簡介：一、支氣管擴(kuò)張二、肺炎三、肺膿腫四、肺結(jié)核五、肺腫瘤六、縱隔原發(fā)性腫瘤胸部疾病影像診斷支氣管擴(kuò)張癥（BRONCHIECTASIS）影像相關(guān)病理先天發(fā)育異常、各種支氣管感染導(dǎo)致管壁破壞、各種原因所致的支氣管狹窄和阻塞，使支氣管內(nèi)壓增高，肺不張、肺纖維化、胸膜增厚均可牽引支氣管使之?dāng)U張。臨床上以慢性咳嗽、咯大量膿痰和反復(fù)咯血為主要癥狀，感染時可發(fā)熱，少數(shù)病人僅有咯血。X線表現(xiàn)1平片無改變或僅為肺紋理粗亂2嚴(yán)重者可見多數(shù)密集的囊腔，如蜂窩狀3支氣管造影可確診，呈囊狀或柱狀，失去近粗遠(yuǎn)細(xì)的形態(tài)支氣管擴(kuò)張柱狀串珠狀囊狀支氣管擴(kuò)張癥肺炎（PNEUMONIA）臨床表現(xiàn)大葉肺炎肺炎雙球菌感染，青壯年多見高熱、咳鐵銹色痰、白細(xì)胞增高小葉肺炎鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌小兒、年老體弱者間質(zhì)肺炎肺間質(zhì)的炎癥，細(xì)菌和病毒感染繼發(fā)于急性感染后，呼吸困難1大葉性肺炎LOBARPNEUMONIA影像相關(guān)病理大葉性肺炎是肺炎鏈球菌或肺炎雙球菌引起的急性實質(zhì)肺炎，由于病變呈大葉性分布，習(xí)慣上稱之為大葉性肺炎。但也有不完全符合大葉分布的。臨床上多見于青壯年，起病突然，典型癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛，少數(shù)人咳鐵銹色痰。病變區(qū)語顫增強(qiáng)，叩診濁音，血中白細(xì)胞增多。X線表現(xiàn)1早期無明顯改變，或僅有肺紋理增加，進(jìn)而出現(xiàn)較淡的模糊影2肝樣變期，大葉實變，密度均勻，范圍和肺葉輪廓相同可有支氣管氣相3病變吸收，陰影逐漸消散，但比臨床癥狀消退晚4節(jié)段性肺炎更常見大葉性肺炎大葉性肺炎2支氣管肺炎BRONCHOPNEUMONIA影像相關(guān)病理急性支氣管肺炎常由化膿性鏈球菌引起，基本病理變化是呈肺段分布的小葉炎性實變，肺泡內(nèi)充以血性水腫液。主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰，嚴(yán)重者有呼吸困難和紫紺。好發(fā)于小兒、老人和其他抵抗力的人。兒童繼發(fā)于呼吸道感染，老人繼發(fā)于慢性消耗性疾病。X線表現(xiàn)1小葉分布，多在兩肺下野內(nèi)、中帶2為多數(shù)大小不等的點片狀陰影，模糊不清，分布不均，可融合成大片。4歲女孩，4天前早晨開始持續(xù)咳嗽夜里高燒40度，抗菌素用后降至39度支氣管肺炎肺間質(zhì)肺炎特殊肺炎支原體肺炎支原體比細(xì)菌小、比病毒大經(jīng)呼吸道傳染，紅霉素有效化膿性肺炎溶血性金葡菌，小兒及老年吸入性、血源性發(fā)病急，癥狀重，變化快過敏性肺炎對毒素、花粉、藥物等過敏肺游走性影像、嗜酸細(xì)胞多癥狀輕微，可不經(jīng)治療自愈4歲男孩，感冒樣癥狀和發(fā)燒葡萄球菌肺炎化膿性肺炎支原體肺炎過敏性肺炎肺膿腫（LUNGABSCESS）病原菌化膿性細(xì)菌感染途徑吸入性、血源性、直接蔓延臨床表現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、弛張熱，咳嗽大量膿臭痰膿腔與支氣管相通后，咯出大量膿臭痰，隨后體溫下降，癥狀減輕慢性期呈慢性消耗狀態(tài)持續(xù)性咳嗽、咳痰，杵狀指X線表現(xiàn)1厚壁空洞液平面2周圍炎性浸潤C(jī)T表現(xiàn)1大片高密度陰影內(nèi)出現(xiàn)空腔，逐漸融合形成空洞?？斩磧?nèi)可有液平。2常有胸腔積液40歲男性，發(fā)燒3839度，持續(xù)咳嗽咳痰抗菌素治療前治療2周后肺結(jié)核PULMONARYTUBERCULOSIS病原菌人型或牛型結(jié)核桿菌病理結(jié)核性肺泡炎、結(jié)核性肉芽腫惡化干酪樣壞死、液化及空洞、播散血行播散、支氣管播散、浸潤愈合吸收、纖維化、鈣化、空洞瘢痕空洞凈化結(jié)核臨床分為5類1、原發(fā)性肺結(jié)核2、血行播散性肺結(jié)核3、繼發(fā)性肺結(jié)核4、結(jié)核性胸膜炎5、其他肺外結(jié)核肺結(jié)核的臨床癥狀無癥狀、輕微咳嗽、胸痛低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振咳嗽、咳痰、咯血、胸痛高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、昏睡、腦膜刺激原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）初次感染所發(fā)生的肺結(jié)核，多見于兒童癥狀多不顯著，淋巴結(jié)可以壓迫支氣管原發(fā)綜合征原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)型、炎癥型X線表現(xiàn)①肺原發(fā)病灶肺內(nèi)模糊片狀影②淋巴管炎條索狀影③淋巴腺炎肺門淋巴結(jié)腫大原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）急性粟粒型肺結(jié)核結(jié)核菌一次大量入血，發(fā)病急，癥狀重約10日后出現(xiàn)粟粒病灶，典型者病灶大小、密度、分布均勻三均勻慢性血行播散型肺結(jié)核少量結(jié)核菌長時間內(nèi)多次入血，癥狀輕病灶大小、密度、分布三不均勻血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）浸潤肺結(jié)核，成年結(jié)核中最常見型臨床癥狀低熱、乏力、咳嗽、盜汗嚴(yán)重者咯血、胸痛、消瘦基本病變滲出、增殖、播散、纖維空洞等多種病變混合存在特殊類型結(jié)核球、干酪性肺炎X線表現(xiàn)特點①繼發(fā)性肺結(jié)核，是成人中常見類型，②表現(xiàn)多樣，滲出、增殖、播散、纖維化和空洞等多種性質(zhì)病變同時存在③病變多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段④滲出病灶為云絮狀，增殖病灶為花瓣狀，結(jié)核空洞多為薄壁空洞，其它肺野有播散灶浸潤型肺結(jié)核治療前抗癆6個月后浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核（支氣管播散）慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核病灶惡化、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定反復(fù)交替形成結(jié)合癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痰菌常常陽性，難治病變主體空洞、纖維化、支氣管播散等繼發(fā)病變肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺心病X線表現(xiàn)①大量纖維化及多發(fā)薄壁或厚壁空洞②上葉萎縮，肺門上提，下葉血管呈垂柳狀③下葉代償性肺氣腫及播散病灶④胸膜肥厚粘連慢性纖維空洞型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎（IⅤ型）多見于兒童和青年鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延淋巴結(jié)中的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜干性胸膜炎僅有少量纖維素滲出劇烈胸痛，胸片無異常濕性胸膜炎一般為漿液性，偶血性結(jié)核癥狀，胸腔積液胸膜肥厚、粘連、鈣化X線表現(xiàn)①膈角變鈍膈運(yùn)動受限②中等量、大量積液③包裹性積液及葉間積液④胸膜肥厚、鈣化等胸膜炎型肺結(jié)核肺腫瘤按腫瘤發(fā)生分為原發(fā)腫瘤（包括良性腫瘤與惡性腫瘤主要為支氣管肺癌）與繼發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤兩類。1原發(fā)性支氣管肺癌PRIMARYBRONCHOGENICCARCINOMAOFLUNG按腫瘤的原發(fā)部位，原發(fā)性支氣管肺癌分為A中心型發(fā)生于主支氣管、葉支氣管及段支氣管的肺癌B外圍型發(fā)生于肺段以下支氣管到細(xì)支氣管以上的肺癌C彌漫型發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮的肺癌中心型肺癌X線表現(xiàn)A肺門腫塊B支氣管阻塞征象阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、肺不張右上葉的肺不張與肺門腫塊可形成橫“S”征C體層照像或支氣管造影可顯示支氣管腔內(nèi)的腫塊、支氣管管腔狹窄及阻塞周圍型肺癌影像相關(guān)病理發(fā)生于肺段以下支氣管到細(xì)支氣管。由于生長不均衡或鄰近血管及支氣管的限制，邊緣可為分葉狀。腫瘤沿血管及間質(zhì)浸潤，邊緣毛糙或出現(xiàn)放射狀短細(xì)毛刺。腫瘤的成纖維反應(yīng)，使鄰近胸膜皺縮，向腫瘤凹陷，形成胸膜尾征。生長快而較大的腫塊，邊緣可較光滑，中心可以發(fā)生壞死形成癌性空洞，壁內(nèi)緣不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。X線表現(xiàn)A肺內(nèi)球形腫塊B邊緣分葉狀或臍樣征C邊緣細(xì)短毛刺D癌性空洞腫塊內(nèi)透亮影，偏心、厚壁肺癌胸壁浸潤細(xì)支氣管肺泡癌BRONCHIOLOALVEOLARCARCINOMA發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮。癌瘤沿肺泡壁生長可呈肺炎樣或結(jié)節(jié)狀病灶。腫瘤沿淋巴蔓延時，可形成小血管為中心的粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀病灶。X線表現(xiàn)A孤立結(jié)節(jié)型B多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)型C肺炎型轉(zhuǎn)移性腫瘤血行轉(zhuǎn)移絨癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、睪丸癌淋巴轉(zhuǎn)移肺門縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移瘤逆行播散至肺內(nèi)淋巴管，多發(fā)生于胃癌和乳癌直接侵犯縱隔、胸膜、胸壁組織的惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤縱隔原發(fā)腫瘤發(fā)生頻率神經(jīng)原性腫瘤、惡性淋巴瘤、胸腺瘤畸胎瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫臨床癥狀壓迫上腔靜脈、氣管、喉返神經(jīng)交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、食管重癥肌無力、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、胸痛縱隔劃分與腫瘤的好發(fā)部位前縱隔胸內(nèi)甲狀腺、胸腺瘤、畸胎瘤中縱隔惡性淋巴瘤、支氣管囊腫后縱隔神經(jīng)原性腫瘤靠近縱隔的肺內(nèi)病變與縱隔腫瘤的鑒別肺內(nèi)腫塊隨呼吸上下移動腫塊與縱隔之間易有間隔帶瘤與胸膜接觸徑小于腫瘤的最大經(jīng)食管與氣管不易受壓移位胸內(nèi)甲狀腺腫胸腺瘤畸胎瘤惡性淋巴瘤支氣管囊腫神經(jīng)鞘瘤

簡介：胸部損傷病人的護(hù)理胸部損傷病因交通事故建筑事故塌方擠壓鈍銳器打擊戰(zhàn)爭火器傷肺爆震傷處理原則一、一般處理（1）保持呼吸道通暢（2）止痛和處理胸壁軟組織損傷（3）防止感染二、維持有效循環(huán)血量三、氣胸、血胸處理四、控制反常呼吸五、嚴(yán)密觀察病情肋骨解剖基礎(chǔ)共12對17真肋810假肋1112浮肋好發(fā)部位第1～3肋骨較短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，很少骨折。第4～7肋骨較長且固定，最易骨折。第8～10肋骨雖較長，但其前端不直接連接胸骨，彈性較大，不易骨折。第11～12肋骨前端游離不固定，故也不易骨折。多根多處肋骨骨折病理生理根據(jù)損傷因素分①直接暴力常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑?；斷端向?nèi)移位根據(jù)損傷因素分②間斷暴力當(dāng)前后擠壓胸部時，造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷，斷端若刺破皮膚，則形成開放性骨折。斷端向外移位根據(jù)損傷因素分連枷胸（反常呼吸運(yùn)動）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出，稱為反常呼吸運(yùn)動；此類胸廓稱為連枷胸若軟化去范圍大，縱隔左右撲動，缺氧和二氧化碳潴留臨床表現(xiàn)閉合性肋骨骨折處理原則多處多根肋骨骨折處理胸膜腔內(nèi)壓低于大氣壓氣胸趨于穩(wěn)定臨床表現(xiàn)輔助檢查胸膜腔穿刺抽出不凝固血液處理原則胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi)。當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。適應(yīng)證胸管種類胸管的類型引流瓶的類型水封瓶一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下34CM，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。引流管的位置安放引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6～8肋間插管引流瓶放置低于胸腔引流出口60CM以上胸膜腔閉式引流管的安置胸腔閉式引流管的植入局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2～3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織胸腔閉式引流術(shù)胸腔穿刺胸腔閉式引流管的植入用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。胸膜腔引流術(shù)胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔側(cè)孔位于胸腔2～3CM胸腔閉式引流管的植入切口間斷縫合1～2針，并結(jié)扎固定引流管引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣胸膜腔引流術(shù)【護(hù)理】1、體位半臥位2、置管部位排出氣體患側(cè)鎖骨中線第2肋間引流液體患側(cè)腋中線或腋后線6～8肋骨【護(hù)理】3、維持引流系統(tǒng)密封長管液下3～4CM，接頭固定，預(yù)防感染。更換或傾倒時放無菌生理鹽水500ML，并做好標(biāo)記。4、保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染?！咀o(hù)理】5、觀察記錄引流液量開胸術(shù)后病人引流液的顏色變化為由深紅色轉(zhuǎn)為淡紅色或血清樣，以后逐漸趨于淡黃色。正常者術(shù)后5小時內(nèi)每小時少于100ML，24小時少于500ML。引流量100MLHR，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。6、觀察記錄引流液的性質(zhì)正常者術(shù)后引流液為淡紅色；引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色懷疑有吻合口瘺；引流液出現(xiàn)乳糜樣改變（米湯樣）患者為乳糜胸?！景喂苤刚鳌?、生命體征穩(wěn)定2、引流瓶內(nèi)無氣體溢出24H后3、24H引流量小于50ML，膿液小于10ML4、聽診肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好5、囑病人深吸一口氣后屏氣時拔管謝謝

簡介：胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥胸外科張驛林目錄一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥三、手術(shù)后呼吸功能衰竭的防治一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥手術(shù)后呼吸功能障礙肺部感染肺不張肺栓塞1、手術(shù)后呼吸功能障礙胸部手術(shù)圍手術(shù)期中有很多因素都可導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，術(shù)后病理生理改變的基礎(chǔ)是肺容積減小，功能殘氣量減少，對呼吸道分泌物的清除能力減弱，咽喉部自我保護(hù)機(jī)制的削弱導(dǎo)致支氣管誤吸等。胸膜腔可能受到手術(shù)的直接或間接損傷而發(fā)生創(chuàng)傷性或反應(yīng)性胸膜炎，或因致病菌侵入形成細(xì)菌性胸膜炎甚至膿胸。肺手術(shù)其他病因的開胸手術(shù)肺組織的損傷創(chuàng)傷性肺水腫患者保護(hù)性地減少患側(cè)胸廓運(yùn)動健側(cè)肺充分膨脹患側(cè)肺膨脹不全影響肺臟氣體交換重者可發(fā)生呼吸衰竭，并伴肺部感染或肺不張減少對肺組織的損傷切實有效鎮(zhèn)痛主動深呼吸（咳嗽）被動的物理治療限制液體入量、應(yīng)用滲透性脫水藥物（不以犧牲足夠的心臟前負(fù)荷為代價）創(chuàng)傷性肺水腫的預(yù)防和治療2、肺部感染手術(shù)后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱或誤吸是導(dǎo)致肺部感染的主要原因。誤吸宏大誤吸安靜誤吸通過改變體位、胃腸減壓、調(diào)整氣管插管氣囊、恢復(fù)咽喉反射等方法來加以預(yù)防誤吸物主要來源是胃液，臨床可在圍手術(shù)期應(yīng)用選擇性胃腸道滅菌手術(shù)后肺部感染的防治，首先從增強(qiáng)支氣管分泌物的清除能力，盡早恢復(fù)肺臟通氣功能入手，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)抗生素的應(yīng)用。術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸式呼吸的訓(xùn)練，盡可能控制肺部基礎(chǔ)疾病術(shù)后注意及時清除呼吸道分泌物，條件許可及時拔除氣管插管規(guī)定患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動，鼓勵早期下床活動肺部感染的防治3、肺不張肺部感染痰栓阻塞支氣管胸腔內(nèi)或上腹部異物的壓迫肺不張局部肺膿腫等全身大面積肺不張可發(fā)生低氧血癥、二氧化碳蓄積，也可出現(xiàn)血壓、心率的變化肺不張的預(yù)防胸部手術(shù)后肺不張防治關(guān)鍵在于預(yù)防，在于增強(qiáng)患者清除呼吸道分泌物的能力。吸煙的患者應(yīng)戒煙；術(shù)前讓患者進(jìn)行胸式深呼吸訓(xùn)練；術(shù)前盡可能控制原有肺部疾病盡早讓患者活動注意翻身拍背，酌情霧化吸入預(yù)防措施出現(xiàn)肺不張，首先檢查是否存在肺外壓迫性因素，胸腔引流是否通暢等，并給予對應(yīng)治療因痰栓阻塞造成、且物理治療不能緩解的肺不張，可在纖維支氣管鏡下進(jìn)行支氣管沖洗，將痰栓吸出，進(jìn)行數(shù)次正壓通氣如果肺不張影響到呼吸和循環(huán)功能，應(yīng)及時建立人工呼吸道，進(jìn)行機(jī)械通氣和循環(huán)功能支持肺不張的治療4、肺栓塞肺栓塞是手術(shù)后致命性并發(fā)癥，常見的原因是下肢、腹腔及盆腔靜脈內(nèi)血栓脫落，沿靜脈回流進(jìn)入肺動脈所致。肺栓塞常突然起病，主要表現(xiàn)為呼吸困難和胸痛，有時可出現(xiàn)咯血。肺栓塞的臨床表現(xiàn)和預(yù)后與栓塞的程度和部位有顯著相關(guān)性。肺栓塞的防治預(yù)防治療術(shù)前出凝血檢查圍手術(shù)期抗凝治療術(shù)前深靜脈血栓的治療在進(jìn)行生命體征治療的同時，選用溶栓、抗凝治療，必要時可進(jìn)行肺動脈血栓切除術(shù)二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥創(chuàng)傷與感染急性呼吸窘迫綜合征1、創(chuàng)傷與感染感染微生物侵襲機(jī)體正常組織的過程或機(jī)體對這些微生物的炎性反應(yīng)。菌血癥血中有細(xì)菌存在。全身炎癥反應(yīng)綜合征機(jī)體對不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，則認(rèn)為有這種反應(yīng)存在①體溫＞38或＜36；②心率＞90次分；③呼吸頻率＞20次分或PACO2＜32MMHG；④血白細(xì)胞＞12109L，＜4109L或幼稚型細(xì)胞＞010全身性感染機(jī)體對感染所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，或者說是由感染引起的炎性反應(yīng)綜合征。全身性嚴(yán)重感染全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克在全身性感染時，雖然進(jìn)行了充分的容量復(fù)蘇，但仍然呈現(xiàn)持續(xù)性低血壓并伴有組織灌注不良，或是必須應(yīng)用正性肌力藥物或血管收縮藥物方能維持正常血壓。多器官功能不全綜合征急性疾病時出現(xiàn)器官功能的改變，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境必須靠臨床的干預(yù)才能維持。損傷、感染機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能不全綜合征多器官功能衰竭通過對全身其他器官或系統(tǒng)的損傷間接導(dǎo)致肺臟損傷的因素，主要包括全身性感染、大量輸血、體外循環(huán)等。對肺臟產(chǎn)生直接損傷的因素，主要包括誤吸、彌漫性肺部感染、溺水、肺鈍挫傷等。2、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）直接病因間接病因ARDS的病理生理特點為功能殘氣量減少、肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加。病理解剖上表現(xiàn)為廣泛間質(zhì)性肺水腫、肺不張和肺透明膜形成。臨床上表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。病理生理特點臨床特點ALI和ARDS的鑒別診斷ARDS治療病因性治療積極進(jìn)行病因性治療、去除損傷因素是治療ARDS的根本問題支持性治療呼吸功能支持肺外器官功能支持營養(yǎng)代謝支持有爭議的治療改變體位一氧化氮吸入治療激素治療預(yù)防手術(shù)后呼吸功能衰竭首先要從及早去除病因、減輕誘發(fā)因素、減少肺部損傷做起。如果患者在手術(shù)后表現(xiàn)為通氣量不足，應(yīng)積極尋找原因并去除；如癥狀仍不緩解，則應(yīng)積極進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。OVERNIGHT對于手術(shù)后的危重患者，尤其有呼吸功能不全的高?；颊邞?yīng)提倡手術(shù)后12小時的呼吸機(jī)輔助通氣支持。三、手術(shù)后呼吸功能衰竭的防治謝謝

簡介：胸部影像診斷專題講座胸部罕見、少見疾病影像診斷同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科王培軍病例1臨床資料患兒，5歲，男性呼吸困難，發(fā)燒數(shù)周抗炎治療數(shù)周無效2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科2病例1影像資料右肺中下野可見大片實變影20197103同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科病例1影像資料右肺中葉大片不規(guī)則軟組織密度影，大小約10CM右肺上葉及下葉肺組織局部萎陷不張改變右側(cè)胸腔少許積液及少許氣體影20197104同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科病例1影像資料化療45月后，病灶消失化療2個月后，病灶明顯縮小20197105同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科20197106同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科病例1病理結(jié)果胸膜肺母細(xì)胞瘤PLEUROPULMONARYBLASTOMA亦稱小兒肺母細(xì)胞瘤PULMONARYBLASTOMAINCHILD2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科7肺母細(xì)胞瘤討論概述臨床資料病理特征影像表現(xiàn)鑒別診斷2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科8肺母細(xì)胞瘤概述命名1961年SPENCER認(rèn)為起源于胚胎多能性間充質(zhì)與腎母細(xì)胞瘤相似，故取名為“肺母細(xì)胞瘤”病理分類由幼稚上皮和惡性間葉細(xì)胞成分構(gòu)成2004年WHO新分類將其列入腺鱗癌年齡2個月～72歲平均40多歲性別男女2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科9肺母細(xì)胞瘤臨床資料癥狀早期臨床癥狀隱匿晚期腫瘤大時胸痛、咳嗽、咯血等壓迫癥狀分類小兒肺母細(xì)胞瘤（又稱胸膜肺母細(xì)胞瘤）多在肺周邊或胸膜及縱隔成人肺母細(xì)胞瘤發(fā)生于肺內(nèi)并可累及胸膜和縱隔近肺門者極少2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科10肺母細(xì)胞瘤臨床資料預(yù)后若無轉(zhuǎn)移手術(shù)半數(shù)可治愈若有轉(zhuǎn)移半數(shù)3～12月死亡2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科11肺母細(xì)胞瘤病理特征小兒肺母細(xì)胞瘤（又稱胸膜肺母細(xì)胞瘤）Ⅰ型為囊性，沒有實性成分Ⅱ型為囊實性，既有囊性又有實性Ⅲ型為單純實性，無上皮圍成囊腔成人肺母細(xì)胞瘤雙向型肺母細(xì)胞瘤上皮型肺母細(xì)胞瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科12雙相型肺母細(xì)胞瘤惡性上皮成分多形成大小不等的子宮內(nèi)膜樣腺體，并可見上皮性實性條索，大多數(shù)間葉成分為原始胚胎性小卵圓形或梭形細(xì)胞，核大深染，胞漿稀少，壞死及核分裂像常見。上皮型肺母細(xì)胞瘤主要表現(xiàn)為密集的分支狀腺管結(jié)構(gòu)，腺上皮為假復(fù)層柱狀上皮，部分胞漿透亮，可見核分裂像。肺母細(xì)胞瘤病理特征大體表面可結(jié)節(jié)狀，邊界清晰切面似魚肉樣2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科13肺母細(xì)胞瘤病理特征光鏡由間胚葉、胚芽成分及腺上皮組成瘤細(xì)胞分化差、核分裂象易見偶可見器官樣結(jié)構(gòu)（如腎小球樣結(jié)構(gòu)）2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科142019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科15ABⅠ型肺母細(xì)胞瘤，多發(fā)囊性改變，下部為較原始細(xì)胞，比較密集，上層為腫瘤細(xì)胞，數(shù)量較多與纖維細(xì)胞較難區(qū)分（HE染色200）B原始細(xì)胞位于良性上皮下（HE染色400）肺母細(xì)胞瘤病理特征肺母細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)部位右肺多于左肺，上葉多于下葉常多位于周邊單發(fā)為主形態(tài)圓形、橢圓形、不規(guī)則形腫塊大小直徑多5CM邊緣腫瘤邊緣光滑2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科16肺母細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)密度多均勻，可囊性改變伴出血壞死時表現(xiàn)中心局限性低密度區(qū)周圍多無粗毛刺及深分葉縱隔及肺門淋巴結(jié)無明顯腫大強(qiáng)化明顯不均勻強(qiáng)化2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科17CASE1男性，2月，氣促2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科18右下肺顯示兩個囊性病灶，內(nèi)可見分隔，壁較厚囊性小兒肺母細(xì)胞瘤（Ⅰ型）2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科19胸片顯示右肺野大片實變影CT示病灶侵犯縱隔，心臟移位CASE2女性，3歲，呼吸困難實性小兒肺母細(xì)胞瘤（Ⅲ型）2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科20右下肺可見巨大軟組織腫塊影，密度不均勻病灶與胸膜關(guān)系較密切心臟明顯左移）CASE2女性，3歲，呼吸困難實性小兒肺母細(xì)胞瘤成人肺母細(xì)胞瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科21右肺中葉不規(guī)則軟組織腫塊影，呈分葉狀，邊緣清晰CASE3男性，37歲，呼吸困難CASE4女性，19歲，胸悶兩月肺母細(xì)胞瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科22胸片示左下肺野可見一邊緣清晰類圓形軟組織腫塊影（箭頭）增強(qiáng)CT顯示病灶不均勻強(qiáng)化，左側(cè)胸膜局部浸潤（長箭頭）CASE5女性，36歲，產(chǎn)后3個月咯血2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科23左肺上葉可見類圓形軟組織腫塊影，密度尚均勻，邊界較清晰肺母細(xì)胞瘤CASE5女性，36歲，產(chǎn)后3個月咯血2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科24左肺上葉可見類圓形軟組織腫塊影，邊緣清晰肺母細(xì)胞瘤肺母細(xì)胞瘤鑒別診斷結(jié)核球球形肺炎周圍型肺癌炎性假瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科25肺母細(xì)胞瘤鑒別診斷結(jié)核球大小直徑2～3CM密度較高而均勻一致鈣化常伴有鈣化成層鈣化是結(jié)核特征性表現(xiàn)周圍鄰近肺野有“衛(wèi)星灶”2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科26肺母細(xì)胞瘤鑒別診斷結(jié)核球球形肺炎周圍型肺癌炎性假瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科27肺母細(xì)胞瘤鑒別診斷球形肺炎邊界較模糊病史臨床有肺炎病史病灶動態(tài)變化2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科28肺母細(xì)胞瘤鑒別診斷結(jié)核球球形肺炎周圍型肺癌炎性假瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科29肺母細(xì)胞瘤鑒別診斷周圍型肺癌分葉分葉征象，且分葉較深毛刺細(xì)小毛刺空洞較少形成空洞鈣化約1肺癌腫塊內(nèi)可有鈣化2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科30肺母細(xì)胞瘤鑒別診斷結(jié)核球球形肺炎周圍型肺癌炎性假瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科31肺母細(xì)胞瘤鑒別診斷炎性假瘤形態(tài)類圓形邊緣輪廓清楚光滑分葉通常無分葉征象少數(shù)有淺分葉密度均勻不出現(xiàn)空洞2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科32肺母細(xì)胞瘤小結(jié)肺母細(xì)胞瘤罕見下述情況需想到肺母細(xì)胞瘤較大腫塊，密度較均勻，邊緣光滑無毛刺，無鈣化可有淺小分葉，可呈漸行性增大無典型周圍性肺癌征象，又不像良性肺腫瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科332019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科34病例2臨床資料患者，男性，10歲胸悶、氣短就診2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科35病例2影像資料2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科36右肺中下野可見大片不規(guī)則軟組織腫塊影，密度不均勻病例2影像資料2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科37右肺可見大片狀團(tuán)塊影201971038同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科病例2病理結(jié)果胸壁原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PRIMITIVENEUROECTODERMALTUM，P又稱ASKIN瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科39P討論概述臨床資料病理特征影像表現(xiàn)鑒別診斷2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科40P概述起源原始神經(jīng)管胚基細(xì)胞組成主要由原始神經(jīng)上皮構(gòu)成，可伴有多分化潛能分類中樞性外周性骨組織、肺組織等胸部（AKSIN瘤）2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科41P（ASKIN瘤）概述ASKIN瘤ASKIN于1979年首先描述發(fā)生在兒童和青少年胸部神經(jīng)內(nèi)分泌源性腫瘤高度惡性小圓細(xì)胞性腫瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科42P（ASKIN瘤）臨床資料年齡好發(fā)于兒童和青少年性別以女性多見，男女13平均年齡145歲癥狀咳嗽、氣促、胸痛和胸壁腫塊可有發(fā)熱、厭食、體重減輕等體征胸壁腫塊、壓痛呼吸音減低或消失等2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科43P（ASKIN瘤）病理特征大體瘤體較大切面呈灰白或灰褐色質(zhì)軟有的呈魚肉狀2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科44P（ASKIN瘤）病理特征光鏡下彌漫一致小圓細(xì)胞構(gòu)成核大，胞漿少，胞漿不含糖原瘤細(xì)胞排列成密集巢狀，有菊形團(tuán)2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科452019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科46A小圓細(xì)胞增生腫瘤部分呈小細(xì)胞和梭形細(xì)胞型，部分瘤細(xì)胞圍繞血管排列，呈菊花團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，部分細(xì)胞向外周神經(jīng)分化，呈梭形，束狀排列（HE40）ABP（ASKIN瘤）病理特征B腫瘤細(xì)胞明顯染色突觸素X200P（ASKIN瘤）影像表現(xiàn)部位單側(cè)胸部軟組織腫塊沿胸壁發(fā)展密度常不均勻腫瘤較小時密度可均勻形狀圓形，不規(guī)則形胸腔積液2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科47P（ASKIN瘤）影像表現(xiàn)骨質(zhì)破壞腫瘤常引起肋骨骨質(zhì)破壞邊緣大部分不清可累及胸膜致胸膜增厚可侵及肺組織致邊緣毛糙增強(qiáng)有中度強(qiáng)化不均勻2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科48P（ASKIN瘤）鑒別診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤肺肉瘤巨大轉(zhuǎn)移瘤胸膜肺母細(xì)胞瘤惡性組織細(xì)胞瘤2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科49PASKINTUM2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科50右下肺近后胸壁可見類圓形軟組織腫塊影，邊緣尚光滑CASE1男性，10歲，胸痛2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科51右下肺近后胸壁見類圓形軟組織腫塊影，邊緣尚光滑病灶增強(qiáng)后中度強(qiáng)化右側(cè)胸腔內(nèi)可見少許積液CASE1男性，10歲，胸痛PASKINTUM2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科52左中下肺野團(tuán)塊狀致密影，其上緣邊界清晰，左隔面及肋隔角不清05252000CASE2患者，女性，46歲PASKINTUM2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科53左側(cè)胸壁見團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，密度不均勻，邊界不清晰左下肺組織局部萎陷不張，左側(cè)胸腔積液05252000PASKINTUMCASE2患者，女性，46歲2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科5405252000左側(cè)胸壁見團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，密度不均勻，邊界不清晰，左下肺組織局部萎陷不張，左側(cè)胸腔積液PASKINTUMCASE2患者，女性，46歲2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科5507192000化療后，左側(cè)胸壁仍見團(tuán)塊狀軟組織腫塊，體積較前減小PASKINTUMCASE2患者，女性，46歲2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科56化療后左側(cè)胸壁團(tuán)塊狀軟組織腫塊體積較前繼續(xù)減小PASKINTUM08282000CASE2患者，女性，46歲2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科57左側(cè)胸壁病灶體積縮小PASKINTUM04132001CASE2患者，女性，46歲2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科58兩個月后，左側(cè)前胸壁出現(xiàn)類圓形軟組織腫塊影，密度較均勻07012001PASKINTUMCASE2患者，女性，46歲2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科59病灶體積持續(xù)性增大，肺內(nèi)出現(xiàn)多個結(jié)節(jié)08192002PASKINTUMCASE2患者，女性，46歲右肺中下野可見團(tuán)塊狀密度增高影201971060同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科CASE3男性，73歲，胸痛PASKINTUM肺窗示右下肺野近葉間裂可見不規(guī)則病灶，邊界清晰201971061同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科CASE3男性，73歲，胸痛PASKINTUM201971062同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科CT肺窗示右下肺野近葉間裂可見不規(guī)則病灶，邊界清晰CASE3男性，73歲，胸痛PASKINTUM201971063同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科縱隔窗示右下肺野近葉間裂可見不規(guī)則形病灶，密度尚均勻CASE3男性，73歲，胸痛PASKINTUMP（ASKINTUM）小結(jié)P影像診斷較困難最后診斷依靠病理、免疫組化及電鏡檢查相對特點好發(fā)于兒童青少年，女性多見單側(cè)胸腔巨大軟組織腫塊與縱隔、肺分界不清易侵犯相鄰胸壁軟組織或肋骨2019710同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科64THANKYOU201971065同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科部分病例來源于丁香園等網(wǎng)絡(luò)，在此一并感謝

簡介：廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院石世德第七章胸部檢查常規(guī)的檢查方法視診觸診叩診聽診胸部體格檢測地位與意義胸部體格檢查能準(zhǔn)確反映觸覺、叩診音變化，異常呼吸音和肺部羅音對胸部疾病診斷具有重要的意義能收集到許多具有重要價值的資料和征象但正確的診斷需強(qiáng)調(diào)將病史、輔助檢查進(jìn)行綜合判斷其他的臨床常用檢查方法X線檢查常規(guī)X線CTMRI肺功能血?dú)夥治霾≡瓕W(xué)細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)生化檢查氣管鏡及胸腔鏡等胸部X線檢查胸部CT檢查檢查要求環(huán)境溫暖光線充足體位坐臥位順序視觸叩聽前胸部側(cè)后胸部第一節(jié)胸部體表標(biāo)志及分區(qū)胸廓胸骨肋骨鎖骨胸段脊柱組成胸部檢查的內(nèi)容胸廓外形胸壁乳房胸壁血管縱隔支氣管肺胸膜心臟淋巴結(jié)等一骨骼標(biāo)志胸骨上切跡胸骨柄胸骨角劍突腹上角，胸骨下角肋骨肋間隙肩胛骨脊柱棘突肋脊角體表的骨骼標(biāo)志二胸部的體表標(biāo)志線人工劃線前正中線胸骨線胸骨旁線鎖骨中線左右腋前線左右腋后線左右腋中線左右后正中線肩胛線左右三自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛區(qū)肩胛間區(qū)前胸前正中線胸骨線胸骨旁線鎖骨中線胸骨上窩鎖骨上窩下窩側(cè)胸腋窩腋前線腋中線腋后線后胸壁肩胛區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)后正中線肩胛線體表標(biāo)志四角三窩四區(qū)八線胸骨柄、胸骨角支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、相當(dāng)于第5胸椎水平。標(biāo)志著胸骨上窩腹上角（胸骨下角）由710肋軟骨與胸骨下端構(gòu)成701100角度與呼吸、體形有關(guān)標(biāo)志肝左葉、胃、胰腺劍突肩胛骨肩胛下角（第7或第8肋骨水平）脊突正中線標(biāo)志；第七頸椎棘突計數(shù)胸椎標(biāo)志肋脊角第12肋骨與脊柱構(gòu)成夾角第二節(jié)胸廓胸壁與乳房檢查一胸廓（一）正常胸廓前后徑橫徑115兩側(cè)對稱。（二）異常胸廓1扁平胸前后徑橫徑122桶狀胸前后徑橫徑胸廓呈圓桶形。3佝僂病胸（1）雞胸前后徑〉橫徑（2）佝僂病串珠前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；4胸廓一側(cè)變形膨隆大量胸腔積液氣胸代償性肺氣腫；平坦下陷肺不張肺纖維化胸膜粘連5胸廓局部隆起心臟心包積液胸內(nèi)胸壁腫瘤外傷各類異常胸廓脊柱畸形所引起的胸廓變形二胸壁內(nèi)容營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)和骨骼肌發(fā)育1胸壁靜脈當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈阻塞時，可見靜脈充盈、曲張。2皮下氣腫觸診捻發(fā)感或握雪感。聽診捻發(fā)音。肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣桿菌感染等胸壁壓痛見于白血病、肋骨骨折、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋間神經(jīng)炎。壓胸實驗肋骨骨折胸骨壓痛和叩擊痛，見于骨髓異常增生，如白血病。肋間隙回縮吸氣時肋間隙回縮見于呼吸道阻塞。膨隆見于大量胸腔積液，張力性氣胸，嚴(yán)重肺氣腫。三乳房1視診體位坐位，雙手自然下垂乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙。評估時應(yīng)注意大小、對稱性、外表乳頭、有無溢液一側(cè)乳房增大先天畸形，乳房炎癥或腫物一側(cè)縮小發(fā)育不全乳房視診⑵皮膚紅腫熱痛急性炎癥呈桔皮樣改變癌腫侵犯致乳房淺表淋巴管堵塞引起淋巴水腫。潰瘍、瘺管乳房炎、結(jié)核或膿腫⑶乳頭內(nèi)陷發(fā)育異常，癌變出現(xiàn)分泌物提示乳腺導(dǎo)管有病變血性乳頭狀瘤、乳癌膿性慢性囊性乳腺炎男性乳房發(fā)育睪丸功能不全（雌激素過多）肝硬化所致雌激素蓄積腎上腺皮質(zhì)激素分泌或雌激素分泌過多2觸診體位坐位，兩臂下垂，后雙臂高舉過頭或叉腰。方法用手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進(jìn)行觸診。檢查依次按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個象限的順序由淺入深觸診。注意⑴質(zhì)地與彈性；⑵壓痛；⑶包塊。乳房檢查方法觸診乳房觸診包括內(nèi)容部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動度。定位乳溝為中心，時鐘方向和距乳頭距離大小橫徑、上下徑和前后徑外形是否規(guī)則、光滑、粘連硬度柔軟、囊性、中等硬度、堅硬如磐石壓痛炎癥中、重度，惡性無壓痛活動度良性活動度大惡性活動度小，甚至固定急性乳房炎哺乳期婦女紅腫熱痛，局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診壓痛的包塊。患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大并有牙痛。伴隨寒戰(zhàn)、高熱、出汗。肺與胸膜第三節(jié)肺和胸膜檢查肺和胸膜的界限體表投影肺尖C67T1鎖骨上緣3CM肺上界呈一向上突起的弧線肺外側(cè)界側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界前緣心臟絕對濁音界肺和胸膜的界限體表投影肺下界平靜呼氣末前胸部第6肋骨鎖骨中線第6肋間隙腋中線第8肋間隙肩胛線第10肋骨后正中線11棘突水平第三節(jié)肺和胸膜檢查一視診（一）呼吸類型1胸式呼吸腹式呼吸2胸腹矛盾呼吸3呼吸困難（二）呼吸頻率1呼吸過速20次分2呼吸過緩12次分（三）呼吸深度1呼吸變淺2呼吸變深KUSSMAUL呼吸呼吸深度呼吸淺快呼吸深快呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、嚴(yán)重鼓腸1）生理劇烈運(yùn)動，情緒緊張2）病理嚴(yán)重代酸，如尿毒癥、KUSSMAUL呼吸四）呼吸節(jié)律和幅度1潮式呼吸CHEYNESTOKES呼吸2間停呼吸BIOTS呼吸3嘆息樣呼吸4抑制性呼吸潮式呼吸陳施式呼吸特點不同呼吸深度的周期性變化，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停（530S）呼吸中樞興奮性降低常見中樞系統(tǒng)疾病某些中毒特點呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等（周期1060S）機(jī)制呼吸中樞興奮性降低常見腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前間停呼吸BIOTS呼吸正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆息樣呼吸五呼吸運(yùn)動（一）正常呼吸運(yùn)動（二）異常呼吸1呼吸類型的改變（1）胸式呼吸↓一見與肺膜炎胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見與腹部疾病腹膜炎腹水肝脾高度腫大腹腔內(nèi)瘤2呼吸困難（1）吸氣困難（2）呼氣性呼吸困難3混合性呼吸困難觸診內(nèi)容氣管位置胸廓擴(kuò)張度語顫胸膜摩擦感觸診一胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）一檢查方法二臨床意義1一側(cè)活動度減弱見于胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等2雙側(cè)減弱見與肺氣腫支氣管炎等神經(jīng)肌肉病變二觸覺語顫（語顫）一原理被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管→支氣管→肺泡→傳到胸壁用手觸及的振動感。二檢查方法肺部觸診兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指指向劍突前胸廓擴(kuò)張度兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行語顫TACTLEFREMITUS手掌腹側(cè)手掌尺側(cè)肺部觸診三影響語顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）1聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)支氣管阻塞語顫↓2發(fā)音的強(qiáng)弱音調(diào)的高低與語顫有關(guān)音強(qiáng)調(diào)低語顫↑3支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān)肺組織愈少語顫愈強(qiáng)4臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近胸腔積液積氣語顫↓5胸壁的厚薄有關(guān)愈薄愈強(qiáng)四正常語顫強(qiáng)弱分布及個體差異1男女成人兒童2瘦胖3不同部位的異常前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、后部下比上強(qiáng)肺部觸診肺部觸診五語顫的病理變化1語顫減弱及消失1肺部變化A肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫B支氣管阻塞如阻塞性肺不張2胸腔病變胸腔積液氣胸胸膜增厚粘連3胸壁病變水腫皮下氣腫2語顫增強(qiáng)1肺實變?nèi)绱笕~性肺炎2肺空洞如結(jié)核空洞3肺組織受壓壓迫性肺不張如胸腔積液上方肺部觸診三胸膜摩擦感一原理胸膜上有纖維蛋白沉著而變粗糙二特點1呼氣吸氣均可觸到2腋下部最清楚腋中線57肋最易感覺到3屏氣消失三意義胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等一正常叩診音1正常胸部有四種叩診音清、濁、實、鼓。2正常肺部的叩診音及分布正常肺部的叩診音呈清音肺組織合氣量的多少、胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音上比下濁前胸右肺上部比左肺上部濁左前34肋間比右則濁背比前濁背部背上部比背下部濁右腋下部較濁腋部左腋前線下部為鼓音TRAUBE區(qū)肺部叩診二肺部定界叩診1肺上界一肺尖寬度1檢查方法自斜方肌前緣中央部開始先向外后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點清音帶的長度為肺尖的寬度2正常值46CM3意義縮小見于肺結(jié)核增寬見于肺氣腫2肺下界1檢查方法及正常值平靜呼吸時于鎖骨中線腋中線肩胛線從上向下叩由清音叩至濁音的點分別為6810肋骨2意義A肺下界降低見于肺氣腫腹腔內(nèi)臟下垂肺部叩診B肺下界上升見于胸腔積液隔肌上升3肺下界移動度深吸氣與深呼氣時肺下界移動的范圍1方法深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界記下從清音至濁音的那一點2正常值深吸氣與深呼氣兩點間距為68CM3意義肺下界移動度正常胸膜無粘連肺組織彈性好肺下界移動減弱A肺組織彈性減弱肺氣腫肺炎B肺萎縮肺不張肺纖維化肺下界移動度叩不出胸腔積液積氣胸膜粘連肺部叩診肺部叩診三胸部病理性叩診音正常肺部清音區(qū)出現(xiàn)清音以外的叩診音時稱為病理性叩診音1濁音或?qū)嵰簪俸瑲饬繙p少或消失肺炎結(jié)核肺消腫②不含氣的病變腫瘤肺膿腫③胸膜腔病變積液④胸壁病變水腫腫瘤肺部叩診2鼓音見于直徑大于34CM的含氣腔空洞型肺TB3過清音介于清音和鼓音之間含氣量增加而肺泡彈性減退者肺氣腫支氣管哮喘發(fā)作時4其它1空甕音2破壺音3濁鼓音肺泡含氣量減少而肺泡壁馳緩肺水腫胸腔積液上方受壓的肺組織肺部聽診概述（一）聽診方法順序肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對比聽診（二）聽診內(nèi)容正常呼吸音病理性呼吸音附加音語音共振胸膜摩擦音肺部聽診方法聽診部位及方法一正常呼吸音（一）正常三種呼吸音1支氣管呼吸音2肺泡呼吸音3支氣管肺泡呼吸音鑒別要領(lǐng)產(chǎn)生機(jī)制、分布、聽診特點1支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)制呼吸的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音特點似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時發(fā)出“HA”的音響吸氣相較短，呼氣相較長呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高分布喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)越低）2肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動的結(jié)果吸氣時氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張；呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素特點聲音似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“FU”聲吸氣相較長，呼氣相較短吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高分布乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素1呼吸的深淺2肺組織彈性3胸壁厚度4年齡兒童＞老年人5性別男〉女6部位乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱3支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音特點吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)略高呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調(diào)稍低吸氣相與呼氣相相同分布胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部右肺上部的鎖骨上下窩處3種正常呼吸音特征的比較二病理性呼吸音1病理性肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失1胸廓活動受限如胸痛、肋骨骨折大量腹水2呼吸肌疾病如重癥肌無力、肋間肌炎、膈肌麻痹、癱瘓、痙攣3支氣管阻塞如支氣管炎支氣管狹窄支氣管哮喘4肺順應(yīng)性降低肺氣腫肺淤血肺間質(zhì)炎癥5胸膜疾病胸腔積液氣胸胸膜增厚及粘連6胸壁增厚胸壁水腫肥胖二病理性呼吸音2肺泡呼吸音增強(qiáng)1）運(yùn)動后發(fā)熱功甲亢代謝增強(qiáng)2）貧血代謝性酸中毒時，可刺激呼吸中樞使呼吸深長，從而引起雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)3肺臟或胸腔病變使一側(cè)或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失則健側(cè)或無病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償性增強(qiáng)二病理性呼吸音3呼氣音延長下呼吸道有部分梗阻或狹窄時呼氣時氣道狹窄更明顯而使呼氣時間延長常伴呼吸音粗糙見于雙肺時支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、肺氣腫見于局部時為局限性支氣管狹窄或阻塞，如支氣管肺癌（4）斷續(xù)性呼吸音齒輪性呼吸音肺臟某一局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡吸氣音短促的間歇而不連續(xù)見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌當(dāng)寒冷疼痛精神緊張時可聽到斷續(xù)性肌肉收縮的附加音與呼吸無關(guān)二病理性呼吸音（5）粗糙性呼吸音為音調(diào)較高、音響不均勻且有粗糙感的呼吸音多為粘膜水腫或炎性浸潤而使支氣管腔不光滑或狹窄加之粘稠分泌物粘附于呼吸道表面氣流通過時引起漩渦或沖擊粘稠分泌物而引起振動使呼吸音粗糙支氣管炎或肺早期2病理性支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音的分布區(qū)域聽到了支氣管呼吸音即為病理性支氣管呼吸音（1）肺組織實變炎癥性肺實變大葉性肺炎肺結(jié)核腫瘤2）肺內(nèi)大空洞與支氣管相通（3）壓迫性肺不張胸腔積液肺部腫塊等情況下肺組織受壓發(fā)生肺不張時肺組織致密而且支氣管通暢呼吸音傳達(dá)體表二病理性呼吸音二病理性呼吸音3病理性支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的分布區(qū)域聽到了支氣管肺泡呼吸音即為病理性支氣管肺泡呼吸音見于肺實變區(qū)域較小且與正常正常肺組織摻雜存在或肺實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋三啰音一干啰音1產(chǎn)生機(jī)理由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的振動所致2特點吸氣和呼氣均可聽到但常在呼氣時更加清楚因為呼氣時管腔更加狹窄三啰音性質(zhì)多變且部位變換不定咳嗽后可增多、減少、消失或出現(xiàn)，分泌物移動所致音調(diào)較高每個音響持續(xù)時間較長幾種不同的性質(zhì)的干啰音可同時存在發(fā)生于主支氣管以上的干啰音有時不用聽診器都可聽到稱喘鳴羅音的產(chǎn)生機(jī)制一干啰音3分類＊高調(diào)干啰音哨笛音起源于支氣管、細(xì)支氣管＊低調(diào)干啰音（鼾音）多發(fā)生在氣管，主支氣管4意義雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤三啰音二濕啰音1產(chǎn)生機(jī)理吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。2特點斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失二濕啰音3分類管腔徑大小，滲出物多寡時期粗濕啰音中濕啰音細(xì)濕啰音捻發(fā)音4意義見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。二濕啰音按部位分局限性濕啰音見于肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等兩側(cè)肺底濕啰音見于心功能不全導(dǎo)致的肺淤血和支氣管肺炎等兩肺滿布濕啰音見于急性肺水腫和嚴(yán)重的支氣管肺炎四聽覺語音語音共振1原理同觸覺語顫2檢查方法囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“YI”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。四聽覺語音語音共振3語音共振增強(qiáng)及分類胸語音耳語音二種語音均可見于肺實變，胸語音多見于胸腔積液上方受壓肺區(qū)耳語音對診斷肺實變及其范圍價值更具重要意義。四聽覺語音語音共振4語顫的病理變化1語顫減弱及消失1肺部變化A肺泡內(nèi)含氣量過多如肺氣腫B支氣管阻塞如阻塞性肺不張2胸腔病變胸腔積液氣胸胸膜增厚粘連3胸壁病變水腫皮下腫2語顫增強(qiáng)1肺實變?nèi)绱笕~性肺炎2肺空洞如結(jié)核空洞3肺組織受壓如胸腔積液上方五胸膜摩擦音1發(fā)生原理胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。2檢查方法深呼吸動作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽診。五胸膜摩擦音3聽診特點聽診部位以前下側(cè)胸壁最清楚聽診器加壓，深呼吸聽診更清楚可變性大，時消時現(xiàn)，屏住呼吸可消失４意義胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征一、肺實變的體征視診胸廓對稱，病側(cè)呼吸運(yùn)動減弱觸診氣管居中，病側(cè)語音振顫增強(qiáng)叩診病變部位叩診呈濁音聽診病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕啰音，語音共振增強(qiáng)，累及胸膜者可聞及胸膜摩擦音二、肺氣腫的體征視診桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙增寬觸診氣管居中，雙側(cè)語音震顫減弱叩診兩肺叩清音，肺下界降低，肺下界移動度減少，心濁音界縮小，肝濁音界下移。聽診肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，語音共振減弱，心音遙遠(yuǎn)三、支氣管哮喘的體征視診雙側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱觸診呼吸動度減小，語音振顫減弱叩診過清音聽診兩肺滿布干啰音和哮鳴音四、肺不張的體征視診病變部位胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動減弱觸診氣管向患側(cè)移位叩診病變部位濁音或?qū)嵰?，心臟向患側(cè)移位聽診病變部位呼吸音減弱或消失，語音共振減弱或消失。五、胸腔積液的體征視診喜患側(cè)臥位，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動受限，心尖搏動向健側(cè)移位觸診氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱語音震顫減弱或消失叩診積液區(qū)為濁音或?qū)嵰?，左?cè)積液時心界叩不出，右側(cè)積液時心界向左側(cè)移位聽診積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的支氣管呼吸音。六、氣胸的體征視診患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動減弱。觸診氣管向健側(cè)移位，語音振顫消失。叩診患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時肝濁音界下移，左側(cè)氣胸時，心濁音區(qū)變小或叩不出。聽診患側(cè)呼吸音消失，語音共振減弱或消失。胸廓擴(kuò)張度返回觸覺語顫返回返回幻燈片2返回返回胸膜摩擦感檢查返回肺部叩診返回返回肺部叩診心臟檢查視觸叩運(yùn)用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度在臨床上具有重要的意義盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進(jìn)展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法，每個醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握概述檢查的注意事項1、一般采取仰臥位或坐位；2、環(huán)境應(yīng)安靜，對于雜音的聽診尤為重要；光線最好是來源于左側(cè)，室溫不低于20℃；3、受檢者應(yīng)充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽診；4、檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細(xì)檢查，以便全面分析心臟視診心臟視診要點檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動和隆起，視診心尖搏動時，兩眼視線應(yīng)與心尖區(qū)呈切線位置一心前區(qū)隆起正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。異常情況①先天性心臟病或兒童時期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；②大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿；③雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。二心尖搏動的定義心尖主要由左室構(gòu)成心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動二正常心尖搏動1正常心尖搏動位置在第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0510CM處，搏動范圍以直徑計算為2025CM。一般明顯可見肥胖者或女性乳房下垂懸時不易看見。二心尖搏動改變2心尖搏動的改變主要是心尖搏動位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。1心尖搏動位置的改變生理條件下，心尖搏動的位置可因體位改變和體型不同有所變化。仰臥時，心尖搏動略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動可左移23CM；右側(cè)臥位可向右移1025CM；小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達(dá)第4助間；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移，可達(dá)第6肋間。二病理性心尖搏動2病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變1心臟疾病左室增大，心尖搏動向左下移位。右室增大心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心心尖搏動在胸骨右緣第5肋間即正常心尖搏動的鏡相位置。二病理性心尖搏動2胸部疾?、僖粋?cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)移動。側(cè)臥位時，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。②胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應(yīng)移位。3腹部疾病大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。二心尖搏動強(qiáng)度及范圍的變化2心尖搏動強(qiáng)度及范圍的變化1生理條件下的變化胸壁增厚肥胖、乳房大或肋間變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減??；胸壁薄消瘦、兒童或肋間增寬時，心尖搏動強(qiáng)，范圍也較大。此外，在劇烈運(yùn)動或情緒激動時，由于心搏有力和心率加快，心尖搏動也可增強(qiáng)。2病理條件下的變化心尖搏動增強(qiáng)見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強(qiáng)，范圍大于直徑2CM，尤其是左室肥大心尖搏動明顯增強(qiáng)。心尖搏動減弱心肌病變急性心肌梗塞、心肌病等心尖搏動減弱；心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。負(fù)性心尖搏動心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動，見于粘連性心包炎、由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位左室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動。負(fù)性心尖搏動三心前區(qū)異常搏動1胸骨左緣第2肋間搏動見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。2胸骨左緣第34肋間搏動見于右心室肥大。三心前區(qū)異常搏動3劍突下搏動見于各種原因引起的右心室肥大時，亦可見于腹主動脈瘤。兩者鑒別方法是囑病人深吸氣，如搏動增強(qiáng)則為右心室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓如搏動沖擊指尖且吸氣時增強(qiáng)，則為右心室搏動；如搏動沖擊指腹吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動可能是正常腹主動肋搏動傳導(dǎo)所致，鑒別方法同上。4胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。心臟觸診心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)小魚際或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動常用24指指腹。心臟觸診心臟觸診一心尖搏動及心前區(qū)搏動用觸診法確定心尖搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定當(dāng)左室肥大時、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動外向運(yùn)動標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動二震顫的定義震顫THRILL是指用于觸診時感覺到的一種細(xì)小振動，此振動與貓在安靜時產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口和關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強(qiáng)，但過度狹窄則無震顫。震顫的檢查二震顫的臨床意義震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時，震顫較少見。不同類型的病變，震顫出現(xiàn)的時期亦不同。按出現(xiàn)的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。二震顫的臨床意義臨床意義按震顫部位和時期而不同二震顫與雜音震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響震顫越強(qiáng)；但聽到雜音不一定能觸到震顫這是因為人體對聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。三心包摩擦感這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動，胸壁觸診可感知。觸診特點觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。心包摩擦感檢查心臟叩診心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音實音。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音。相對濁音界叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。心臟叩診要領(lǐng)①遵循一定順序心臟叩診的順序叩診方法左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強(qiáng)點外23CM處開始一般為第5肋間左鎖骨中線稍外，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間通常為第4助間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。心臟叩診要領(lǐng)②采取適當(dāng)手法心界叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時，檢查者左手叩診板指與心緣平行即與肋間垂直，病人仰臥時，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直即與肋間平行。③叩診力度適中根據(jù)病人胖瘦采取適當(dāng)力度叩診，用力要均勻，過強(qiáng)與過輕叩診均不能正確叩出心界大小心臟叩診要領(lǐng)一正常心濁音界正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達(dá)第5肋間。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為810CM。一正常心濁音界正常心濁音界二心濁音界各部的組成心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；二心濁音界各部的組成心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁

簡介：胸部外傷血?dú)庑氐默F(xiàn)場處置及護(hù)理血胸一概念血胸是指全血積存在胸腔內(nèi)，又稱胸膜腔積血，胸腔積血。最常見的原因是創(chuàng)傷或外科手術(shù)。內(nèi)科常見于膿胸和結(jié)核感染，還有胸膜或肺內(nèi)腫瘤、凝血機(jī)制障礙等。二、血胸的臨床表現(xiàn)因胸腔內(nèi)積血的量、速度、病人的體質(zhì)而有所不同。小量血胸（少于500ML）無明顯臨床癥狀，胸片示肋膈角消失。中等量血胸（不超過1000ML）和大量血胸（超過1000ML），尤其是急性失血，可以出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓逐步下降等低血容量休克癥狀。休克時表現(xiàn)為脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等。當(dāng)并發(fā)感染時，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗等癥狀。三治療1非進(jìn)行性出血小量血胸可自行吸收，不需特殊處理，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無進(jìn)行性出血。若積血量較多，應(yīng)盡早行胸穿或胸腔閉式引流術(shù)，排凈積血，促使肺復(fù)張。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。2進(jìn)行性出血應(yīng)在補(bǔ)液、輸血、糾正低血容量休克的同時，及時胸腔鏡或開胸探查，查找出血部位，給予縫合止血。四護(hù)理措施1提供舒適安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，安慰病人，解除病人的緊張情緒，幫助病人樹立信心。2如出血量少，嚴(yán)密觀察生命體征變化。對于出血量多的病人，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀，血壓、脈搏、胸腔引流量及色澤并做好記錄，必要時予以吸氧，氧流量2～4LMIN，如出血已自行停止，病情穩(wěn)定者，可作胸膜腔穿刺術(shù)，盡可能抽凈積血，或作胸腔閉式引流，促使肺擴(kuò)張，改善呼吸功能。遵醫(yī)囑給予抗生素、輸血補(bǔ)液，預(yù)防并發(fā)膿胸及糾正低血容量。如有進(jìn)行性出血，應(yīng)作好剖胸止血術(shù)的準(zhǔn)備工作，持續(xù)作中心靜脈壓監(jiān)測，及時補(bǔ)足血容量，糾正休克。3對于已感染的血胸，遵醫(yī)囑早期給予抗生素抗感染治療，及時行胸腔閉式引流術(shù)。同時補(bǔ)充營養(yǎng)、維生素，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡等全身支持治療。4少量凝固性血胸，通過胸部理療多可吸收，不需手術(shù)；但中等以上凝固性血胸，除可繼發(fā)感染外，尚可發(fā)展為機(jī)化性血胸，影響肺功能，應(yīng)及早剖胸清除積血和血塊。血塊機(jī)化形成機(jī)化性血胸后，可于傷后4～6周行胸膜纖維板剝除術(shù)，過早則纖維層尚未形成。過晚則纖維層與肺組織之間可能產(chǎn)生緊密粘連，剝除時出血多。五、健康教育1胸部損傷病人需要作胸膜腔穿刺、閉式胸腔引流，操作前向病人或家屬說明治療的目的、意義，以取得配合。2向病人說明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽。3告知病人肋骨骨折愈合后，損傷恢復(fù)期間胸部仍有輕微疼痛，活動不適時疼痛可能會加重，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)鍛煉及活動。4胸部損傷后出現(xiàn)肺容積顯著減少或嚴(yán)重肺纖維化的病人，活動后可能出現(xiàn)氣短癥狀，囑咐病人戒煙并減少或避免刺激物的吸入。5心肺損傷嚴(yán)重者，定期來院復(fù)診。氣胸一概念氣胸（PNEUMOTHAX）是指氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。多因肺部疾病或外力影響使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。因胸壁或肺部創(chuàng)傷引起者稱為創(chuàng)傷性氣胸；因疾病致肺組織自行破裂引起者稱“自發(fā)性氣胸”，如因治療或診斷所需人為地將空氣注入胸膜腔稱“人工氣胸”。氣胸又可分為閉合性氣胸、開放性氣胸及張力性氣胸。自發(fā)性氣胸多見于男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結(jié)核者。本病屬肺科急癥之一，嚴(yán)重者可危及生命，及時處理可治愈。二分類㈠閉合性氣胸閉合性氣胸為肺裂傷或胸壁穿透傷后，少量空氣（從肺內(nèi)或胸膜外）進(jìn)入胸膜腔，肺部或胸壁的傷口閉合，不再有氣體漏入到胸膜腔內(nèi)，這樣造成的胸膜腔積氣稱為閉合性氣胸。嚴(yán)重時患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，需急診處理。㈡開放性氣胸開放性氣胸患者常在傷后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立刻急救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，同時進(jìn)一步檢查和弄清傷情，安放胸腔閉式引流，必要時應(yīng)盡早剖胸探查處理㈢張力性氣胸張力性氣胸是指較大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，腔內(nèi)空氣不能排出，致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，壓迫肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。胸膜腔內(nèi)的高壓空氣若被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。開放性氣胸的處理要點1緊急處理開放性氣胸易于診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立刻急救。根據(jù)患者當(dāng)時所處現(xiàn)場的條件，自救或互救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸?？捎么笮图本劝?，多層清潔布塊或厚紗布墊。如有大塊凡林紗布或無菌塑料布則更為合用。要求封閉敷料夠厚以避免漏氣，但不能往創(chuàng)口內(nèi)填塞；范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣5厘米以上?；颊叩竭_(dá)醫(yī)院后首先給予輸血、補(bǔ)液和吸氧等治療，糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，同時進(jìn)一步檢查和弄清傷情。待全身情況改善后，盡早在氣管插管麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)并安放胸腔閉式引流。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內(nèi)臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡早剖胸探查處理。2胸腔閉式引流胸腔閉式引流是最簡單而有效的治療手段，是搶救患者生命的有效措施，它不僅有利于肺的復(fù)張，改善患者呼吸和循環(huán)狀況，有利于觀察胸腔內(nèi)有無活動出血和漏氣的情況及速度，而且為是否手術(shù)治療提供依據(jù)。（1）適應(yīng)證急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術(shù)、張力性氣胸。（2）禁忌證結(jié)核性膿胸。（3）注意事項保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄流量及其性質(zhì)和變化。每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管，術(shù)后注意事項同套管胸腔閉式引流術(shù)。定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。（4）治愈標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失。胸壁傷口愈合。X線檢查氣體消失，無積液，肺擴(kuò)張良好。胸腔閉式引流術(shù)及其裝置安裝閉式引流管通常在手術(shù)室進(jìn)行，但在某些緊急情況下，也在急診室或病床旁進(jìn)行，患者去半臥位或側(cè)臥位。切口選擇根據(jù)體征，X線胸片或超聲波檢查確定并在胸部做標(biāo)記。積氣切口選擇患側(cè)地2肋間隙鎖骨中線；積液在腋中線或腋后線第68肋間隙；液氣胸多選擇腋前線與腋中線之間第6肋間；胸膿選膿胸的最低位。胸腔閉式引流的裝置有單瓶，雙瓶或三瓶等3種。切口胸腔閉式引流患者的護(hù)理1保持引流系統(tǒng)的密閉性1使用前檢查水封瓶有無縫隙各銜接處是否漏氣2水封瓶的長管應(yīng)置于液面下23CM并保持直立位以避免空氣進(jìn)入胸膜腔3胸腔傷口引流管周圍要用油紗布包蓋嚴(yán)密注意觀察有無皮下氣腫的發(fā)生4水封瓶被打破應(yīng)立即夾住引流管更換另一水封瓶如胸管接頭處滑脫應(yīng)立即接上更換水封瓶時必須夾閉引流管搬動患者時要夾閉引流管2保持胸腔閉式引流通暢檢查引流管是否通暢的方法觀察是否繼續(xù)排出氣體和或液體長管中的水柱是否隨呼吸波動正常的水柱上下波動約46CM水柱無波動時有倆種情況一是引流管被血塊堵塞失去引流作用二是殘肺膨脹良好以無殘腔為確保引流通暢應(yīng)做到以下幾點1引流管的護(hù)理引流管的管徑和長度要適當(dāng)一般口徑為12CM長度以水封瓶置于患者胸部水平下60100CM處為宜避免引流管受壓扭曲或打折應(yīng)用胸帶時勿使胸管打折或抬高不要束在引流管上2體位患者應(yīng)保持平臥位鼓勵其進(jìn)行深呼吸咳嗽利于積液和積氣的排出3擠壓方法術(shù)后初期每3060MIN向水封瓶方向擠壓引流管一次促進(jìn)引流防止堵塞3妥善固定插入引流管后用縫線固定于皮膚上患者活動時適當(dāng)放松引流管以免過度牽拉臥床時用別針固定于床上下床活動時引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)并保持其密閉4觀察記錄注意觀察記錄引流液的量顏色和性狀一般情況下術(shù)后當(dāng)日的胸液量約500ML左右顏色淡紅質(zhì)稀薄如術(shù)后持續(xù)排出大量血液每小時200ML持續(xù)6小時以上者引流液顏色鮮紅質(zhì)粘稠時說明胸腔內(nèi)有活動性出血一般需再次開胸止血如引流液為膿性應(yīng)取分泌物作常規(guī)檢查細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗每日用無菌生理鹽水沖洗引流瓶并做好標(biāo)記便于觀察引流量5預(yù)防胸腔引流管的上行感染1嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和滅菌措施更換引流袋和引流瓶時應(yīng)無菌操作水封瓶內(nèi)盛無菌生理鹽水更換胸瓶拔除接頭時要用消毒紗布包裹暴露時間不能過長2任何情況下引流瓶都不能高于胸部切勿使水封瓶倒置以免液體逆流入胸腔3保持胸腔引流管的胸壁出口到引流瓶液面的落差不小于60CM同時管內(nèi)液面不能過高以免管腔內(nèi)被污染細(xì)菌上行感染胸膜腔4引流管內(nèi)不要有滲液或血凝塊滯留6拔管指針胸腔引流管安置4872小時后引流量明顯減少且顏色變淡24小時引流液50ML膿液10MLX線胸片示肺膨脹良好無漏氣患者無呼吸困難即可拔管拔管時囑患者先深吸一口氣后屏氣拔管迅速用凡士林厚紗布覆蓋寬膠布封閉胸帶包扎一天拔管后注意觀察患者有無胸悶呼吸困難切口漏氣滲液出血皮下氣腫觀察有無滲液及時更換敷料謝謝聆聽再見

簡介：1、串珠樣間隔征胸部高分辨掃描圖像上，在肺野周邊部或外13的肺內(nèi)小葉間隔表現(xiàn)為不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀增厚。這是腫瘤細(xì)胞在毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)不規(guī)則膨脹性生長以及繼發(fā)的血管周圍和間質(zhì)水腫及纖維化。串珠樣間隔征的形成，主要是轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞或瘤栓經(jīng)血型或淋巴播散以及逆行性淋巴管轉(zhuǎn)移在肺周邊部的毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)，致使轉(zhuǎn)移灶遠(yuǎn)測血管或淋巴管擴(kuò)張；轉(zhuǎn)移灶阻塞引起肺間質(zhì)水腫；病灶在毛細(xì)血管和淋巴管周圍不規(guī)則生長；長期間質(zhì)水腫繼發(fā)纖維增生；周邊部毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)腫瘤生長并填充其間。該征主要見于肺轉(zhuǎn)移瘤，其次也見于肺結(jié)節(jié)病和先天性肺小葉周圍纖維化。2、多結(jié)節(jié)聚合征胸部高分辨CT掃描時，這種表現(xiàn)有三種表現(xiàn)花瓣狀、桑椹樣和葫蘆狀。花瓣狀病灶一般直徑在2公分以內(nèi)，縱隔窗下可見由35個15MM的小結(jié)節(jié)聚合而成，每個小結(jié)節(jié)之間有低密度分隔，形如花瓣；桑葚樣病灶大于2公分，由10個左右的小結(jié)節(jié)聚合而成；葫蘆狀結(jié)構(gòu)呈多個橢圓形堆徹排列，胸膜側(cè)的結(jié)節(jié)最大，直徑可達(dá)35公分，其內(nèi)密度較低，近肺門側(cè)直徑較小，直徑約15公分，形如葫蘆狀?；ò隊罹酆媳徽J(rèn)為是周圍性肺癌的早期表現(xiàn)；桑葚樣多結(jié)節(jié)聚合征可能是小葉間隔纖維增生，肺癌各部生長不一，腫瘤生長遇到阻力；葫蘆樣結(jié)節(jié)被認(rèn)為是腫瘤組織以連續(xù)浸潤方式進(jìn)行擴(kuò)散，由于腫瘤不斷增大，從原發(fā)腫瘤脫落下來的流組織經(jīng)組織間隙、淋巴管、血管等侵入并破壞周圍正常組織且繼續(xù)生長（腫瘤成團(tuán)的充滿肺泡腔，并沿肺泡空向周圍繼續(xù)生長，膨脹性擴(kuò)大）或腫瘤沿肺泡壁伏壁生長，都可以形成此征。3、反暈征和暈征的表現(xiàn)相反，在高分辨胸部CT肺窗上觀察，病灶中心密度低呈磨玻璃狀，周圍是新月形或環(huán)形高密度，厚度至少2MM。這種表現(xiàn)是由于中心為低密度由肺泡間隔浸潤和細(xì)胞碎片，周圍環(huán)形或新月形高密度是肺泡管機(jī)化性肺炎或致密、均勻肺泡間細(xì)胞浸潤所導(dǎo)致的致密氣腔實變。起初認(rèn)為對診斷隱原性肺泡炎有特異性，但隨后發(fā)現(xiàn)該征象也見于類球孢子菌病的描述中。和暈征相似，當(dāng)該征象見于多種疾病后，可能失去其特異性。4、方形征病變臨近胸膜或葉間胸膜時，兩側(cè)緣可垂直于胸膜，呈刀切樣，致病變呈方形。肺部炎癥時，炎性滲出物沿肺泡孔向上下、左右、前后均勻擴(kuò)散，形成各經(jīng)線均勻相近的炎性病灶，但是當(dāng)炎性滲出物擴(kuò)散受胸膜或小葉間隔阻擋時，病變擴(kuò)散受阻。方形征是球形肺炎的特征性表現(xiàn)，其CT表現(xiàn)有（1）病灶多位于肺野背側(cè)，靠近胸膜；（2）病灶多呈方形、楔形、三角形、圓形等表現(xiàn)，病灶臨近胸膜側(cè)常表現(xiàn)為典型的方形；（3）病變中央密度高，周邊密度較淡，表現(xiàn)為“暈征”；（4）病變邊緣可不規(guī)則，有鋸齒狀改變但較模糊；（5）周圍胸膜或葉間胸膜反映明顯，廣泛增厚，位于胸膜面下的病變接觸面寬，呈廣基相連，部分病例于病灶與胸壁之間可見一低密度線影。（6）病變周圍血管紋增粗、增多、扭曲，但無僵直和受牽拉；（7）少數(shù)病灶內(nèi)可見支氣管充氣征；（8）抗炎治療后病變明顯縮小。5、CT血管影征血管包埋征肺靜脈包被征該征象常用來描述大葉型細(xì)支氣管肺泡癌（腺癌），是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍含氣，形成肺炎型改變，增強(qiáng)時可見在病變中穿行的血流強(qiáng)化，稱CT血管造影征，多見于肺泡癌。當(dāng)肺血管進(jìn)入結(jié)節(jié)或終止結(jié)節(jié)時，血管常狹窄。堵塞。截斷等。文獻(xiàn)認(rèn)為其中以肺靜脈包被肺靜脈包被征意義最大，提示肺癌機(jī)會增加。CT血管影征最初被認(rèn)為是細(xì)支氣管肺泡癌的特異性征象（特異性923）；而最近這一觀點受到懷疑，這可能與缺少明確標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)（有人提出CT血管影征標(biāo)準(zhǔn)血管影長3CM，實變密度低于胸壁肌肉74HU。細(xì)支氣管肺泡癌平均276HU，而其它病變735HU）；CT血管影征見于良性和惡性肺疾病，包括細(xì)支氣管肺泡癌、肺炎、肺水腫、中心性肺癌導(dǎo)致的阻塞性肺炎、淋巴瘤及消化道腫瘤肺轉(zhuǎn)移；但在其它病變中實變密度多接近胸壁肌肉。6、分葉征眾所周知，這是周圍性肺癌的一個比較特異的征象，結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓，是該征的主要表現(xiàn)。分葉征有深分葉、中分葉及淺分葉之分，以弦弧距和弦長之比來衡量比值≥04為深分葉；淺分葉≤02；比值為中分葉。這樣劃分的意義在于界定腫瘤的良惡性質(zhì)，一般深分葉多是惡性腫瘤，對于腫塊達(dá)35公分的腫瘤，分葉多較大、較明顯，因而惡性度也很高；而分葉較大且淺者，多見于良性腫瘤或其他量性腫塊。分葉形成的機(jī)制有下屬幾方面的原因一是腫瘤生長的速度；而是腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標(biāo)本切面上，?？梢姷叫∪~間隔的纖維增生，形成對腫瘤組織生長有限制作用）；三是腫瘤突破小葉間隔向外擴(kuò)展并和鄰近的相互合并進(jìn)而形成較大的分葉。7、蜂窩征在縱隔窗下觀察可見由多個小泡集成蜂窩狀，其大小比較一致，以淺淡實變?yōu)橹?，此征僅見于肺泡癌。病理上為癌細(xì)胞沿肺泡壁生長，肺結(jié)構(gòu)無破壞，未封閉肺泡腔，由于腔內(nèi)遺留粘液加之以細(xì)支氣管被腫瘤浸潤形成的活瓣樣阻塞導(dǎo)致管腔不同程度的擴(kuò)張。8、供血血管征供血血管征不同于血管造影中的腫瘤血管，該征象主要指的是在用CT掃描肺部時出現(xiàn)的肺部多個結(jié)節(jié)，并見血管結(jié)構(gòu)穿行其間。該征象在肺部多排螺旋CT的高分辨率掃描時更為明顯。但實際上動脈血管并沒有真正穿行結(jié)節(jié)內(nèi)，而是圍繞結(jié)節(jié)走形。真正穿行其間的是肺靜脈。該征的出現(xiàn)主要提示肺部的血源性感染，比如濃度栓子，也見于肺轉(zhuǎn)移瘤。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，只有18的結(jié)節(jié)有明確的肺動脈進(jìn)入結(jié)節(jié)，58的結(jié)節(jié)沒有進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，而是沿著其邊緣走形，提示血管被結(jié)節(jié)所推移。對于少數(shù)穿行結(jié)節(jié)內(nèi)部的動脈血管，有研究認(rèn)為是動脈血管起初走形于兩個小結(jié)節(jié)之間，隨后由于這兩個結(jié)節(jié)長大融合，使走形于其間的動脈血管由繞行成為“穿行”。9、黑邊征（黑胸膜線）由于胸壁和肺內(nèi)微石的襯托，再肺實質(zhì)和肋骨之間出現(xiàn)細(xì)條狀低密度影。黑邊征是肺泡微石癥的X線征象，HRCT已經(jīng)證實，在X線看到的黑邊征，其實是胸膜下微小囊腫沿胸膜面排列而成的。肺泡微石癥因為重力的作用，病變分布主要在中下肺野。在X線上的過度曝光狀態(tài)可以檢出更多的鈣化結(jié)節(jié)。病灶形態(tài)多樣，包括磨玻璃狀、條紋狀沿支氣管分布，同時可見纖維索條影、支氣管血管束不規(guī)則及囊腫形成。這種復(fù)雜的表現(xiàn)反映了肺泡微石癥反復(fù)的過程，可形成克氏B線，也可形成黑邊征。10、橫S征（反S征）當(dāng)腫瘤發(fā)生于右上葉支氣管時，X線可見右肺門腫塊與右上葉不張相連，構(gòu)成形似S橫著寫的征象，為右上葉中央型肺癌特征性表現(xiàn)。因為右肺上葉位于斜裂前方，下方以水平裂為界，側(cè)方位胸壁，內(nèi)測是縱隔。當(dāng)右肺上葉容積縮小，根據(jù)容積縮小的程度出現(xiàn)的解剖改變包括胸膜裂移位、結(jié)構(gòu)變化及肺密度增加。在右肺上葉不張時水平裂和斜裂向縱隔方向向上、內(nèi)移動，右肺中、下葉代償性膨脹，后前位胸部X線片上可見水平裂向下凹，形成代表肺葉不張三角形密度影，尖端指向肺門，外緣以胸壁為寬基，嚴(yán)重的右上肺不張可以與縱隔平行，和縱隔寬相似，或向上壓縮如尖帽。此時，如果有一個較大的肺門腫塊出現(xiàn)，與凹面向下的水平裂結(jié)合，在后前位胸部平片上就形成橫S征。其實，不只是在右肺上葉，只要腫瘤或淋巴結(jié)壓迫上葉支氣管導(dǎo)致肺不張，就會由腫塊和不張肺邊緣形成此種征象。其次，橫S征也不是只在X線上看到，在CT上同樣可以見到。11、彗星尾征在胸部主要指由胸膜下腫塊延伸至同側(cè)肺門的線條狀影。這種征象的形成，是由于當(dāng)扭曲的血管、支氣管走行至形似腫塊的球形肺不張鄰近區(qū)域時，支氣管血管束似被牽拉進(jìn)入腫塊，形成像彗星尾樣的征象。該征像是球形肺不張的典型征象。球形肺不張形成的機(jī)制，可能是刺激性的局限性胸膜炎，也有人認(rèn)為是胸腔積液導(dǎo)致鄰近的肺不張。球形肺不張的X線表現(xiàn)主要為胸膜下圓形或卵圓形，直徑2580CM，病灶與胸膜呈銳角，常不與膈面相連，相鄰胸膜常見增厚，多為單發(fā)，偶見多發(fā)，多位于下葉，也可位于上葉。累及的肺葉體積常?？s小，其間可見支氣管充氣征。CT表現(xiàn)為腫塊直徑47公分，位于肺外周；腫塊周邊密度較高，中心可見充氣支氣管；腫塊與胸膜成銳角；常出現(xiàn)胸膜瘢痕和胸膜增厚；支氣管血管束似被牽拉進(jìn)入腫塊內(nèi)；至少有兩處邊緣銳利；血管束進(jìn)入的一側(cè)邊緣較模糊。

簡介：胸部X線片系統(tǒng)讀片原理介紹SHELDON教授的24個字母（AX）系統(tǒng)讀片法，可以減少漏診。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理A（AIRWAY）氣道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直線經(jīng)過，氣管有無移位，有無纖維組織牽拉使肺容積縮牽、過度充氣及壓迫。有無支氣管氣管巨大癥，肺葉開口壓迫、狹窄、隆突受壓等支氣管肺癌征象。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理B（BONE）肋骨距是否某側(cè)縮窄，肋骨有無缺損，如第一肋骨上緣缺損，有硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的可能。第79肋骨下緣缺損示主動脈狹窄，見于兒童先天心臟?。环肥纤穆?lián)癥可見左肋下緣缺損?？人运鹿钦郏梢娪?9肋，第7肋腋后線可見叉形肋。鴿胸與先天性房室間隔缺損相關(guān)，也見于兒童哮喘癥或脊柱側(cè)凸嚴(yán)重時伴通氣功能降低者。骨脫鈣可見于類固醇治療患者、老年、腎病、或其他代謝病者。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理CC心臟右緣有兩弓，左緣有四弓。右兩弓消失見于漏斗胸、右中葉萎縮、肺炎。形狀變化或心臟擴(kuò)大，見于先天性心臟病、心力衰竭。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理D（DIAPHRAGM）膈肌右高于左半個肋間隙，一側(cè)高，考慮胸部腫瘤、纖維組織牽拉、膈下膿腫。半側(cè)膈肌升高考慮外傷、中風(fēng)、頸部感染或腫瘤、肺炎或放射治療后。右側(cè)可見膈肌伴彎刀征。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理E（ESOPHAGUS）食管位于氣管右，若有空氣液面，考慮食管不能松馳或狹窄。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理F（FISSURES）肺裂將各肺分為各葉，左右各有一斜裂，右側(cè)有橫裂，斜裂下端止于膈肌，決不止于前胸壁，有異常時示有病變。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理G（GASTRICBUBBLE）胃泡在左側(cè)，若在右，考慮內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，胃泡不見，考慮食管不能松馳。胃泡在心右可能為膈疝。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理H（HILA）肺門移位示肺部分萎縮、過度充氣等，肺門區(qū)擴(kuò)大可能是肺癌轉(zhuǎn)移、肺內(nèi)感染、免疫疾病或結(jié)節(jié)病。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理I（INTERSTITIUM）間質(zhì)性浸潤分兩型，間質(zhì)型看上部心前區(qū)，下部可因婦婦女乳房影加重。肺泡型浸潤，因肺泡灌注水、膿、血或蛋白質(zhì)樣物質(zhì)，見于GOODPASTURE氏征、肺含鐵血黃素沉著癥、鱗狀上皮脫落間質(zhì)性肺炎等。觀察咳出物對鑒別診斷有用。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理J（JUNCTIONLINES）連接線是垂直的，僅見于縱膈，有右脊柱旁、右主動脈旁、右心旁線，左脊柱旁、左主動脈旁、左心旁線，前后連接線等，一般看不見。若看見或突出時，為有塊狀病推移。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理K（KERLEYSLINES）克氏線原來只有B線，現(xiàn)又有A、C線，克多B線在肺周邊底部，為1MM寬，12CM長，短而直的水平線，由胸膜面來，為充血性心力衰竭征。其他線尚有爭論。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理L（LOBES）肺葉萎陷為支氣管阻塞結(jié)果，可因內(nèi)生腫塊、結(jié)核縮窄、支氣管外傷斷裂、淋巴結(jié)或心臟擴(kuò)大壓迫，或粘液栓塞等造成肺萎陷。有右中葉綜合征，有時見于哮喘癥或其他變態(tài)反應(yīng)病，有肺裂移位、膈肌上升、氣管偏移、心臟向右、肋間隙縮窄、代償性過度充氣、肺門移位。右上葉萎陷時，橫裂向上，全葉向縱隔旁。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理左上葉萎陷，移向前，主動脈結(jié)消失。舌葉萎陷左心界消失，左下葉下半部移向前。右下葉萎陷，移位向下向左向內(nèi)向脊柱，右心緣可見。左下葉萎陷移位方向如右下葉，左心緣看得清楚，F(xiàn)ELSON氏稱為“象牙心”，從心看不見肺紋理，并為白色心影。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理M（MEDIASTINUM）縱隔為胸腔的一部分，現(xiàn)于兩肺之間，其中有心、大血管、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、肺門淋巴結(jié)和其它脂肪墊等。分為前、中、后縱隔，每部分都有幾種器官存在，縱隔中某項組織長大或腫塊損害，可作為診斷線索?？諝馊肟v隔，稱縱隔氣腫。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理N（NODULES）結(jié)節(jié)有良性、惡性兩種，直經(jīng)小開1CM或有鈣化點，多為良性，16CM結(jié)節(jié)多為惡性。結(jié)節(jié)16CM，其與周圍組織分界清楚者為錢幣病灶。如有舊片，應(yīng)比較以定結(jié)節(jié)是否長大，長大者多為惡性。若為組織包漿菌病灶，為良性。結(jié)節(jié)有時見空洞，常為鱗狀上皮癌、結(jié)核球、球狀孢子菌病、WEGENER氏肉芽腫等。有時空洞內(nèi)有霉菌菌落形成的霉菌球。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理O（OVERAERATION）過度充氣有兩種非阻塞性過度充氣（如氣腫性肺泡或肺大泡、肺氣腫）；和阻塞性過度充氣（如肺癌、異物、張力型自發(fā)氣胸等）。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理Ｐ（PLEURA）胸膜病普應(yīng)觀察肺周邊部，觀察有無胸膜增厚、腫塊樣變、肋膈角變鈍等。肋膈角鈍時，示胸腔積液。膈肌瘤又稱間皮瘤，極少見，常發(fā)生在肺野的側(cè)邊部。判斷腫塊樣變是來自肺還是胸膜，有兩個最好原則胸膜為底的病變和胸膜成鈍角，且豎徑大于橫徑。肺下積液時不成鈍角，膈肌扁平并直向側(cè)胸壁，膈影高。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理Q（QUESTIONOFNAMEPLATE）片上姓名是否屬于該病人，讀片時認(rèn)真核對，避免張冠李戴。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理R（RESPIRATION）呼吸運(yùn)動可直接影響心臟的體積，和位置變化。深吸氣時，膈可下降至第6前肋，第10后肋，小于此時，考慮為病態(tài)。小量氣胸可用呼氣、吸氣兩片證實。猛吸試驗，看膈肌是否麻醉。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理S（SEGMENTS）肺段定位，對浸潤損害是重要的，用側(cè)剪影片，即黑色輪廓征識別哪段受損，避免浸潤遮蓋了結(jié)構(gòu)的分界線。右肺10段，左肺8段，各有其特殊地點和形狀，應(yīng)熟悉它的解剖及段內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理T（THACICCALCIFICATIONS）肺內(nèi)鈣化灶常示良性病變，蛋殼狀鈣化在肺門淋巴結(jié)，常見于矽肺、石棉肺、結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫病。肺動脈鈣化和主動脈很相似，可見于重度肺動脈高壓癥。肺內(nèi)鈣化常見于組織胞漿菌病、球孢子霉菌病、結(jié)核病、水痘肺炎、肺吸蟲病、塵肺，也見于肺泡微石癥，其肺內(nèi)朋多數(shù)的微小白色似暴雪狀鈣化表現(xiàn)，還有胸膜征，在周邊部邊緣有黑色細(xì)線。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理U（UNDERPERFUSION）血液灌注低下使肺部分血管喪失，和肺栓塞有關(guān)。在肺栓塞處，悔罪管紋理喪失，也可見于SWANZGAUZ氏導(dǎo)管放置時錯位，導(dǎo)管本身為栓塞的工具，阻塞了血流。還有MCLEAD與SWYERJAMES氏綜合征，乃周圍小血管喪失，充氣不良，肺門變小或正常。此征常繼發(fā)于嬰兒急性支氣管肺炎，類似單側(cè)肺發(fā)育不良。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理V（VOLUME）肺容積和估計較重要，右肺占55，略大于左肺，反之有問題。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理W（WOMENSBREASTSHADOWS）婦人乳房掩蓋了肺下部，并增加在其后的肺紋理。缺少乳房，胸片示過度充氣，或因作外科切除。乳頭可表現(xiàn)為小的錢幣病灶，可用標(biāo)記后再照片，和前片作比較后，可以確診。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理X（“XTRA”DENSITIES）X線以外的陰影，如子彈或其他異物。放射性暗影染料，有時可以看見。外科夾鉗，如過去用于止血的，也可以觀察到。胸部X線片系統(tǒng)讀片原理以上24個字母，便于記憶，可全面觀察胸片各個解剖部位的結(jié)構(gòu)的正常與異常陰影，借以了解病變特點，得出診斷。謝謝THANKYOU

簡介：圖116正常胸部斷層，從胸鎖關(guān)節(jié)至心底層面，間隔310MM，以肺窗顯示；螺旋掃描；部分薄層高分辨率重建T氣管E食管S1上葉尖段圖1胸鎖關(guān)節(jié)層面圖2主動脈弓層面ARCH主動脈弓S2上葉后段S12左上葉尖后段AZ奇靜脈弓B1上葉尖段支氣管S3上葉前段圖3主肺動脈窗層面圖4奇靜脈弓層面S6下葉背段圖5近隆突層面B12左上葉尖后段支氣管B3上葉前段支氣管圖6隆突層面B2上葉后段支氣管C隆突RMBLMB右左主支氣管RULB右上葉支氣管圖7隆突下1CM層面BI中間支氣管圖8隆突下1CM層面LUMB左上葉支氣管圖9隆突下2CM層面V3上葉前段靜脈的段間支圖10隆突下2CM層面S4右中葉外段左舌上段圖11隆突下3CM層面B4右中葉外側(cè)段左舌上段支氣管圖12隆突下3CM層面B6下葉背段支氣管圖13隆突下3CM層面圖14近心底層面B5右中葉內(nèi)側(cè)段左舌下段支氣管BS基底干支氣管MLB中葉支氣管S5右中葉內(nèi)側(cè)段左舌下段圖15近心底層面B78下葉前內(nèi)段支氣管圖16近心底層面B7下葉內(nèi)段支氣管B8下葉前段支氣管B9下葉外段支氣管B10下葉后段支氣管圖17鎖骨上和斜角肌組淋巴結(jié)圖1729是以1996年AJCC胸內(nèi)淋巴結(jié)分組法在CT中的應(yīng)用掃描從鎖骨上至膈上層面，系增強(qiáng)CT掃描，以縱隔窗顯示鎖骨上和斜角肌組為肺尖以上位于氣管中線兩側(cè)的鎖骨上窩內(nèi)和沿斜角肌排列的淋巴結(jié)。圖181RL組淋巴結(jié)肺尖至左頭臂靜脈橫過中線匯入右頭臂靜脈之間層面沿氣管中線兩側(cè)排列的淋巴結(jié)為最上縱隔組（分右側(cè)左側(cè)，縮寫1RL）圖191RL組淋巴結(jié)圖201RL、3AP組淋巴結(jié)肺尖至主動脈弓上緣層面，位于主動脈弓3個主要分支（左鎖骨下、左頸總、無名動脈前方的淋巴結(jié)為血管前組（3A組）位于氣管后方的淋巴結(jié)為氣管后組（3P組）圖212RL組淋巴結(jié)位于1組以下至主動脈弓上，沿氣管兩側(cè)的淋巴結(jié)為右左上氣管旁組（2RL組）圖224R、6組淋巴結(jié)位于主動脈弓上緣以下，升主動脈、主動脈弓前方及兩側(cè)的淋巴結(jié)為升主動脈旁組（6組）圖234RL、6組淋巴結(jié)主動脈弓上緣到右左上葉支氣管開口之間，位于氣管周圍的淋巴結(jié)為下氣管旁組（4RL組）還可以奇靜脈弓為界，將右側(cè)（4R）組分為4上（S）和4下（I）組圖244RL、5、6組淋巴結(jié)位于動脈韌帶、主動脈弓左側(cè)，肺動脈至左上肺動脈之間的淋巴結(jié)為主動脈弓下或主肺動脈組（5組）圖257組淋巴結(jié)位于隆突下3CM范圍以內(nèi)的淋巴結(jié)為隆突下組（7組）圖267、10R組淋巴結(jié)位于縱隔胸膜外肺門區(qū)（包括右側(cè)中間支氣管旁）的淋巴結(jié)為右左肺門組（10RL組）圖278、10RL組淋巴結(jié)位于隆突下3CM范圍以下，緊鄰食管周圍的淋巴結(jié)為食管旁組，分右左（8RL）組圖289、11R組淋巴結(jié)位于兩側(cè)肺韌帶附近（包括兩下肺靜脈周圍）的淋巴結(jié)為右左肺韌帶組（9RL組）位于兩側(cè)肺葉支氣管之間的淋巴結(jié)為右左葉間組（11RL組）圖2912、13、14RL組淋巴結(jié)鄰近葉支氣管遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)為右左葉內(nèi)組（12RL組）鄰近各肺段支氣管的淋巴結(jié)為右左段內(nèi)組（13RL組）圍繞各亞段支氣管的淋巴結(jié)為右左亞段組（14RL組）圖30肺間質(zhì)病變常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)CT掃描、重建圖31肺間質(zhì)病變螺旋薄層CT掃描，骨算法重建圖32肺間質(zhì)病變薄層（1MM）高分辨法CT掃描、重建圖33肺鱗癌右肺下葉中高分化鱗癌（SQCA）病灶邊緣毛糙，內(nèi)見偏心空洞，內(nèi)壁不規(guī)則，見結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突起圖34肺小腺癌右肺中葉外側(cè)段小腺癌（ADCA）病灶呈淺分葉狀，直徑約18MM，平掃CT值約24HU圖35肺小腺癌增強(qiáng)掃描CT值約80HU，病灶有明顯強(qiáng)化圖36肺小腺癌病灶內(nèi)密度不均勻，可見小結(jié)節(jié)堆聚圖37肺小腺癌病灶遠(yuǎn)端可見胸膜凹陷征圖38支氣管內(nèi)類癌右側(cè)中間支氣管（BI）內(nèi)類癌（CARCINOID）中心性類癌起自支氣管粘膜下腺導(dǎo)管上皮，少數(shù)可有鈣化為受侵的支氣管軟骨反應(yīng)圖39支氣管內(nèi)類癌圖40肺泡細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌（ALVEOLARCELLCA）兩肺彌漫分布，為廣泛型圖41肺泡細(xì)胞癌表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，也可為斑片影。分布不均勻，以中、下野的病灶居多，少數(shù)可表現(xiàn)為慢性彌漫性肺間質(zhì)病變，呈網(wǎng)格狀紋理，并出現(xiàn)KERLEYB、C線圖42肺錯構(gòu)瘤左肺上葉尖后段錯構(gòu)瘤（HAMARTOMA平掃CT值20HU圖43肺錯構(gòu)瘤增強(qiáng)掃描病灶CT值20HU，有強(qiáng)化圖44肺錯構(gòu)瘤病灶內(nèi)密度較均勻圖45肺錯構(gòu)瘤病灶呈類圓形，直徑約10MM，邊緣較光滑圖46肺結(jié)核左肺上葉壁厚薄不均的空洞性病灶，空洞的內(nèi)徑約11MM的空洞圖47肺結(jié)核空洞病灶內(nèi)壁較光整，其內(nèi)無液平、結(jié)節(jié)灶，病灶邊緣見長毛刺，周圍見斑點灶圖48肺結(jié)核球左肺上葉橢圓形結(jié)節(jié)灶，直徑22MM，其內(nèi)密度較均勻圖49肺結(jié)核球平掃CT值3557HU圖50肺結(jié)核球增強(qiáng)掃描CT值3558HU，病灶不強(qiáng)化圖51肺結(jié)核球病灶為結(jié)核（干酪）球，邊界較清楚，可見較多長毛刺圖52肺結(jié)核右上肺較大斑塊灶，邊緣較模糊，見散在小斑片影，局部肺大泡形成圖53肺結(jié)核病灶為多發(fā)，以右上肺為主，形態(tài)不規(guī)則，周圍見衛(wèi)星灶，相鄰胸膜增厚、粘連圖54肺結(jié)核病灶內(nèi)密度不均勻，CT值約35350HU，可見較多斑點、斑塊狀鈣化，圖55肺結(jié)核手術(shù)病理顯示右上肺為結(jié)核灶，周圍伴有較多淋巴細(xì)胞浸潤圖56前縱隔畸胎瘤前縱隔囊實相間的腫塊灶，平掃CT值1465HU圖57前縱隔畸胎瘤病灶以囊性部分為主，邊界較清，為良性畸胎瘤（BENIGNANTTERATOMA圖58前縱隔胸腺瘤前縱隔大血管前方見類圓形軟組織密度腫塊灶，邊界較清楚，增強(qiáng)掃描CT值65HU，為良性胸腺瘤（THYMOMA圖59支氣管囊腫右后縱隔區(qū)胸椎旁見一個類橢圓形囊性灶，CT約值15HU，輪廓規(guī)整，相鄰右上葉支氣管稍受壓圖60支氣管囊腫增強(qiáng)掃描病灶囊壁稍強(qiáng)化，其內(nèi)密度均勻，CT約值19HU，病灶邊緣較光整為右上葉支氣管囊腫BROCHOGENICCYSTS圖61神經(jīng)源性腫瘤左上后縱隔胸椎旁橢圓形結(jié)節(jié)灶，直徑18MM，邊界較清，與胸壁廣基相連，其內(nèi)見斑點鈣化，CT值40390HU圖62神經(jīng)源性腫瘤后縱隔良性神經(jīng)源性腫瘤（NEUROGENICTUMER，相鄰椎體無破壞圖63良性間皮瘤右后上類圓形結(jié)節(jié)，直徑約12MM，邊緣較光整，平掃CT值40HU圖64良性間皮瘤增強(qiáng)掃描CT值5590HU，病灶明顯強(qiáng)化，圖65良性間皮瘤右后上良性間皮瘤（BMESOTHELIOMA圖66惡性間皮瘤右側(cè)胸膜廣泛增厚，胸膜面多發(fā)結(jié)節(jié)，有強(qiáng)化圖67胸壁脂肪瘤右側(cè)胸壁腫塊灶，境界清楚、光滑，內(nèi)密度均勻，CT值97HU圖68矽肺兩肺見不規(guī)則腫塊灶，邊緣清楚銳利，病灶互相融合，內(nèi)見多發(fā)斑塊狀鈣化灶，CT值70320HU圖69矽肺兩側(cè)肺門區(qū)及縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大、鈣化（4R、4L、5組）圖70矽肺肺內(nèi)另見多發(fā)小的矽結(jié)節(jié)灶圖71矽肺矽肺晚期（SILICOSIS）圖72肺膿瘍右肺下葉大塊狀病灶，其內(nèi)密度不均勻，可見更低密度的壞死區(qū)，CT值約18HU圖73肺膿瘍病灶實質(zhì)部分CT值60HU（增強(qiáng)掃描），邊緣部分欠清，為隱球菌性肺膿瘍圖74肺癌肺癌，上腔靜脈SVC內(nèi)癌栓形成，增強(qiáng)掃描血管內(nèi)見類圓形充盈缺損圖75肺癌左下肺腫塊灶，向縱隔內(nèi)生長，增強(qiáng)掃描左心房（LA）內(nèi)見低密度充盈缺損圖76肺癌左肺下葉癌，左心房內(nèi)癌栓形成圖77大血管先天變異右位主動脈弓RIGHTATIC圖78大血管先天變異降主動脈（DA）位于胸椎體的右前方圖79主動脈夾層動脈瘤胸部降主動脈夾層動脈瘤圖80主動脈夾層動脈瘤腹主動脈夾層動脈瘤（DISSECTIONATICANEURYSM，與圖79為同一患者

簡介：涓涓之水匯成江河，點滴知識造就淵博胸部影像診斷學(xué)呼吸系統(tǒng)如何發(fā)現(xiàn)胸部影像上的異常（一）遵循醫(yī)學(xué)影像診斷原則1、必須熟悉正常影像表現(xiàn)（發(fā)現(xiàn)異常的關(guān)鍵）2、必須熟悉各種病理改變形成的不同基本影像特征（正確分析診斷的關(guān)鍵）3、必須全面觀察異常表現(xiàn)，進(jìn)行歸納分析4、結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合診斷（二）實際工作中如何運(yùn)用診斷原則1、根據(jù)影像密度差異發(fā)現(xiàn)病變肺野胸壁軟組織骨骼充分利用窗技術(shù)2、根據(jù)正常結(jié)構(gòu)位置形態(tài)的改變發(fā)現(xiàn)病變3、根據(jù)病變的影像特征分析病變性質(zhì)4、全面觀察病變本身及其周圍組織結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)行綜合分析、診斷第一章胸部影像檢查方法一檢查方法透視、胸片、CT、MRI、超聲二不同檢查方法的圖像特點1X線圖像特點2CT圖像特點3MRI圖像特點GUIYANGMEDICALCOLLEGE1X線圖像以密度來反映人體組織結(jié)構(gòu)的解剖及病理狀態(tài)2影像的密度由人體組織組成元素的密度和組織結(jié)構(gòu)的厚度決定3是某檢查部位所有組織結(jié)構(gòu)相互重疊的影像4可因X線束錐形投射，造成放大、產(chǎn)生伴影1、CT圖像是人體某一斷層面的影像，無該層面以外組織器官的重疊2、CT圖像是由一定數(shù)目的由黑到白不同灰度的象素按矩陣排列所構(gòu)成的灰階圖像3、CT圖像的質(zhì)量由像素的大小和數(shù)目決定4、CT圖像密度分辨力遠(yuǎn)高于普通X線圖像5、CT圖像上不僅以不同灰度顯示組織結(jié)構(gòu)的密度，還可用組織結(jié)構(gòu)對X線的吸收系數(shù)說明其密度高低的程度。即以數(shù)值來表示密度的量（CT值）6、CT圖像可以通過計算機(jī)和軟件進(jìn)行后處理7、部分容積效應(yīng)1、MRI常規(guī)序列影像上的灰度差別反映的是組織結(jié)構(gòu)弛豫時間的不同，而不代表組織結(jié)構(gòu)的密度和厚度差異2、MRI影像上不同組織結(jié)構(gòu)的黑白度由該組織的MR信號決定。一般，組織信號強(qiáng)形成的圖像就亮（白色，稱高信號），組織信號弱形成的圖像就暗（灰或黑色，稱低信號）3、MRI是多參數(shù)成像，采用不同的掃描序列和成像參數(shù)可獲得突出不同組織特征參數(shù)的圖像4、不同序列、技術(shù)掃描獲得圖像反映的是各組織結(jié)構(gòu)及病變的生物學(xué)特征都柳江邊放排忙第二章正常胸部影像學(xué)表現(xiàn)在正常X線胸片上，你看見了哪些器官結(jié)構(gòu)的影像你能說出這些器官結(jié)構(gòu)的影像特征嗎第一節(jié)胸壁軟組織1、所有胸壁軟組織在X線胸片上都能顯示影像嗎為什么2、能顯示的胸壁軟組織有哪些各有何影像特征胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺折胸大肌乳房乳頭胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺折胸鎖乳突肌胸大肌乳頭和肩胛骨黃箭頭指示乳房下緣典型乳房影像乳房似肺炎乳房似胸腔積液刻苦虔誠才能修成正果第二節(jié)骨骼胸部有哪些骨骼可顯示影像鎖骨胸骨肋骨肩胛骨胸椎胸骨柄勿誤為縱隔增寬胸骨柄胸骨體肋軟骨鈣化叉狀肋肋骨聯(lián)合畸形皮膚皮下脂肪縱隔內(nèi)脂肪胸骨肋骨肌肉胸椎肩胛骨肩胛骨脂肪肌肉肋骨胸椎骨肋骨脂肪肌肉大渡河上游的藏族村寨第三節(jié)胸膜1、什么情況下，正常胸膜能顯示影像為什么其影像表現(xiàn)是什么2、胸膜顯示時，其正常應(yīng)在什么位置胸膜為一結(jié)締組織薄膜構(gòu)成的閉合囊袋，包繞于肺的表面并深入葉間裂隙，包裹各肺葉。正常時胸片、CT和MRI均不顯示影像，只有在胸膜反折處因與X線方向相同，才顯示為線狀致密影胸膜緊貼于肺表面者是臟層，而與胸壁、膈肌、縱隔相貼者為壁層，二者之間為胸膜腔正常葉間裂位置正、側(cè)位胸片上均能顯示水平葉間胸膜，而斜裂內(nèi)胸膜只能在側(cè)位片上顯示水平裂內(nèi)側(cè)指向肺門角，外側(cè)一般呈水平止于側(cè)胸壁，側(cè)位止于前胸壁，可向上或下移動1CM左右斜裂下端止于前肋膈角后方12CM范圍，上端起于T4水平，左側(cè)略高。其CT影像常顯示為無血管區(qū)紅箭頭指示斜裂和水平裂兩側(cè)無血管區(qū)為斜裂位置第四節(jié)膈肌1、正常情況下，膈肌應(yīng)在什么位置上兩側(cè)膈肌位置相同嗎2、兩側(cè)膈肌位置升高或下降由什么原因引起3、膈肌與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系如何形成哪些特征性的影像膈肌是介于胸腔和腹腔之間的薄層肌腱組織。左右各一葉，呈圓頂狀。X線片上僅見其胸腔面。位置9或10后肋水平；右高于左12CM運(yùn)動應(yīng)上下對稱，范圍13CM波浪膈局限性膈膨升梯狀膈心膈角、肋膈角心包脂肪墊心膈角肋膈角后肋膈角波浪膈局限性膈膨出波浪膈波浪膈膈下游離氣體使膈肌的腹腔面顯示右膈下膿腫側(cè)位片上均應(yīng)顯示兩側(cè)膈肌上緣。左側(cè)位片時，左膈肌位置較右側(cè)高；右側(cè)位片時，右膈肌在上心包脂肪墊和胸膜外脂肪心包脂肪墊為半透明影，側(cè)位片上厚度增加，致使前肋膈角閉塞心包脂肪墊也可在側(cè)位片表現(xiàn)為腫塊狀心包及胸膜外脂肪CT顯示心包及胸膜外脂肪第五節(jié)縱隔1、什么是縱隔它在胸部處于什么位置正常時其影像應(yīng)該表現(xiàn)為什么形狀2、不同個體的縱隔影像形狀一致嗎3、使用哪些檢查方法才能區(qū)別出縱隔內(nèi)不同的組織結(jié)構(gòu)縱隔位置兩肺之間、胸骨之后、胸椎之前的腔隙。正位胸片上位置居中縱隔內(nèi)容心臟、主動脈、氣管、主支氣管、食管、神經(jīng)組織、淋巴、脂肪、結(jié)締組織等縱隔形狀正位胸片上僅顯示為與含氣兩肺之間有相鄰界面的、正常心臟和主動脈的影像縱隔位置居中，形狀因個體差異而不同，平片不能顯示縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)小兒胸腺（帆征）CT顯示的縱隔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)MRI顯示的縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)一縱隔分區(qū)前縱隔位于胸骨與氣管、升主動脈、心臟三者前沿的連線之間。是胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫、畸胎類腫瘤好發(fā)處中縱隔位于氣管、升主動脈、心臟、三者前沿連線與食管之間。常為惡性淋巴瘤、支氣管囊腫好發(fā)之處后縱隔位于食管與胸椎之間，是神經(jīng)源性腫瘤好發(fā)之處縱隔移位縱隔變形縱隔異常的影像表現(xiàn)胸部或縱隔本身的病變均可能造成縱隔的影像表現(xiàn)異常，其異?？杀憩F(xiàn)為哪幾種縱隔移位由引起兩側(cè)胸腔壓力不平衡或張力不一致的病變造成的、縱隔向某側(cè)偏移提示某一側(cè)胸腔病變?nèi)绶尾粡?、肺纖維化、胸膜增厚粘連；胸腔積液、液氣胸、巨大肺腫瘤等左側(cè)大量液氣胸致使縱隔右移左側(cè)大量胸腔積液致使縱隔右移右側(cè)肺不張致縱隔右移左側(cè)局限性肺氣腫致使縱隔右移左側(cè)肺不張致縱隔左移右上肺纖維化牽扯右上縱隔向右移位左肺內(nèi)巨大腫瘤推移縱隔右移縱隔變形指縱隔局限性或彌漫性增寬縱隔變形提示1縱隔內(nèi)病變（縱隔腫瘤、淋巴結(jié)增大、心臟大血管病變、炎癥、膿腫等）2縱隔外病變（縱隔型肺癌；食管賁門失弛緩癥；胸椎結(jié)核致椎旁膿腫；縱隔胸膜腔積液；椎旁型脊膜膨出等）左上中央型肺癌致縱隔變形前縱隔腫瘤使縱隔變形（皮樣囊腫）前縱隔腫瘤使縱隔變形心臟病房室增大致使縱隔變形后縱隔腫瘤致使縱隔變形中縱隔惡性淋巴瘤致縱隔增寬賁門失弛緩癥使縱隔彌漫性增寬皚皚雪山下，牛羊自徜徉第六節(jié)肺1、肺和支氣管的關(guān)系如何2、肺有哪些解剖和功能結(jié)構(gòu)肺野肺實質(zhì)肺間質(zhì)一肺的正常影像肺和支氣管的關(guān)系肺的解剖功能結(jié)構(gòu)肺野肺門和肺紋理（一）肺和支氣管的關(guān)系1氣管分叉（T5T6平面）2兩側(cè)主支氣管逐級分支（23級）3以終末細(xì)支氣管與肺實質(zhì)（具有氣體氣體交換功能）相通（二）肺的解剖和功能結(jié)構(gòu)1肺的解剖結(jié)構(gòu)①肺葉（葉間裂）②肺段（亞肺段）③肺小葉（直徑125CM，小葉細(xì)支氣管分出35支終末細(xì)支氣管與腺泡相連）④腺泡（肺實質(zhì)）2肺的功能結(jié)構(gòu)肺實質(zhì)（腺泡）肺內(nèi)具有氣體交換功能的所有含氣腔隙及結(jié)構(gòu)。包括肺泡囊、肺泡管和呼吸細(xì)支氣管影像表現(xiàn)為含氣的透亮影肺間質(zhì)肺內(nèi)由纖維結(jié)締組織構(gòu)成的肺實質(zhì)的支撐結(jié)構(gòu)和間隙。包括肺泡外壁和肺泡與肺泡之間、肺泡與胸膜之間、肺泡與血管、支氣管之間的間隙肺間質(zhì)一般不留下影像，但可見到在肺間質(zhì)中走行的肺血管影像（肺紋理）顯示；肺內(nèi)未顯示影像的細(xì)支氣管、淋巴組織、神經(jīng)組織和脂肪等也在肺間質(zhì)內(nèi)江河的母親，生命的源泉返回（三）肺野胸部影像上，肺部所有表現(xiàn)為透亮影像的部分（包括肺實質(zhì)和正常的肺間質(zhì)）肺野分為1上野、中野、下野2內(nèi)帶、中帶、外帶兩側(cè)肺野透亮度應(yīng)一致肺野劃分示意圖兩側(cè)肺野透亮度應(yīng)一致乳腺癌術(shù)后，一側(cè)乳房和胸肌切除，造成兩側(cè)胸壁軟組織厚度差異，致使肺野透亮度不一致亂石穿空，驚濤拍岸，卷起千堆雪返回（四）肺門、肺紋理1、什么是肺門它由哪些組織結(jié)構(gòu)形成能構(gòu)成影像的主要是什么結(jié)構(gòu)2、兩側(cè)肺門的影像有何不同3、正常肺門應(yīng)在什么位置兩側(cè)肺門位置一致嗎4、側(cè)位胸片上肺門應(yīng)呈什么形狀1肺門縱隔與肺之間的通道，有各種組織結(jié)構(gòu)進(jìn)出于此處（肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管、神經(jīng)、脂肪、結(jié)締組織等）肺門的影像主要由肺動脈和肺靜脈構(gòu)成。表現(xiàn)為中肺野內(nèi)帶的、粗大的條索狀影像肺門角右上肺門和下肺門的血管影像之間形成的夾角左肺動脈弓左肺動脈自分支后急劇轉(zhuǎn)向下、內(nèi)、后方，形成一個弓狀弧影，稱左肺動脈弓。常被含氣透亮的左主支氣管襯托出下緣，形如腫塊而致誤診左肺上動脈細(xì)小而顯示不清，故左側(cè)無肺門角白箭頭指示肺門角側(cè)位肺門正常表現(xiàn)肺門在側(cè)位片上由雙側(cè)肺門血管影不完全重疊形成。右肺門偏前，由右上肺靜脈干形成圓形向前凸出的密影，邊緣清楚，呈單弧狀、無分葉左肺門位置較高由左肺動脈弓構(gòu)成側(cè)位肺門影的上后緣，其下可見左主支氣管斷面形成的透亮影像分支狀逗號狀左肺動脈弓下緣被含氣透亮的左主支氣管勾畫，襯托出來，極似肺門部腫塊2肺紋理是肺門結(jié)構(gòu)進(jìn)入肺內(nèi)的延續(xù)，主要由肺動脈和肺靜脈組成，雖然支氣管壁、淋巴管和間質(zhì)內(nèi)結(jié)締組織等也參與其構(gòu)成，但正常時不顯示影像影像表現(xiàn)為自肺門向肺野呈放射分布的干樹枝狀影；其主要由肺血管（尤其是肺動脈分支）投影形成。肺紋理的多少、粗細(xì)因人而異，有個體差異肺紋理呈干樹支狀密影肺紋理自肺門呈干樹枝樣向肺野放射，分布的、由粗到細(xì)的條狀影像，至外帶時基本消失DR顯示干樹枝狀肺紋理CT顯示肺紋理仍為干樹枝狀SOWHATELSEISTHERE二肺門和肺紋理異常的影像表現(xiàn)肺門異常表現(xiàn)肺紋理異常表現(xiàn)（一）肺門異常的影像表現(xiàn)肺門增大肺門縮小肺門移位1231肺門增大血管性由肺門血管增粗所致，如肺充血、肺郁血、肺動脈高壓等。常見于各種心臟疾患（如何判定肺門增大為血管性）淋巴結(jié)性由肺門淋巴結(jié)增大所致，見于原發(fā)性肺結(jié)核、惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移、惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等（如何判定肺門增大為淋巴結(jié)性）腫瘤性由肺部腫塊與肺門影重疊所致。見于各種在肺部形成腫塊的疾病（如何判定肺門增大為腫瘤性）淋巴腫瘤肺門增大（血管性）充血型先天性心臟病造成的肺門血管增粗，致使肺門影增大血管性肺門增大的影像判定A血管性肺門增大表現(xiàn)為肺門血管增粗，同時伴有心臟大血管的改變B正常肺門，右下肺動脈的血管橫徑應(yīng)小于1CM，若大于1CM即可視為增粗C判斷幼兒肺門血管是否增粗，一般將右下肺動脈與支氣管分叉上方1CM處的氣管比較，前者的寬徑應(yīng)等于或小于后者，若大于后者則為增粗先天性心臟病室間隔缺損VSD房間隔缺損CT艾森曼格氏綜合征返回淋巴結(jié)性肺門增大的影像判定A肺門角消失，密度增高B結(jié)節(jié)狀或團(tuán)片狀密影與肺門血管重疊C左肺動脈弓的單弧形外緣呈多弧狀改變、密度增高D側(cè)位片上，塊狀肺門影邊緣呈多弧狀密度增高；與肺門大血管重疊的團(tuán)片狀密影，邊緣多模糊肺門增大由單側(cè)肺門的淋巴結(jié)增大造成（胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）宮頸癌肺門轉(zhuǎn)移返回腫瘤性肺門增大多為單個結(jié)節(jié)影或團(tuán)狀密影，邊緣可清晰或模糊，側(cè)位可遠(yuǎn)離肺門縱馬昔日草原，丈量未來戈壁返回（二）肺門縮小由肺缺血引起的肺門血管細(xì)小。多見于先天性心血管發(fā)育異常法洛氏四聯(lián)征三尖瓣下移返回（三）肺門移位由于肺部病變牽扯或推移引起的肺門血管位置向上下方移動。常見于肺不張和肺部大量纖維化右下葉肺不張胡楊傲霜，秋草藏嬌返回（二）肺紋理異常的影像表現(xiàn)肺紋理增多肺紋理減少、消失肺紋理增多指肺血管影像明顯增粗、增多，或組成肺紋理的其它組織結(jié)構(gòu)顯示影像（1）間質(zhì)性是指組成肺紋理的其它組織結(jié)構(gòu)因病變而顯示影像，與肺血管重疊投影，從而失去了正常干樹枝狀表現(xiàn)，而呈網(wǎng)狀、細(xì)線狀、管狀等一般為肺間質(zhì)病變造成（如慢性支氣管炎、肺結(jié)締組織疾病、結(jié)節(jié)病、肺部淋巴轉(zhuǎn)移性腫瘤等）正常肺紋理呈干樹枝狀慢支炎顯示肺紋理失去正常形狀，可出現(xiàn)增厚的支氣管壁影像，稱管狀肺紋理或雙軌征。（注意觀察上肺紋理與下肺紋理的明顯差別）慢性支氣管炎并支擴(kuò)肺紋理增多、扭曲、紊亂，有囊狀支氣管擴(kuò)張出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肺部改變鐵騎出漢塞，紅顏入胡邦（2）血管性由肺血管的明顯增粗造成，為心血管疾病所致（如肺充血、肺郁血、肺血管畸形等）房間隔缺損神山凈土（稻城雪山下的草甸）2肺紋理減少、消失肺紋理減少是指肺紋理的明顯細(xì)小、稀少，常見于缺血性心臟病。多同時伴有心臟影像的改變肺紋理消失常見于肺氣腫、肺大泡、氣胸等改變法洛氏四聯(lián)征三尖瓣下移右下肺大泡雙下肺大泡氣胸沉睡千年忽覺曉，微瀾恐驚睡美人THANKS

簡介：胸部外傷西充縣人民醫(yī)院胸外科周國華第一節(jié)概述易發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙三大原因1）交通事故2）工傷3）治安事件胸部創(chuàng)傷的病理生理變化疼痛失血肺與縱隔受壓胸腔負(fù)壓受損肺創(chuàng)傷氣道阻塞膈肌破裂縱隔和心臟損傷胸部創(chuàng)傷的處理原則及早糾正呼吸循環(huán)功能紊亂V呼吸道通暢、通氣、給氧I補(bǔ)液、輸血擴(kuò)容抗休克P監(jiān)護(hù)、維護(hù)心功能及心臟復(fù)蘇C控制出血O剖胸探查手術(shù)第二節(jié)胸壁骨折肋骨骨折1原因A直接暴力B間接暴力C病理性骨折2病理13肋由于得到肌肉和肩胛骨的保護(hù)，不易骨折，若有骨折發(fā)生，說明受到的外力較大，對于內(nèi)臟的損傷也較為嚴(yán)重。11，12肋是游離肋，對外力的作用有一定的緩沖，亦不易骨折。410肋自身較長且前后固定易發(fā)生骨折。胸壁骨折連枷胸受累胸壁不穩(wěn)定胸壁軟化稱為胸壁浮動傷反常呼吸縱隔撲動臨床表現(xiàn)以胸痛為主有壓痛呼吸困難淺快。由于疼痛支氣管堵塞肺水腫淤血出血軟化胸壁反常呼吸運(yùn)動等因素影響了通氣換氣而出現(xiàn)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)胸壁挫裂傷胸廓畸形反常呼吸運(yùn)動壓痛骨摩擦音。診斷根據(jù)病史結(jié)合臨床表現(xiàn)可作出初步診斷主要通過XRAY透視照片CT掃描明確診斷，但肋軟骨骨折XRAY不能顯示。治療A閉合性單處肋骨骨折骨折移位較少多自行愈合治療重點是止痛固定防止并發(fā)癥膠布固定法用一寸寬膠布超越傷側(cè)前后正中線自下而上疊瓦狀重疊13呼氣末屏氣粘貼治療B多根多處肋骨骨折采用加壓包扎消除反常呼吸運(yùn)動協(xié)助咯痰清除呼吸道分泌物保證呼吸道通暢必要時行氣管鏡吸痰或氣管切開確保吸氧吸痰及輔助呼吸胸骨骨折常見于胸骨體上段或柄體交界處易合并心臟大血管損傷死亡率515主要因為胸內(nèi)臟器或其他部位的合并傷第三節(jié)創(chuàng)傷性氣胸、血胸各種原因引起的胸膜腔積氣、積血。原因穿透傷閉合傷醫(yī)源性閉合性氣胸來源多鈍性傷肺破裂。量30以下少量中量，50以上大量表現(xiàn)胸悶、氣急體征氣管健側(cè)移位傷側(cè)胸廓飽滿叩診鼓音聽診呼吸音減弱或消失。診斷XRAY胸片閉合性氣胸閉合性氣胸治療1癥狀輕微或無癥狀的少量氣胸，不需排氣；2中量氣胸應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流，及時緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。張力性氣胸1常見于肺裂傷、支氣管損傷或穿透傷2單向活瓣傷側(cè)胸膜腔壓力不斷增高超過大氣壓張力性氣胸3呼吸障礙通氣血流失調(diào)循環(huán)障礙縱隔移位心包外心臟壓塞張力性氣胸體征嚴(yán)重呼吸困難、紫紺，傷側(cè)胸部叩診高度鼓音聽診呼吸音消失。脈搏細(xì)弱、血壓下降。XRAY胸片緊急處理胸腔排氣減壓無好轉(zhuǎn)追查原因開放性氣胸1多由于胸壁缺損2縱隔擺動呼吸障礙通氣血流失調(diào)循環(huán)障礙3治療變開放為閉合性；胸腔排氣減壓；抗感染；抗休克；疑有內(nèi)臟損傷或進(jìn)行性出血，需開胸探查。創(chuàng)傷性血胸來源1肺組織損傷出血因壓力低可自行停止。2肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血量大需手術(shù)。3心臟大血管破裂量大而急多在短期內(nèi)死亡。積血壓迫肺組織不僅有失血征象并影響呼吸循環(huán)功能血液中營養(yǎng)豐富易并發(fā)感染形成膿胸。創(chuàng)傷性血胸臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量出血速度患者體質(zhì)而不同小量出血500毫升以下無明顯癥狀XRAY示肋膈竇消失中等量以上出血有失血性休克表現(xiàn)查體XRAY示胸腔積液體征診斷性穿刺抽出不凝血可助診創(chuàng)傷性血胸進(jìn)行性出血的判斷1輸血補(bǔ)液血壓難以維持正常水平2胸腔引流出的血液很快凝固3血紅蛋白紅細(xì)胞記數(shù)紅細(xì)胞壓積反復(fù)測定持續(xù)下降4閉式引流量持續(xù)3小時每小時超過200毫升24小時超過1000毫升5反復(fù)XRAY檢查積液陰影增大創(chuàng)傷性血胸治療1非進(jìn)行性血胸小量出血可自行吸收量多者穿刺抽血并預(yù)防感染2進(jìn)行性血胸給予輸血補(bǔ)液抗休克積極準(zhǔn)備剖胸探察止血3凝固性血胸盡早剖胸清除積血和以防感染或機(jī)化機(jī)化血塊盡早剖胸清除和纖維組織剝除4并感染按膿胸處理第四節(jié)肺創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性窒息1肺挫傷主要病理改變肺泡和毛細(xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出間質(zhì)性肺水腫。2臨床表現(xiàn)輕度胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰重度呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降。肺挫傷3輔助檢查X線斑點狀、斑片狀、彌漫性或局部斑片融合浸潤陰影。CT診斷率高。4診斷主要依靠影像學(xué)和伴有氧合障礙。5治療輕度無需特殊處理；重度維護(hù)呼吸、循環(huán)功能及處理合并癥。肺裂傷多為銳性傷，嚴(yán)重的閉合性損傷亦可造成。常伴有不同程度的氣胸或血?dú)庑亍?yán)重肺裂傷可伴有咯血。治療主要以胸腔閉式引流為主；如持續(xù)大量漏氣而肺不能復(fù)張或進(jìn)行性血胸需剖胸探查。肺爆震傷爆炸時產(chǎn)生的高壓波沖擊胸部造成。臨床特點多處損傷；外輕內(nèi)重；發(fā)展迅速。病理主要是肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次肺水腫和氣腫，有時伴肺破裂。臨床表現(xiàn)、治療。創(chuàng)傷性窒息閉合性胸部損傷中較為少見的綜合征。又稱為外傷性紫紺擠壓傷紫紺綜合征表現(xiàn)為上半身的皮膚、粘膜點狀出血或紫紅色浮腫。有時引起失明、顱內(nèi)出血。多不引起嚴(yán)重后果；預(yù)后取決于合并損傷的嚴(yán)重程度。氣管、支氣管損傷病因穿透傷或鈍性傷，偶為醫(yī)源性臨床表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、輕度咳血、頸部皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸或張力性氣胸、血胸等。診斷XRAY典型征象頸部皮下及縱隔氣腫和“肺墜落征”支氣管鏡檢查有確診和定位價值。治療1早期處理保持呼吸通暢，清除血性痰和分泌物。A張力性氣胸胸腔閉式引流后無改善或加重。B復(fù)蘇時氣管插管正壓通氣后氣胸加重C胸腔閉式引流持續(xù)大量漏氣2延期處理胸腹聯(lián)合傷即穿透傷或鈍性傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂。不伴膈肌破裂則互稱為合并傷。穿透傷胸腹聯(lián)合傷閉合性膈肌破裂穿透傷胸腹聯(lián)合傷第四肋骨以下胸部穿透傷均可能發(fā)生診斷傷口探查XRAY發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)胃泡和腸襻影治療首先防治休克一般均需手術(shù)閉合性膈肌破裂絕大多數(shù)在左側(cè)裂口在10CM以上疝入胸腔器官胃最多見脾、結(jié)腸、網(wǎng)膜、小腸、肝臟常由放射學(xué)發(fā)現(xiàn)診斷。治療必需手術(shù)治療。THANKYOU

簡介：胸部外傷的急救及胸腔閉式引流術(shù)山東大學(xué)第二醫(yī)院胸外科姜興濤第一節(jié)概論GENERALDISCUSSION胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸功能胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。一、解剖DISSECTION胸壁的組成骨骼和軟組織組成胸膜腔PLEURALCAVITY胸廓上口胸廓下口1骨骼BONES肋骨RIBS胸骨BREASTBONE胸椎THACICSPINEA肋骨RIBS17肋（真肋）810肋（假肋）1112肋（浮肋）肋骨RIBSV肋骨RIBS（12對）B胸骨（正位）THESTERNUM胸骨柄MANUBRIUMSTERNI胸骨體CPUSSTERNI劍突PROCESSUSXIPHOIDEUS胸骨角ANGULUSSTERNIB胸骨（側(cè)位）THESTERNUM胸骨角ANGULUSSTERNIC胸椎THACICSPINE（12塊）2軟組織SOFTTISSUES前方胸大肌，胸小肌前鋸肌肋間內(nèi)外肌。肋間動靜脈，神經(jīng)。后方斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動靜脈，神經(jīng)。胸壁軟組織（前）胸大肌MPECTALISMAJ前鋸肌MSERRATUSANTERI胸壁軟組織（后）斜方肌MTRAPEZIUS背闊肌MTATISSIMUSDSI大菱形肌MRHOMBOIDEUSMAJ大小圓肌MTERESMIN肋間動脈ARTERIA前方來自雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈肋間隙上下各一支。后方12肋來自鎖骨下動脈312肋來自降主動脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi)。肋間靜脈VEIN前方進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。后方匯合成奇靜脈右和半奇靜脈左注入上腔靜脈。胸腔血管解剖圖右側(cè)觀左側(cè)觀胸膜腔PLEURALCAVITY是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙左右各一個縱隔介于其間互不相通呈負(fù)壓胸膜腔的組成CONFMATION壁層胸膜緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜覆蓋于肺的表面。胸膜腔PLEURALCAVITY胸膜腔負(fù)壓INTRAPLEURALPRESSURE靜息狀態(tài)46CMH2O吸氣時810CMH2O呼氣時35CMH2O負(fù)壓作用1保持肺的擴(kuò)張和通氣功能2促使靜脈血回流心臟胸廓上口INLETOFTHAX組成第一肋骨第一胸椎鎖骨內(nèi)容有氣管食管神經(jīng)和大血管。胸廓下口OUTLETOFTHAX組成第十二胸椎第十二肋骨肋軟骨弓膈肌內(nèi)容食管、迷走神經(jīng)、主動脈、胸導(dǎo)管和下腔靜脈。膈肌（三個裂孔）DIAPHRAGM食管裂孔第10胸椎水平食管和迷走神經(jīng)通過。主動脈裂孔第12胸椎水平主動脈和胸導(dǎo)管通過。下腔靜脈裂孔第8胸椎水平下腔靜脈通過。膈?。ㄈ齻€裂孔）呼吸動作吸氣時1肋間肌收縮胸廓前后徑橫徑增大負(fù)壓升高約占通氣的20252膈肌收縮下降上下徑增大負(fù)壓升高約占通氣的7075有利于肺的膨脹和通氣呼氣時與上述均相反負(fù)壓下降下降到35CMH2O促使肺彈性回縮概論胸部損傷占創(chuàng)傷約25創(chuàng)傷死亡病人中約25與胸部損傷有關(guān)住院病人約10需剖胸手術(shù)胸腔閉式引流是常用的治療方法病情較復(fù)雜病情變化快救治要求高胸部創(chuàng)傷及其救治特點胸部解剖特點完整的胸廓是支架胸膜內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動能力大胸部損傷分類根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為1鈍性傷2穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為1閉合性損傷2開放性損傷病因A減速性暴力B擠壓性暴力C撞擊性暴力D沖擊性暴力程度較輕A肋骨或胸骨骨折B肺組織頓挫傷ARDS心力衰竭C心臟頓挫傷。特點多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療鈍性傷穿透傷病因A火器傷B銳器傷程度較重A器官組織裂傷B進(jìn)行性出血特點1傷情進(jìn)展快2多數(shù)需要開胸手術(shù)治療閉合性損傷CLOSEDINJURY病因擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。程度輕度胸壁軟組織挫傷單純肋骨骨折重度胸內(nèi)器官和心血管損傷導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等開放性損傷OPENINJURY病因（ETIOLOGICALFACT）利器傷火器傷嚴(yán)重撞傷等。程度LEVEL（均較重）開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。貫通傷PERATING致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道盲管傷BLINDTRACTWOUND僅有入口而無出口的傷道切線傷TANGENTIALWOUND僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道貫通傷盲管傷創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIA臨床特點頭、頸、肩、上胸部毛細(xì)血管破裂，致皮膚青紫并有淤血，眼眶周圍水腫、淤血，眼結(jié)膜下出血，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)出血并導(dǎo)致昏迷。發(fā)病機(jī)制當(dāng)胸腹部受暴力擠壓時，傷者聲門緊閉，導(dǎo)致肺內(nèi)壓力突然增高，上腔靜脈內(nèi)血液逆流。一般認(rèn)為有4個致病因素（1）深吸氣（2）聲門緊閉（3）胸腹部肌肉強(qiáng)力收縮（4）胸部或胸腹部受暴力擠壓常見致傷原因（1）胸部擠壓傷或胸部劇烈撞擊傷（2）劇烈嘔吐（3）心臟手術(shù)后縱隔血腫（4）深海潛水（5）嚴(yán)重哮喘發(fā)作（6）自縊未遂（7）胸腹部擠壓傷創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIAAS創(chuàng)傷性窒息TRAUMATICASPHYXIA肺爆震傷BLASTINJURYOFLUNG高壓氣浪，水浪沖擊胸部導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。胸外傷共同臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血反常呼吸運(yùn)動胸廓畸形皮下氣腫休克狀態(tài)其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂室隔穿孔瓣腱乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨折肋骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性進(jìn)行性閉合性、開放性、張力性按損傷部位對診斷內(nèi)容條理化主動脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等胸部損傷的緊急處理1院前急救處理2院內(nèi)急診處理1、院前急救處理現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢生命體征支持補(bǔ)充血容量控制可控出血抗休克開放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查CVP對擴(kuò)容反應(yīng)不佳CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量300MLH胸部損傷的急診室處理2、院內(nèi)急診處理緊急剖胸手術(shù)指征進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留膈肌破裂急診室開胸探查指征1穿透性胸傷重度休克者進(jìn)行性出血2穿透性胸傷瀕死者心包填塞手術(shù)成功的關(guān)鍵1迅速緩解心臟壓塞2控制出血3補(bǔ)充血容量診斷DIAGNOSIS1病史HISTY外傷史臨床表現(xiàn)及體征2診斷性穿刺疑有氣胸，血胸，血心包者3X線檢查判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無血?dú)庑伢w征PHYSICALSIGN1胸壁挫裂傷2胸廓畸形THACICDEFMITY3反常呼吸PARADOXICALBREATHING4皮下氣腫PNEUMOHYPODERMA5局部壓痛，骨擦音氣管移位6叩診鼓音氣胸濁音血胸7呼吸音減弱或消失休克SHOCK失血性休克大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克縱隔撲動，回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭。心源性休克心包填塞所致。治療原則TREATMENT輕度鎮(zhèn)痛祛痰抗感染固定胸廓，清創(chuàng)縫合傷口。重度1保持呼吸道通暢2抗休克3保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）4胸膜腔穿刺或閉式引流解除肺的壓迫保持呼吸道通暢1頭部偏向一側(cè)，清理口腔及咽部血塊、異物2鼓勵病人咳嗽，咳痰3使用祛痰藥霧化吸入4鼻導(dǎo)管吸痰環(huán)甲膜注射5纖支鏡吸痰6意識不清或連枷胸氣管內(nèi)插管或氣管切開休克的防治迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙氣胸排氣減壓解除肺的壓迫血胸排血減壓，補(bǔ)充血容量輸血連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。胸壁浮動與反常呼吸的防治1局部加壓包扎，減輕反常浮動范圍2用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨重力牽引3清除呼吸道分泌物4氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸5抗感染胸部創(chuàng)傷的主要內(nèi)容肋骨骨折氣胸血胸創(chuàng)傷性窒息肺爆震傷心臟大血管損傷胸腹聯(lián)合傷胸部創(chuàng)傷的內(nèi)容肋骨骨折老的比少的多，中間比二頭多二頭比中間重，前面比后面痛閉合性單處骨折可對癥，多根多處骨折可致命處理原則保持呼吸道通暢，鎮(zhèn)痛，固定，預(yù)防并發(fā)癥閉合性單處肋骨骨折多發(fā)多段肋骨骨折開放性肋骨骨折固定的方法選擇（膠布，懸吊，多頭帶，直接鋼絲固定，鋼板固定，氣管插管正壓呼吸）膠布固定作用的評論肋骨骨折與肺挫傷氣胸閉合性氣胸空氣經(jīng)裂口進(jìn)入（肺內(nèi)、肺外、胸內(nèi)、胸外）后閉合，且不再進(jìn)入壓力低于大氣壓，肺部分萎陷，縱隔少許或不移位病理生理改變?nèi)Q于積氣的多少掌握肺壓縮30的臨界值氣胸開放性氣胸定義的三要素1）胸壁有傷口2）胸膜腔與外界溝通3）且空氣自由出入病理生理改變主要有三條傷側(cè)負(fù)壓消失肺萎陷，對側(cè)肺亦受壓縱隔撲動擺動氣（呼吸時的氣體改變）急救處理開放閉合（不管何措施，迅速地）張力性氣胸機(jī)理（單向閥門裂口，不管來自肺內(nèi)或胸壁）三高特點（高于大氣壓的壓力，高度呼吸困難，高度皮下與縱隔氣腫）急救（只出不進(jìn)的針套，胸腔引流）正規(guī)處理后續(xù)處理1）停止漏氣24小時，肺復(fù)張可拔管，2）漏氣不止，呼吸困難不改善手術(shù)損傷性血胸來源常見有三種出血多少分三類（少、中、大）進(jìn)行性血胸臨床征象有三條１）ＢＰ持續(xù)下降，Ｐ，補(bǔ)充血容量后亦不穩(wěn)定２）血色素，紅細(xì)胞持續(xù)下降且與周圍血漿相近閉式引流后，大于200ML小時連續(xù)3小時凝固性血胸?zé)o法解釋的胸內(nèi)陰影肺復(fù)張不滿意胸穿、引流不暢處理少量血胸可觀察中等量血胸、感染性血胸要引流進(jìn)行性血胸急開胸凝固性血胸可緩幾日電視胸腔鏡可大展拳腳心臟損傷心肌挫傷前胸多為鈍性暴力所致胸骨骨折，左前胸壁軟化較重心悸、氣促、胸痛為主要癥狀ECG、心肌酶學(xué)改變明顯處理保守、對癥為主，預(yù)后不良心臟壓塞鈍性傷致心臟破裂沒得救大的貫通傷所致心臟破裂難得救心臟、心包裂口小者有望救穿透性心臟破裂的診斷要點傷口在心臟體表投影區(qū)或其附近病情變化急速BECK三聯(lián)征心音遙遠(yuǎn)，搏動微弱動脈壓下降，脈壓變窄靜脈壓升高處理原則盡早手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵強(qiáng)調(diào)積極、果斷、迅速，術(shù)前可免除一切特殊檢查具體實施出院前后可能出現(xiàn)的問題感染異物存留其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷心包炎心律失常反復(fù)回味“四句話”完整的胸廓是支架胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓軟弱的縱隔居正中膈肌運(yùn)動能力大“四句話”為的是正確的診斷，準(zhǔn)確的判斷病情，系統(tǒng)的理解其生理病理改變，站在一個新的高度分析、處理第二節(jié)胸腔閉式引流術(shù)THACICCLOSEDDRAINAGE胸腔閉式引流術(shù)目的1引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。2重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張。3平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2少量氣胸經(jīng)穿刺術(shù)治療無好轉(zhuǎn)者3需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?血胸5膿胸6乳糜胸7胸腔積液8開胸手術(shù)后胸腔引流管插入的位置胸腔閉式引流術(shù)THACICCLOSEDDRAINAGE排氣排液胸腔閉式引流的裝置一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下34CM，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路單瓶雙瓶胸腔閉式引流管的植入局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做23CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔側(cè)孔位于胸腔23CM切口間斷縫合12針，并結(jié)扎固定引流管引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣套管針穿刺置管切開皮膚后，右手持管，示指固定距針尖45CM處作為進(jìn)針深度的標(biāo)志，左手固定于切口處的皮膚。穿刺針進(jìn)入胸膜腔時有明顯的突破感退出針芯置管然后邊置管邊退出套管針，要防止退出套管針時將引流管同時帶出。膿胸引流切開部位膿腔底沿肋骨走向做67CM切口。切開胸壁肌層，顯露肋骨切開胸膜，剪除一段34CM肋骨自肋床穿刺后證實診斷后切開吸引，手指探查。置入引流管，縫合切口。膿腔縮小胸腔閉式引流術(shù)后管理引流裝置的位置胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60100CM，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬運(yùn)病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。病人的體位術(shù)后病人通常為半臥位，如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所有的接頭應(yīng)連接緊密。長玻璃管置于水面下34CM，并保持直立位。引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密。水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開止血鉗，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。維持引流系統(tǒng)的密閉引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。固定引流管時，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。保持引流通暢定時擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞；鼓勵病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)非擴(kuò)張。嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換；引流瓶位置低于胸腔60CM100CM，防止引流液逆流；定時更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。觀察和記錄注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，水柱波動反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。引流管的拔除及注意事項指征置管2448小時后引流量50ML24H咳嗽、深呼吸無漏氣（X片示肺膨脹好）注意事項拔管時病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時拔管，拔管旨立即用凡士林紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。謝謝

簡介：胸部損傷CHESTINJURY河南大學(xué)淮河醫(yī)院心胸外科馬紅冰胸部損傷CHESTTRAUMATHACICTRAUMA重點MAINPOINTSCLINICALMANIFESTATIONDIAGNOSISTREATMENTOFRIBFRACTURETENSIONPNEUMOTHAXPROGRESSIVEHEMOTHAX概述GENERALCONSIDERATION胸部損傷包括胸壁軟組織損傷，肋骨骨折，氣胸，血胸，創(chuàng)傷性窒息，肺暴震傷和心臟大血管損傷。分類閉合性胸外傷CLOSEDCHESTINJURY開放性胸外傷OPENCHESTINJURY胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫重要性IMPTANCE戰(zhàn)爭中最能削弱戰(zhàn)斗力和平年代常見危害大解剖和生理ANATOMYPHYSIOLOGY解剖軟組織胸廓皮膚，皮下組織肌肉組織是呼吸運(yùn)動的動力骨性胸廓胸椎，胸骨和十二對肋骨胸膜腔密閉而且負(fù)壓呼氣時35㎝H2O吸氣時810CMH2O之間差約5CMH2O胸內(nèi)組織器官肺臟氣管，食管，心臟，胸內(nèi)大血管，上腔靜脈，下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。生理骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔胸膜腔負(fù)壓的臨床意義1肺臟保持?jǐn)U張狀態(tài)2促使靜脈血液向心回流3保持氣體交換作用4兩側(cè)胸膜壓力保持平衡，使縱隔保持居中膈肌分隔不同壓力的胸腔和腹腔參與呼吸臨床表現(xiàn)1CLINICALMANIFESTATION疼痛PAIN咯血HAEMOPTYSIS傷口WOUNDS（出血，響聲）臨床表現(xiàn)2皮下氣腫SUBCUTANEOUSEMPHYSEMA支氣管或氣管及食道損傷引起。休克SHOCK失血性胸膜肺休克心包填塞臨床表現(xiàn)3呼吸困難DYSPNEA氣管、支氣管堵塞肺挫傷引起的肺出血、淤血、水腫血胸、氣胸壓迫疼痛反常呼吸運(yùn)動診斷1DIAGNOSIS四句話一是問和看，二是觸聽穿，若加X線，診斷就不難。強(qiáng)調(diào)一副聽診器一副注射器的重要性診斷2其它檢查胸部CT纖維支氣管鏡（BRONCHOSCOPYBRONCHOSCOPYISINVALUABLEFDIAGNOSISTREATMENT治療1TREATMENT1院前急救處理內(nèi)容基本生命支持BASICLIFESUPPT嚴(yán)重胸部損傷處理原則維持呼吸道通暢，給氧控制出血，補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)痛，固定長骨骨折，保護(hù)脊柱，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)場施行特殊急救處理治療22院內(nèi)急救胸腔閉式引流治療新進(jìn)展呼吸機(jī)的應(yīng)用胸管位置的改變有下列情況時應(yīng)急診開胸探查INDICATIONTHEDANGEROUSTHACICEMERGENCIESWHICHDEMIMMEDIATE1PNEUMOTHAXTENSIONPNEUMOTHAXOPENPNEUMOTHAX2HAEMOTHAXWITHMASSIVECONTINUINGBLEEDING3LARGECHESTWALLDEFECTS4SUSPECTEDTHACEABDOMINALINJURIES5WOUNDSOFTHEHEART6RUPTUREOFTHEATAGREATVESSLES7RUPTUREOFESOPHAGUS胸部損傷急救發(fā)散性思維牢記兩個單詞CRASHPLANCCARDIAC心臟PPELVIS骨盆RRESPIRATY呼吸LLIMB四肢AABDOMEN腹部AARTERIES動脈SSPINE脊柱，脊髓NNERVES神經(jīng)HHEAD顱腦下列哪項檢查是確診膿胸的最好方法A胸部X線檢查B超聲波檢查C胸膜腔穿刺D支氣管纖維鏡檢查遇到問題，多用“5W2H”法遇到問題，一定要查出真正的原因第二節(jié)肋骨骨折ＲIBFRACTURE概述GENERALCONSIDERATION臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATION治療TREATMENT肋骨骨折（RIBFRACTURE）分類單根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多處肋骨骨折連枷胸FLAILCHEST反常呼吸運(yùn)動常見部位4～7肋病因直接暴力骨折向內(nèi)彎曲間接暴力骨折向外彎曲病理性骨折胸部損傷肋骨骨折外力直接暴力間接暴力外力多根多處肋骨骨折連枷胸形成病理生理肋骨骨折刺破胸膜、肺氣胸、血胸、皮下氣腫及血痰。多根多處肋骨折連枷胸（反常呼吸運(yùn)動現(xiàn)象）吸氣時胸廓內(nèi)陷；呼氣時外膨。肺內(nèi)氣體重復(fù)交換CO2潴留縱隔撲動大血管扭曲影響血液回流胸部損傷肋骨骨折臨床表現(xiàn)胸痛隨呼吸運(yùn)動加重呼吸困難體格檢查壓痛（直接、間接）骨摩擦感反常呼吸運(yùn)動皮下氣腫握雪感胸部X線片胸部損傷肋骨骨折反常呼吸運(yùn)動治療原則1、鎮(zhèn)痛2、清理呼吸道分泌物3、固定胸廓4、防治并發(fā)癥胸部損傷肋骨骨折治療疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)第三節(jié)氣胸PNEUMOTHAX概述GENERALCONSIDERATION閉合性氣胸CLOSEDPNEUMOTHAX開放性氣胸OPENPNEUMOTHAX張力性氣胸TENSIONPNEUMOTHAX胸部損傷氣胸胸部損傷氣胸概述定義胸膜腔積氣。病因1、肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔。2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸局限性氣胸自發(fā)性氣胸胸部損傷氣胸閉合性氣胸定義胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓?！安贿M(jìn)不出”病生1、傷側(cè)胸膜腔積氣傷側(cè)肺受壓萎陷肺呼吸面積小肺通氣減少；換氣功能減少通氣血流比率失蘅。2、傷側(cè)胸膜腔積氣縱隔被壓向健側(cè)健側(cè)肺也受壓健側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙。表現(xiàn)根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。輕者無癥狀重者呼吸困難左側(cè)大量氣胸胸部損傷氣胸閉合性氣胸體檢望傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低觸氣管向鍵側(cè)移位叩傷側(cè)叩鼓音聽呼吸音降低X線肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療少量、時間長不需處理。12周可自行吸收。大量胸穿、閉式引流。應(yīng)用抗生素胸部損傷氣胸開放性氣胸定義外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等?！斑M(jìn)進(jìn)出出”病生傷側(cè)肺完全萎陷喪失呼吸功能傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)縱隔向健側(cè)移位健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動MEDIASTINALFLUTTER呼、吸氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側(cè)，呼氣時移向傷側(cè)。胸部損傷氣胸開放性氣胸表現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紫胸部吸允傷口體檢望傷側(cè)胸部飽滿觸氣管向健側(cè)移位扣傷側(cè)胸部扣診鼓音聽呼吸音消失X線大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位急救處理要點立即變開放為閉合院內(nèi)進(jìn)一步處理給氧、補(bǔ)充血容量、抗休克清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流抗生素、疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血開胸探查方法第二肋間鎖中線或第六～八肋腋中線至腋后線之間胸部損傷氣胸開放性氣胸胸部損傷氣胸開放性氣胸胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者3、須使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者胸部損傷氣胸開放性氣胸方法第二肋間鎖中線第六或七肋間腋中線至腋后線之間定義較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高?！爸贿M(jìn)不出”病理生理傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷縱隔顯著向健側(cè)移位健肺受壓腔靜脈回流障礙皮下氣腫胸部損傷氣胸張力性氣胸表現(xiàn)極度呼吸困難、端坐呼吸煩躁、意識尚失紫紺、大汗淋漓查體望傷側(cè)胸部飽滿觸氣管向健側(cè)移位皮下氣腫扣傷側(cè)胸部扣診鼓音聽呼吸音消失X線胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn)肺完全萎陷縱隔移位胸部損傷氣胸張力性氣胸胸部損傷氣胸張力性氣胸急救處理原則立即排氣方法針頭排氣、帶指套排氣及胸腔閉式引流。進(jìn)一步處理閉式引流抗生素預(yù)防感染氣胸胸腔閉式引流拔管指征漏氣停止24小時肺已復(fù)張第四節(jié)血胸HAEMOTHAX概述GENERALCONSIDERATION臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATION治療TREATMENT血胸（HAEMOTHAX）定義胸膜腔積血。積血來源胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理胸腔血液積聚壓力增高肺萎陷和縱隔移位血胸演變過程肺、膈活動去纖維蛋白液化性血胸凝固性血胸機(jī)化性血胸或膿胸胸部損傷血胸左側(cè)血?dú)庑刈园l(fā)性血胸22歲學(xué)生，術(shù)中示胸內(nèi)有積血及血塊共約3000ML。臨床表現(xiàn)小量血胸05L大量血胸05～10L大量血胸≧1L胸部損傷血胸胸部損傷血胸進(jìn)行性血胸的判定①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定②閉式胸腔引流量每小時超過200ML持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ML，加入5ML蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到1001④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。胸部損傷血胸胸部損傷血胸治療非進(jìn)行性血胸胸穿、閉式引流進(jìn)行性血胸輸血、防治休克；剖胸凝固性血胸清除積血及血塊肺爆震傷（PULMONARYBLASTINJURY）多見于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，臨床表現(xiàn)呼吸困難、咳血、血性泡沫痰及肺部啰音。胸部X線創(chuàng)傷初期X線表現(xiàn)不明顯，而傷后24－48小時變得明顯胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時可廣泛散在分布。治療肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肺挫傷最主要的危險是發(fā)展為急性肺損傷（ACUTELUNGINJURYALI），甚至急性呼吸窘迫綜合征（ACUTERESPIRATYDISTRESSSSYNDROMEARDS）。ARDS死亡率高達(dá)40％－50％。近年來提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略（PROTECTIVEMECHANICVENTILATIONSTRATEGY）來治療ARDS，可使死亡率下降至25％。具體要求為低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性高碳酸血癥（PERMISSIVEHYPERCARPNIA）等，避免正常肺泡的進(jìn)一步氣壓損傷。創(chuàng)傷性窒息（TRAUMATICASPHYXIA）鈍性暴力作用與胸部所致的上半身皮膚、粘膜的末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇?、球結(jié)膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可導(dǎo)致失明。鼓膜破裂可導(dǎo)致外耳道出血、耳鳴、甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫忘甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小，上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點狀出血和腦水腫有關(guān)。若有顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。瘀血及出血性損害，一般于2－3周后自行吸收消退。病人預(yù)后取決于壓力大小、持續(xù)時間長短和有無合并傷。少數(shù)傷員在壓力解除后可發(fā)生心跳驟停，應(yīng)做好充分搶救準(zhǔn)備。一般病人在嚴(yán)密觀察下對癥處理，有合并傷者應(yīng)針對具體傷情給與積極治療。第五節(jié)膿胸第二十八章胸壁疾病第一節(jié)漏斗胸一、定義漏斗胸FUNNELCHEST是胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀，胸骨體劍突交界處凹陷最深。二、臨床表現(xiàn)患兒常體型瘦弱，不好動，易得上呼吸道感染，活動能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?；顒訒r出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。三、治療主要是手術(shù)治療。方式胸肋抬舉術(shù)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)第二節(jié)非特異性肋軟骨炎一、定義非特異性肋軟骨炎（TIETZE?。┦且环N非化膿性肋軟骨腫大。女性發(fā)病略多。多位于第24肋軟骨，單側(cè)較多。二、臨床表現(xiàn)局部肋軟骨輕度腫大隆起，表面光滑，皮膚正常。局部有壓痛，咳嗽，上肢活動或轉(zhuǎn)身時疼痛加劇。病程長短不一，時輕時重，反復(fù)發(fā)作。三、治療多采用對癥治療，如局部利多卡因加氫化可的松封閉或于肋軟骨腫大處骨膜刺孔減張等。長期應(yīng)用各種治療無效，且癥狀較重或不能排除腫瘤可能時，可將肋軟骨切除。第三節(jié)胸壁結(jié)核一、定義胸壁結(jié)核（TUBERCULOSISOFCHESTWALL）是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。二、臨床表現(xiàn)多數(shù)病人除有局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，故稱為寒性膿腫。三、治療全身治療如休息、營養(yǎng)及抗結(jié)核藥物治療。膿腫穿刺排膿并注入抗結(jié)核藥物。手術(shù)治療原則徹底切除病變組織，切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，清洗后用肌瓣充填殘腔，并撒入青、鏈霉素粉劑預(yù)防感染。注意有活動性結(jié)核時不可進(jìn)行手術(shù)治療第四節(jié)胸壁腫瘤胸壁腫瘤（TUMOFCHESTWALL）是指胸廓深部軟組織、肌、骨骼的腫瘤?？煞譃樵l(fā)性和轉(zhuǎn)移性。原發(fā)性又可分為良性和惡性兩種。發(fā)生于前胸壁和側(cè)胸壁者多于后胸壁。診斷主要根據(jù)病史、癥狀和腫塊的性質(zhì)。生長比較迅速、邊緣不清、表面有擴(kuò)張血管、疼痛等，往往是惡性腫瘤表現(xiàn)。腫塊堅硬如骨、邊緣清楚、增大緩慢者，多屬良性骨或軟骨腫瘤。治療以手術(shù)治療為主。參考文獻(xiàn)顧愷時主編，胸心外科手術(shù)學(xué)，第二版1996年。何鵬主編重癥胸部創(chuàng)傷救治第一版2002年。思考題一位胸外傷患者的后前位X線照片中可以解釋哪些問題對一位嚴(yán)重胸外傷病人，經(jīng)處理后應(yīng)達(dá)到下述幾項要求才認(rèn)為是正確有效的遇到問題，多用“5W2H”法我們要THANKYOU回首頁

簡介：呼吸系統(tǒng)影像學(xué)肺與縱隔胸部具有良好的自然對比，X線平片和CT檢查在胸部的應(yīng)用很普遍。第一節(jié)檢查方法一、透視二、攝片三、支氣管造影四、CT五、MRI一、透視方法簡單、經(jīng)濟(jì)、方便、省時、多方位、動態(tài)、效率高。二、攝片是胸部疾病最常用的檢查方法。胸部攝片也稱為胸部平片，常用位置1后前位2側(cè)位3前后位4前弓位5側(cè)臥水平方向后前位正位側(cè)位常規(guī)體位前后臥位不能站立、臥床的病人、小兒等返回側(cè)臥水平方向后前位觀察胸內(nèi)液體及氣體在變換體位時的表現(xiàn)或確定含液空洞、腔的大小左側(cè)臥水平位優(yōu)點簡單、隨意體位、觀察器官運(yùn)動缺點接受射線量大于攝片；不易發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變能顯示細(xì)微病灶、治療前后對比。不能觀察器官運(yùn)動胸部檢查的首選方法胸部透視胸部攝影三、支氣管造影現(xiàn)已基本被高分辨率CT所代替四、CT檢查技術(shù)1、普通掃描（平掃）系不使用對比劑的常規(guī)掃描。對多數(shù)胸部病變，平掃能滿足診斷要求。2、增強(qiáng)掃描注入對比劑后再掃描。①鑒別良惡性病變；②了解病變的血供情況；③了解縱隔病變與大血管的關(guān)系；④鑒別病變?yōu)檠苄曰蚍茄苄浴?、多層面CT掃描多層螺旋CT掃描X線管一次旋轉(zhuǎn)過程中同時獲得多個層面圖象數(shù)據(jù)的成像。掃描時間短、提高空間分辨力等。多方位觀察標(biāo)準(zhǔn)圖像五、MRI檢查MAGICRESONANCEIMAGING磁共振成像特點多種平面成像、軟組織分辨率高、血液流空效應(yīng)、不用對比劑可顯示心臟大血管。X線檢查是首選，可發(fā)現(xiàn)大部分病變，可以顯示其部位、形態(tài)、大小，對大部分病變可定性診斷。CT檢查是重點，對發(fā)現(xiàn)小的病變、小結(jié)節(jié)、X線盲區(qū)的病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱隔腫瘤均價值很大。MRI檢查對縱隔腫瘤有定位和定性價值，并有助于了解其與心臟大血管的關(guān)系。第二節(jié)肺與縱隔正常影像表現(xiàn)正常胸部X線表現(xiàn)1胸廓1胸壁軟組織2骨性胸廓3胸膜1胸壁軟組織胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶（寬度35MM1胸廓1胸壁軟組織胸大肌男性、兩肺中部呈扇形致密影、下緣銳利呈斜線與腋前皮膚皺褶續(xù)連；一般右側(cè)明顯。1胸廓女性乳房及乳頭乳房一般重疊于兩肺下野呈半圓形密度高；下緣清楚上緣模糊1胸壁軟組織1胸廓乳頭位于第五前肋間；小圓形邊緣清；多兩側(cè)對稱。1胸廓（1）胸壁軟組織（2）骨性胸廓胸椎標(biāo)準(zhǔn)見第14胸椎（以前）肋骨12對前后肋骨不在同一水平后肋骨水平向外走行、密度高前肋骨外上向內(nèi)下斜行、密度低1胸廓肋骨先天變異1胸廓常見頸肋、叉狀肋、肋骨聯(lián)合（2）骨性胸廓胸骨鎖骨肩胛骨1胸廓（2）骨性胸廓胸骨柄兩外上角左側(cè)肩胛骨（3）胸膜PLEURA可分為壁、臟層，其間胸膜腔；一般不顯影，但葉間裂、反褶可見胸膜反折和葉間胸膜。1胸廓2、氣管、支氣管20404060正常胸部X線表現(xiàn)內(nèi)容（1）肺野LUNGFIELD（2）肺門HILUM（3）肺紋理LUNGMARKINGS（4）肺葉3肺LUNG（重點內(nèi)容）（1）肺野LUNGFIELD概念充滿氣體的兩肺在胸片上表現(xiàn)為均勻一致較為透明的區(qū)域。肺野在胸片上呈黑色正常胸部X線表現(xiàn)肺野劃分人為分區(qū)，便于病灶的描述。正位胸片肺帶一側(cè)肺縱行分“三等分”內(nèi)帶、中帶、外帶肺野從第2、4肋骨前端下緣分別畫一水平線上、中、下三野正常胸部X線表現(xiàn)肺門影主要由肺A、肺葉A、肺段A、肺V及伴行支氣管等的總合投影。其中肺A肺V是肺門影的主要成分。肺門位置（正位）中野內(nèi)帶第25前肋間處左側(cè)高于右則12CM右下肺動脈正常寬度15MM（2）肺門側(cè)位胸片兩側(cè)肺門大部分重疊，右肺門略偏前；肺門表現(xiàn)似“逗號”。上肺靜脈干左肺動脈弓兩下肺動脈干（3）肺紋理LUNGMARKINGS為肺門向肺野呈放射分布的樹枝狀陰影。由肺動脈、肺靜脈及支氣管組成，其主要成分是肺動脈及其分支。特點（1）肺門外圍、逐漸變細(xì)（2）外13，肺紋理稀少（3）下肺野肺紋理較上肺野粗正常胸部X線表現(xiàn)右肺上葉水平裂和斜裂中葉下葉左肺上葉斜裂下葉（4）肺葉（解剖分區(qū)）正常胸部X線表現(xiàn)注意肺葉與肺野的概念不同右肺上葉示圖右肺中葉示圖右肺下葉示圖左肺上葉示圖左肺下葉示圖縱隔位置縱隔內(nèi)組織器官縱隔分區(qū)正常胸部X線表現(xiàn)3縱隔MEDIASTINUM縱隔正位兩肺之間的高密度影，由心臟、大血管、氣管、支氣管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官組成。除氣管能分辨外，其它密度類似不易區(qū)別。縱隔分區(qū)九分法胸骨柄體交界處至第4胸椎下緣連線，第8胸椎下緣作一條水平線，將縱隔分為上、中、下縱隔氣管、升主動脈及心臟前緣連線為前中縱隔的分界。以食管前壁及心臟后緣連線作為中后縱隔分界。4膈DIAPHRAGM位置第九、十后肋或第六前肋水平。右膈較左膈高12CM形態(tài)圓頂最高點位于內(nèi)側(cè)兩角肋膈角、心膈角影響因素胸腹腔壓力正常胸部X線表現(xiàn)正常胸部CT圖像內(nèi)容（難點）1、胸壁（縱隔窗）略2、縱隔結(jié)構(gòu)（縱隔窗）3、肺（肺窗）4、淋巴結(jié)（縱隔窗）略肺窗觀察肺實質(zhì)、肺門及支氣管影窗位500HU窗寬1000HU窗技術(shù)問題縱隔窗主要觀察縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)窗位050HU窗寬500HU正常胸部CT圖像1、肺正常肺的CT圖像1主動脈窗層面B1尖段B3前段B12尖后段1正常肺的CT圖像前段B3B2后段B12B32右上葉支氣管層面2正常管壁呈細(xì)線狀中心靜脈正常肺的CT圖像3中間支氣管層面左肺門支氣管3部分組成下葉、上葉、舌段支氣管。3呈線樣，易發(fā)現(xiàn)增厚4中葉支氣管口層面正常肺的CT圖像特點“4個葉”支氣管口；其外側(cè)為下肺A舌段支氣管4右中葉支氣管右下葉支氣管正常肺的CT圖像5）心室層面5兩下肺各基底支氣管正常肺的CT圖像葉間裂為識別肺葉的標(biāo)志右肺上葉右斜裂右肺下葉左肺上葉左斜裂左肺下葉常規(guī)CT表現(xiàn)無血管結(jié)構(gòu)的透明帶HRCT表現(xiàn)線狀或帶狀影正常胸部CT圖像2、縱隔1）胸腔入口層面（6個血管層面）頭臂V左頸總A左鎖骨下ATH甲狀腺特點3對排列血管靜脈粗大偏前外動脈偏內(nèi)貼氣管1正?？v隔CT圖像選擇六個基本縱隔層面介紹TH12321右頭臂V2無名動脈3左頸總A4左鎖骨下A5左頭臂V特點氣管前為無名動脈；左側(cè)動脈同上層。正?？v隔CT圖像2胸骨柄層面（5個血管層面）3正?？v隔CT圖像3主動脈弓層面（2個血管層面）AA主動脈弓1上腔靜脈4正?？v隔CT圖像1上腔V2奇靜脈弓AA升主動脈DA降主動脈4主動脈窗層面（3個血管層面）腔靜脈間隙或氣管前間隙5正?？v隔CT圖像5氣管分叉層面PA肺動脈干AA升主ASVC上腔V特點肺動脈呈人字形6正?？v隔CT圖像6左心房層面LA左心房DA降主動脈RA右心房RV右心室正常胸部CT圖像3、淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)1、縱隔淋巴結(jié)位置多見于中縱隔，位于氣管、支氣管樹附近和大血管、食道周圍2、淋巴結(jié)正常或異常直徑小于或等于10MM可考慮為正常；大于或等于15MM，應(yīng)考慮為病理性；而在1114MM的則屬于不能定性美國胸科學(xué)會（ATS）胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)示意圖縱隔淋巴結(jié)腫大正常胸部MRI圖像（略）肺野、氣管腔及血管腔呈低信號大血管壁和淋巴結(jié)為等信號縱隔內(nèi)脂肪T1WI、T2WI呈高信號胸部正常組織的MRI信號強(qiáng)度特征正常胸部MRI表現(xiàn)自前向后自右向左

簡介：健康評估多媒體課件胸部評估平頂山學(xué)院余璽1、胸部常見骨性標(biāo)志及臨床意義2、胸部人工劃線及分區(qū)掌握重點胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角。前后中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線。體表標(biāo)志胸部分區(qū)及前骨性標(biāo)志胸部后骨性標(biāo)志課前提問體表標(biāo)志胸部分區(qū)及前骨性標(biāo)志胸部后骨性標(biāo)志體表標(biāo)志胸部分區(qū)及前骨性標(biāo)志胸部后骨性標(biāo)志胸壁檢查主要視診、觸診1、靜脈上下腔靜脈阻塞時，有靜脈充盈、曲張。2、皮下氣腫捻發(fā)、握雪感。3、胸壁痛胸骨下端明顯壓痛、叩痛見于白血病人。胸部檢查胸壁檢查胸廓檢查胸部檢查正常橢圓大致對稱前后左右≈115老人，小孩可呈圓柱形。胸部檢查胸壁檢查胸廓檢查異常胸部1、扁平胸左右前后≈21。瘦長體型，慢性消耗性疾病病人2、桶狀胸前后與左右相等，肋間隙飽滿，腹上角增大常見于老年人，嚴(yán)重肺氣腫3、佝僂病胸多見于兒童＜3歲。佝僂病串珠肋膈溝漏斗胸雞胸胸部檢查胸壁檢查胸廓檢查漏斗胸雞胸胸部檢查胸壁檢查胸廓檢查4、胸廓一側(cè)變形5、胸廓局部隆起6、脊柱畸形外上外下內(nèi)上內(nèi)下1、視診對稱性，皮膚情況，乳腺情況。2、觸診四個象限由淺入深觸診。3、注意事項質(zhì)地和彈性、壓痛、包塊乳房檢查方法乳房生理結(jié)構(gòu)︱檢查方法︱肺胸膜肺、胸膜的解剖結(jié)構(gòu)視診觸診叩診聽診一視診1、呼吸運(yùn)動通過膈肌及肋間肌完成。1呼吸運(yùn)動類型胸式呼吸腹式呼吸2呼吸困難吸氣性呼吸困難三凹征呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難3膈反常運(yùn)動吸氣時腹上角內(nèi)陷，呼氣時外凸。吸氣性呼吸困難三凹征肺胸膜視診觸診叩診聽診均因呼吸中樞降低，只有靠嚴(yán)重缺氧、CO2潴留刺激呼吸中樞。2、呼吸頻率與深度正常1220次分新生兒可達(dá)44次分。異常1頻率異常增快＞20次分過慢＜12次分）2深淺度異常淺快，深快、深慢酸中毒KUSSMAUL’S3節(jié)律異常潮式呼吸CHEYNESTOKES陳施呼吸間停呼吸BIOTS比奧呼吸肺胸膜視診觸診叩診聽診二觸診1、胸廓的擴(kuò)張度深呼吸時比較兩手運(yùn)動度2、語音震顫語顫減弱積氣、積液、胸膜增厚、支氣管阻塞（（（COPD語顫增強(qiáng)肺實變，近胸壁處有空腔肺空洞3、胸膜摩擦感急性滲出性胸膜炎肺胸膜視診觸診叩診聽診三叩診叩診方法直接叩診法、間接叩診法1、叩診音分類2、五種叩診特點與臨床意義叩診音音響音調(diào)臨床意義鼓音強(qiáng)強(qiáng)生理胃泡區(qū)過清音病理肺氣腫清音生理正常肺部濁音生理正常心肺交界病理肺實變積液實音弱弱生理實質(zhì)器官心、肝病理肺實變、積液肺胸膜視診觸診叩診聽診3、正常肺部叩診音胸部叩診可有清音、濁音、鼓音，但正常肺部叩診為清音，出現(xiàn)其他叩診音則為異常。①肺下界正常平靜呼吸時肺下界達(dá)6、8、10肋間，其中胖矮者可上移1肋間，瘦長者可下移1肋間。②肺下界移動范圍肺下界移動度68CM，叩不出肺下界，可能為大量胸腔積液或肺氣腫。肺胸膜視診觸診叩診聽診四聽診聽診是評估胸部最重要的方法。1、正常呼吸音※正常三種呼吸音特點分類時相長音響較大聽診部位支氣管呼吸音呼氣時明顯HA喉部、胸骨上窩、C67T12肺泡呼吸音吸氣時明顯乳房下部，肩胛下部混合呼吸音兼有兩者特點L12，T34肩胛間區(qū)肺胸膜視診觸診叩診聽診2、啰音是呼吸音以外的但隨著呼吸音而出現(xiàn)的一種附加音屬病理性范疇按其產(chǎn)生機(jī)理和性質(zhì)分因氣管、氣道狹窄或部分阻塞。鼾音哨笛音伴呼氣延長時稱哮鳴音飛箭音氣流通過氣道，肺泡內(nèi)稀薄液體形成水泡破裂。大水泡音中水泡音小水泡音捻發(fā)音臨床意義①局部濕啰音局部病變支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺炎）②兩肺底濕啰音左心功能不全肺淤血。③兩肺布滿濕啰音急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎。干啰音濕啰音肺胸膜視診觸診叩診聽診肺與胸膜常見疾病體征肺胸膜視診觸診叩診聽診本次課的內(nèi)容是胸部包括肺和胸膜的評估，要求同學(xué)們在對胸部的常見骨性標(biāo)志、人工劃線及分區(qū)相當(dāng)熟悉的情況下掌握胸壁、胸部的視、觸診以及肺與胸膜的視、觸、叩、聽診方法。本章重要的知識點胸廓異常與畸形的類型、呼吸運(yùn)動和呼吸困難的類型、肺上界、肺下界、啰音的分類與臨床意義等。在評估時掌握的、也是難點內(nèi)容有三種呼吸音的區(qū)分、五種叩診音的區(qū)分。這些內(nèi)容要求同學(xué)們要多練習(xí)，多去親自體會、學(xué)習(xí)才會牢固掌握。課后小結(jié)一、名詞解釋1、管狀呼吸音2、哮鳴音二、填空1、扁平胸，胸廓的左右橫徑；桶狀胸，胸廓的前后徑雞胸，胸廓的上下徑。2、肺源性呼吸困難依病變部位不同可分為、、。3、叩診肺下界，在平靜呼吸時，肺下界在鎖骨中線，腋中線，肩胛下角線。4、正常肺部叩診為清音，異常肺部叩診音有、、、。5、濕啰音可分為、、、。6、肺氣腫病人典型體征望診、觸診、叩診、聽診。達(dá)標(biāo)測試三、選擇題1、下例那項不是佝僂病胸A、雞胸B、扁平胸C、佝僂病串珠D、肋膈溝E、漏斗胸2、異常支氣管呼吸音是指A、發(fā)生在大支氣管音調(diào)增高的呼吸音B、發(fā)生于小支氣管音調(diào)的呼吸音C、分布在大支氣管區(qū)域的呼吸音D、支氣管呼吸音與肺泡呼吸高音混合而成E、正常肺泡間呼吸音部位出現(xiàn)支氣管近呼吸音3、聞及兩肺布滿濕啰音，首先應(yīng)考慮A、兩肺廣泛炎癥B、急性肺水腫C、支氣管擴(kuò)張D、支氣管哮喘E、阻塞性氣腫4、扁平胸的特征是A、前后徑常短于左右的橫徑一半B、前后徑增短C、前后徑與左右徑相等D、左右橫徑＞前后徑E、前后徑略長于左右徑達(dá)標(biāo)測試5、因中小支氣管狹窄而產(chǎn)生的呼吸附加音是A、捻發(fā)音B、小水泡音C、哨笛音D、鼾音E、中水泡音6、兩肺底聞及濕羅音常見于A、右心功能不全B、左心功能不全C、肺水腫D、肺結(jié)核E、阻塞性氣腫7、正常胸部叩診不可能出現(xiàn)的叩診音A、清音B、濁音C、鼓音D、過清音E、實音8、下例哪項屬于濕性啰音A、鼾音B、哨笛聲C、哮鳴音D、捻發(fā)音E、飛箭音達(dá)標(biāo)測試謝謝