簡介：梁志剛首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2015728,,新型態(tài)下的醫(yī)院信息化建設(shè),建院1958年性質(zhì)市屬公立綜合醫(yī)院級(jí)別三級(jí)甲等特色神經(jīng)科學(xué)老年醫(yī)學(xué)新中國神經(jīng)病學(xué)的初創(chuàng)基地之一,醫(yī)院概況,,,醫(yī)院占地面積36萬平方米總建筑面積80萬平方米實(shí)際開放床位1147張年門急診量2732萬人次年出院人數(shù)44萬人次平均住院日862天,醫(yī)院概況,學(xué)科特色突出，已成立10多個(gè)技術(shù)領(lǐng)先、手段先進(jìn)、特色突出的診療中心,國家臨床重點(diǎn)?？粕窠?jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年醫(yī)學(xué)科特色診療中心北京市神經(jīng)疾病醫(yī)療中心北京市神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診中心北京功能神經(jīng)外科研究所北京市腦血管病中心北京市血管超聲診斷中心北京市癲癇診療中心北京市老年病醫(yī)療研究中心北京市老年保健及疾病防治中心,互聯(lián)網(wǎng)打造行業(yè)新生態(tài),6,2015年，在第十二屆全國人民代表大會(huì)第三次會(huì)議上，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提出，“制定‘互聯(lián)網(wǎng)’行動(dòng)計(jì)劃，推動(dòng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等與現(xiàn)代制造業(yè)結(jié)合，促進(jìn)電子商務(wù)、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)金融健康發(fā)展，引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)拓展國際市場?！?8,MPOWER合作造福帕金森病人,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院與牛津大學(xué)以及美國ROCHESTER大學(xué)、加州大學(xué)等合作，共同參與開發(fā)的依托蘋果手機(jī)和IWATCH平臺(tái)的用于帕金森病人管理的APP和可穿戴設(shè)備，在2015年蘋果公司春季發(fā)布會(huì)上正式亮相。它可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測追蹤病人震顫，步態(tài)，動(dòng)作快慢，發(fā)聲變化以和基本生命體征以及生活相關(guān)信息。它可以由病人自己監(jiān)測病情變化，也可由醫(yī)生參與用于分析這些信息指征與疾病發(fā)展或?qū)λ幬镏委煼磻?yīng)的關(guān)系。,,9,移動(dòng)醫(yī)療讓醫(yī)療服務(wù)隨手可得,移動(dòng)醫(yī)療從本質(zhì)上來說是一種服務(wù)，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的新型服務(wù)模式，其所要服務(wù)的對象是醫(yī)患雙方，協(xié)助醫(yī)院改善提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，而且會(huì)更高效地引導(dǎo)人們養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，變治病為防病。,以提升“醫(yī)療質(zhì)量”為目的,以實(shí)現(xiàn)“信息系統(tǒng)”為手段,支持“醫(yī)院管理、頂層設(shè)計(jì)”,臨床信息系統(tǒng)集成，實(shí)現(xiàn)資源共享,規(guī)范業(yè)務(wù)流程,通過具體醫(yī)療數(shù)據(jù)反饋醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)可查找可追溯,更好的管理思路與措施，為醫(yī)院管理提供決策支持,醫(yī)院信息化建設(shè),臨床信息系統(tǒng)以安全與質(zhì)量為核心實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，做到全員可追蹤、全程可追溯、操作簡便易行、統(tǒng)計(jì)科學(xué)準(zhǔn)確、可全面分析,從病人安全和保障醫(yī)療質(zhì)量入手,醫(yī)療質(zhì)量管理,17,增強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)，和諧醫(yī)患關(guān)系,移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng),移動(dòng)醫(yī)療,遠(yuǎn)程會(huì)診,服務(wù)醫(yī)改,大數(shù)據(jù)利用,衛(wèi)生信息平臺(tái),展望,體會(huì),互聯(lián)網(wǎng)＋不能替代醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)內(nèi)容過程管理、閉環(huán)管理診療服務(wù)、管理服務(wù)最終實(shí)現(xiàn)信息化全覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化優(yōu)化再造醫(yī)療服務(wù)流程、提升服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全,謝謝,

簡介：婦幼與老年保健中的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)梅河口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)一科崔淑萍主任醫(yī)師學(xué)習(xí)概要全科醫(yī)生的服務(wù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)的?！吧鐓^(qū)”主要意味著有著類似文化、生活方式和健康需求的一群人。兒童、婦女和老年人因其特定的生理、心理和社會(huì)角色首當(dāng)其沖地成為全科醫(yī)生服務(wù)的重點(diǎn)人群。全科醫(yī)生可以通過日常診療和重點(diǎn)人群健康管理的活動(dòng)，將個(gè)體群體服務(wù)融為一體。提綱第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)與重點(diǎn)人群保健第二節(jié)全科醫(yī)生的婦幼保健和計(jì)劃生育工作第三節(jié)全科醫(yī)療中的老年保健工作第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)與重點(diǎn)人群保健一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重點(diǎn)人群二、全科醫(yī)生與重點(diǎn)人群保健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重點(diǎn)人群重點(diǎn)人群是指具有特殊的生理、心理特點(diǎn)或處于一定的特殊環(huán)境中、容易受到各種有害因素的作用、患病率較高的人群，也稱特殊人群或脆弱人群。因?yàn)獒t(yī)療預(yù)防工作的重點(diǎn)首先應(yīng)放在這些弱勢人群上，故將其稱為“重點(diǎn)人群”?！攸c(diǎn)人群有不同的界定方法以性別界定以年齡界定以職業(yè)界定以患病人群界定以心態(tài)或社會(huì)情境界定重點(diǎn)人群的確定方法社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康問題基層全體民眾重點(diǎn)人群中心目標(biāo)服務(wù)對象生活社區(qū)功能社區(qū)全科醫(yī)生與重點(diǎn)人群保健全科醫(yī)生為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)骨干1、要做好臨床醫(yī)療工作。2、需要特別重視本社區(qū)重點(diǎn)人群的重點(diǎn)衛(wèi)生需求，并據(jù)此隨時(shí)調(diào)整自已的工作計(jì)劃。3、在社區(qū)中，婦女、兒童、老年人是人數(shù)最多的特殊人群，也就是社區(qū)保健的重點(diǎn)服務(wù)對象，做好這部分人群的社區(qū)保健工作有利于提高整個(gè)社區(qū)人群的健康水平。4、發(fā)掘其他人群的重點(diǎn)問題。全科醫(yī)生重點(diǎn)人群保健策略1、個(gè)體－群體結(jié)合2、完善現(xiàn)行保健工作3、強(qiáng)化社區(qū)參與4、建設(shè)合作團(tuán)隊(duì)第二節(jié)全科醫(yī)生的婦幼保健和計(jì)劃生育工作一、婦女的社區(qū)保健二、兒童的社區(qū)保健三、婦女的生育期保健與計(jì)劃生育婦幼保健工作的重要性婦女和兒童人數(shù)眾多，約占總?cè)丝诘?3，并且分布在每個(gè)家庭。做好這部分人群的保健工作，關(guān)系到人口的大多數(shù)，關(guān)系到每個(gè)家庭的健康和幸福。重視婦幼保健的必要理由①兒童是國家和民族的未來；②婦女及兒童占人民的大多數(shù)；③婦女和兒童特別容易患??；④大部分母親和兒童及因懷孕所引起的疾病是可以預(yù)防的；⑤相關(guān)生命損失所致的生理、心理和社會(huì)的不良形響可以避免；⑥婦女和兒童多是社會(huì)的弱者，如果沒有特殊的關(guān)照，他們的需要可能被忽略；⑦兒童和婦女死亡率高的地區(qū)都有某些心理、生理和經(jīng)濟(jì)上相同的特性，有可行的防冶策略等。一婦女的社區(qū)保健婦女是指15歲以上的女性。婦女一生中要經(jīng)歷青春期、孕產(chǎn)期、哺乳期和更年期，在這些時(shí)期，婦女全身各個(gè)系統(tǒng)、特別是內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化較大，容易發(fā)生感染性、損傷性疾病，對環(huán)境中的危害因素也比較敏感。1、婦女不同生理時(shí)期的主要健康問題1生理和心理變化極大的時(shí)期2暴露于與妊娠和分娩有關(guān)各種危險(xiǎn)因素和疾病的時(shí)期青春期孕產(chǎn)期更年期1從生育功能旺盛走向衰退的過渡時(shí)期2分為絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期以及絕經(jīng)后期加強(qiáng)青春期生理、心理衛(wèi)生、性知識(shí)及健康行為的教育指導(dǎo)產(chǎn)時(shí)保健嚴(yán)格執(zhí)行接產(chǎn)操作常規(guī)高危妊娠專門登記和重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)產(chǎn)前檢查健全產(chǎn)前檢查制度，提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)新生兒保健嚴(yán)密觀察，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，母乳喂養(yǎng)健康教育普及圍生期保健知識(shí)早孕保健做到早發(fā)現(xiàn)、早檢查、早確診產(chǎn)褥期保健防止產(chǎn)褥感染，開展產(chǎn)后訪視2、孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理產(chǎn)科醫(yī)院建立孕產(chǎn)婦死亡及圍生兒死亡評(píng)審制度※產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查內(nèi)容測血壓，體重，宮高，腹圍，聽胎心，胎心監(jiān)測，必要時(shí)彩超檢查。孕3個(gè)月內(nèi)檢查一次；3個(gè)月后每4周檢查一次；7個(gè)月后每2周檢查一次；9個(gè)月后每1周檢查一次。孕13至14周測量NT值，篩查先天愚型。孕16至18周行唐氏篩查。孕5個(gè)月至7個(gè)月行2次四維彩超檢查。高危轉(zhuǎn)診腹痛、不規(guī)則宮縮陰道出血活動(dòng)后心慌，氣急肝功能異常高血壓，水腫，蛋白尿轉(zhuǎn)產(chǎn)科醫(yī)院及相關(guān)門診新生兒常見異常情況表現(xiàn)特征提示疾病臍部紅腫，分泌物黃色臍部感染皮膚鞏膜黃染，2周不褪，逐漸加深病理性黃疸口腔黏膜或舌面上出現(xiàn)白色奶塊樣物鵝口瘡?fù)尾科つw發(fā)紅，重者表皮糜爛，滲出紅臀產(chǎn)褥期保健服務(wù)詢問產(chǎn)后康復(fù)及母乳喂養(yǎng)情況，有無不適觀察情緒，神態(tài)，面色身體檢查血壓，心肺，乳房，腹部傷口婦科會(huì)陰傷口，陰道分泌物，子宮恢復(fù)情況必要時(shí)作心理量表測評(píng)。對產(chǎn)后恢復(fù)欠佳，合并癥未改善者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院產(chǎn)褥期常見的并發(fā)癥和合并癥表現(xiàn)特征提示的疾病產(chǎn)后10天內(nèi)體溫兩次在38℃以上產(chǎn)褥病會(huì)陰傷口疼痛，有硬結(jié)會(huì)陰傷口輕度感染宮底有壓痛，惡露有臭味子宮內(nèi)膜炎高熱寒戰(zhàn)下腹部明顯壓痛產(chǎn)褥感染一側(cè)下肢水腫下肢血栓性靜脈炎乳腺有腫塊，發(fā)熱，疼痛乳腺炎陰道出血多，時(shí)間長晚期產(chǎn)后出血悲傷沮喪哭泣孤獨(dú)焦慮恐懼易怒自責(zé)產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)前保健新模式分類表發(fā)現(xiàn)問題建卡孕婦初查特殊照顧在門診或它處增加評(píng)估隨訪基本的產(chǎn)前保健雙向轉(zhuǎn)診有無孕產(chǎn)期保健中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該并可能承擔(dān)的任務(wù)是孕早、中期與產(chǎn)后保健基本服務(wù)和及早發(fā)現(xiàn)有健康問題的孕產(chǎn)婦。3婦女社區(qū)保建措施建立和健全社區(qū)婦幼保健網(wǎng)開展社區(qū)調(diào)查提供社區(qū)婦女保健服務(wù)建立非政府支持組織在全科診療中注重婦女建康二、兒童的社區(qū)保健兒童是指0～14歲或0～12歲〕的人群，從胎兒、嬰兒、幼兒、學(xué)齡前兒童發(fā)展到學(xué)齡兒童，形體上、生理上和心理上不斷發(fā)生變化，是一生中生長發(fā)育最快的階段，也是奠定身心健康的基礎(chǔ)階段。兒童成為社區(qū)重點(diǎn)人群的原因兒童的免疫功能尚不健全缺乏獨(dú)立生活和保護(hù)自己的能力1、兒童期的主要健康問題學(xué)齡期胎兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期兒童兒童期主要健康問題兒童各年齡期保健要點(diǎn)胎兒期嬰兒期學(xué)齡前期胎兒期保健以孕母保健為重點(diǎn)。出生1周歲合理喂養(yǎng)，及時(shí)處理產(chǎn)傷、窒息和感染、促進(jìn)感知覺、預(yù)防接種、預(yù)防常見病。滿3周歲67周歲為兒童安排平衡膳食、促進(jìn)思維發(fā)展、入學(xué)前準(zhǔn)備、定期檢查兒童的視、聽力和牙齒滿1周歲3周歲合理安排膳食、培養(yǎng)良好生活習(xí)慣、促進(jìn)動(dòng)作和語言發(fā)展、預(yù)防接種、常見病防治、預(yù)防意外事故67周歲1213歲安排規(guī)律生活、保證營養(yǎng)、正確處理心理衛(wèi)生問題、開展體育鍛煉、預(yù)防疾病和意外事故。服務(wù)對象主要是7歲以內(nèi)的兒童、重點(diǎn)是新生兒和3歲以下嬰幼兒2、兒童保健系統(tǒng)管理新生兒期保健嬰兒期保健幼兒期保健學(xué)齡前期保健保健系統(tǒng)管理措施（1）建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊）（2）開展新生兒訪視（3）定期健康體檢（4）生長發(fā)育監(jiān)測（5）體弱兒的管理（6）健康教育※1、建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊）嬰兒出生后即建立系統(tǒng)保健卡冊，做到一人一卡冊，并交由承擔(dān)系統(tǒng)保健的機(jī)構(gòu)管理。建立兒童保健系統(tǒng)管理的保健卡（冊）新生兒訪視2、開展新生兒訪視嬰兒出生返家后，由婦幼保健人員到產(chǎn)婦家中隨訪，作好記錄，填寫系統(tǒng)保健卡冊。在新生兒期要求訪3～4次，對體弱兒應(yīng)酌情增加隨訪次數(shù)，并專案管理。訪視內(nèi)容了解和觀查一般情況；進(jìn)行全身檢查；指導(dǎo)合理喂養(yǎng)和護(hù)理。定期健康體檢3、定期健康體檢重點(diǎn)是3歲以下嬰幼兒進(jìn)行定期的健康體檢。時(shí)間為L歲以內(nèi)每季度三次，1～2歲每半年1次，3～6歲每年L次，體檢時(shí)填寫保健冊。體弱兒應(yīng)專案管理。生長發(fā)育監(jiān)測4、生長發(fā)育監(jiān)測小兒生長發(fā)育監(jiān)測圖連續(xù)測量小兒體重，繪出體重曲線，動(dòng)態(tài)觀察嬰幼兒生長發(fā)育趨勢。1歲以內(nèi)監(jiān)測體重5次，12歲測3次，23歲測2次。近年來各地興起對02歲兒童心理行為能力發(fā)育的評(píng)價(jià)和干預(yù)項(xiàng)目。體弱兒管理5、體弱兒管理對體弱兒采取針對性惜施，定期訪視，指導(dǎo)家長正確護(hù)理喂養(yǎng)，注意保暖，防治感染等。督促患兒就醫(yī)、建立專案病歷，制訂治療方案，定期復(fù)診治療。待恢復(fù)正常情況和疾病治愈后，轉(zhuǎn)人健康兒童系統(tǒng)管理。體弱兒管理體弱兒管理佝僂病活動(dòng)期早產(chǎn)、低體重兒、弱智兒先天性心臟病、先天畸形、遺傳代謝性疾?、蚨纫陨蠣I養(yǎng)不良缺鐵性貧血中度以上反復(fù)感染健康教育6、健康教育利用各種媒介大力宣傳兒童保健知識(shí)和兒童優(yōu)教知識(shí)提高廣大群眾的保健意識(shí)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣適時(shí)利用醫(yī)療保健服務(wù)，促進(jìn)兒童健康成長。3、全科診療中的兒童保健兒科疾患診療主動(dòng)發(fā)現(xiàn)個(gè)案針對性的預(yù)防保健全科醫(yī)生要熟練掌握各類常見兒科疾患的診治，兒科急診急救知識(shí)技能的運(yùn)用。熟悉社區(qū)家庭情況是全科醫(yī)生預(yù)防兒科疾病、提供兒童保健的優(yōu)勢。如在診療中發(fā)理患病兒童家庭中“真正的病因”，或從兒童生理疾患的表象中覺察背后的精神心理杜會(huì)問題，包括父母失和、虐待兒童“留守兒童孤獨(dú)”問題等。三、婦女的生育期保健與計(jì)劃生育婦女的生育期一般可持續(xù)30年左右少生優(yōu)生是現(xiàn)代社會(huì)趨向，也是基本國策生育期絕大部分處于節(jié)育期國際社會(huì)提出“生殖健康”概念（一）節(jié)育期保健內(nèi)容節(jié)育方法的咨詢、指導(dǎo)與服務(wù)健康教育節(jié)育期保健系統(tǒng)管理（二）女性常用節(jié)育方法的適應(yīng)癥1、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）適應(yīng)癥要求放置IUD而無禁忌癥的育齡婦女禁忌癥月經(jīng)過多、過頻或不規(guī)則陰道流血；生殖道炎癥；生殖器官腫瘤或畸形；宮頸口過松；重度陳舊性宮頸裂傷及子宮脫垂；貧血及嚴(yán)重全身性疾患。2、甾體激素避孕藥適應(yīng)癥育齡健康婦女禁忌癥嚴(yán)重心血管疾病；血液病及血栓性疾??；急慢性肝炎、腎炎；內(nèi)分泌疾病；子宮、乳房腫塊或惡性腫瘤；哺乳期或產(chǎn)后半年以內(nèi)等3、緊急避孕法如有以下情況，隨時(shí)就診月經(jīng)延遲有妊娠可能持續(xù)少量出血、嚴(yán)重出血或月經(jīng)異常術(shù)后急性腹痛、發(fā)燒尾絲變長或尾絲脫落宮內(nèi)節(jié)育器計(jì)劃生育指導(dǎo)僅適用于無保護(hù)性交后的婦女，當(dāng)未及時(shí)采用任何避孕措施，避孕套滑脫、破裂或被強(qiáng)暴后，可采用此法。此法不宜作為長期避孕方法。緊急避孕方法激素類藥物宮內(nèi)節(jié)育器計(jì)劃生育指導(dǎo)（三）避孕失敗的補(bǔ)救1、人工流產(chǎn)2、藥物抗早孕3、中期引產(chǎn)（四）女性絕育術(shù)適應(yīng)癥自愿接受絕育且無禁忌癥者禁忌癥各種疾病的急性期；全身情況不良不能勝任手術(shù)者；腹部皮膚感染或患急慢性盆腔炎；患嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥；24小時(shí)內(nèi)兩次體溫在375℃以上者。方法腹部小切口輸卵管結(jié)扎術(shù)腹腔鏡輸卵管上夾或套扎術(shù)新婚期避孕措施婚后短期避孕可口服短效避孕藥、外用殺精劑、陰道避孕藥環(huán)、陰道隔膜等?；楹筝^長時(shí)間避孕短效避孕藥或安全套等外用避孕藥具。再婚后不準(zhǔn)備生育或婚后要求長時(shí)間避孕者可選用宮內(nèi)節(jié)育器。患終生不宜生育的夫婦，最好采取絕育措施。（五）不同時(shí)期避孕方法的選擇計(jì)劃生育指導(dǎo)育齡期避孕措施產(chǎn)后、哺乳期婦女可選擇IUD，可于分娩后立即放置或產(chǎn)后42天放置；單純孕激素長效避孕針、皮下埋植劑；哺乳避孕或自然避孕法；屏障避孕法或外用殺精劑。不宜使用復(fù)方口服避孕制劑。生育后階段IUD；皮下埋植劑；長短效避孕藥；屏障避孕法或外用殺精劑等。大于35歲的吸煙婦女，不宜選用口服避孕藥避孕。確定無生育要求的育齡期婦女，也可選擇絕育方法。計(jì)劃生育指導(dǎo)更年期避孕措施在確定絕經(jīng)前均應(yīng)有避孕措施。功能性子宮出血、月經(jīng)量過多、或有更年期癥狀又需要避孕的婦女，選擇口服避孕藥性激素治療同時(shí)應(yīng)有其他避孕措施確定絕經(jīng)1年內(nèi)，取出宮內(nèi)節(jié)育器計(jì)劃生育指導(dǎo)影響緊急避孕效果的因素性交后越早使用效果越好；服用緊急避孕藥后再次發(fā)生無防護(hù)性交可能會(huì)增加避孕失敗率。緊急避孕注意事項(xiàng)服藥后若全部吐出應(yīng)補(bǔ)服1片月經(jīng)延遲一周，應(yīng)檢查是否妊娠月經(jīng)來潮后隨診，選擇適宜的避孕措施計(jì)劃生育指導(dǎo)第三節(jié)全科醫(yī)療中的老年保健工作一、老年人的社區(qū)保健二、老年人生理和心理特征及主要健康問題三、老年人社區(qū)保健的主要措施四、全科醫(yī)療服務(wù)中的老年保健管理一、老年人的社區(qū)保健老年階段是人生的最后階段。關(guān)于老年人的標(biāo)準(zhǔn)，目前世界上尚不統(tǒng)一。我國采用以60歲作為老年人的起始年齡界限，其中69歲以下者為低齡老人；70～79歲者為中齡老人；80歲及以上者為高齡老人。老年人的健康問題社會(huì)發(fā)展影響自身痛苦與不便關(guān)注老年人健康的重要性家庭的影響關(guān)注老年人健康的重要性我國人口老齡化增長趨勢較快，2000年我國60歲以上老年人口已達(dá)到13億，超過總?cè)丝诘?0％；據(jù)估計(jì)，2030年老年人將達(dá)到總?cè)丝诘?O。關(guān)注老人，刻不容緩。二、老年人生理和心理特征及主要健康問題1老年人生理功能的衰退表現(xiàn)為體液外形改變；器官功能下降，機(jī)體調(diào)節(jié)控制作用降低。主要表理為全身各系統(tǒng)如皮膚感官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、免痊系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全面生理性老化，人體免疫功能逐漸下降。老年人患病率以及疾病的嚴(yán)重程度也日益增高2老年人心理精神的特征老年人可能由于家庭及社會(huì)環(huán)境的變遷等因素影響，會(huì)表現(xiàn)出一些不同性質(zhì)的精神行為障礙。如孤獨(dú)、多疑，自卑、抑郁以及情緒不穩(wěn)、脾氣暴躁等。隨著高齡的出現(xiàn)，表現(xiàn)為記憶力減退，注意力、判斷力、計(jì)算力等都有所下降，定向力發(fā)生障礙，人格喪失和異常行為等，還有一部分發(fā)展為老年性癡呆。3老年人主要健康問題及其評(píng)價(jià)老年人健康問題的內(nèi)容包括常見慢性病及其急性合并癥，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)。慢性問題如骨關(guān)節(jié)病變、高血壓、心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性肝病與肝硬化等，精神疾病如抑郁癥與癡呆、皮膚炎癥，以及各種功能障礙。急性問題如腦卒中、急性心肌梗死、流感、肺炎、傷害與意外事故、腹瀉等。在全科醫(yī)生的一般診療中，對老年人進(jìn)行最基本的ADLIADL以及認(rèn)知功能方面的評(píng)估。三、老年人社區(qū)保健的主要措施1建立和健全老年社區(qū)保健網(wǎng)2建立健全老年人健康檔案3開展社區(qū)老年人的系統(tǒng)管理工作4建立社區(qū)非政府支持組織健康檔案信息化熱線電話咨詢上門指導(dǎo)※四、全科醫(yī)療服務(wù)中的老年保健管理1健康教育通過健康教育，使老年人自己能制定合理的生活方式，如保持適量的活動(dòng)等。2健康檢查老年人要定期作身體檢查，每年至少一次，及早發(fā)現(xiàn)問題。3日常活動(dòng)管理全科醫(yī)生應(yīng)對老年人的日常生活給予必要的指導(dǎo)。健康宣教義診咨詢（1）飲食（2）排便（3）排尿（4）體重控制日常活動(dòng)管理作業(yè)題1、試述自我保健組織和管理的基本方法有哪些2、通過全科醫(yī)學(xué)概論的學(xué)習(xí)，你認(rèn)為應(yīng)如何做好社區(qū)工作感謝您的聆聽謝謝

簡介：老年循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)老年人循環(huán)系統(tǒng)的病理生理變化心臟解剖學(xué)特征心肌左室后壁及室間隔厚度增加心肌細(xì)胞老化。表現(xiàn)為脂褐素沉著心肌間質(zhì)易發(fā)生結(jié)締組織增生，脂肪浸潤及淀粉樣變病理生理變化循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征心包、心內(nèi)膜及心瓣膜的變化心內(nèi)膜下脂肪沉著增加心包增厚僵硬心內(nèi)膜進(jìn)行性增厚鈣化心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)變化細(xì)胞成分減少脂肪浸潤及纖維組織增生（40歲前竇房結(jié)起搏細(xì)胞占70，70歲后減至1030，是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等的重要原因）房室結(jié)老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起傳導(dǎo)阻滯。血管解剖學(xué)變化主動(dòng)脈周徑隨增齡而增大主動(dòng)脈彈性及伸展性隨增齡而降低管壁增厚伴延長屈曲下垂主動(dòng)脈中層細(xì)胞數(shù)減少，平滑肌變性間質(zhì)中基質(zhì)樣沉著物增加硬化的血管內(nèi)壁所承受的負(fù)荷增加循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征動(dòng)脈老化的解剖學(xué)特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征靜脈系統(tǒng)的變化靜脈內(nèi)膜增厚，彈性減退，管腔增大。大動(dòng)脈阻力增高，靜脈壓降低，引起左室代償性肥大。同時(shí)由于靜脈瓣萎縮而易引起靜脈曲張血管解剖學(xué)變化單位面積有功能的毛細(xì)血管數(shù)目逐漸減少。部分毛細(xì)血管完全閉塞，可出現(xiàn)毛細(xì)血管袢區(qū)消失或禿發(fā)區(qū)。由于毛細(xì)血管的彈性減退，脆性增加，通透性降低，代謝率降低，可導(dǎo)致血流緩慢、組織供氧不足循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征毛細(xì)血管的變化血管解剖學(xué)變化循環(huán)系統(tǒng)的生理變化1、心臟順應(yīng)性降低2、心肌收縮功能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結(jié)功能減退心臟老化的生理改變老年人血管生理變化血壓及其調(diào)節(jié)的變化中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)的生理變化老年人的血壓變化靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高的趨勢，尤其是收縮壓。多數(shù)人動(dòng)脈僵硬度隨增齡而增加。表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，脈壓增大。1、血壓及其調(diào)節(jié)的變化老年人血壓調(diào)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能變化A壓力敏感性降低，易發(fā)生直立性低血壓。B腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性降低C循環(huán)中血管升壓素水平升高D心房鈉尿肽水平增高老年人血管生理變化2、中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化中心靜脈壓的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對血容量和血流的分布做出及時(shí)的代償性調(diào)整。隨增齡靜脈壓調(diào)節(jié)功能減退，因此老年人易發(fā)生直立性低血壓老年人在脫水、血容量丟失或感染情況下可導(dǎo)致心輸出量急劇降低老年人血管生理變化老年人血管生理變化正常冠脈循環(huán)的特點(diǎn)左室射血期冠脈流量增加，等容舒張期明顯增加，舒張?jiān)缙谶_(dá)高峰心內(nèi)膜下心肌幾乎完全依賴于舒張期冠狀動(dòng)脈灌注。3、冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn)冠脈循環(huán)的增齡性變化冠狀動(dòng)脈流量減少冠狀動(dòng)脈血流灌注速度減慢心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管床減少因此，當(dāng)機(jī)體增加活動(dòng)量時(shí)，在短期內(nèi)心肌耗氧量顯著增加，就會(huì)產(chǎn)生明顯的心肌缺血老年人血管生理變化第二節(jié)老年人心力衰竭老年人心力衰竭老年人心力衰竭年齡每增加10歲，心衰的發(fā)生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一定義心力衰竭是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征。概況發(fā)生機(jī)制與病理生理心衰是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。心衰的基本機(jī)制是心臟重塑（心臟肥大和擴(kuò)張）。心衰是一種進(jìn)行性病變，在發(fā)生過程中，有許多因素參與。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是十分重要的因素老年人心力衰竭發(fā)生機(jī)制明顯的心力衰竭心室重構(gòu)及功能不全鈉潴留血管收縮神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活無癥狀性左心室功能不全心臟重構(gòu)心肌損傷老年人心力衰竭心力衰竭的進(jìn)程老年人心力衰竭病理生理特點(diǎn)心輸出量明顯減低較易發(fā)生低氧血癥對負(fù)荷的心率反應(yīng)低下病因與誘因病因老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見病因。老年人中，兩種或兩種以上心臟病并存較多見。冠狀動(dòng)脈疾病心室負(fù)荷過重心肌疾病機(jī)械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰老年人心力衰竭老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對心臟的影響更大，使病情發(fā)展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復(fù)雜。如高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并貧血（惡性腫瘤）誘因1、感染尤其是呼吸道感染2、心肌缺血由于冠脈儲(chǔ)備功能下降，易發(fā)生心肌收縮力下降3、心律失常尤其是快速心律失常4、藥物影響如負(fù)性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物老年人心力衰竭臨床表現(xiàn)1、無癥狀老年人即使處于中度心衰也可完全無癥狀，一旦存在某些誘因，可發(fā)生重度心衰，危及生命。老年人心力衰竭2、常有的非特異性癥狀疲乏無力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺異常夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出癥狀不典型心濁音界扣診常比實(shí)際小心尖搏動(dòng)常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率常表現(xiàn)為心律不快甚至心動(dòng)過緩肺部啰音不一定是心衰的表現(xiàn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察水腫心衰時(shí)可首發(fā)于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征體征老年人心力衰竭基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。心律失常竇緩、房顫、傳導(dǎo)阻滯等。腎功能不全腎灌注不足引起尿少、氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)并發(fā)癥老年人心力衰竭診斷與鑒別診斷主要指標(biāo)次要指標(biāo)夜間陣發(fā)性呼吸困難踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部濕啰音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量較最大值降低13頸靜脈壓力＞16CMH2O心動(dòng)過速（心率＞120MIN）循環(huán)時(shí)間＞25S主要或次要指標(biāo)肝頸靜脈反流征治療后體重減輕＞45KG5天內(nèi)診斷心力衰竭＝2個(gè)主要指標(biāo)或1個(gè)主要指標(biāo)＋2個(gè)次要指標(biāo)老年人心力衰竭診斷近年來檢測血腦鈉肽對臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經(jīng)激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時(shí)，心室表達(dá)分泌增加。一般認(rèn)為腦鈉肽400PGML則高度提示心衰。介于兩者之間，可根據(jù)情況判斷。1、根據(jù)時(shí)間分類急性心力衰竭慢性心力衰竭老年人心力衰竭2、根據(jù)部位分類左心衰肺循環(huán)淤血右心衰體循環(huán)淤血全心衰3、根據(jù)功能障礙分類收縮功能障礙舒張功能障礙4、無癥狀的左室功能不全無典型心衰癥狀，但有左室功能障礙的證據(jù)（射血分?jǐn)?shù)降低，第三心音、雜音，心臟增大和或肺淤血）分類夜間陣發(fā)性呼吸困難需與慢支、痰堵鑒別肺水腫與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血與肺部感染鑒別鑒別診斷老年人心力衰竭（1）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)心功能Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)2005年ACCAHA心衰新指南，根據(jù)心衰發(fā)展過程，從危險(xiǎn)因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A有危險(xiǎn)因素，但無結(jié)構(gòu)改變B有心臟結(jié)構(gòu)改變，但無功能障礙C有結(jié)構(gòu)改變，有過或仍存在功能障礙D頑固性心功能障礙心功能不全程度評(píng)估老年人心力衰竭（2）運(yùn)動(dòng)耐量測定多采用活動(dòng)平板或踏車分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（3）六分鐘步行試驗(yàn)六分鐘內(nèi)若步行距離150M表明心衰程度嚴(yán)重；150－425M之間為中度心衰；426－550M為輕度心衰。老年人心力衰竭（4）神經(jīng)內(nèi)分泌因素神經(jīng)內(nèi)分泌激活與死亡率直接相關(guān)。去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素ⅡANGⅡ、醛固酮ALD、N－心房鈉尿肽NTANP、腦鈉尿肽BNP、細(xì)胞因子等。其中，BNP100PGML可作為心功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù)治療心衰治療的模式轉(zhuǎn)變20世紀(jì)70年代前強(qiáng)心、利尿、限鹽、休息20世紀(jì)70年代后開始用血管擴(kuò)張藥20世紀(jì)80年代后開始用ACEI，確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃為心衰的基本治療。20世紀(jì)90年代確立了Β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位。改善血液動(dòng)力學(xué)生物學(xué)調(diào)整短期藥理學(xué)措施長期、修復(fù)性的策略老年人心力衰竭1）去除或減緩基礎(chǔ)病因冠脈缺血抗缺血藥物、冠脈重建、室壁瘤手術(shù)矯正瓣膜病瓣膜修補(bǔ)、換瓣其他控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療老年人心力衰竭治療原則防治病因，去除誘因，逆轉(zhuǎn)心室重塑，最終達(dá)到降低死亡率和改善預(yù)后。2）去除誘發(fā)因素控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂3改善生活方式飲食及液體攝入、休息與鍛煉1、利尿藥基本原則劑量適當(dāng)小量開始，緩慢利尿保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測生化指標(biāo)聯(lián)合用藥可與ACEI、Β受體阻斷藥、地高辛合用頑固性心力衰竭的治療靜脈用藥，聯(lián)合用藥，必要時(shí)用增加腎血流的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺老年人心力衰竭藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）ACEI作為心力衰竭治療的基石適應(yīng)癥和用藥原則（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應(yīng)以最小劑量開始，逐步加大到最大耐受量或目標(biāo)劑量。（3）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現(xiàn)，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進(jìn)展。禁忌癥血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。老年人心力衰竭Β受體阻斷藥4）應(yīng)在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎(chǔ)上加用5）目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，可長期維持。6）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期。7）用藥后應(yīng)監(jiān)測血壓、心衰有無惡化、液體潴留情況、有無心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯，及時(shí)處理。老年人心力衰竭應(yīng)用原則1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，患者（LVEF45％），均應(yīng)應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功能Ⅳ級(jí)患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。2）不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開始，每2－4周劑量加倍。老年人心力衰竭禁忌癥支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。老年人應(yīng)用Β受體阻斷藥尤需注意因腎上腺能受體功能降低，使Β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時(shí)存在其他疾病，應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開始，逐漸調(diào)整。洋地黃制劑老年人心力衰竭應(yīng)用原則1）可應(yīng)用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不用于NYHAⅠ級(jí)及單純舒張功能障礙性心衰。3）應(yīng)與利尿劑、ACEI和Β受體阻斷藥聯(lián)用老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。老年人心力衰竭其他藥物血管緊張素受體阻斷藥（ARB）效應(yīng)相當(dāng)于ACEI，對不能耐受ACEI的患者可以應(yīng)用?？陕?lián)合應(yīng)用ARB和ACEI。鈣拮抗藥對心衰的治療無有效證據(jù)。血管擴(kuò)張藥適用于NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的慢性收縮性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用僅適用于難治性心力衰竭的短期應(yīng)用老年人心力衰竭心衰合并心房顫動(dòng)的治療快速房顫時(shí)可誘發(fā)心衰。聯(lián)合應(yīng)用洋地黃及Β受體阻斷藥，對近期出現(xiàn)的房顫可使用胺碘酮。心衰合并房顫需抗凝治療。朱洪才患者男性，56歲，主因“反復(fù)胸痛8年余，憋喘8天”入院。8年前無明顯原因出現(xiàn)胸痛、胸悶、無大汗，無惡心嘔吐，持續(xù)幾分鐘緩解，行心電圖檢查示房顫、STT改變。09年該癥狀再發(fā)行超聲提示擴(kuò)心病，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。8天前患者感冒后憋喘加重，活動(dòng)耐力下降，遂就診我科。張慶生患者男性，75歲，主因“間斷憋氣15年余，加重2天”入院，15年前患者無明顯原因出現(xiàn)憋喘、無胸痛及大漢，活動(dòng)后明顯，夜間不能平臥，多次就診我院，診斷為“冠心病心衰”，2天前患者憋喘加重，夜間不能平臥，偶有咳嗽，無痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，遂就診我院。

簡介：老年醫(yī)學(xué)概論天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛第一節(jié)人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢人口老齡化社會(huì)人口從高出生率、高死亡率的年輕人群向低出生率、低死亡率的老年人群的轉(zhuǎn)化過程。WHO44歲以下青年人4559歲中年人6074歲年輕老人75歲以上老年人90歲以上長壽老人第一節(jié)人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢人口老齡化WHO國家或地區(qū)人口中≥60歲的人口達(dá)到總?cè)丝诘?0或≥65歲的人口達(dá)到總?cè)丝诘?，該國家或地區(qū)即為老齡化國家或地區(qū)。第一節(jié)人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢世界人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢20世紀(jì)7080年代，西方發(fā)達(dá)國家2000年，全球2025年，發(fā)展中國家第一節(jié)人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢中國人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢2050年25第一節(jié)人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢中國人口老齡化的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢特點(diǎn)1人口老齡化來勢兇猛、進(jìn)展迅速。2老年人口規(guī)模（絕對數(shù)）大。3地區(qū)、城鄉(xiāng)發(fā)展極不平衡。第二節(jié)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念老年學(xué)（GERONTOLOGY）是研究人類衰老的一門綜合性、多學(xué)科的科學(xué)。包括老年生物學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、老年社會(huì)學(xué)、老年心理學(xué)等。第二節(jié)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念老年醫(yī)學(xué)（GERIATRICMEDICINE）老年學(xué)醫(yī)學(xué)老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)老年臨床醫(yī)學(xué)老年流行病學(xué)老年預(yù)防醫(yī)學(xué)與老年保健第二節(jié)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念時(shí)序年齡和生物年齡時(shí)序年齡實(shí)際年齡生物年齡生理年齡，取決于組織器官的結(jié)構(gòu)與功能老化的程度，是反應(yīng)器官功能狀況的一個(gè)指標(biāo)。第二節(jié)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念自然壽命、最高壽命、平均預(yù)期壽命自然壽命不受外界因素影響的條件下遺傳學(xué)意義上生物生存的最高年限。最高壽命同種生物的一個(gè)群體中最后一個(gè)或最后一批死亡的生存時(shí)間。平均預(yù)期壽命某一地區(qū)或國家總?cè)丝诘钠骄婺晗蕖Ｖ袊?949年前35歲左右1999年71歲第二節(jié)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念自然壽命、最高壽命、平均預(yù)期壽命人類自然壽命BUFFON系數(shù)壽命生長期≈5070人類生長期25年、人類自然壽命為125175歲HAYFLICK極限體外培養(yǎng)細(xì)胞分裂生長在50次左右即終止。人類每次分裂周期為24年。影響人類壽命的因素遺傳因素（家族因素、性別因素、劣質(zhì)遺傳因素）和后天因素（社會(huì)因素、營養(yǎng)因素、疾病因素、環(huán)境因素和體力活動(dòng)）第二節(jié)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念健康老年人身心健康WHO健康標(biāo)準(zhǔn)形體健康、功能正常、沒有疾病、心理健康、適應(yīng)社會(huì)。1994年中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)（1）軀體健康形體健康（具有標(biāo)準(zhǔn)的體質(zhì)指數(shù)、軀體無顯著的駝背或其他異常）、功能正常（有一定的體力和視聽能力、肢體活動(dòng)及步態(tài)平穩(wěn)、心肺腦腎內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常）、沒有疾病（經(jīng)物理、生化、儀器檢查未發(fā)現(xiàn)病理性改變、沒有被確診的器質(zhì)性疾?。５诙?jié)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念健康老年人身心健康1994年中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)（2）心理健康有充分的安全感對自己有自知之明，能對自己的能力做恰如其分的評(píng)價(jià)生活目標(biāo)切合實(shí)際，能現(xiàn)實(shí)地對待和處理周圍所發(fā)生的問題與周圍環(huán)境保持良好的接觸，并能經(jīng)常保持興趣能保持自己人格的完整與和諧智力正常，具有良好的學(xué)習(xí)能力情緒豁達(dá)，控制適度能保持良好的人際關(guān)系，悅納他人，并取得集體悅納能在集體允許的范圍內(nèi)作出適度個(gè)性發(fā)揮能在社會(huì)規(guī)范內(nèi)，滿足個(gè)人恰如其分的要求，等10條標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)基本概念老年健康身心健康1994年中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)（3）社會(huì)健康及與社會(huì)及社會(huì)環(huán)境處于一種和諧一致的狀態(tài)。個(gè)人社會(huì)健康可以從10方面進(jìn)行評(píng)估家庭教育社會(huì)文化群體關(guān)系社會(huì)風(fēng)氣社會(huì)環(huán)境婚姻和家庭狀況處理人際關(guān)系的能力個(gè)人事業(yè)的成功對社會(huì)變遷的適應(yīng)能力處理角色沖突和角色轉(zhuǎn)換的能力。第三節(jié)衰老及衰老機(jī)制衰老的定義衰老（SENESCENCESENILITYAGING）是指生物體整個(gè)生命周期中的一個(gè)隨時(shí)間進(jìn)展而表現(xiàn)出的形態(tài)和功能不斷衰退、惡化直至死亡的過程。CUPID標(biāo)準(zhǔn)（1）累積性（CUMULATIVE）衰老是一個(gè)漫長的過程，是一些輕度或微量變化長期逐步累積的結(jié)果，并非一朝一夕所致。（2）普遍性（UNIVERSAL）衰老是多細(xì)胞生物普遍存在的，是同種生物在大致相同的時(shí)間范圍內(nèi)都可表現(xiàn)出來的現(xiàn)象。（3）漸進(jìn)性（PROGRESSIVE）衰老是一持續(xù)漸進(jìn)的演變過程且逐步加重，一旦表現(xiàn)出來則不可逆轉(zhuǎn)。（4）內(nèi)生性（INTRINSIC）衰老源于生物固有的特性（如遺傳），不是環(huán)境造成的，但受環(huán)境的影響。（5）危害性（RIOUS）衰老過程對生存不利，使機(jī)體功能下降乃至喪失，機(jī)體越來越容易感染疾病，終致死亡。第三節(jié)衰老及衰老機(jī)制衰老的機(jī)制1遺傳程序衰老學(xué)衰老如同生長、發(fā)育、成熟一樣，均由遺傳程序決定?！吧镧姟盌NADNA如何控制衰老“衰老基因”的表達(dá)基因密碼受限重復(fù)基因消耗DNA修復(fù)功能下降DNA抑制因子表達(dá)基因突變。目前有與衰老有關(guān)的基因研究，長壽基因、抑癌基因、衰老相關(guān)基因；端粒與端粒酶與衰老關(guān)系的研究；DNA甲基化及線粒體DNA損傷與衰老關(guān)系的研究。第三節(jié)衰老及衰老機(jī)制衰老的機(jī)制2自由基學(xué)說自由基細(xì)胞代謝過程中不斷產(chǎn)生的，帶有一個(gè)以上不配對電子的原子、原子團(tuán)或分子，主要有氧自由基、羥自由基、過氧自由基、氮氧自由基等。其氧化活性損害生物體的大分子或多種細(xì)胞成分，如蛋白質(zhì)氧化、DNA突變甚至斷裂、脂質(zhì)氧化、細(xì)胞膜起泡等。細(xì)胞凋亡（APOPTOSIS）造成組織器官細(xì)胞數(shù)量減少，引起組織器官出現(xiàn)衰老的病理改變。年齡↑→自由基數(shù)量↑→自由基清除↓→細(xì)胞凋亡↑→組織器官衰老↑第三節(jié)衰老及衰老機(jī)制衰老的機(jī)制3神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說下丘腦垂體靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺等）年齡↑→下丘腦功能↓→促激素釋放激素↓→垂體、靶腺功能↓→衰老第三節(jié)衰老及衰老機(jī)制衰老的機(jī)制4免疫衰老學(xué)說衰老與機(jī)體免疫功能減退和自身免疫增強(qiáng)有關(guān)。第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化生理性衰老隨著年齡的增長，人體各器官及組織逐漸發(fā)生形體、功能和代謝等一系列變化，出現(xiàn)退行性改變或功能衰退狀態(tài)。機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制減退衰老時(shí)，機(jī)體各器官系統(tǒng)，特別是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能衰退，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的能力下降，不能使機(jī)體許多生理、生化指標(biāo)（如血壓、血脂、血糖、PH等）保持在相當(dāng)恒定的水平。第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制減退1葡萄糖耐量減低年齡↑→基礎(chǔ)代謝率↓、胰腺Β細(xì)胞對對血糖增高的敏感性↓、胰島素受體↓肝臟攝取葡萄糖的能力↓→葡萄糖耐量↓→血糖↑、糖尿病2自主神經(jīng)功能紊亂體溫調(diào)節(jié)能力↓→寒冷致凍傷血壓調(diào)節(jié)能力↓→血壓降低致腦缺血3血漿PH變化酸堿調(diào)節(jié)能力↓→酸堿平衡失調(diào)，代謝性酸中毒第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化機(jī)體儲(chǔ)備功能減退衰老時(shí)各個(gè)系統(tǒng)臟器儲(chǔ)備能力下降，疾病易感性增高。比如心輸出量第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化機(jī)體抵抗力減弱機(jī)體防疫、免疫功能↓→感染性疾病；自身穩(wěn)定、監(jiān)視功能↓→腫瘤第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化機(jī)體活動(dòng)及適應(yīng)能力下降體力↓、反應(yīng)遲鈍、運(yùn)動(dòng)的靈活性準(zhǔn)確性↓→機(jī)體活動(dòng)能力↓、心悸、氣促對外界和體內(nèi)環(huán)境改變的適應(yīng)能力↓→中暑、感冒第四節(jié)衰老的器官與生理功能變化老年人心理變化生理的變化→低級(jí)心理活動(dòng)↓（感覺、運(yùn)動(dòng)等↓）生理的變化→高層心理活動(dòng)可↑（語言思維、抽象概括等↑）（如果老年人善于用腦、勤于學(xué)習(xí)和思考）第五節(jié)老年病臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型老年人反應(yīng)性↓→臨床表現(xiàn)不典型如嚴(yán)重感染只有低熱，甚至不發(fā)熱心肌梗死不痛膽石癥、闌尾炎疼痛很輕第五節(jié)老年病臨床特點(diǎn)多種疾病同時(shí)存在多種疾病累及多個(gè)臟器冠心病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、前列腺增生癥等。同一臟器發(fā)生多種病變冠心病，高心病、肺心病、瓣膜病等。第五節(jié)老年病臨床特點(diǎn)易發(fā)生并發(fā)癥并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂，墜積性肺炎，血栓形成，肌肉萎縮，尿潴留，褥瘡，多臟器功能衰竭。第五節(jié)老年病臨床特點(diǎn)病程進(jìn)展快一旦發(fā)生疾病，病情迅速進(jìn)展、惡化。藥物不良反應(yīng)及不良生活習(xí)慣影響病情比如可達(dá)龍→甲狀腺功能運(yùn)動(dòng)量↓→運(yùn)動(dòng)耐力↓病史采集困難老年人合理用藥天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛第一節(jié)概述合理用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、必需藥品繁多老年人的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物不良反應(yīng)和毒副作用不同于年輕人治療量和中毒量更加接近老年人通常需要同時(shí)服用多種藥物，藥物之間的互相作用復(fù)雜個(gè)體化用藥是關(guān)鍵第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥神經(jīng)系統(tǒng)脂褐質(zhì)、淀粉樣蛋白、絲織物等沉積在神經(jīng)元內(nèi)和神經(jīng)元周圍→神經(jīng)系統(tǒng)的功能減退直至喪失，出現(xiàn)對近期的記憶受損，甚至癡呆。用藥服藥差錯(cuò)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性的藥物慎用。第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥心血管系統(tǒng)膠原和淀粉樣蛋白在心臟沉積→心血管硬化，心臟順應(yīng)性下降，每搏輸出量下降，竇房結(jié)自律性下降，收縮力下降，壓力感受器敏感性下降造成體位性低血壓。用藥慎用降壓藥和利尿劑，注意輸液量。第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥腎臟腎血管硬化、腎萎縮，腎小球減少，腎小球慮過率下降。用藥腎排泄藥物應(yīng)調(diào)整劑量、注意體液和電解質(zhì)平衡。第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥消化系統(tǒng)胃粘膜萎縮、胃酸分泌減少、腸蠕動(dòng)減慢→消化不良、便秘。肝組織重量減少，肝血流減少。用藥肝排泄的藥物應(yīng)調(diào)整劑量。呼吸系統(tǒng)肺順應(yīng)性下降，殘氣量增加，動(dòng)脈血氧分壓降低，肺清除能力下降。第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥血液系統(tǒng)造血能力下降用藥慎用骨髓抑制藥免疫系統(tǒng)T細(xì)胞、B細(xì)胞數(shù)量、功能下降→免疫功能下降，抗病能力下降第二節(jié)老年人生理特征的改變與合理用藥內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能易紊亂、腎上腺功能下降、卵巢功能下降其他老年人用藥小劑量開始，特別是多種藥物同時(shí)使用時(shí)。第三節(jié)老年人藥動(dòng)學(xué)的改變與合理用藥老年人生理特征的改變→藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的改變吸收1胃PH升高胃壁細(xì)胞功能降低、胃粘膜萎縮→胃酸分泌下降、PH升高→對藥物的解離和溶解有明顯的影響，影響藥物的吸收。2胃排空速度減慢排空速度減慢→藥物在胃腸內(nèi)停留時(shí)間延長、藥物吸收增加。3胃腸道血流量減少胃腸道血流量減少→減少、延遲藥物的吸收。4胃腸道吸收面積和有吸收功能的細(xì)胞減少老年人小腸絨毛變厚、變鈍，粘膜吸收面積減少，有吸收功能的細(xì)胞減少→藥物吸收減少。第三節(jié)老年人藥動(dòng)學(xué)的改變與合理用藥分布體液總量漸減（主要是細(xì)胞內(nèi)液減少）、脂肪增加、血漿白蛋白減少→1脂溶性藥物分布在周圍脂肪內(nèi)（周圍室），脂溶性藥物分布容積增大，在脂肪組織中蓄積，使其作用持久，故給藥時(shí)間間隔要長。2水溶性藥物集中于中央室，分布容積減少→血藥高峰濃度增加，適當(dāng)減少劑量。3血漿白蛋白減少→藥物與白蛋白結(jié)合減少、游離藥物增多，血藥濃度增加，易中毒。特別是多種藥物同時(shí)服用時(shí)，競爭與白蛋白結(jié)合，游離型藥物增多，易中毒。第三節(jié)老年人藥動(dòng)學(xué)的改變與合理用藥代謝藥物主要代謝的器官是肝臟。老年人肝臟重量減輕、血流量減少、功能性肝細(xì)胞減少、白蛋白與凝血因子生成減少、藥酶（細(xì)胞色素P450酶）活性降低。對經(jīng)肝臟代謝而滅活或經(jīng)肝臟活化而顯藥效的藥物影響大。注意老年人藥物代謝減慢、作用時(shí)間延長、毒副作用增加，要調(diào)整劑量。第三節(jié)老年人藥動(dòng)學(xué)的改變與合理用藥排泄大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物的排泄主要經(jīng)腎臟。腎小球的慮過、腎小管的分泌與重吸收功能均減低→以原型經(jīng)腎臟排泄的藥物或腎毒性大的代謝產(chǎn)物排泄減少，藥物在體內(nèi)蓄積，毒副作用增加。應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥時(shí)間。第四節(jié)老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥藥效學(xué)老年人的靶組織、靶器官、靶細(xì)胞對藥物的敏感性怎樣相同的血藥濃度下藥物效應(yīng)如何老年人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的反應(yīng)變化老年人對中樞神經(jīng)抑制藥物的敏感性增高，如苯二氮卓類藥物（如地西泮）、嗎啡等。劑量減半。第四節(jié)老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥老年人對心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)的變化1洋地黃敏感性降低，毒性反應(yīng)的敏感性增高，安全范圍變窄，更易中毒。14量。2Α受體阻滯劑→體位性低血壓3異丙腎上腺素、普萘洛爾、奎尼丁反應(yīng)減低，應(yīng)增加劑量；硝酸甘油反應(yīng)增高，應(yīng)減少劑量。第四節(jié)老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥老年人對降糖藥和糖皮質(zhì)激素類藥物的反應(yīng)變化1胰島素和口服降糖藥→老年人低血糖，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖非常敏感，可引起嚴(yán)重或永久的損害。2老年人糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)率明顯增加→消化道潰瘍、出血、穿孔；骨質(zhì)疏松等。第四節(jié)老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥老年人對口服抗凝血藥的反應(yīng)變化華法林的敏感性增強(qiáng)，要減量。其他略第五節(jié)老年人用藥的基本原則治療目的原則醫(yī)生嚴(yán)格區(qū)別生理改變引起的癥狀還是病理性改變所致的癥狀，確定是否藥物治療，明確用藥目的。選藥原則療效肯定、毒副作用少、不良反應(yīng)輕能少則少療效協(xié)同、副反應(yīng)拮抗第五節(jié)老年人用藥的基本原則經(jīng)濟(jì)實(shí)用原則療效相同的情況下選擇價(jià)格較低者。劑量與劑型原則劑量應(yīng)低于中、青年個(gè)體化最小劑量開始盡量避免大型片劑、膠囊服用緩釋劑、控釋劑時(shí)應(yīng)慎重第五節(jié)老年人用藥的基本原則依從性原則老年人用藥依從性差，應(yīng)簡化給藥方案，盡量減少用藥種類。藥物療效觀測原則老年人個(gè)體差異大，病情變化快，且老年人自己敏感性差，因此要求醫(yī)生和家屬應(yīng)密切觀察老年病人服藥后的病情變化，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。老年人用藥注意事項(xiàng)1診斷明確情況下選擇用藥。2用藥種類不宜過多。3最小的有效劑量。4肝腎功能不佳者要調(diào)整劑量，個(gè)體化給藥。5選用適宜的劑型。6及時(shí)調(diào)整劑量，更換藥物或停藥。7切忌濫用補(bǔ)藥。第六節(jié)藥物互相作用藥物之間存在物理化學(xué)作用、藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用、藥效學(xué)方面的相互作用。有益的相互作用藥效加強(qiáng)、不良反應(yīng)減輕。不利的相互作用藥效減弱、不良反應(yīng)加重。老年人應(yīng)避免同時(shí)使用易產(chǎn)生不利相互作用的藥物。第六節(jié)藥物互相作用心血管系統(tǒng)藥物1奎尼丁與地高辛地高辛血藥濃度增高，地高辛劑量減半。2強(qiáng)心苷類與排鉀性利尿劑補(bǔ)鉀，低鉀時(shí)易發(fā)生洋地黃中毒。3口服抗凝藥與抗血小板藥出血風(fēng)險(xiǎn)增加，要減量。4地高辛與甲氧氯普胺（胃復(fù)安）胃復(fù)安加快腸蠕動(dòng)，地高辛吸收減少，應(yīng)增加地高辛劑量。5Β受體阻滯劑與巴比妥類藥物巴比妥加速Β受體阻滯劑的代謝，Β受體阻滯劑應(yīng)加量。第六節(jié)藥物互相作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物兩種以上中樞神經(jīng)抑制藥合用可引起過度鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)，要減量。1丙戊酸與苯巴比妥苯巴比妥血藥濃度增加，應(yīng)減量。2三環(huán)類抗抑郁藥與抗膽堿藥（如阿托品）抗膽堿藥作用增強(qiáng)，要減量。第六節(jié)藥物互相作用消炎止痛藥1糖皮質(zhì)激素與苯巴比妥或苯妥英鈉加速激素清除，激素加量。2激素與阿士匹靈使阿士匹靈生物轉(zhuǎn)化加速，阿士匹靈加量。3麻黃堿與氫化可的松使氫化可的松清除增加，氫化可的松加量。第六節(jié)藥物互相作用利尿劑1噻嗪類利尿劑與其他排鉀藥物（腎上腺皮質(zhì)激素、兩性霉素）→老年人低鉀血癥。2腎毒性藥物（四環(huán)素、氨基苷類、頭孢菌素）與利尿劑合用→腎毒性加重。3氨基苷類加重呋塞米對聽力和前庭功能的損害。第六節(jié)藥物互相作用其他1不宜與牛奶同服的藥物地高辛、四環(huán)素、含鐵藥物、左旋多巴、雄激素等。2不宜與酒同服的藥物氯丙嗪、苯巴比妥、地西泮；丙咪嗪、多賽平（抗抑郁藥）；甲硝唑、呋喃唑酮；胍乙啶、格列本脲、胰島素。第七節(jié)老年人應(yīng)用藥物的不良反應(yīng)發(fā)生不良反應(yīng)的原因劑量過大、多種藥物合用、依從性差等。老年人常發(fā)生不良反應(yīng)的藥物腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、鈣通道阻滯劑、Β受體阻滯劑、降壓藥、地高辛、抗心律失常藥、利尿劑等。第八節(jié)開展臨床藥學(xué)服務(wù)促進(jìn)老年人合理用藥臨床藥學(xué)服務(wù)包括1參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)2治療藥物檢測（TDM）3臨床群體藥動(dòng)學(xué)和生物利用度觀察與研究4臨床藥物效力動(dòng)力學(xué)觀察與研究5藥學(xué)監(jiān)護(hù)6藥物不良反應(yīng)檢測報(bào)告及其匯總7藥物互相作用及配伍研究8藥物信息評(píng)價(jià)9藥物咨詢服務(wù)10衛(wèi)生保健系統(tǒng)評(píng)價(jià)老年人血脂代謝異常天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛一、概述血脂載脂蛋白脂蛋白遺傳環(huán)境→血脂代謝高脂血癥→引起或加重動(dòng)脈粥樣硬化（AS）老年人脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝過程的某些環(huán)節(jié)的改變，加之老年人常有胰島素抵抗→LDLC↑HDLC↓→AS糾正血脂異?！乐?、延緩、終止、逆轉(zhuǎn)AS二、參與脂代謝的主要因素及生理特點(diǎn)1血脂血脂血漿中的脂質(zhì)脂肪和類脂膽固醇和甘油三酯來源外源性食物中的脂類內(nèi)源性肝臟合成二、參與脂代謝的主要因素及生理特點(diǎn)2脂蛋白APOPROTEINAPOLIPOPROTEIN脂質(zhì)不溶于水，必須與APO結(jié)合成LIPOPROTEIN才能溶于血漿而轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝。低密度脂蛋白膽固醇結(jié)構(gòu)模型二、參與脂代謝的主要因素及生理特點(diǎn)2脂蛋白（1）超速離心法HDL、LDL、IDL、VLDL、CM（2）電泳法Α脂蛋白、前Β脂蛋白、Β脂蛋白、CM（3）脂蛋白ALPA與纖溶酶原競爭纖維蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，干擾了纖溶酶的溶栓活性。二、參與脂代謝的主要因素及生理特點(diǎn)3載脂蛋白APO4脂蛋白代謝酶脂蛋白脂酶（LPL）催化CM和VLDL中的甘油三酯（TG）水解產(chǎn)生甘油和游離脂肪酸，使大顆粒轉(zhuǎn)變?yōu)榉肿恿枯^小的殘粒。肝性脂酶（HTL）繼續(xù)將LPL催化后的小顆粒脂蛋白殘粒中的8090磷脂水解。卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）與新生的盤狀HDL結(jié)合，使其表面的游離膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀减ゲ⑥D(zhuǎn)移至顆粒中心，成為成熟的球狀HDL脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（LTP）促進(jìn)脂蛋白間脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)。LTP1將HDL中的膽固醇酯與VLDL和LDL中的TG交換。二、參與脂代謝的主要因素及生理特點(diǎn)5脂蛋白受體膽固醇細(xì)胞血漿由細(xì)胞膜上的脂蛋白受體完成三、脂代謝（一）脂蛋白代謝脂蛋白的作用轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)1外源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)途徑（CM途徑）2內(nèi)源性脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)途徑（VLDL和LDL途徑）3膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑（HDL途徑）三、脂代謝（一）脂蛋白代謝1乳糜顆粒（CHYLOMICRONCM）食物中的脂肪在腸道消化水解，被小腸粘膜細(xì)胞吸收后再度合成甘油三酯、磷脂、膽固醇，并與APOA等結(jié)合形成CM，進(jìn)入血液循環(huán)。脂蛋白脂酶（LPL）水解CM核心的甘油三酯，釋放出脂肪酸、甘油為各組織攝取利用，CM變小，退變成富含膽固醇酯的CM殘粒，被肝細(xì)胞攝取代謝。三、脂代謝（一）脂蛋白代謝2VERYLOWDENSITYLIPOPROTEINVLDL由肝臟合成。LPL水解VLDL中的甘油三酯，VLDL變小成為IDL，IDL中膽固醇和甘油三酯含量相當(dāng)，IDL部分被肝臟攝取，未被肝臟攝取的IDL其甘油三酯進(jìn)一步水解后變成LDL。三、脂代謝（一）脂蛋白代謝3LOWDENSITYLIPOPROTEINLDL由VLDL轉(zhuǎn)變而來。LDL與細(xì)胞表面的LDL受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)分解為氨基酸、游離膽固醇及脂肪酸。三、脂代謝（一）脂蛋白代謝4HIGHDENSITYLIPOPROTEINHDL新生盤狀HDL主要由肝臟產(chǎn)生。新生HDL進(jìn)入血液，接收組織細(xì)胞表面的游離膽固醇，在血漿卵磷脂膽固醇酯酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）的作用下，酯化為膽固醇酯并轉(zhuǎn)移進(jìn)入HDL的核心，隨著顆粒中膽固醇含量增多，盤狀HDL膨脹為球狀成熟HDL，成熟HDL與肝細(xì)胞表面的HDL受體結(jié)合，被肝細(xì)胞攝取代謝，其中膽固醇合成膽汁酸或直接通過膽汁排出體外。HDL將膽固醇從肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝的過程膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。三、脂代謝（一）脂蛋白代謝5脂蛋白ALPA成分與LDL相似。三、脂代謝（二）脂質(zhì)代謝1膽固醇合成（1）外源性食物中的膽固醇被腸系膜吸收后在LCAT催化下與長鏈脂肪酸結(jié)合形成膽固醇酯，形成CM。（2）內(nèi)源性在肝臟和小腸粘膜由乙酸在3羥基3甲基戊二酰輔酶A（HMGCOA）催化下合成膽固醇。轉(zhuǎn)歸（1）構(gòu)成細(xì)胞膜，生成類固醇激素、維生素D等或儲(chǔ)存在組織中。（2）未被吸收的膽固醇，在小腸下段轉(zhuǎn)化為類固醇隨糞便排出或以膽酸形式經(jīng)腸肝循環(huán)在吸收回肝臟。（3）被肝臟代謝。三、脂代謝（二）脂質(zhì)代謝2甘油三酯合成（1）外源性食物中的甘油三酯被腸系膜吸收形成CM進(jìn)入血液循環(huán)。（2）內(nèi)源性在小腸和肝臟合成，以VLDL形式進(jìn)入血液循環(huán)。轉(zhuǎn)歸甘油三酯在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解為游離脂肪酸，供肌肉細(xì)胞氧化或儲(chǔ)存在脂肪組織。三、脂代謝（二）脂質(zhì)代謝3磷脂合成由肝及小腸粘膜合成。轉(zhuǎn)歸隨脂蛋白的解體而分解，構(gòu)成生物膜，參與脂肪的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存，維持CM結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。4游離脂肪酸（FFA）合成由長鏈脂肪酸與白蛋白結(jié)合而成。甘油三酯分解時(shí)可提供大量FFA。轉(zhuǎn)歸供肌肉細(xì)胞利用，被肝臟攝取合成甘油三酯，形成VLDL或氧化為乙酰輔酶A。四、病因分類1原發(fā)性由于先天性遺傳基因缺欠或后天的飲食習(xí)慣、生活方式或其他自然因素引起的脂質(zhì)代謝異常。2繼發(fā)性見于糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合癥、膽道梗阻、各種肝病、胰腺炎、痛風(fēng)、酒精中毒、肥胖和營養(yǎng)過度、女性絕經(jīng)期后雌激素分泌減少，女性避孕藥等。Β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素對血脂有不利影響。老年人繼發(fā)性者較多。五、脂代謝異常致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制1脂蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化（1）CM高CM血癥AS（2）VLDL多數(shù)學(xué)者認(rèn)為VLDL與AS相關(guān)。（3）LDL最重要的致AS的脂蛋白。內(nèi)皮損傷學(xué)說。（4）HDL抗AS（5）LPA致AS、使纖溶功能降低→血栓LDLC進(jìn)入內(nèi)膜與泡沫細(xì)胞形成斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié)RADERDJDAUGHERTYANATURE2008451718190413五、脂代謝異常致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制2老年人脂質(zhì)及脂蛋白代謝變化的特點(diǎn)血清脂質(zhì)和脂蛋白水平隨年齡而增高。在6070歲時(shí)達(dá)高峰，80歲以后開始下降。老年人LPL活性↓、LDL受體數(shù)量↓、胰島素抵抗、脂肪組織增加。六、診斷和分型（一）、高脂血癥1脂代謝異常分類（1）起因分類原發(fā)性繼發(fā)性（2）表型分類高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合性高脂血癥低高密度脂蛋白血癥（3）基因分類家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白B缺乏癥家族性混合性高脂血癥家族性異常Β脂蛋白血癥家族性高甘油三酯血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性高脂蛋白（A血癥六、診斷和分型（一）、高脂血癥2高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國成人血脂異常防治指南美國ATPⅢ2013ACCAHA指南歐洲ESC血癥異常指南中國成人血脂異常防治指南2007年2010年解讀血脂達(dá)標(biāo)（LDLCMMOLL）中國成人血脂異常防治指南解讀2010年10年心血管病死亡危險(xiǎn)血脂異常危險(xiǎn)分層方案（中國成人血脂異常防治指南解讀2010年）其他危險(xiǎn)因素包括年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDLC、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)親屬，發(fā)病年齡＜50歲）中國人缺血性心血管?。↖CVD10發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估表（中國成人血脂異常防治指南解讀2010年）一、評(píng)分性別、年齡、收縮壓、體重指數(shù)、總膽固醇、吸煙、糖尿病二、查表ESC血脂異常指南2011年2007年2011年DOCUMENTEDCVDBYINVASIVENONINVASIVETESTINGSUCHASCONARYANGIOGRAPHYNUCLEARIMAGINGSTRESSECHOCARDIOGRAPHYCAROTIDPLAQUEONULTRASOUNDPREVIOUSMYOCARDIALINFARCTIONMIACSCONARYREVULARIZATIONPERCUTANEOUSCONARYINTERVENTIONPCICONARYARTERYBYPASSGRAFTCABGOTHERARTERIALREVULARIZATIONPROCEDURESISCHAEMICSTROKEPADATPⅢ2004年2007年VERYHIGHRISKAMONGTHESEFACTSARETHEPRESENCEOFESTABLISHEDCVDPLUS1MULTIPLEMAJRISKFACTSESPECIALLYDIABETES2SEVEREPOLYCONTROLLEDRISKFACTSESPECIALLYCONTINUEDCIGARETTESMOKING3MULTIPLERISKFACTSOFTHEMETABOLICSYNDROMEESPECIALLYHIGHTRIGLYCERIDES200MGDLPLUSNONHDLC130MGDLWITHLOWHDLC40MGDL4ONTHEBASISOFPROVEITPATIENTSWITHACUTECONARYSYNDROMES2013ACCAHAGUIDELINEONTHETREATMENTOFBLOODCHOLESTEROLTOREDUCEATHEROSCLEROTICCARDIOVULARRISKINADULTS老年人心力衰竭天津市第一中心醫(yī)院國際醫(yī)療中心王小飛一、概述心力衰竭HEARTFAILURE是由各種不同病因的心臟病發(fā)展到一定程度時(shí)，心肌收縮功能和（或）舒張功能異

簡介：老年人睡眠障礙的特點(diǎn)與診治東南大學(xué)附屬南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馮艷蓉1睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠周期分五個(gè)階段－非快動(dòng)眼睡眠NREM（或稱慢波睡眠）淺睡眠，12期睡眠深睡眠，34期睡眠－快動(dòng)眼睡眠REM（或稱快波睡眠）每個(gè)周期90110分鐘每晚有46個(gè)周期2睡眠各階段時(shí)間比例34NREM睡眠相深睡Δ波占20505自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定腦代謝與腦血流量增加大部分神經(jīng)元活動(dòng)增加除眼肌中耳肌其他肌張力極低各感覺功能顯著減退REM睡眠相特點(diǎn)REM睡眠期腦活動(dòng)的EEG表現(xiàn)與清醒時(shí)相似6睡眠的生理心理功能促進(jìn)腦功能發(fā)育鞏固記憶促進(jìn)體力與精力的恢復(fù)促進(jìn)生長，延緩衰老增強(qiáng)免疫功能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)取決于睡眠結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與完整性7年齡影響睡眠年齡層睡眠時(shí)數(shù)新生兒14～18HR嬰兒12～14HR學(xué)齡前兒童10～12HR學(xué)齡兒童10HR成人7～9HR老年人6～8HR8睡眠一覺醒節(jié)律改變，常表現(xiàn)為早睡早醒和白天打瞌睡?？偹邥r(shí)間縮短。夜間的多導(dǎo)睡眠圖所記錄的深睡眠NREM睡眠3期和4期和REM睡眠，隨年齡增長而減少。老年人睡眠特點(diǎn)9睡眠障礙的分類原發(fā)性睡眠障礙睡眠障礙性呼吸SDB不寧腿綜合征RLS睡眠中周期性肢體運(yùn)動(dòng)PLMS）REM睡眠行為障礙RBD發(fā)作性睡病晝夜節(jié)律紊亂失眠ROEPKEANCOLIISRAELINDIANJMEDRES201013130231010SDB是一個(gè)譜系障礙良性打鼾～OSAS即便沒有呼吸暫停和通氣不足，打鼾有引起高血壓、缺血性心臟病、腦卒中等潛在危險(xiǎn)性。一項(xiàng)隨訪研究顯示，打鼾并不是獨(dú)立的，而往往伴缺血性心臟病。SDB的嚴(yán)重程度與癡呆的嚴(yán)重度正相關(guān)；OSAS是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。許多腦卒中患者又易并發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征。因此，兩者具有高度的相關(guān)性，并可相互影響，形成惡性循環(huán)。ROEPKEANCOLIISRAELINDIANJMEDRES2010131302310一、睡眠障礙性呼吸SDB11阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS2診斷金標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠圖每夜呼吸暫停30次每次10S或呼吸暫停低通氣指數(shù)全夜睡眠期平均每H呼吸暫停低通氣總次數(shù)5次臨床表現(xiàn)12二、發(fā)作性睡病NARCOLEPSY與DQB1等位基因密切相關(guān)多見于1525歲發(fā)病率003016是日間出現(xiàn)不能克制的短暫睡眠發(fā)作概念發(fā)作性睡病四聯(lián)癥睡眠發(fā)作猝倒發(fā)作睡眠幻覺睡眠麻痹13臨床表現(xiàn)1發(fā)作性睡病四聯(lián)癥睡眠發(fā)作白天不能克制的睡意睡眠發(fā)作閱讀看電視騎車駕車聽課吃飯行走均可出現(xiàn)1030MIN小睡可緩解發(fā)作性睡病NARCOLEPSY14常因強(qiáng)烈情感刺激誘發(fā)軀體肌張力突然喪失意識(shí)清楚不影響呼吸發(fā)作持續(xù)數(shù)秒之后很快入睡恢復(fù)完全臨床表現(xiàn)1發(fā)作性睡病四聯(lián)癥猝倒發(fā)作發(fā)作性睡病NARCOLEPSY15發(fā)生于從覺醒向睡眠轉(zhuǎn)換入睡前幻覺睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換醒后幻覺時(shí)生動(dòng)的不愉快感覺體驗(yàn)視、聽、觸或運(yùn)動(dòng)幻覺臨床表現(xiàn)睡眠幻覺1發(fā)作性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病NARCOLEPSY16從REM睡眠醒來時(shí)全身不能活動(dòng)不能講話呼吸眼球運(yùn)動(dòng)正常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘臨床表現(xiàn)睡眠麻痹1發(fā)作性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病NARCOLEPSY17睡眠潛伏期縮短10分鐘為正常REM睡眠增多（5次中出現(xiàn)2次或以上REM睡眠）睡眠結(jié)構(gòu)破壞3多導(dǎo)睡眠圖多次小睡潛伏期試驗(yàn)MSLT臨床表現(xiàn)發(fā)作性睡病NARCOLEPSY18中樞神經(jīng)興奮劑苯丙胺哌醋甲酯苯異妥英三環(huán)類SSRI抗抑郁藥可控制猝倒發(fā)作睡眠麻痹睡前幻覺羥丁酸鈉，在美國已經(jīng)批準(zhǔn)用于治療發(fā)作性睡病，可減少猝倒發(fā)作的次數(shù)和提高白天的覺醒，是惟一一種對猝倒和嗜睡均有較強(qiáng)療效的藥物，但它的安全性和有效性還有待研究2應(yīng)用中樞神經(jīng)興奮劑等治療發(fā)作性睡病NARCOLEPSY19三、不寧腿綜合征RLS夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)雙下肢極度不適感導(dǎo)致睡眠剝奪人群患病率125中老年多見概念20不寧腿綜合征RLS臨床表現(xiàn)夜間睡眠或安靜時(shí)雙大腿小腿難以名狀的不適感蟻?zhàn)吒腥鋭?dòng)感刺痛脹麻感不停地移動(dòng)下肢輾轉(zhuǎn)反側(cè)下床不停走動(dòng)捶打可緩解21不寧腿綜合征RLS臨床表現(xiàn)2影響睡眠入睡困難易醒早醒白天過度困倦記憶力下降精力不集中神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常體征良性經(jīng)過22不寧腿綜合征RLS治療巴氯芬BACLOFEN20MG美多芭MADOPAR625125MG睡前服試用卡馬西平丙戊酸鈉阿米替林在美國，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)普拉克索治療RLS首選苯二氮卓類氯硝西泮0520MG阿普唑侖10MG23四、周期性肢體運(yùn)動(dòng)PLMSPLMS的特征是發(fā)生在睡眠中的一串腿或趾抽動(dòng)，引起2040S的短暫喚醒覺醒；PLMS的診斷依賴PSG。多導(dǎo)睡眠圖能記錄到受影響的肌肉突然暴發(fā)的規(guī)律性周期性的肌電活動(dòng)；老年人的PLMS比年輕人相對常見，發(fā)生率約45（老）VS56（青）概念24RLS與PLMSRLS患者常常主訴失眠或腿部不適，但可隨運(yùn)動(dòng)而緩解PLMS患者可能知或不知道自己腿動(dòng)，患者的床伴是首先知道其踢腿的人；RLS診斷主要靠病史，PLMS診斷主要靠PSG；70的RLS與PLMS共病，反之20PLMS與RLS共病對PLMS和或RLS患者，治療前要注意評(píng)估是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病、PD等鑒別25周期性肢體運(yùn)動(dòng)PLMS治療可選普拉克索或口服美多芭MADOPAR625125MG睡前服多巴胺受體激動(dòng)劑26六、REM睡眠行為障礙RBDREM睡眠期肌肉弛緩消失時(shí)出現(xiàn)與夢境相關(guān)的暴力行為發(fā)作6070歲常見概念五、REM睡眠行為障礙RBD27REM睡眠行為障礙RBD1睡眠90MIN后常見每周1次或每晚數(shù)次在生動(dòng)的暴力、被襲擊和逃跑夢境中可自傷或傷及同床者伴叫喊可詳細(xì)回憶噩夢情境2多導(dǎo)睡眠圖可見REM期肌張力增高REM睡眠密度數(shù)量增加NREM睡眠第34期比例增加臨床表現(xiàn)28REM睡眠行為障礙RBD氯硝西泮051MG睡前服90的患者有效。多巴胺激動(dòng)劑普拉克索是目前首選藥物。采取保護(hù)措施預(yù)防損傷；避免使用誘發(fā)和加重RBD的藥物，如SSRI類抗抑郁藥物，無論使用何種藥物都要堅(jiān)持長期治療。治療29六、失眠定義原因治療原則常用藥物30失眠的定義失眠通常指患者對睡眠時(shí)間和或質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。1睡眠潛伏期延長入睡時(shí)間超過30MIN2睡眠維持障礙夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒3睡眠質(zhì)量下降睡眠淺、多夢4總睡眠時(shí)間縮短通常少于6H5日間殘留效應(yīng)DIURNALRESIDUALEFFECTS次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。對PLMS和或RLS患者，治療前要注意評(píng)估是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病31失眠的分類根據(jù)病程分為1急性失眠病程小于4周2亞急性失眠病程大于4周小于6個(gè)月3慢性失眠病程大于6個(gè)月。32PHYSICALCAUSES軀體性原因PHYSIOLOGICALCAUSES生理性原因PSYCHOLOGICALCAUSES心理性原因PHARMACOLOGICALCAUSES藥物性原因PSYCHIATRICCAUSES精神性原因失眠的原因5P33伴隨失眠的常見疾病巴金森氏癥心肺功能不全前列腺增生或尿道括約肌松弛致夜尿增多抑郁或焦慮狀態(tài)慢性疼痛或不適其他睡眠障礙癡呆藥物酒精、咖啡因、抗帕金森藥物、P受體阻滯劑、組胺受體阻滯劑、皮質(zhì)激素、干擾素、利尿劑、尼古丁、苯妥英鈉、選擇性5一HT再攝取抑制劑、茶堿和甲狀腺素等34原發(fā)性失眠的治療原則“按需治療”和“小劑量間斷用藥”應(yīng)選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段必要時(shí)采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮卓類藥物以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力從而導(dǎo)致外傷或其他意外。35“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略預(yù)期入睡困難時(shí)于上床前15MIN服用根據(jù)夜間睡眠的需求于上床30MIN后仍不能入睡時(shí)或比通常起床時(shí)間早5H醒來無法再次入睡時(shí)服用根據(jù)白天活動(dòng)的需求即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時(shí)服用。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。建議短期用藥，每周2或3天晚上使用。36臨床治療失眠的目標(biāo)為1緩解癥狀縮短睡眠潛伏期減少夜間覺醒次數(shù)延長總睡眠時(shí)間2保持正常睡眠結(jié)構(gòu)3恢復(fù)社會(huì)功能提高患者的生活質(zhì)量。37（一）苯二氮卓類在20世紀(jì)60年代開始使用。主要特征有1非選擇性拮抗Γ氨基丁酸苯二氮卓GABABZDA復(fù)合受體具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用2通過改變睡眠結(jié)構(gòu)延長總睡眠時(shí)間縮短睡眠潛伏期3不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確包括日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征4長期大量使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性。38（二）非苯二氮卓類催眠藥物出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物其主要特征有1由于選擇性拮抗GABABZDA復(fù)合受體故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用2不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu)可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)3治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。3940失眠的治療（1）藥物治療2不同失眠類型藥物選擇入睡困難選短半衰期唑吡坦三唑侖咪達(dá)唑侖扎來普隆佐匹克隆早醒抑郁癥多見治療原發(fā)病選長中半衰期地西洋艾司唑侖易醒上半夜選短半衰期咪達(dá)唑侖三唑侖阿普唑侖下半夜選中長半衰期艾司唑侖硝西泮4142（三）、褪黑素褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期可以改善時(shí)差癥狀和睡眠時(shí)相延遲綜合征DSPS不推薦作為催眠藥物來使用。RAMELTEON，作為一種褪黑素受體選擇性激動(dòng)劑，已在美國被批準(zhǔn)用于失眠的治療，結(jié)果顯示。該藥物能縮短入睡時(shí)間和增加總的睡眠時(shí)間且沒有明顯的副作用。43失眠藥物治療的換藥指征1推薦的治療劑量內(nèi)無效2產(chǎn)生耐受性3不良反應(yīng)嚴(yán)重4與治療其他疾病的藥物有相互作用5長期大量使用6個(gè)月6老年患者7高危人群有成癮史的患者。44將苯二氮卓類換為其他催眠藥物目前很多研究針對長期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者用非苯二氮卓類藥物唑吡坦和佐匹克隆等替代治療。換藥時(shí)苯二氮卓類藥物應(yīng)逐漸減量同時(shí)非苯二氮卓類藥物開始使用并逐漸加量至治療劑量在2周左右完成換藥過程。45終止藥物治療的指征當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病抑郁障礙或生活事件相關(guān)病因去除后也應(yīng)考慮停藥。停藥應(yīng)有步驟需要數(shù)周至數(shù)月時(shí)間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀應(yīng)對患者重新評(píng)估。常用的減量方法為逐步減少夜間用藥在持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時(shí)間。禁止突然終止藥物治療因?yàn)橐坏┩蝗煌Ｋ帉l(fā)生失眠反彈。46小結(jié)查找失眠的原因了解PSG的診斷價(jià)值催眠藥物的應(yīng)用47謝謝48

簡介：老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分法,附55例病例應(yīng)用分析,,題目,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1并存癥多2病情發(fā)展快3并發(fā)癥發(fā)生率高,,老年患者的特點(diǎn),北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,矛盾,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手術(shù)治療效果好與手術(shù)危險(xiǎn)性高之間存在矛盾,,目的,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,探尋一種科學(xué)合理的量化評(píng)估系統(tǒng)，來評(píng)估老年創(chuàng)傷患者的身體狀況，以協(xié)助指導(dǎo)治療方案的選擇,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,回顧現(xiàn)有的主要相關(guān)評(píng)分方法,綜述,,ASA分級(jí),北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,將身體狀況分為5級(jí)1）正常健康的患者2）具有輕的系統(tǒng)性疾病3）具有嚴(yán)重的不能耐受的系統(tǒng)性疾病4）具有不能耐受且隨時(shí)威脅生命的系統(tǒng)性疾病5）無論手術(shù)與否，預(yù)計(jì)生存時(shí)間不超過24小時(shí)的瀕死患者,綜述,,術(shù)前全身健康狀況綜合評(píng)價(jià),北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,根據(jù)全身健康狀況（包括活動(dòng)能力、生活自理能力和并存癥情況），將老年患者分為“高度危險(xiǎn)組”、“中度危險(xiǎn)組”和“相對安全組”三類,綜述,,高度危險(xiǎn)組,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,高危組指存在三種或三種以上并存癥，伴有兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器慢性功能不全，生活不能自理或臥床不起超過三周者,綜述,,中度危險(xiǎn)組,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,中危組指有12種并存癥，伴一個(gè)器官慢性功能不全或2種器官的并存癥，均處于緩解期或功能代償期，生活能自理,綜述,,相對安全組,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,相對安全組指無并存癥或有一種并存癥，無器官功能不全，生活活動(dòng)能力基本正常,綜述,,主要并存癥,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）心血管系統(tǒng)疾病高血壓、冠心病或陳舊性心肌梗塞、心律失常、肺心病。2）呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸系統(tǒng)感染、肺氣腫。3）腦血管病腦供血不足、腦卒中后遺癥、腦梗塞和癡呆。4）泌尿系統(tǒng)疾病慢性腎功能不全、前列腺增生、泌尿系感染、結(jié)石。5）糖尿病6）其它,綜述,,非量化性評(píng)估,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）缺乏詳細(xì)全面的定義，不能準(zhǔn)確的評(píng)估身體狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后2）常含有模糊的定義，對于同一患者，不同的使用者可得出不同的結(jié)果,綜述,,簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,AIS以解剖部位為依據(jù)，將人體分為9個(gè)區(qū)域，將損傷按嚴(yán)重程度分為6級(jí)1為輕度、2為中度、3為較重度、4為嚴(yán)重、5為危重、6為最危重,綜述,,損傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,將人體分為頭頸、面部、胸部、腹部、四肢和體表六個(gè)區(qū)域。在損傷最嚴(yán)重的3個(gè)分區(qū)中分別取一個(gè)最高AIS分值。ISS區(qū)域1最高AIS2區(qū)域2最高AIS2區(qū)域3最高AIS2,綜述,,損傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,ISS分值范圍是175分一般認(rèn)為ISS16分時(shí)為重傷；ISS20分時(shí)死亡率明顯升高；ISS50分時(shí)則存活可能性小,綜述,,ISS的不足,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）不能反映分值相同但傷情不同的實(shí)際差異；2）不能反映同一區(qū)域僅一處傷與多處傷的區(qū)別；3）不能充分反映腦外傷的嚴(yán)重度及腹部多發(fā)臟器傷和多發(fā)骨折的傷情；4）不能反映患者的生理變化、健康狀況和年齡對病情的影響,綜述,,RISS和ICISS,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,算是ISS的改進(jìn)版本，同樣是在AIS的基礎(chǔ)上，增加了計(jì)算的損傷區(qū)域使評(píng)估更加準(zhǔn)確。但具有與ISS同樣的不足,綜述,,TRISS計(jì)量法,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,結(jié)合了反映生理指標(biāo)的改良創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）、反映解剖損傷嚴(yán)重度的ISS、創(chuàng)傷類型（鈍傷或穿透傷）及年齡（僅以55歲為界）四個(gè)因素，來預(yù)測患者的存活概率,綜述,,ASCOT計(jì)量法,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,CHAMPION于1990年，在TRISS法的基礎(chǔ)上，以AP計(jì)量法代替ISS，并進(jìn)一步細(xì)分了年齡段，提出了ASCOT計(jì)量法,綜述,,急性生理和慢性健康狀況評(píng)估（APACHE）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,APACHEII評(píng)分法包括兩部分1）APACHEII評(píng)分包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三部分。2）APACHEII方程INR/1R3517APACHEII評(píng)分01460603急診手術(shù)后入ICU主要疾病的分值,綜述,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,KNAUS將之用于5815例ICU患者，結(jié)果顯示隨分值增加，死亡率也增高，分值與死亡率呈正相關(guān)。其預(yù)測死亡率的正確率為86,APACHEII,綜述,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,與APACHEII相似，它也包括2部分1）APACHEIII評(píng)分包括急性生理、年齡和慢性健康狀況3部分2）APACHEIII方程INR/1R入ICU的主要疾病分值入ICU前接受治療位置的分值A(chǔ)PACHEIII分值00537,綜述,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,急性生理部分包括脈搏、平均血壓、體溫、呼吸、動(dòng)脈氧分壓、血球壓積、血白細(xì)胞、血肌酐、24小時(shí)尿量、血尿素氮、血鈉、血白蛋白、血膽紅素、血糖、血PH值、動(dòng)脈CO2分壓及神志共17項(xiàng)變量慢性健康狀況包括肝硬化、免疫抑制、白血病或多發(fā)骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、肝衰竭、AIDS7種疾病,綜述,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應(yīng)用范圍1）臨床研究應(yīng)用；2）評(píng)估ICU結(jié)果；3）指導(dǎo)臨床決定,綜述,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意1）急性生理指標(biāo)取入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值，未獲得的變量記0分；2）慢性健康狀況的7種疾病只對急診手術(shù)記分，且只記最高分；3）方程只能用于入ICU第一天，用于其他時(shí)間需調(diào)整,綜述,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,APACHEIII評(píng)分法為評(píng)估ICU患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)測住院死亡率，提供了一個(gè)科學(xué)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、可信的方法,綜述,APACHEIII,,綜述,總結(jié),APACHEIII評(píng)分法具有基礎(chǔ)病例量大、較全面合理、應(yīng)用簡單等優(yōu)點(diǎn)，而且評(píng)分包括生理指標(biāo)、健康狀況和年齡符合評(píng)估老年創(chuàng)傷患者身體狀況的需要,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,APACHEIII評(píng)分法是否適用于老年創(chuàng)傷患者呢,APACHEIII,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,對我院創(chuàng)傷骨科93年1月至95年1月間收治的103例75歲以上老年患者應(yīng)用APACHEIII評(píng)分分析，結(jié)果顯示隨著病情加重，APACHEIII分值明顯上升，評(píng)分值與病情嚴(yán)重程度和年齡呈正相關(guān)。這證明了APACHEIII評(píng)分對于老年創(chuàng)傷患者的有效性。,APACHEIII在老年創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)所有患者的慢性健康狀況分值均為0分，而且對患者有較大影響的心臟情況也沒有在評(píng)分法中體現(xiàn),APACHEIII的不充分性,,我們嘗試在慢性健康狀況和心臟情況兩方面對APACHEIII評(píng)分法加以修改和補(bǔ)充，建立一種適用于老年創(chuàng)傷患者的評(píng)分方法。,建立新的評(píng)分方法,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,材料與方法,老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分法（HEOTP）,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,慢性健康狀況呼吸道慢性疾病、高血壓病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、腦血管病、激素使用史目前心臟情況心功能、心肌供血情況、心律失常、心臟結(jié)構(gòu)異常,問卷調(diào)查表,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,創(chuàng)傷骨科各級(jí)醫(yī)師25名、內(nèi)科醫(yī)師20名、麻醉科醫(yī)師12名、泌尿外科醫(yī)師4名分成創(chuàng)傷骨科醫(yī)師組和內(nèi)麻泌科醫(yī)師組,調(diào)查對象,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）要求被調(diào)查者認(rèn)真填寫，使態(tài)度偏差降到最低；2）通過對數(shù)據(jù)求平均值的方法來減小個(gè)體差異；3）對于認(rèn)識(shí)不足的項(xiàng)目要求不予填寫,減小評(píng)估偏差的措施,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,T檢驗(yàn)顯示兩組間無顯著性差異的項(xiàng)目分值100總體均值T檢驗(yàn)顯示兩組間有顯著性差異的項(xiàng)目分值100內(nèi)麻泌科均值,分值的確定,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,對于心律失常中的室速、室早、房顫及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯這四項(xiàng)，兩組之間存在顯著性差異（P005）,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,把APACHEIII評(píng)分法的急性生理和年齡評(píng)分部分與得出的慢性健康狀況和目前心臟情況兩部分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來形成老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HEOTP）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),討論,根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，兩組數(shù)據(jù)在大部分項(xiàng)目上不存在顯著性差異，也就是兩組醫(yī)生對大部分項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,這種新的評(píng)分方法能否準(zhǔn)確地反映老年創(chuàng)傷患者的身體狀況以及如何根據(jù)評(píng)分值來協(xié)助選擇治療方案,HEOTP,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,材料與方法,病例應(yīng)用分析,病例分析,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,選擇我院創(chuàng)傷骨科1999年9月至2000年1月之間收治的55例年齡在60歲及以上的創(chuàng)傷患者，平均年齡為69歲（6091歲）。其中男性26人，女性29人手術(shù)治療患者45人，其中急診手術(shù)4人；非手術(shù)治療患者10人股骨頸骨折23人，股骨粗隆間骨折12人，股骨干及股骨髁骨折7人，小腿及踝關(guān)節(jié)骨折7人，上肢骨折6人，髕骨骨折3人，髖臼骨折1人，跟骨骨折1人,病例分析,患者的資料,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）將患者分為手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組2）前瞻性地應(yīng)用APACHEII、APACHEIII和老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分法對兩組患者進(jìn)行評(píng)分，并對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行T檢驗(yàn)來比較兩組評(píng)分值間是否存在顯著性差異3）再根據(jù)兩組患者評(píng)分值的分布情況，結(jié)合具體臨床資料，進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用分析,病例分析,方法,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應(yīng)用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分法手術(shù)治療組的評(píng)分為5002±3398（11178N45）非手術(shù)治療組為20540±9994（86352N10）T檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組患者的分值間存在顯著性差異（P005）應(yīng)用APACHEIII評(píng)分法手術(shù)治療組的評(píng)分為2893±734（1143N45）非手術(shù)治療組為3730±733（2948N10）兩組間存在顯著性差異（P001）,病例分析,評(píng)分結(jié)果,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例1316098男性，91歲，股骨頸骨折（右），合并有高血壓病、冠心病及心律失常。術(shù)前評(píng)估APACEHII評(píng)分為8分，APACHEIII評(píng)分為34分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分為178分。因患者及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，于連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中打入假體后復(fù)位時(shí)，患者突然出現(xiàn)心率下降、呼吸和血壓消失，搶救無效發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而致死亡,病例分析,特殊病例報(bào)告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例2315735男性，72歲，股骨干骨折（右）；股骨頸骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。術(shù)前監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、頻發(fā)室性早搏和房性早搏。評(píng)估APACHEII評(píng)分為9分，APACHEIII評(píng)分為33分，HEOTP為156分。轉(zhuǎn)至內(nèi)科治療，心律失常消失、病情平穩(wěn)。再次評(píng)估APACHEII評(píng)分為5分，APACHEIII為16分，HEOTP為47分。于全麻下行股骨干骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)和股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復(fù)好,病例分析,特殊病例報(bào)告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例3313654男性，64歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后（右）。術(shù)前評(píng)估APACHEII評(píng)分為4分，APACHEIII評(píng)分為29分，HEOTP為29分?；颊哂谘橄滦兴鑳?nèi)針取出術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第6天，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛持續(xù)不緩解等表現(xiàn)，心電圖示急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗塞，并有頻發(fā)室早、短陣性室速等心律失常表現(xiàn)。再次評(píng)估APACHEII評(píng)分為3分，APACHEIII評(píng)分為13分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分為182分,病例分析,特殊病例報(bào)告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手術(shù)治療組中死亡1人，死亡率為222（病例1）；非手術(shù)治療組中無死亡患者，死亡率為0,病例分析,死亡率,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,討論,病例分析,病例應(yīng)用分析,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,對于本文所選患者，骨科醫(yī)生根據(jù)患者的損傷嚴(yán)重程度及類型、平素健康狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等各方面情況，再結(jié)合內(nèi)科及麻醉科醫(yī)生的意見，對患者的手術(shù)耐受力做出經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估，據(jù)此選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療,病例分析,治療方案的決定,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）應(yīng)用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分，兩組間存在顯著性差異（P0001），手術(shù)組的評(píng)分顯著低于非手術(shù)組。這證明了該評(píng)分值的高低能反映患者手術(shù)耐受力的高低2）由病例1和病例2的分析可知,病例分析,HEOTP的有效性,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例1316098男性，91歲，股骨頸骨折（右），合并有高血壓病、冠心病及心律失常。術(shù)前評(píng)估APACEHII評(píng)分為8分，APACHEIII評(píng)分為34分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分為178分。因患者及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，于連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中打入假體后復(fù)位時(shí)，患者突然出現(xiàn)心率下降、呼吸和血壓消失，搶救無效發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而致死亡,病例分析,特殊病例報(bào)告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例2315735男性，72歲，股骨干骨折（右）；股骨頸骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。術(shù)前監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、頻發(fā)室性早搏和房性早搏。評(píng)估APACHEII評(píng)分為9分，APACHEIII評(píng)分為33分，HEOTP為156分。轉(zhuǎn)至內(nèi)科治療，心律失常消失、病情平穩(wěn)。再次評(píng)估APACHEII評(píng)分為5分，APACHEIII為16分，HEOTP為47分。于全麻下行股骨干骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)和股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復(fù)好,病例分析,特殊病例報(bào)告,,HEOTPVSAPACHEIII,1）由分組評(píng)分比較顯示，手術(shù)組與治療組評(píng)分值之間的差異，應(yīng)用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分較應(yīng)用APACHEIII更顯著2）由病例3可知HEOTP對APACHEIII的修改和補(bǔ)充使之更加全面而準(zhǔn)確,病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例3313654男性，64歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后（右）。術(shù)前評(píng)估APACHEII評(píng)分為4分，APACHEIII評(píng)分為29分，HEOTP為29分?；颊哂谘橄滦兴鑳?nèi)針取出術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后第6天，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛持續(xù)不緩解等表現(xiàn)，心電圖示急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗塞，并有頻發(fā)室早、短陣性室速等心律失常表現(xiàn)。再次評(píng)估APACHEII評(píng)分為3分，APACHEIII評(píng)分為13分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分為182分,病例分析,特殊病例報(bào)告,,評(píng)分值的分布情況,1）手術(shù)治療組患者的分值大多分布在80分以下86,慢性健康狀況多為無特殊疾病或一種疾??；心臟情況多為無特殊異常或一種較輕的異常表現(xiàn)（如心功能II級(jí)、竇性心動(dòng)過緩）2）非手術(shù)治療組患者的分值大多分布于150分以上（70），多合并一種以上慢性健康狀況疾病，并多有三種及以上心臟異常表現(xiàn)3）兩組患者的分值在86分至132分之間存在交叉重疊。,病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,指導(dǎo)臨床治療的原則,依據(jù)損傷情況1）對不需要手術(shù)治療的患者采取保守治療2）對于需要擇期手術(shù)治療的患者HEOTP150，建議非手術(shù)3）對于需要行急診手術(shù)治療的患者，盡早手術(shù),病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,總結(jié),老年創(chuàng)傷患者身體狀況評(píng)分法（HEOTP）適用于評(píng)估老年創(chuàng)傷患者的身體狀況及手術(shù)耐受力、衡量手術(shù)危險(xiǎn)性。該評(píng)分法在慢性健康狀況和心臟情況兩方面對APACHEIII評(píng)分法的修改和補(bǔ)充是有益的，使評(píng)估更加全面而準(zhǔn)確。但仍需要進(jìn)一步檢驗(yàn)和完善。,病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,2000531北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,謝謝,

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簡介：明代著名醫(yī)家龔?fù)①t，比較重視老年疾病的預(yù)防和治療。龔氏在其著作中雖未專門論及“老年醫(yī)學(xué)”一詞，但就其內(nèi)容來看，既有闡述衰老機(jī)理的“衰老論”，又有臨床診治年老病證的驗(yàn)案，還有豐富的養(yǎng)生防衰醫(yī)理及措施，在老年病的防治和養(yǎng)生保健方面留下了諸多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，對后世老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響。本文僅從文獻(xiàn)的角度來探討龔?fù)①t老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想的淵源、對衰老機(jī)理的認(rèn)識(shí)、辨治老年病的特點(diǎn)、養(yǎng)生保健及其老年病學(xué)學(xué)術(shù)思想對后世的影響。龔氏在繼承前人學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，對老年病的預(yù)防、診斷和治療進(jìn)行深入的研究和臨床實(shí)踐。龔氏防治老年疾病重在脾腎，認(rèn)為腎臟虛衰和脾胃虛損是老年病的病因病機(jī)之關(guān)鍵；臨床證治，主張預(yù)防為主，溫補(bǔ)脾腎，倡導(dǎo)藥食合療，內(nèi)病外治；處方用藥慎用燥熱寒涼、善用血肉有情、平補(bǔ)之品、并創(chuàng)制了許多卻病延年、強(qiáng)身壯體的方藥，備受后世推崇在老年養(yǎng)生保健方面，他注重養(yǎng)生保健，提倡節(jié)欲保精，并將復(fù)雜的攝養(yǎng)方法總結(jié)為“六戒”、“二十良箴”，高度總結(jié)了明代以前中醫(yī)學(xué)在養(yǎng)生保健方面的經(jīng)驗(yàn)。龔?fù)①t老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想，對老年病的證治和養(yǎng)生學(xué)的發(fā)展均有一定貢獻(xiàn)。因此，對龔?fù)①t的老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想的研究，不僅有利于我們系統(tǒng)總結(jié)古代名醫(yī)學(xué)術(shù)思想，達(dá)到更好的繼承和創(chuàng)新，而且對現(xiàn)代老年病的認(rèn)識(shí)和治療將會(huì)有深刻的啟迪。

簡介：點(diǎn)擊查看更多中老年男性血清GH-IGF-1軸改變與其活質(zhì)量的相關(guān)性研究老年醫(yī)學(xué).pdf精彩內(nèi)容。

簡介：點(diǎn)擊查看更多從“肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)”探討高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死的相關(guān)性——周仲瑛老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想探討.pdf精彩內(nèi)容。

簡介：隨著我國人口的老齡化，老年2型糖尿病患者數(shù)量逐年上升。目前對于老年糖尿病患者的管理越來越趨于多元化管理。因?yàn)閱我坏乃幬镏委?，老?型糖尿病患者血糖較難控制平穩(wěn)，血糖的波動(dòng)較大，療效不滿意而藥物聯(lián)合糖尿病膳食譜治療，又常常因?yàn)槔夏耆孙嬍骋缽男?、自律性較差，難以長期嚴(yán)格按糖尿病食譜執(zhí)行，仍然存在血糖的較大波動(dòng)性。此外，老年2型糖尿病患者中存在胰島素抵抗，大部分人胰島素敏感性下降，而胰島素抵抗易導(dǎo)致糖脂代謝紊亂。因此，對老年糖尿病患者的管理，除了血糖達(dá)標(biāo)的管理外，更重要的是血糖的波動(dòng)性及胰島素抵抗的管理。對于老年糖尿病患者，需要一種有效控制血糖水平，同時(shí)又改善血糖波動(dòng)性及改善胰島素抵抗的方法，并且要求安全性、簡潔性、依從性兼顧。本課題力求探尋此種方法，采用不同醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方法聯(lián)合糖尿病膳食指導(dǎo)及口服降糖藥，對老年2型糖尿病患者血糖水平、血糖波動(dòng)性、胰島素抵抗等方面的作用展開研究。目的尋找一種有效控制老年2型糖尿病患者血糖水平，同時(shí)又改善血糖波動(dòng)性及改善胰島素抵抗的較為安全、易施行的方法，為臨床提供新的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。方法選擇昆明市延安醫(yī)院老年病科及內(nèi)分泌科住院的90例6080歲老年2型糖尿病患者為研究對象，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方法包括低血糖生成指數(shù)GLYCEMICINDEX，GI膳食和水溶性膳食纖維（DIETARYFIBER，DF）。所有患者按完全隨機(jī)分組法分為三組。對照組30例、低GI膳食組30例、水溶性膳食纖維組30例，三組均參照中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南給予糖尿病膳食指導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上給予口服降糖藥。低GI膳食組早餐及晚餐完全用低GI膳食替代，水溶性膳食纖維組在早、晚餐時(shí)各添加水溶性膳食纖維10G。干預(yù)期為一個(gè)月，干預(yù)結(jié)束前三組分別有1人、3人和1人退出研究。干預(yù)前后觀察各組患者血糖、血脂、腎功能、血糖波動(dòng)及胰島素抵抗情況。三組患者干預(yù)前均進(jìn)行24小時(shí)回顧性膳食調(diào)查，了解患者膳食情況。結(jié)果1與干預(yù)前比較，各組干預(yù)后血糖均有不同程度下降P＜005。2與對照組比較，低GI膳食組干預(yù)后空腹血糖平均值、餐后血糖平均值、血糖平均值明顯下降P＜005，低GI膳食組及水溶性膳食纖維組血糖標(biāo)準(zhǔn)差、MAGE明顯低于對照組P＜005。3干預(yù)后，低GI膳食組和水溶性膳食纖維組FINS、HOMAIR較對照組明顯降低P＜005。4與干預(yù)前比較，干預(yù)后對照組、GI膳食組和水溶性膳食纖維組TG明顯下降P＜005組間比較，干預(yù)后低GI膳食組TC、TG、LDLC顯著低于對照組及水溶性膳食纖維組P＜005。5所有患者入組前的膳食調(diào)查結(jié)果顯示脂肪攝入量較高，平均脂肪供能比超過35％，而碳水化合物攝入相對較低，很多患者碳水化合物供能比不足50％，膳食纖維攝入量明顯不足。結(jié)論老年2型糖尿病患者在糖尿病膳食指導(dǎo)及口服藥物治療基礎(chǔ)上，給予低GI膳食替代治療或添加水溶性膳食纖維，能有效控制血糖水平，明顯降低血糖的波動(dòng)性，改善胰島素抵抗。