指骨PHALANGESOFFINGERS三上肢骨的重要骨性標(biāo)志1肩峰在肩部的最高點(diǎn),是測量上肢長度的定點(diǎn)。2肩胛下角對應(yīng)第7肋或第7肋間隙,是確定肋骨序數(shù)的標(biāo)志。3肱骨下端的內(nèi)上髁、外上髁與尺骨上端的鷹嘴,三者在伸肘時同在一直線上,而屈肘時三者連線成等腰三角形。二、下肢骨二、下肢骨
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