功能性消化不良與中醫(yī)藥治療

1、功能性消化不良與中醫(yī)藥治療,南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化科 沈洪 周曉虹 吳靜 徐陸周,功能性消化不良的定義,功能性消化不良（Functional Dyspepsia，F(xiàn)D）系指慢性上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐等上腹部癥狀一年內(nèi)累計超過12周，而各種客觀檢查未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病。亦稱非潰瘍性消化不良（Nonulcer Dyspepsia，NUD）、上腹不適綜合征（Epigastric Distress Syndro

2、me）、胃易激惹綜合征（Irritable Stomach Syndrome）等，羅馬委員會不推薦使用非潰瘍性消化不良的名稱。,功能性消化不良的流行病學調(diào)查,一種全球性多發(fā)病、常見病.西方國家FD患者為內(nèi)科病人總數(shù)的2%～3%，占消化系統(tǒng)疾病的20%～40%。國內(nèi)FD約占胃腸?？崎T診患者1/3以上。病人主訴癥狀較多，客觀指標較少，一般根據(jù)1999年羅馬Ⅱ標準診斷。我國胃病患者的胃鏡診斷結(jié)果基本提示慢性胃炎診斷。在排除其他疾病的

3、基礎(chǔ)上，如為輕中度慢性淺表性胃炎，具有相應(yīng)的癥狀，也應(yīng)診斷為功能性消化不良。,功能性消化不良的發(fā)病機制,FD的發(fā)病機制尚未徹底闡明，目前認為上消化道運動功能障礙、精神心理因素是其發(fā)病的重要因素，另外，胃十二指腸慢性炎癥、幽門螺桿菌感染、胃酸、神經(jīng)激素因素等在FD發(fā)病中的作用難以定論，推測其發(fā)病是上述多種因素共同作用的結(jié)果 。本病胃鏡檢查多顯示淺表性胃炎，但二者無因果關(guān)系。,功能性消化不良的診斷標準,過去1年中至少12周（不必連續(xù)）出現(xiàn)

4、下列癥狀： （1）持續(xù)或反復(fù)性上腹中部疼痛或不適；（2）無可以解釋癥狀的器質(zhì)性疾病（包 括內(nèi)鏡）； （3）癥狀與排便無關(guān)。,功能性消化不良分型(一）,1988年芝加哥NUD專題國際會議根據(jù)癥狀特點將其分為5類： 1、潰瘍型； 2、運動障礙型； 3、反流樣型； 4、吞氣癥； 5、非特異性。,功能性消化不

5、良分型(二）,1991年10月在荷蘭舉行的FD專題討論會建議亦可分為4型： 1、運動障礙型； 2、反流樣型； 3、潰瘍樣型； 4、復(fù)合型(不屬于上述三型者)。,功能性消化不良分型（三）,1999年羅馬標準委員會制定的羅馬Ⅱ標準分為3種亞型。 1、潰瘍型：以上腹中部疼痛為主要癥狀； 2、動力障礙型：以上腹中部非疼痛性不適為主要癥狀，通常伴有腹脹，早飽或惡心； 3

6、、非特異性：癥狀不符合上述兩種亞型的表現(xiàn)。,功能性消化不良常見癥狀的可能機制,餐后胃底松弛損害或?qū)U張的感覺異?？赡芘c早飽有關(guān)。約50％FD患者的胃、十二指腸對機械性刺激高敏，這可以解釋FD患者進食量雖少，但很容易出現(xiàn)上腹飽脹癥狀。十二指腸動力紊亂引起的十二指腸酸清除降低與惡心有關(guān)。FD患者在空腹時出現(xiàn)癥狀的基礎(chǔ)可能是其MMC 活動異常，包括MMC III期出現(xiàn)次數(shù)減少、MMC II期動力減弱及十二指腸胃反流等，這些可以解釋有些患

7、者空腹時就有癥狀，餐后不減輕甚至加重?；颊叱２桓叶噙M食，以免加重癥狀。,功能性消化不良的診治流程,功能性消化不良的檢測方法,胃排空檢查 1、閃爍掃描技術(shù)（放射性核素法） 2、X線鋇條攝像法 3、超聲胃排空檢查 4、13CO2呼氣試驗胃十二指腸腔內(nèi)壓力的測定體表胃電圖檢查,功能性消化不良的治療策略,對無報警癥狀、年齡在45～50歲以下的

8、消化不良患者可采取經(jīng)驗治療： 潰瘍樣型消化不良患者可試用抑酸劑(PPI)治療； 動力障礙樣型消化不良患者用促動力劑治療； 如經(jīng)上述處理無效，可互換藥物治療。 服藥時間為一般為2周，如癥狀減輕或消失，則進一步支持 臨床判斷；如無效，則建議作進一步檢查。內(nèi)鏡檢查是確診器質(zhì)性或功能性消化不良的最

9、好方法。內(nèi)鏡的檢查結(jié)果對向患者解釋病情非常有用，通過消除顧慮和耐心解釋即可達到改善癥狀的效果。,一個有爭議的問題——H.pylori與功能性消化不良的關(guān)系,正方——支持根除治療（McColl KEL）,依據(jù) FD的病因仍不明確，被認為是異源性的。FD患者H.pylori感染率稍高于無癥狀對照者，表明H.pylori感染可能是某一亞組患者產(chǎn)生癥狀的原因。,依據(jù),臨床研究和薈萃分析顯示： H.pylori感

10、染根除治療顯著優(yōu)于安慰劑治療。 H.pylori感染治療的有益率比安慰劑高9%。H.pylori感染根除治療的主要優(yōu)點是： 1周治療后能達到持續(xù)的癥狀緩解，而PPI的療效依賴于長期治療。 最近許多系統(tǒng)性綜述和經(jīng)濟評估分析得出的結(jié)論，F(xiàn)D中的H.pylori感染根除治療是有成本-效益的。,依據(jù),FD患者進行H.pylori感染根除治療的原因還有： 1、4%-21% FD患者于12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)有潰瘍；

11、根除H.pylori感染能防止相當一部分FD患者發(fā)展為消化性潰瘍。 2、H.pylori感染是胃癌和淋巴瘤的一個重要病因，根除H.pylori感染可能會降低發(fā)生癌癥的危險性； 3、PPI治療的副作用。許多FD患者可能會服用PPI，PPI會加速H.pylori陽性FD患者發(fā)生中度和重度萎縮性胃炎，在PPI治療前根除H.pylori更加簡單,因為PPI會使H.pylori狀態(tài)的確定十分困難。,表1 功能性消化不良(F

12、D)根除H.pylori的理由,結(jié)論,給予FD患者H.pylori感染根除治療是值得的。,Maastricht2-2000共識報告,功能性消化不良根除幽門螺桿菌是一種合適的選擇，可使部分病人有長期癥狀改善。推薦或陳述的水平分別為建議和極力。支持證據(jù)的強度均為2。,反方——反對根除治療（Pantoflickova D, Blum AL）,依據(jù) 流行病學研究： 20個內(nèi)鏡研究中,只有2個以人群為基礎(chǔ)、使用合適的

13、對照，并至少對年齡、性別進行匹配。其中1個研究顯示，F(xiàn)D患者與無癥狀對照者的H.pylori感染率相似；另1個研究是通過亞組分析顯示H.pylori感染與消化不良癥狀之間存在正相關(guān)性，這可能具有一定偏性。 22個使用非侵入性試驗確定H.pylori感染狀態(tài)的研究中，5個完成良好。其中3個研究發(fā)現(xiàn)H.pylori感染與消化不良癥狀之間無相關(guān)性；2個顯示消化不良患者H.pylori感染率高于無癥狀對照者，然而差異較小(7%-8

14、%)，并且未經(jīng)內(nèi)鏡檢查排除消化性潰瘍，如果患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查,這一差異可能會更小或無差異。,依據(jù),治療研究：在20個比較H.pylori感染治療與安慰劑治療對消化不良癥狀的影響的研究中： 11個檢測鉍劑治療效果的早期研究有嚴重的方法學缺陷。 9個使用抗生素與質(zhì)子泵抑制劑的研究中，4個設(shè)計良好。其中1個顯示H.pylori感染治療對消化不良癥狀有較好的效果，其余3個未發(fā)現(xiàn)H.pylori感染治療有任何益處。這4個研究

15、均未能證明在12個月隨訪中兩治療組的癥狀緩解率、生活質(zhì)量有明顯差異。,依據(jù),薈萃分析： 未能發(fā)現(xiàn)抗生素治療與安慰劑治療1年后癥狀消失患者的比例有顯著差異。 20例消化不良患者中，至多有1例患者從H.pylori感染治療中獲益。 H.pylori感染的根除治療除相關(guān)費用外，可伴有抗生素相關(guān)副作用、胃食管反流病的增多及耐藥菌株的產(chǎn)生，治療效益不大。,表2 功能性消化不良(FD)不根除H.pylo

16、ri的理由,結(jié)論,1、目前未發(fā)現(xiàn)H.pylori與FD具有相關(guān)性因此，F(xiàn)D患者不進行H.pylori感染治療是合理的。 2、有下列情況存在時仍應(yīng)提倡治療： ①在某些FD亞組根除H.pylori感染可能長期緩解癥狀。肯定的結(jié)果需要隨訪期長于1年的研究來澄清這一問題。 ②發(fā)生潰瘍或癌癥危險性增加的FD患者給予H.pylori感染的治療。,中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌

17、若干問題的共識意見,1、H.pylori感染與FD的關(guān)系不明確； 2、對FD患者，在診斷程序上胃鏡檢查和B超檢查仍然是優(yōu)先考慮的檢查方法。胃粘膜活檢病理檢查及有關(guān)H.pylori的i檢查是否列為常規(guī)檢查，可視各地情況而定（如胃癌高發(fā)區(qū)可考慮列為常規(guī)檢查）； 3、對H.pylori陽性的FD，根除H.pylori治療對大部分患者的消化不良癥狀可能幫助不大，但對改善胃粘膜的活動性炎癥

18、有肯定作用； 4、H.pylori陽性的慢性胃炎有明顯異常者，可進行根除H.pylori治療 結(jié)論：功能性消化不良 H.pylori的根除指征不明確,我國消化不良的診治流程和指南,對H.pylori陽性的患者是否行根除治療取決于其基礎(chǔ)病變。由于FD和H.pylori的關(guān)系尚有爭議，因而，對H.pylori陽性的FD或慢性非活動性胃炎患者是否應(yīng)行H.pylori根除治療尚未達成共識，尚需

19、要有循證醫(yī)學的支持。,功能性消化不良中醫(yī)藥治療,功能性消化不良屬中醫(yī)學“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等證的范疇。近年來臨床研究報道較多。目前多認為FD應(yīng)從肝脾胃論治，脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，肝郁是發(fā)病的條件，胃氣不降是引發(fā)諸癥的原因，因此，治宜健脾、疏肝、降胃為基本法則，辨證分型以氣滯型為主，虛寒型次之，常用方如半夏瀉心湯、四磨湯、枳實消痞丸、四君子湯等。中藥作用機理與促進胃腸運動功能、調(diào)節(jié)胃腸激素分泌、提高身體整體素質(zhì)有關(guān)。,對功能性消化不良

20、發(fā)病機理的認識,肝氣郁結(jié)——胃腸節(jié)律功能的紊亂、 精神的焦慮和緊張,肝主疏泄 保持情志的舒暢 維護氣血的流動 保證消化的健旺。肝失疏泄 精神焦慮，緊張易怒 消化功能失常 克犯脾胃

21、 胃腸運動紊亂脾胃久病可累及肝臟,,病機特點： 肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃，中焦氣滯，胃失和降，出現(xiàn)上腹部疼痛、痞滿、噯氣等癥。調(diào)查結(jié)果顯示： FD患者常有神經(jīng)質(zhì)、性格內(nèi)向、易于焦慮等個性特點，在性格缺陷的基礎(chǔ)上，不良的社會心理因素如急慢性威脅性生活事件可作為誘因?qū)е孪涣及Y狀。 心理因素和消化不良相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)多歸納為肝臟和

22、脾胃之間功能的失調(diào)。,脾胃虛弱——消化吸收功能低下， 胃腸運動遲緩,脾胃居于中焦 主運化——消化系統(tǒng) 主四肢肌肉——運動系統(tǒng)脾胃生理特點 脾主升清——營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和輸布全身 胃主降濁——消化的糟粕排出休外。脾胃虛弱 體力的減弱 消化和胃腸運動功能的減退 氣

23、機升降的失常,病機特點： 脾胃虛餒，運化失常，飲食不能消化，升降失司，濁氣滯留胃腕，中焦痞塞不暢而發(fā)生胃痞，出現(xiàn)上腹部脹滿、隱痛、食欲減退等癥狀。分類 脾胃氣（陽）虛 胃陰不足,食（濕）滯胃脘——胃排空障礙,臨床上，功能性消化不良患者常見的上腹部飽脹，食后加重，疼痛，早飽，厭食，舌苔厚膩，中醫(yī)多歸屬于于飲食的停滯和濕濁的阻滯，其形成的原因，多由于飲食的不節(jié)，饑飽失調(diào)，或因暴飲暴食，反復(fù)傷胃，食阻胃腸

24、難化，阻滯氣機，升降失常，或有脾胃素弱的基礎(chǔ)，不能正常的運化，難以使納入的食物得到很好的消化、吸收和排空，這不僅易導(dǎo)致飲食的停滯，也易釀生濕濁之邪，蘊結(jié)于中焦脾胃，使氣機的升降失常，痞結(jié)不開，表現(xiàn)為痞滿之證，這也是誘發(fā)功能性消化不良的主要因素和病機的關(guān)鍵。,功能性消化不良中醫(yī)辨證要點,辨有邪無邪　 邪氣內(nèi)陷，阻遏中焦 食飲無度，積谷難消　 有邪　 實證 情志不遂，氣機郁滯 脾胃氣虛，運化無力　 無邪　　 虛證,,,,,

25、功能性消化不良中醫(yī)辨證要點,辨虛實　　　　　　　虛　　　　　　　　　　實飲　　食　　不能食，或食少不化　　　　能食大　　便　　大便溏薄　　　　　　　　　大便閉結(jié)病　　勢　　痞滿綿綿　　　　　　　　　痞滿急迫腹　　診 痞滿時減，喜揉喜按　　　　痞滿不減，按之滿甚,,,,功能性消化不良中醫(yī)辨證要點,辨寒熱 　　　　　　 　寒　　　　　　　　　　熱病　　勢　　痞滿綿綿　　　　　　　　　痞滿急迫證　　候　　得

26、熱則舒，口淡不渴　　　　渴喜冷飲苔　　脈　　苔白，脈沉者　　　　　　　苔黃，脈數(shù),,,,治療功能性消化不良的常用方法,疏肝理氣法,適應(yīng)證——肝胃不和證 上腹部脹滿，攻撐作痛，噯氣頻繁，每因情志因素而癥作，苔多薄白，脈弦。平素情緒抑郁或易怒。辨識要點：功能性消化不良癥狀＋體質(zhì)壯實或為女性伴有情志癥狀。處方：柴胡疏肝散柴胡10g、白芍15g、香附10g、陳皮10g、枳殼10g、木香10g、烏藥10g、檳榔10g、沉香3g（后下）

27、、甘草3g。常用中成藥：四磨飲、胃蘇沖劑、氣滯胃痛沖劑。,辛開苦降法,適應(yīng)證——濕濁（熱）痞阻證 上腹部痞滿，或有燒灼樣痛，泛酸嘈雜，厭食噯氣，口干口苦或口中粘膩，舌紅，苔膩或黃膩，脈弦滑。辨識要點：功能性消化不良癥狀＋胃脘痞滿＋苔膩。處方：半夏瀉心湯 半夏10g、干姜10、黃芩10g、黃連3g、黨參15g、陳皮6g、厚樸10g、枳殼10g、甘草3g。常用中成藥： 腸胃康。,消食導(dǎo)滯法,適應(yīng)證——飲食積滯證 上腹部脹

28、痛，噯腐厭食，吞酸，或嘔吐不消化食物，嘔吐或矢氣后痛減，，或大便不爽，苔厚膩，脈滑。辨識要點：功能性消化不良癥狀＋噯腐厭食＋苔垢膩。處方：保和丸 半夏10g、陳皮10g、枳實10g、木香6g、檳榔10g、神曲15g、焦山楂15g、茯苓10g、萊菔子15g、炒谷芽30g、炒麥芽30g、雞內(nèi)金10g、甘草3g。常用中成藥： 保和丸、王氏保赤丸、健胃消食片。,健脾和胃法,適應(yīng)證——脾胃虛弱證 上腹部隱痛，空腹亦甚，食欲不振，脘脹

29、不適，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。辨識要點：功能性消化不良癥狀＋體質(zhì)虛弱處方：香砂六君子湯 黨參15g、白術(shù)10g、茯苓10g、甘草5g、陳皮6g、半夏10g、木香6g、砂仁3g（后下）、炒谷芽20g、炒麥芽20g、雞內(nèi)金10g。常用中成藥：香砂六君丸、人參健脾丸、參苓白術(shù)丸。,益胃養(yǎng)陰法,適應(yīng)證——胃陰不足證 上腹部隱隱作痛，或有燒灼感，饑而不欲食，嘈雜，口燥咽干，大便干結(jié)，舌紅少津，無苔或花剝苔，脈細數(shù)。辨

30、識要點：功能性消化不良癥狀＋舌紅無苔或花剝苔。處方：益胃湯 沙參15g、麥冬15g、玉竹15g、石斛15g、烏梅6g、生地15g、佛手10g、綠梅花6g、炒谷芽20g。常用中成藥：養(yǎng)胃舒。,結(jié)語,功能性消化不良(FD)是臨床上最為常見的疾病之一，患者雖有上消化道癥狀，但經(jīng)內(nèi)鏡等檢查未能找到確切的病因，或僅有慢性淺表性胃炎。病因目前仍很不明確，被認為是異源性的，H.pylori感染率稍高于無癥狀對照者，表明H.pylori感染