醫(yī)學老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分

1、老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法,附55例病例應用分析,,題 目,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1. 并存癥多2. 病情發(fā)展快3. 并發(fā)癥發(fā)生率高,,老年患者的特點,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,矛 盾,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手術(shù)治療效果好與手術(shù)危險性高之間存在矛盾,,目 的,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,探尋一種科學合理的量化評估系統(tǒng)， 來評估老年創(chuàng)傷患者的身體狀況，以協(xié)助指導治療方案的選擇,,

2、北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,回顧現(xiàn)有的主要相關(guān)評分方法,綜 述,,ASA分級,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,將身體狀況分為5級：1）正常健康的患者2）具有輕的系統(tǒng)性疾病3）具有嚴重的不能耐受的系統(tǒng)性疾病4）具有不能耐受且隨時威脅生命的系統(tǒng)性疾病5）無論手術(shù)與否，預計生存時間不超過24小時 的瀕死患者,綜 述,,術(shù)前全身健康狀況綜合評價,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,根據(jù)全身健康狀況（包括：活動能力、生活自理能力

3、和并存癥情況）， 將老年患者分為 “高度危險組”、“中度危險組”和 “相對安全組” 三類,綜 述,,高度危險組,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,高危組指：存在三種或三種以上并存癥，伴有兩個或兩個以上臟器慢性功能不全，生活不能自理或臥床不起超過三周者,綜 述,,中度危險組,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,中危組指：有1~2種并存癥，伴一個器官慢性功能不全或2種器官的并存癥，均處于緩解期或功能代償期，生活能自理,綜 述,,相對安全組,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)

4、傷骨科,相對安全組指：無并存癥或有一種并存癥，無器官功能不全，生活活動能力基本正常,綜 述,,主要并存癥,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）心血管系統(tǒng)疾?。焊哐獕骸⒐谛牟』蜿惻f性心肌梗 塞、心律失常、肺心病。2）呼吸系統(tǒng)疾病： 慢性呼吸系統(tǒng)感染、肺氣腫。3）腦血管病： 腦供血不足、腦卒中后遺癥、腦

5、 梗塞和癡呆。4）泌尿系統(tǒng)疾?。?慢性腎功能不全、前列腺增生、 泌尿系感染、結(jié)石。5）糖尿病 6）其它,綜 述,,非量化性評估,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）缺乏詳細全面的定義，不能準確的評估身體 狀況、手術(shù)風險和預后2）常含有模糊的定義，對于同一患者，不同的 使用者可得出不同的結(jié)果,綜

6、 述,,簡明損傷定級標準（AIS）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,AIS以解剖部位為依據(jù)，將人體分為9個區(qū)域，將損傷按嚴重程度分為6級：1為輕度、2為中度、3為較重度、4為嚴重、 5為危重、 6為最危重,綜 述,,損傷嚴重度評分法（ISS）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,將人體分為頭頸、面部、胸部、腹部、四肢和體表六個區(qū)域。 在損傷最嚴重的3個分區(qū)中分別取一個最高AIS分值。 ISS=(區(qū)域1最高AIS)2+(區(qū)域2最高AIS)2+(

7、區(qū)域3最高AIS)2,綜 述,,損傷嚴重度評分法（ISS）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,ISS分值范圍是1~75分一般認為: ISS>16分時為重傷； ISS>20分時死亡率明顯升高； ISS>50分時則存活可能性小,綜 述,,ISS的不足,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）不能反映分值相同但傷情不同的實際差異；2

8、）不能反映同一區(qū)域僅一處傷與多處傷的區(qū)別；3）不能充分反映腦外傷的嚴重度及腹部多發(fā)臟 器傷和多發(fā)骨折的傷情；4）不能反映患者的生理變化、健康狀況和年齡 對病情的影響,綜 述,,RISS 和 ICISS,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,算是ISS的改進版本， 同樣是在AIS的基礎上，增加了計算的損傷區(qū)域使評估更加準確。但具有與ISS同樣的不足,綜 述,,TRISS計量法,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,結(jié)合了反映生理指標的

9、改良創(chuàng)傷評分（RTS）、反映解剖損傷嚴重度的ISS、創(chuàng)傷類型（鈍傷或穿透傷）及年齡（僅以55歲為界） 四個因素， 來預測患者的存活概率,綜 述,,ASCOT計量法,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,Champion于1990年，在TRISS法的基礎上，以AP計量法代替ISS，并進一步細分了年齡段， 提出了ASCOT計量法,綜 述,,急性生理和慢性健康狀況評估（APACHE）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,APACHE II評分法包括兩部分：1）

10、APACHE II評分：包括急性生理學評分、年齡 評分和慢性健康狀況評分三部分。2）APACHE II方程： In(R/1-R)=-3.517+(APACHE II評分×0.146)+0.603 (急診手術(shù)后)+入ICU主要疾病的分值,綜 述,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,Knaus將之用于5815例ICU患者，結(jié)果顯示：隨分值增加，死亡率也增高，分值

11、與死亡率呈正相關(guān)。其預測死亡率的正確率為86%,APACHE II,綜 述,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,與APACHE II相似，它也包括2部分：1）APACHE III評分：包括急性生理、年齡和慢性 健康狀況3部分2）APACHE III方程： In(R/1-R)=入ICU的主要疾病分值+入ICU前接受治

12、 療位置的分值+APACHE III分值×0.0537,綜 述,APACHE III,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,急性生理部分包括：脈搏、平均血壓、體溫、呼吸、動脈氧分壓、血球壓積、血白細胞、血肌酐、24小時尿量、血尿素氮、血鈉、血白蛋白、血膽紅素、血糖、血PH值、動脈CO2分壓及神志共17項變量 慢性健康狀況包括：肝硬化、免疫抑制、白血病或多發(fā)骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、肝衰竭

13、、AIDS 7種疾病,綜 述,APACHE III,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應用范圍： 1）臨床研究應用； 2）評估ICU結(jié)果； 3）指導臨床決定,綜 述,APACHE III,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應用時應注意：1）急性生理指標取入ICU最初24小時內(nèi)的最差值， 未獲得的變量記0分；2）慢性健康狀況的7

14、種疾病只對急診手術(shù)記分，且 只記最高分；3）方程只能用于入ICU第一天， 用于其他時間需 調(diào)整,綜 述,APACHE III,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,APACHE III評分法為評估ICU患者疾病嚴重程度及預測住院死亡率，提供了一個科學、客觀、及時、準確、可信的方法,綜 述,APACHE III,,綜 述,總 結(jié),APACHE III評分法具有基礎病例量大、較全面合理、應用簡單等優(yōu)點

15、， 而且評分包括生理指標、 健康狀況和年齡符合評估老年創(chuàng)傷患者身體狀況的需要,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,APACHE III評分法是否適用于老年創(chuàng)傷患者呢？,APACHE III,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,對我院創(chuàng)傷骨科93年1月至95年1月間收治的103例75歲以上老年患者應用APACHE III評分分析，結(jié)果顯示：隨著病情加重，APACHE III分值明顯上升，評分值與病情嚴重程度和年齡呈正相關(guān)。

16、 這證明了APACHE III評分對于老年創(chuàng)傷患者的有效性。,APACHEIII在老年創(chuàng)傷患者中的應用,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應用中發(fā)現(xiàn)所有患者的慢性健康狀況分值均為 0分， 而且對患者有較大影響的心臟情況也沒有在 評分法中體現(xiàn),APACHE III的不充分性,,我們嘗試在慢性健康狀況和心臟情況兩方面對APACHE III評分法加以修改和補充， 建立一種適用于老年創(chuàng)傷患者的評分方法。,建立新的評分方法,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷

17、骨科,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,材料與方法,老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法（HEOTP）,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,慢性健康狀況：呼吸道慢性疾病、高血壓病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、腦血管病、激素使用史目前心臟情況：心功能、心肌供血情況、心律失常、心臟結(jié)構(gòu)異常,問卷調(diào)查表,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,創(chuàng)傷骨科各級醫(yī)師25名、內(nèi)科醫(yī)師20名、麻醉科醫(yī)師12名、泌尿外科醫(yī)師4名 分成創(chuàng)傷骨科醫(yī)師組

18、和內(nèi)麻泌科醫(yī)師組,調(diào)查對象,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）要求被調(diào)查者認真填寫，使態(tài)度偏差降到最低；2）通過對數(shù)據(jù)求平均值的方法來減小個體差異；3）對于認識不足的項目要求不予填寫,減小評估偏差的措施,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,t檢驗顯示兩組間無顯著性差異的項目： 分值=100-總體均值 t檢驗顯示兩組間有顯著性差異的項目： 分值=100-內(nèi)麻泌科均值,分值的確定,

19、評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,對于心律失常中的室速、室早、房顫及II度以上房室傳導阻滯這四項，兩組之間存在顯著性差異（P0.05）,評分標準,結(jié) 果,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,把APACHE III評分法的急性生理和年齡 評分部分與得出的慢性健康狀況和目前心臟情 況兩部分評分標準結(jié)合起來形成老年創(chuàng)傷患者 身體狀況評分標準。,評分標準,老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分標準（HEOTP）,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,評

20、分標準,討 論,根據(jù)調(diào)查的結(jié)果，兩組數(shù)據(jù)在大部分項目上不存在顯著性差異，也就是兩組醫(yī)生對大部分項目的認識比較統(tǒng)一,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,這種新的評分方法能否準確地反映老年創(chuàng)傷患者的身體狀況？以及如何根據(jù)評分值來協(xié)助選擇治療方案？,HEOTP,評分標準,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,材料與方法,病例應用分析,病例分析,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,選擇我院創(chuàng)傷骨科1999年9月至2000年1月之間收治的55例年齡在60歲及以

21、上的創(chuàng)傷患者，平均年齡為69歲（60~91歲）。 其中男性26人，女性29人 手術(shù)治療患者45人，其中急診手術(shù)4人；非手術(shù)治療患者10人 股骨頸骨折23人，股骨粗隆間骨折12人，股骨干及股骨髁骨折7人，小腿及踝關(guān)節(jié)骨折7人，上肢骨折6人，髕骨骨折3人，髖臼骨折1人，跟骨骨折1人,病例分析,患者的資料,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）將患者分為手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組2）前瞻性地應用APAC

22、HEII、APACHE III和老年創(chuàng)傷 患者身體狀況評分法對兩組患者進行評分， 并對兩 組數(shù)據(jù)進行 t 檢驗來比較兩組評分值間是否存在顯著 性差異3）再根據(jù)兩組患者評分值的分布情況， 結(jié)合具體臨床 資料，進行實際應用分析,病例分析,方 法,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分法： 手術(shù)治療組的評分為 50.02±33

23、.98（11~178 n=45） 非手術(shù)治療組為 205.40±99.94（86~352 n=10） t檢驗結(jié)果顯示：兩組患者的分值間存在顯著性差異 （P<0.001）,病例分析,評 分 結(jié) 果,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,應用APACHE II評分法： 手術(shù)治療組的評分為 5.78±2.24（3

24、~14 n=45） 非手術(shù)治療組為 6.70±1.70（4~10 n=10） 兩組間不存在顯著性差異（P>0.05）應用APACHE III評分法： 手術(shù)治療組的評分為 28.93±7.34（11~43 n=45） 非手術(shù)治療組為 37.30±7.33（29~48 n=10） 兩組間存在顯著性差異（P<0.01）,

25、病例分析,評 分 結(jié) 果,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例1：316098 男性，91歲，股骨頸骨折（右），合并有高血壓病、冠心病及心律失常。術(shù)前評估：APACEH II評分為8分，APACHE III評分為34分， 老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為178分。因患者及家屬強烈要求手術(shù)治療，于連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)， 術(shù)中打入假體后復位時，患者突然出現(xiàn)心率下降、 呼吸和血壓消失，搶救無效發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而致死亡,病例分析,特殊病例

26、報告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例2：315735 男性 ，72歲， 股骨干骨折（右）； 股骨頸骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。術(shù)前監(jiān)護發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩、頻發(fā)室性早搏和房性早搏。 評估：APACHE II評分為9分，APACHE III評分為33分，HEOTP為156分。轉(zhuǎn)至內(nèi)科治療， 心律失常消失、 病情平穩(wěn)。 再次評估：APACHE II評分為5分，APACHE III為16分，HEOTP為47分。 于全麻下

27、行股骨干骨折切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)和股骨頸骨折閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復好,病例分析,特殊病例報告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例3：313654 男性，64歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后（右）。術(shù)前評估：APACHE II評分為4分，APACHE III評分為29分，HEOTP為29分?；颊哂谘橄滦兴鑳?nèi)針取出術(shù)，手術(shù)過程順利。 術(shù)后第6天，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛持續(xù)不緩解等表現(xiàn)，心電圖示

28、急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗塞，并有頻發(fā)室早、短陣性室速等心律失常表現(xiàn)。 再次評估：APACHE II評分為3分，APACHE III評分為13分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為182分,病例分析,特殊病例報告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手術(shù)治療組中死亡1人，死亡率為2.22%（病例1）；非手術(shù)治療組中無死亡患者，死亡率為0%,病例分析,死 亡 率,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,討 論,病例分析,病例應用分析,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷

29、骨科,對于本文所選患者，骨科醫(yī)生根據(jù)患者的損傷嚴重程度及類型、平素健康狀況、實驗室檢查結(jié)果等各方面情況， 再結(jié)合內(nèi)科及麻醉科醫(yī)生的意見，對患者的手術(shù)耐受力做出經(jīng)驗性評估，據(jù)此選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療,病例分析,治療方案的決定,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,1）應用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分， 兩組間存在 顯著性差異（P<0.001），手術(shù)組的評分顯著低 于非手術(shù)組。 這證明了該評分值的高低能反映

30、 患者手術(shù)耐受力的高低2）由病例1和病例2的分析可知,病例分析,HEOTP的有效性,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例1：316098 男性，91歲，股骨頸骨折（右），合并有高血壓病、冠心病及心律失常。術(shù)前評估：APACEH II評分為8分，APACHE III評分為34分， 老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為178分。因患者及家屬強烈要求手術(shù)治療，于連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)， 術(shù)中打入假體后復位時，患者突然出現(xiàn)心率下降、 呼吸和血

31、壓消失，搶救無效發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而致死亡,病例分析,特殊病例報告,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例2：315735 男性 ，72歲， 股骨干骨折（右）； 股骨頸骨折（右），合并斜疝（右）及冠心病。術(shù)前監(jiān)護發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩、頻發(fā)室性早搏和房性早搏。 評估：APACHE II評分為9分，APACHE III評分為33分，HEOTP為156分。轉(zhuǎn)至內(nèi)科治療， 心律失常消失、 病情平穩(wěn)。 再次評估：APACHE II評分為5分，AP

32、ACHE III為16分，HEOTP為47分。 于全麻下行股骨干骨折切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)和股骨頸骨折閉合復位空心釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復好,病例分析,特殊病例報告,,HEOTP vs APACHE III,1）由分組評分比較顯示，手術(shù)組與治療組評分值 之間的差異，應用老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分 較應用APACHE III更顯著2）由病例3可知：HEOTP對APACHE III的修改和

33、 補充使之更加全面而準確,病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病例3：313654 男性，64歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后（右）。術(shù)前評估：APACHE II評分為4分，APACHE III評分為29分，HEOTP為29分?；颊哂谘橄滦兴鑳?nèi)針取出術(shù)，手術(shù)過程順利。 術(shù)后第6天，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛持續(xù)不緩解等表現(xiàn)，心電圖示急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗塞，并有頻發(fā)室早、短陣性室速等心律

34、失常表現(xiàn)。 再次評估：APACHE II評分為3分，APACHE III評分為13分，老年創(chuàng)傷患者身體狀況評分為182分,病例分析,特殊病例報告,,評分值的分布情況,1）手術(shù)治療組患者的分值大多分布在80分以下(86%), 慢性健康狀況多為無特殊疾病或一種疾?。恍呐K情 況多為無特殊異?；蛞环N較輕的異常表現(xiàn)（如心功 能II級、竇性心動過緩）2）非手術(shù)治療組患者的分值大多分布于150分以上

35、（70%），多合并一種以上慢性健康狀況疾病，并多 有三種及以上心臟異常表現(xiàn)3）兩組患者的分值在86分至132分之間存在交叉重疊。,病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,指導臨床治療的原則,依據(jù)損傷情況： 1）對不需要手術(shù)治療的患者采取保守治療2）對于需要擇期手術(shù)治療的患者 HEOTP150，建議非手術(shù)3）對于需要行急診手術(shù)治療的患者，盡早手術(shù),病例分析,北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,總 結(jié),老