簡介：從干燥綜合征分類診斷標準的演變看2016ACR/EULAR干燥綜合征分類診斷標準,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科王嘉凱,干燥綜合征是風濕免疫科常見的自身免疫性疾病，以淚腺、唾液腺等外分泌腺體功能不良及多系統(tǒng)、多器官受損為特點。風濕病專家從認識到深入了解這種疾病，經(jīng)歷了漫長的過程，從1965年至2002年誕生了十余種分類診斷標準，但沒有一種獲得ACR或EULAR的認可或推薦，目前最常用的是2002年AECG標準。回顧這些分類診斷標準可以更加深入了解干燥綜合征的本質(zhì)，并有助于體會最新的2016年原發(fā)性干燥綜合征分類診斷標準。,舊金山標準,1975年DANIELS等首次強調(diào)了局灶性涎腺炎在診斷SS口干上相對高的特異性和重要性，并強調(diào)50個單核細胞浸潤為1個灶，檢查時至少觀察4個腺小葉取得平均灶數(shù)。還強調(diào)局灶性涎腺炎與SS的關(guān)聯(lián)而非一般非特異性的慢性涎腺炎，后者多見于老年人，腺管內(nèi)為黏液性物質(zhì)填充，周邊中性粒細胞浸潤。同年將至少4個腺小葉轉(zhuǎn)為4MM2面積內(nèi)計算灶數(shù)。,舊金山標準,舊金山標準指出診斷SS必須進行小唾液腺活檢，并且病理示淋巴細胞灶數(shù)FS≥1為陽性標準。1984年DANIELS研究表明局部涎腺炎是一種客觀的標準，相比口腔干燥癥狀或者腮腺流量降低，對口干燥癥的診斷更具特異性。,哥本哈根標準,哥本哈根標準產(chǎn)生于1986年的第一次國際SS討論會。該標準未納入患者的主訴，而強調(diào)了眼科和口腔科的客觀檢查。首次提出用放射性核素造影來評估所有唾液腺的功能。要求干燥性角膜炎和口干燥癥的診斷需要滿足三項客觀檢查中至少兩項異常。還使用了“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”SS的術(shù)語。,圣地亞哥標準,1986年FOX等提出圣地亞哥標準，其目的主要選擇相同病例供發(fā)病機制及臨床研究只用。第一次把自身抗體納入SS的診斷標準，強調(diào)了本病的自身免疫性質(zhì)。要求分類標準具備組織病理學指標，規(guī)定淋巴細胞浸潤灶≥2為陽性結(jié)果。確診SS時必須具備唇腺活檢陽性結(jié)果，否則被認為可能患此病。,日本標準,1977年提出最初的日本標準，1999年頒發(fā)了修改的SS日本分類標準。強調(diào)應注意干燥癥狀，但標準中不包括主觀癥狀。標準只依靠客觀測試結(jié)果，滿足四個客觀測試中的兩項可以診斷SS。淚腺活檢可代替唾液腺活檢，定義FS≥1為陽性結(jié)果。唇腺活檢及自身抗體在日本標準中都不是必需的。,希臘標準,既使用了“可能的和確定的”SS術(shù)語，又使用了“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”SS術(shù)語。不僅涉及客觀檢查，還納入了口眼干燥的主觀癥狀。唇腺活檢是診斷SS的必要條件，并定義灶數(shù)≥2為陽性。,歐洲分類標準,1993年最初發(fā)表，其后的驗證報告于1996年發(fā)表。將患者主訴癥狀納入分類標準中。口、眼客觀檢查和自身抗體檢測要求皆只陽性一項即可。眼部癥狀提問（3問）、口干癥狀提問、眼客觀檢查、唇腺活檢以及自身抗體抗SSA/SSB中每一大項中只一小項陽性即可，滿足四項即可診斷。增加排除標準，如淋巴瘤、AIDS、結(jié)節(jié)病等。,I、口腔癥狀3項中有1項或1項以上1、每日感口干持續(xù)3個月以上；2、成年后腮腺反復或持續(xù)腫大；3、吞咽干性食物時需用水幫助。II、眼部癥狀3項中有1項或1項以上1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；2、有反復的砂子進眼或砂磨感覺；3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征下述檢查任1項或1項以上陽性1、SCHIRMER試驗（＋）（?5MM/5分）；2、角膜染色（＋）（?4VANBIJSTERVELD計分法）。IV、組織學檢查下唇腺病理示FLS?1。V、唾液腺受損下述檢查任1項或1項以上陽性；1、唾液流率（＋）（?15ML/15分）；2、腮腺造影（＋）；3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體抗SSA或抗SSB（＋）,2002年修訂的干燥綜合征國際分類（診斷標準）,（REVISEDINTERNATIONALCLASSIFICATIONCRITERIAFORSJ?GREN’SSYNDROME,2002）,1、原發(fā)性干燥綜合征無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷A符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學檢查）和條目VI（自身抗體）；B條目III、IV、V、VI4條任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病，符合表1條目I和II中任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。,ESSG2002干燥綜合征分類標準的缺陷,過于復雜，不利于臨床實踐。含有主觀癥狀，客觀性較差，如“口干3個月以上”。部分客觀指標重復性不好，如SCHIRMER試驗。強調(diào)必須有自身抗體或陽性唇腺活檢，可能導致漏診活檢陰性或自身抗體陰性的患者。對于隨訪患者無任何明確的預后意義，預后不良因素不包含在標準中。,2012干燥綜合征ACR分類標準,具有干燥綜合征相關(guān)癥狀和體征患者如能滿足以下三條標準至少兩條即可診斷1抗SSA/RO和（或）抗SSB/LA陽性或RF陽性和ANA≥13202唇腺活檢顯示局灶性淋巴細胞性唾液腺炎，其灶性指數(shù)≥1個淋巴細胞灶/4MM23干燥性角膜炎，眼染色評分≥3分（假設該個體目前并不每日應用眼藥水治療青光眼和過去五年里沒有做過角膜手術(shù)或者眼瞼整容手術(shù)）,眼科角結(jié)膜染色（剛果紅）,麗絲胺綠結(jié)膜染色色,輕度1級,重度3級,,,,,GD,GD,GD,SICCA–眼部染色示意圖,麗絲胺綠染色熒光染色結(jié)膜角膜GRADEDOTSGRADEDOTS009001103211523310026303100330,2012ACR干燥綜合征分類標準主要用于臨床試驗入組，暫時被ACR認可。分析顯示2012ACR干燥綜合征分類標準與2002AECG標準高度一致。2002AECG標準包括可替換的檢查及主觀癥狀，2012ACR只采用客觀檢查，主觀癥狀只作為分類診斷標準適用人群的納入標準。,新標準制定背景,因為更好的臨床試驗納入標準及終點的設定，有利于試驗結(jié)果的評價。為了滿足干燥綜合征新的治療藥物臨床試驗的需要，有必要制定更好的、國際公認的干燥綜合征分類診斷標準。并且認為需要采用ACR及EULAR認可的方法制定標準，以便新的干燥綜合征診斷標準獲得ACR及EULAR的推薦。,2012年由來自SICCA（干燥綜合征國際協(xié)作組）及THEEULARSSTASKFORCE（EUALRSS課題組，曾制定ESSDAI及ESSPRI）的研究人員成立SS分類診斷標準工作組（SSCRITERIAWORKINGGROUP），采用ACR及EULAR推薦的方法制定涵括AECG及ACR分類標準特征的新分類診斷標準。新標準著眼于臨床試驗募集患者，故標準針對原發(fā)性干燥綜合征。,方法及過程,此次分類標準的制定依據(jù)真實數(shù)據(jù)及臨床專家意見。借鑒制定2010年ACR/EULAR類風濕關(guān)節(jié)炎分類診斷標準及2013年ACR/EULAR系統(tǒng)性硬化癥分類診斷標準的方法。,具體方案,根據(jù)AECG及ACR標準形成初步的候選項目采用多標準決策分析（MULTICRITERIADECISIONANALYSIS,MCDA）減少預設候選項目并分配初始權(quán)重，并設定分類標準草案采用確診及疑難病例隊列檢測并修改分類標準草案最終確定,2016ACR/EULAR干燥綜合征分類診斷標準,注口眼干燥癥狀及SSB抗體陽性刪除,納入標準,AECG問卷1）是否每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上2）是否感到反復的沙子進眼或磨砂感3）是否每日需用人工淚液3次或3次以上4）是否每日感到口干持續(xù)3個月以上5）是否吞咽干性食物時需水幫助,,,歐洲風濕病聯(lián)盟提出新的干燥綜合征疾病活動指數(shù)丁艷何菁北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科中華風濕病雜志2010第八期,排除標準,注將IGG4相關(guān)性疾病納入排除疾病中，刪除淋巴瘤,新標準變化,與2002標準相比，移除口眼干燥癥狀。系統(tǒng)損害及B細胞活化生物標志（ESSDAI內(nèi)容）加入標準適用人群的納入標準（利于早期診斷）。與2012標準相比，移除SSB抗體陽性、ANA及RF陽性、唾液腺同位素檢查，增加SCHIRMERTEST及唾液腺流率檢查。注統(tǒng)計分析提示刪除口眼干燥癥狀及SSB抗體陽性不影響診斷，且口眼干燥癥狀改為標準適用人群的納入標準。,新標準變化,與2012標準相比，OSS由≥3提升至≥5，且增加VBS染色方法（VBS≥4）。注1）VANBIJSTERVELD染色每眼眼表分為鼻側(cè)結(jié)膜、顳側(cè)結(jié)膜、角膜三部分，每部分根據(jù)著染點的密度分為03分，單眼總分為09分。2）分析發(fā)現(xiàn)，VBS13分相當于OSS13分，VBS4、5、6相當于OSS5、6、7，故小組協(xié)商后決定將新標準中OSS分值提升至≥5。,新標準變化,排除標準增加IGG4RELATEDDISEASE，丙型肝炎必須是經(jīng)聚合酶鏈反應確定的活動性肝炎，移除淋巴瘤（有時確診SS是在淋巴瘤發(fā)生之后）。,
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