簡介：功能性消化不良與中醫(yī)藥治療,南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科沈洪周曉虹吳靜徐陸周,功能性消化不良的定義,功能性消化不良（FUNCTIONALDYSPEPSIA，F(xiàn)D）系指慢性上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐等上腹部癥狀一年內(nèi)累計超過12周，而各種客觀檢查未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病。亦稱非潰瘍性消化不良（NONULCERDYSPEPSIA，NUD）、上腹不適綜合征（EPIGASTRICDISTRESSSYNDROME）、胃易激惹綜合征（IRRITABLESTOMACHSYNDROME）等，羅馬委員會不推薦使用非潰瘍性消化不良的名稱。,功能性消化不良的流行病學(xué)調(diào)查,一種全球性多發(fā)病、常見病西方國家FD患者為內(nèi)科病人總數(shù)的2～3，占消化系統(tǒng)疾病的20～40。國內(nèi)FD約占胃腸專科門診患者1/3以上。病人主訴癥狀較多，客觀指標(biāo)較少，一般根據(jù)1999年羅馬Ⅱ標(biāo)準診斷。我國胃病患者的胃鏡診斷結(jié)果基本提示慢性胃炎診斷。在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，如為輕中度慢性淺表性胃炎，具有相應(yīng)的癥狀，也應(yīng)診斷為功能性消化不良。,功能性消化不良的發(fā)病機制,FD的發(fā)病機制尚未徹底闡明，目前認為上消化道運動功能障礙、精神心理因素是其發(fā)病的重要因素，另外，胃十二指腸慢性炎癥、幽門螺桿菌感染、胃酸、神經(jīng)激素因素等在FD發(fā)病中的作用難以定論，推測其發(fā)病是上述多種因素共同作用的結(jié)果。本病胃鏡檢查多顯示淺表性胃炎，但二者無因果關(guān)系。,功能性消化不良的診斷標(biāo)準,過去1年中至少12周（不必連續(xù)）出現(xiàn)下列癥狀（1）持續(xù)或反復(fù)性上腹中部疼痛或不適；（2）無可以解釋癥狀的器質(zhì)性疾?。ò▋?nèi)鏡）；（3）癥狀與排便無關(guān)。,功能性消化不良分型一）,1988年芝加哥NUD專題國際會議根據(jù)癥狀特點將其分為5類1、潰瘍型；2、運動障礙型；3、反流樣型；4、吞氣癥；5、非特異性。,功能性消化不良分型二）,1991年10月在荷蘭舉行的FD專題討論會建議亦可分為4型1、運動障礙型；2、反流樣型；3、潰瘍樣型；4、復(fù)合型不屬于上述三型者。,功能性消化不良分型（三）,1999年羅馬標(biāo)準委員會制定的羅馬Ⅱ標(biāo)準分為3種亞型。1、潰瘍型以上腹中部疼痛為主要癥狀；2、動力障礙型以上腹中部非疼痛性不適為主要癥狀，通常伴有腹脹，早飽或惡心；3、非特異性癥狀不符合上述兩種亞型的表現(xiàn)。,功能性消化不良常見癥狀的可能機制,餐后胃底松弛損害或?qū)U張的感覺異常可能與早飽有關(guān)。約50％FD患者的胃、十二指腸對機械性刺激高敏，這可以解釋FD患者進食量雖少，但很容易出現(xiàn)上腹飽脹癥狀。十二指腸動力紊亂引起的十二指腸酸清除降低與惡心有關(guān)。FD患者在空腹時出現(xiàn)癥狀的基礎(chǔ)可能是其MMC活動異常，包括MMCIII期出現(xiàn)次數(shù)減少、MMCII期動力減弱及十二指腸胃反流等，這些可以解釋有些患者空腹時就有癥狀，餐后不減輕甚至加重?；颊叱２桓叶噙M食，以免加重癥狀。,功能性消化不良的診治流程,功能性消化不良的檢測方法,胃排空檢查1、閃爍掃描技術(shù)（放射性核素法）2、X線鋇條攝像法3、超聲胃排空檢查4、13CO2呼氣試驗胃十二指腸腔內(nèi)壓力的測定體表胃電圖檢查,功能性消化不良的治療策略,對無報警癥狀、年齡在45～50歲以下的消化不良患者可采取經(jīng)驗治療潰瘍樣型消化不良患者可試用抑酸劑PPI治療；動力障礙樣型消化不良患者用促動力劑治療；如經(jīng)上述處理無效，可互換藥物治療。服藥時間為一般為2周，如癥狀減輕或消失，則進一步支持臨床判斷；如無效，則建議作進一步檢查。內(nèi)鏡檢查是確診器質(zhì)性或功能性消化不良的最好方法。內(nèi)鏡的檢查結(jié)果對向患者解釋病情非常有用，通過消除顧慮和耐心解釋即可達到改善癥狀的效果。,一個有爭議的問題HPYLORI與功能性消化不良的關(guān)系,正方支持根除治療（MCCOLLKEL）,依據(jù)FD的病因仍不明確，被認為是異源性的。FD患者HPYLORI感染率稍高于無癥狀對照者，表明HPYLORI感染可能是某一亞組患者產(chǎn)生癥狀的原因。,依據(jù),臨床研究和薈萃分析顯示HPYLORI感染根除治療顯著優(yōu)于安慰劑治療。HPYLORI感染治療的有益率比安慰劑高9。HPYLORI感染根除治療的主要優(yōu)點是1周治療后能達到持續(xù)的癥狀緩解，而PPI的療效依賴于長期治療。最近許多系統(tǒng)性綜述和經(jīng)濟評估分析得出的結(jié)論，F(xiàn)D中的HPYLORI感染根除治療是有成本效益的。,依據(jù),FD患者進行HPYLORI感染根除治療的原因還有1、421FD患者于12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)有潰瘍；根除HPYLORI感染能防止相當(dāng)一部分FD患者發(fā)展為消化性潰瘍。2、HPYLORI感染是胃癌和淋巴瘤的一個重要病因，根除HPYLORI感染可能會降低發(fā)生癌癥的危險性；3、PPI治療的副作用。許多FD患者可能會服用PPI，PPI會加速HPYLORI陽性FD患者發(fā)生中度和重度萎縮性胃炎，在PPI治療前根除HPYLORI更加簡單,因為PPI會使HPYLORI狀態(tài)的確定十分困難。,表1功能性消化不良FD根除HPYLORI的理由,結(jié)論,給予FD患者HPYLORI感染根除治療是值得的。,MAASTRICHT22000共識報告,功能性消化不良根除幽門螺桿菌是一種合適的選擇，可使部分病人有長期癥狀改善。推薦或陳述的水平分別為建議和極力。支持證據(jù)的強度均為2。,反方反對根除治療（PANTOFLICKOVAD,BLUMAL）,依據(jù)流行病學(xué)研究20個內(nèi)鏡研究中,只有2個以人群為基礎(chǔ)、使用合適的對照，并至少對年齡、性別進行匹配。其中1個研究顯示，F(xiàn)D患者與無癥狀對照者的HPYLORI感染率相似；另1個研究是通過亞組分析顯示HPYLORI感染與消化不良癥狀之間存在正相關(guān)性，這可能具有一定偏性。22個使用非侵入性試驗確定HPYLORI感染狀態(tài)的研究中，5個完成良好。其中3個研究發(fā)現(xiàn)HPYLORI感染與消化不良癥狀之間無相關(guān)性；2個顯示消化不良患者HPYLORI感染率高于無癥狀對照者，然而差異較小78，并且未經(jīng)內(nèi)鏡檢查排除消化性潰瘍，如果患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查,這一差異可能會更小或無差異。,依據(jù),治療研究在20個比較HPYLORI感染治療與安慰劑治療對消化不良癥狀的影響的研究中11個檢測鉍劑治療效果的早期研究有嚴重的方法學(xué)缺陷。9個使用抗生素與質(zhì)子泵抑制劑的研究中，4個設(shè)計良好。其中1個顯示HPYLORI感染治療對消化不良癥狀有較好的效果，其余3個未發(fā)現(xiàn)HPYLORI感染治療有任何益處。這4個研究均未能證明在12個月隨訪中兩治療組的癥狀緩解率、生活質(zhì)量有明顯差異。,依據(jù),薈萃分析未能發(fā)現(xiàn)抗生素治療與安慰劑治療1年后癥狀消失患者的比例有顯著差異。20例消化不良患者中，至多有1例患者從HPYLORI感染治療中獲益。HPYLORI感染的根除治療除相關(guān)費用外，可伴有抗生素相關(guān)副作用、胃食管反流病的增多及耐藥菌株的產(chǎn)生，治療效益不大。,表2功能性消化不良FD不根除HPYLORI的理由,結(jié)論,1、目前未發(fā)現(xiàn)HPYLORI與FD具有相關(guān)性因此，F(xiàn)D患者不進行HPYLORI感染治療是合理的。2、有下列情況存在時仍應(yīng)提倡治療①在某些FD亞組根除HPYLORI感染可能長期緩解癥狀。肯定的結(jié)果需要隨訪期長于1年的研究來澄清這一問題。②發(fā)生潰瘍或癌癥危險性增加的FD患者給予HPYLORI感染的治療。,中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌若干問題的共識意見,1、HPYLORI感染與FD的關(guān)系不明確；2、對FD患者，在診斷程序上胃鏡檢查和B超檢查仍然是優(yōu)先考慮的檢查方法。胃粘膜活檢病理檢查及有關(guān)HPYLORI的I檢查是否列為常規(guī)檢查，可視各地情況而定（如胃癌高發(fā)區(qū)可考慮列為常規(guī)檢查）；3、對HPYLORI陽性的FD，根除HPYLORI治療對大部分患者的消化不良癥狀可能幫助不大，但對改善胃粘膜的活動性炎癥有肯定作用；4、HPYLORI陽性的慢性胃炎有明顯異常者，可進行根除HPYLORI治療結(jié)論功能性消化不良HPYLORI的根除指征不明確,我國消化不良的診治流程和指南,對HPYLORI陽性的患者是否行根除治療取決于其基礎(chǔ)病變。由于FD和HPYLORI的關(guān)系尚有爭議，因而，對HPYLORI陽性的FD或慢性非活動性胃炎患者是否應(yīng)行HPYLORI根除治療尚未達成共識，尚需要有循證醫(yī)學(xué)的支持。,功能性消化不良中醫(yī)藥治療,功能性消化不良屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等證的范疇。近年來臨床研究報道較多。目前多認為FD應(yīng)從肝脾胃論治，脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)諸癥的原因，因此，治宜健脾、疏肝、降胃為基本法則，辨證分型以氣滯型為主，虛寒型次之，常用方如半夏瀉心湯、四磨湯、枳實消痞丸、四君子湯等。中藥作用機理與促進胃腸運動功能、調(diào)節(jié)胃腸激素分泌、提高身體整體素質(zhì)有關(guān)。,對功能性消化不良發(fā)病機理的認識,肝氣郁結(jié)胃腸節(jié)律功能的紊亂、精神的焦慮和緊張,肝主疏泄保持情志的舒暢維護氣血的流動保證消化的健旺。肝失疏泄精神焦慮，緊張易怒消化功能失?？朔钙⑽肝改c運動紊亂脾胃久病可累及肝臟,,病機特點肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃，中焦氣滯，胃失和降，出現(xiàn)上腹部疼痛、痞滿、噯氣等癥。調(diào)查結(jié)果顯示FD患者常有神經(jīng)質(zhì)、性格內(nèi)向、易于焦慮等個性特點，在性格缺陷的基礎(chǔ)上，不良的社會心理因素如急慢性威脅性生活事件可作為誘因?qū)е孪涣及Y狀。心理因素和消化不良相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)多歸納為肝臟和脾胃之間功能的失調(diào)。,脾胃虛弱消化吸收功能低下，胃腸運動遲緩,脾胃居于中焦主運化消化系統(tǒng)主四肢肌肉運動系統(tǒng)脾胃生理特點脾主升清營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和輸布全身胃主降濁消化的糟粕排出休外。脾胃虛弱體力的減弱消化和胃腸運動功能的減退氣機升降的失常,病機特點脾胃虛餒，運化失常，飲食不能消化，升降失司，濁氣滯留胃腕，中焦痞塞不暢而發(fā)生胃痞，出現(xiàn)上腹部脹滿、隱痛、食欲減退等癥狀。分類脾胃氣（陽）虛胃陰不足,食（濕）滯胃脘胃排空障礙,臨床上，功能性消化不良患者常見的上腹部飽脹，食后加重，疼痛，早飽，厭食，舌苔厚膩，中醫(yī)多歸屬于于飲食的停滯和濕濁的阻滯，其形成的原因，多由于飲食的不節(jié)，饑飽失調(diào)，或因暴飲暴食，反復(fù)傷胃，食阻胃腸難化，阻滯氣機，升降失常，或有脾胃素弱的基礎(chǔ)，不能正常的運化，難以使納入的食物得到很好的消化、吸收和排空，這不僅易導(dǎo)致飲食的停滯，也易釀生濕濁之邪，蘊結(jié)于中焦脾胃，使氣機的升降失常，痞結(jié)不開，表現(xiàn)為痞滿之證，這也是誘發(fā)功能性消化不良的主要因素和病機的關(guān)鍵。,功能性消化不良中醫(yī)辨證要點,辨有邪無邪邪氣內(nèi)陷，阻遏中焦食飲無度，積谷難消有邪實證情志不遂，氣機郁滯脾胃氣虛，運化無力無邪虛證,,,,,功能性消化不良中醫(yī)辨證要點,辨虛實虛實飲食不能食，或食少不化能食大便大便溏薄大便閉結(jié)病勢痞滿綿綿痞滿急迫腹診痞滿時減，喜揉喜按痞滿不減，按之滿甚,,,,功能性消化不良中醫(yī)辨證要點,辨寒熱寒熱病勢痞滿綿綿痞滿急迫證候得熱則舒，口淡不渴渴喜冷飲苔脈苔白，脈沉者苔黃，脈數(shù),,,,治療功能性消化不良的常用方法,疏肝理氣法,適應(yīng)證肝胃不和證上腹部脹滿，攻撐作痛，噯氣頻繁，每因情志因素而癥作，苔多薄白，脈弦。平素情緒抑郁或易怒。辨識要點功能性消化不良癥狀＋體質(zhì)壯實或為女性伴有情志癥狀。處方柴胡疏肝散柴胡10G、白芍15G、香附10G、陳皮10G、枳殼10G、木香10G、烏藥10G、檳榔10G、沉香3G（后下）、甘草3G。常用中成藥四磨飲、胃蘇沖劑、氣滯胃痛沖劑。,辛開苦降法,適應(yīng)證濕濁（熱）痞阻證上腹部痞滿，或有燒灼樣痛，泛酸嘈雜，厭食噯氣，口干口苦或口中粘膩，舌紅，苔膩或黃膩，脈弦滑。辨識要點功能性消化不良癥狀＋胃脘痞滿＋苔膩。處方半夏瀉心湯半夏10G、干姜10、黃芩10G、黃連3G、黨參15G、陳皮6G、厚樸10G、枳殼10G、甘草3G。常用中成藥腸胃康。,消食導(dǎo)滯法,適應(yīng)證飲食積滯證上腹部脹痛，噯腐厭食，吞酸，或嘔吐不消化食物，嘔吐或矢氣后痛減，，或大便不爽，苔厚膩，脈滑。辨識要點功能性消化不良癥狀＋噯腐厭食＋苔垢膩。處方保和丸半夏10G、陳皮10G、枳實10G、木香6G、檳榔10G、神曲15G、焦山楂15G、茯苓10G、萊菔子15G、炒谷芽30G、炒麥芽30G、雞內(nèi)金10G、甘草3G。常用中成藥保和丸、王氏保赤丸、健胃消食片。,健脾和胃法,適應(yīng)證脾胃虛弱證上腹部隱痛，空腹亦甚，食欲不振，脘脹不適，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。辨識要點功能性消化不良癥狀＋體質(zhì)虛弱處方香砂六君子湯黨參15G、白術(shù)10G、茯苓10G、甘草5G、陳皮6G、半夏10G、木香6G、砂仁3G（后下）、炒谷芽20G、炒麥芽20G、雞內(nèi)金10G。常用中成藥香砂六君丸、人參健脾丸、參苓白術(shù)丸。,益胃養(yǎng)陰法,適應(yīng)證胃陰不足證上腹部隱隱作痛，或有燒灼感，饑而不欲食，嘈雜，口燥咽干，大便干結(jié)，舌紅少津，無苔或花剝苔，脈細數(shù)。辨識要點功能性消化不良癥狀＋舌紅無苔或花剝苔。處方益胃湯沙參15G、麥冬15G、玉竹15G、石斛15G、烏梅6G、生地15G、佛手10G、綠梅花6G、炒谷芽20G。常用中成藥養(yǎng)胃舒。,結(jié)語,功能性消化不良FD是臨床上最為常見的疾病之一，患者雖有上消化道癥狀，但經(jīng)內(nèi)鏡等檢查未能找到確切的病因，或僅有慢性淺表性胃炎。病因目前仍很不明確，被認為是異源性的，HPYLORI感染率稍高于無癥狀對照者，表明HPYLORI感染可能是某一亞組患者產(chǎn)生癥狀的原因。FD在治療上無特別有效的方法。中醫(yī)藥治療本病是我國有特色的療法之一，特別是對體質(zhì)虛弱的患者及有濕濁中阻，舌苔厚膩等臨床表現(xiàn)者有一定的治療優(yōu)勢。,謝謝,
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