簡(jiǎn)介：產(chǎn)科護(hù)士長述職匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)委尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)委大家好我叫，從去年6月15日走上產(chǎn)科臨時(shí)管理崗位開始，我就深深意識(shí)到了所面臨的壓力和挑戰(zhàn)，在此感謝領(lǐng)導(dǎo)將這么重要的崗位托付給我，這既是信任也是錘煉和培養(yǎng)，同時(shí)也是一個(gè)自我展示的機(jī)會(huì)。一年過去了，現(xiàn)在我向各位領(lǐng)導(dǎo)各位評(píng)委談?wù)勛约簩?duì)護(hù)理工作的感悟和今后的工作思路。一、對(duì)護(hù)理工作內(nèi)函的體悟我的理解，護(hù)理工作最重要的內(nèi)函應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)無縫對(duì)接。這是護(hù)理工作質(zhì)量好壞最重要也是終極的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，我這樣講，也許會(huì)給人一種感覺，覺得這是在講人人皆知的廢話，有老生常談的嫌疑。問題的關(guān)鍵是概念是概念，人是人，概念有沒有深入人心，與自己合為一體，這是在實(shí)際工作中可以檢驗(yàn)的。就拿我現(xiàn)在所在的科室來舉例，看看如下一些方面具體措施是否符合醫(yī)護(hù)無縫對(duì)接的理念，是否使得護(hù)理管理更規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。1、我明確工作計(jì)劃及目標(biāo)，在日常管理中合理安排工作內(nèi)容，按照計(jì)劃有序完成各項(xiàng)護(hù)理管理工作；通過交班報(bào)告、護(hù)理記錄、查房等途徑，掌握每天病區(qū)病人的病情、心理生理狀態(tài)及護(hù)士對(duì)病人實(shí)施的各項(xiàng)護(hù)理、治療工作是否及時(shí)到位與完成質(zhì)量好壞，做到心中有數(shù)。院指導(dǎo)關(guān)，做好出院訪視工作。2、不斷加強(qiáng)護(hù)患溝通，定期征求各方面的意見，及時(shí)采取整改措施揚(yáng)長避短，更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)的親情服務(wù)，創(chuàng)立溫馨病房、創(chuàng)造名護(hù)效應(yīng)、培養(yǎng)護(hù)理明星，為營造群眾滿意醫(yī)院貢獻(xiàn)應(yīng)有的力量。3、使科室人人都以主人翁精神參與管理，挖掘護(hù)士潛能，調(diào)動(dòng)科室人員工作的主觀能動(dòng)性，合理配置人力資源；同時(shí)，盡力化解科室、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)間的矛盾，以謙虛、謹(jǐn)慎和積極完成工作的態(tài)度對(duì)待領(lǐng)導(dǎo)；以和睦相處、取長補(bǔ)短的態(tài)度處理與兄弟科室間的關(guān)系；以博愛和感恩的心靈來體察、理解科室的每位同志，團(tuán)結(jié)協(xié)作，讓全體同仁為提高護(hù)理質(zhì)量而輕裝上陣。4、強(qiáng)化護(hù)理安全意識(shí)，制定切實(shí)可行的崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕護(hù)理糾紛和護(hù)理差錯(cuò)。做到有章可循、有章必循、責(zé)罰分明。及時(shí)完成各種有效記錄，把好護(hù)理環(huán)節(jié)的質(zhì)量關(guān)。5、發(fā)揚(yáng)勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，控制科室支出，降低醫(yī)療護(hù)理成本，講究經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療護(hù)理效果雙贏，夯實(shí)科室的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，保障科室走向可持續(xù)發(fā)展的道路。6、科室做到年有目標(biāo)，月有計(jì)劃，周有安排。爭(zhēng)取護(hù)理管理創(chuàng)新、護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新、護(hù)理帶教創(chuàng)新，營造積極上進(jìn)的工作氛圍，帶領(lǐng)全體護(hù)士姐妹把本科室建設(shè)成全院、乃至全市的模范科室。各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同仁們勤懇奉獻(xiàn)的你們，教我學(xué)會(huì)了兢兢業(yè)

簡(jiǎn)介：2015年浙江省年浙江省婦產(chǎn)婦產(chǎn)科主治醫(yī)生考科主治醫(yī)生考試試試試卷一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、反映產(chǎn)程進(jìn)展最重要的指標(biāo)是A子宮收縮的強(qiáng)度B子宮收縮的頻度C子宮收縮的節(jié)律性D胎頭下降的程度E是否破膜2、未婚婦女閉經(jīng)，為了解卵巢功能簡(jiǎn)便、易行的檢查是__A陰道細(xì)胞涂片檢查BBBT測(cè)定C子宮內(nèi)膜活檢D宮頸黏液檢查E尿FSH、LH測(cè)定3、孕婦感染巨細(xì)胞病毒正確的是A血培養(yǎng)可用于巨細(xì)胞病毒感染的診斷B中晚期妊娠發(fā)現(xiàn)確診，應(yīng)予引產(chǎn)C可以哺乳，因乳汁中無病毒D多為顯性感染E早期妊娠發(fā)現(xiàn)確診，應(yīng)及時(shí)治療，繼續(xù)妊娠4、妊娠晚期孕婦每周體重應(yīng)增加A35KGB5KGC75KGD1KGE25KG5、女，35歲，發(fā)現(xiàn)右附件囊腫3個(gè)月。腹腔鏡手術(shù)剝除右卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。術(shù)后不宜使用的藥物為A孕激素BGNRHAC達(dá)那唑D孕三烯酮E妊馬雌酮6、妊娠早期HEGARSIGN是指A子宮峽部極軟，子宮頸與子宮體似不相連B宮體增大變軟C宮頸充血變軟D子宮呈前傾位E乳頭周圍有蒙氏結(jié)節(jié)7、子癇病人的治療包括C≤4000萬MLD≤6000萬MLE≤8000萬ML15、需確診的首選檢查是A在病變部位取血清滲出液鏡下觀察B病理組織學(xué)檢查C分泌物細(xì)菌培養(yǎng)DPCRE血清抗體檢測(cè)16、人乳頭瘤病毒的主要傳播途徑為A輸血B衣物C接吻D性交E空氣飛沫傳播17、骨盆入口前后徑的正常值是A9CMB10CMC11CMD12CME13CM18、可疑神經(jīng)管缺損的羊水過多孕婦，應(yīng)做的有意義檢測(cè)項(xiàng)目為A血雌三醇值B血ΒHCG值C血胎盤生乳素值D血甲胎蛋白值E羊水L／S比值19、初產(chǎn)婦，24歲，妊娠41周，臨產(chǎn)11小時(shí)，宮口開大3CM，胎胞膨隆，S1，羊水深度5CM，胎心158次／分，應(yīng)采取的處理措施為A靜脈滴注縮宮素B肥皂水灌腸C人工破膜D行剖宮產(chǎn)術(shù)E輸液并左側(cè)臥位20、有關(guān)HELLP綜合征下列敘述正確的是A一般并發(fā)肺水腫B可根據(jù)貧血程度分為3級(jí)C肝酶中以乳酸脫氫酶升高最早D全部發(fā)病在產(chǎn)前E其發(fā)生與自身免疫機(jī)制無關(guān)21、性交后試驗(yàn)用于檢查A男性不孕B免疫性不孕C子宮性不孕

簡(jiǎn)介：2017年上半年年上半年貴州婦產(chǎn)婦產(chǎn)科內(nèi)分泌主治醫(yī)生考科內(nèi)分泌主治醫(yī)生考試試試試卷一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、關(guān)于孕激素生理作用的描述，下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A使肌纖維松馳，興奮性降低B使宮頸黏液減少，拉絲度降低C使增生期的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜D促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育E抑制水鈉排泄2、普查宮頸癌時(shí)最具實(shí)用價(jià)值的檢查方法應(yīng)為A宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查B宮頸碘試驗(yàn)C氮激光腫瘤固有熒光診斷法D陰道鏡檢查E染色體檢查3、子宮肌瘤紅色變多發(fā)生的時(shí)期為A肌瘤扭轉(zhuǎn)時(shí)B性功能活躍時(shí)C妊娠期D分娩期E月經(jīng)期經(jīng)量多時(shí)4、明膠海綿顆粒在髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后多少周可以被吸收A1～2周B2～3周C3～4周D4～5周E3～6周5、若患者術(shù)后3個(gè)月，仍有陰道流血，子宮大，HCG值無下降，伴有咳嗽，進(jìn)一步治療應(yīng)為A隨訪觀察B化療C抗結(jié)核D抗炎E手術(shù)行子宮切除6、宮頸刮片為巴氏Ⅲ級(jí)臨床應(yīng)進(jìn)行A取血測(cè)腫瘤標(biāo)記物B陰道鏡及宮頸活檢C宮頸錐切D宮腔鏡EB超7、在子癇病人靜脈滴注硫酸鎂期間，關(guān)于停止繼續(xù)滴注的條件，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A妊娠期間闌尾的位置不發(fā)生改變B妊娠期間闌尾的位置隨妊娠子宮的增大逐漸背推向外上方C妊娠期間闌尾的位置隨妊娠子宮的增大逐漸背推向內(nèi)上方D妊娠期間闌尾的位置隨妊娠子宮的增大逐漸背推向前下方E妊娠期間闌尾的位置隨妊娠子宮的增大逐漸背推向前上方15、有關(guān)病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A使產(chǎn)后出血率增高B如妊娠晚期合并病毒性肝炎，會(huì)升高子癇前期的發(fā)病率C妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反應(yīng)加重D妊娠早期合并病毒性肝炎，不會(huì)升高胎兒畸形發(fā)生率E使圍生兒死亡率明顯升高16、解脲支原體的英文縮寫為AHAVBHBVCHCVDHPVEUU17、連續(xù)測(cè)12小時(shí)的胎動(dòng)總數(shù)，提示為胎兒窘迫的次數(shù)為A30次以下B25次以下C20次以下D15次以下E10次以下18、陰道涂片為炎癥的巴氏分級(jí)，可分為AI級(jí)BⅡ級(jí)CⅢ級(jí)DⅣ級(jí)EV級(jí)19、先兆子宮破裂的特點(diǎn)不包括A血尿B病理縮復(fù)環(huán)C子宮下段壓痛明顯D胎心率改變E胎心多無改變20、提示胎兒的肝臟已發(fā)育成熟的檢查結(jié)果是A羊水中脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率15B羊水中肌酐值≥1768ΜMOLL2MGDLC羊水中膽紅素類物質(zhì)值＜002D羊水中卵磷脂鞘磷脂比值＞2E羊水淀粉酶值≥450UL21、診斷死胎的可靠依據(jù)為A自覺胎動(dòng)消失B腹部聽診無胎心音

簡(jiǎn)介：2015年上半年青海省年上半年青海省婦產(chǎn)婦產(chǎn)科主治醫(yī)生入科主治醫(yī)生入職考試題試題一、單項(xiàng)選擇題（共一、單項(xiàng)選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項(xiàng)中，只有分，每題的備選項(xiàng)中，只有1個(gè)事最符合個(gè)事最符合題意）題意）1、典型葡萄胎的臨床表現(xiàn)不包括A停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血B子宮異常增大且變軟C雙側(cè)卵巢黃素化囊腫D妊娠劇吐較嚴(yán)重E常發(fā)生肺轉(zhuǎn)移2、關(guān)于骨盆測(cè)量，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)的A骨盆出口橫徑與后矢狀徑之和大于15CM時(shí)，表增骨盆出口無明顯狹窄B骶胚外徑值減去12尺橈周徑值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值C髂背間徑可間接推測(cè)骨盆入口橫徑的長度D根據(jù)髂棘間徑可間接推測(cè)中骨盆橫徑的長度E測(cè)量坐骨結(jié)節(jié)間徑，若其間能容納入人手拳，則大于85CM3、無防護(hù)性交后，擬采取緊急避孕措施，選用藥物避孕應(yīng)在A6小時(shí)內(nèi)B12小時(shí)內(nèi)C24小時(shí)內(nèi)D48小時(shí)內(nèi)E72小時(shí)內(nèi)4、關(guān)于白色念珠菌陰道炎的誘發(fā)因素，下列哪項(xiàng)應(yīng)除外A長期口服避孕藥B月經(jīng)C妊娠D糖尿病E長期使用抗生素5、28歲，女性，風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄病史5年。平時(shí)不用藥，登三樓無明顯不適。孕5月起活動(dòng)時(shí)常有輕度心慌、氣促?，F(xiàn)孕38周，因心悸，咳嗽，夜間不能平臥，心功能Ⅲ級(jí)而急診入院。在制訂治療計(jì)劃時(shí)，最佳的方案是A積極控制心衰后終止妊娠B積極控制心衰，同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)C積極控制心衰，同時(shí)行引產(chǎn)術(shù)D適量應(yīng)用抗生素后繼續(xù)妊娠E糾正心功能，等待自然臨產(chǎn)6、子癇病人的治療包括A旦抽搐發(fā)作首選硫酸鎂B必要時(shí)加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥C降低顱壓給予甘露醇快速靜脈滴注D子癇控制48小時(shí)結(jié)束分娩E產(chǎn)后24小時(shí)至5日內(nèi)仍有可能發(fā)生子癇14、已婚婦女，25歲，停經(jīng)60日，陰道少量流血2日，色暗紅，伴輕度下腹陣發(fā)性疼痛。檢查宮口閉，子宮大如孕2個(gè)月，既往孕2個(gè)月流產(chǎn)1次。本例應(yīng)診斷為A先兆流產(chǎn)B難免流產(chǎn)C不全流產(chǎn)D稽留流產(chǎn)E習(xí)慣性流產(chǎn)15、關(guān)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病錯(cuò)誤的是A此類疾病包括葡萄胎B侵蝕性葡萄胎多發(fā)生在葡萄胎清除術(shù)后6月C葡萄胎二次清宮標(biāo)本鏡下見退變絨毛即可診斷為侵蝕性葡萄胎D侵蝕性葡萄胎和絨癌對(duì)化療敏感E絨癌易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移16、宮頸癌的早期臨床表現(xiàn)有A無癥狀B腎積水C接觸性出血D盆腔疼痛E陰道排液，并有臭味17、經(jīng)產(chǎn)婦，30歲，妊娠40周，宮口開大2CM，坐骨結(jié)節(jié)間徑7CM，出口后矢狀徑7CM，本例的分娩方式應(yīng)為A自然分娩B會(huì)陰后一側(cè)切開經(jīng)陰道自然分娩C行產(chǎn)鉗術(shù)D行胎頭吸引術(shù)E行剖宮產(chǎn)術(shù)18、妊娠合并慢性腎炎的診斷依據(jù)是A妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿、血尿或伴管型B妊娠前血壓＞200120MMHGC孕前或妊娠20周內(nèi)已有蛋白尿、血尿或伴管型D妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高和蛋白尿E孕前有高血壓，妊娠20周后出現(xiàn)浮腫、蛋白尿伴尿酸增高19、胎盤早剝的并發(fā)癥不包括A彌散性血管內(nèi)凝血B產(chǎn)后出血C急性腎功能衰竭D胎兒宮內(nèi)死亡E胎位異常20、女，52歲，月經(jīng)紊亂2年，表現(xiàn)為周期長，經(jīng)量多伴血塊。本例的處理方案應(yīng)為A孕激素治療，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期并撤退性出血B月經(jīng)來潮時(shí)應(yīng)用雄激素減少出血C雌激素治療使定期出現(xiàn)撤退性出血

簡(jiǎn)介：第12章妊娠晚期出血,胡明英常見引起妊娠晚期出血的疾病胎盤早剝、前置胎盤、早產(chǎn),第一節(jié)胎盤早剝,定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱（PLACENTALABRUPTION）是孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命發(fā)病率國外12，國內(nèi)04621，圍生兒死亡15倍于無胎盤早剝者,病因（1）,不清，可能的有關(guān)因素1孕婦血管病變?nèi)缰囟茸影G前期、慢性高血壓、慢性腎炎2機(jī)械性因素外傷、臍帶過短、醫(yī)源性3子宮體積驟減雙胎一胎娩出后4子宮靜脈壓突然升高長時(shí)間仰臥,病因（2）,其他高危因素吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、血栓形成傾向、子宮肌瘤有胎盤早剝史,病理,1病理變化底蛻膜出血2病理類型顯性、隱性及混合性P119圖子宮胎盤卒中子宮肌纖維分離、斷裂、變性，子宮表面呈現(xiàn)紫色淤斑，稱。凝血功能障礙剝離處組織凝血活酶釋放，DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生FDP出血,,,臨床表現(xiàn)及分類（1）,采用SHER分類法，將胎盤早剝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度Ⅰ度多見于分娩期，剝離面積小，癥狀輕，查體子宮軟，胎位清，胎心正常。產(chǎn)后檢查胎盤異常。Ⅱ度剝離面積在1/3；主要癥狀持續(xù)性腹痛、腰酸或背痛，無陰道流血或流血量不多，與貧血不相符；體征子宮大于妊娠周數(shù)，宮底升高，子宮有壓痛，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,臨床表現(xiàn)及分類（2）,Ⅲ度剝離面積超過1/2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重，可出現(xiàn)惡心、嘔吐及休克癥狀。腹部檢查子宮硬如板狀，子宮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。ⅢA無凝血功能障礙ⅢB有凝血功能障礙,輔助檢查,1B型超聲檢查可見胎盤后邊界不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。無血腫時(shí)，征象不明顯2化驗(yàn)檢查主要了解貧血程度和凝血功能Ⅱ、Ⅲ度者應(yīng)檢測(cè)腎功能及CO2CP,診斷與鑒別診斷,診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ度主要與前置胎盤相鑒別。Ⅱ、Ⅲ度與先兆子宮破裂相鑒別。,并發(fā)癥,1DIC和凝血機(jī)制障礙胎盤早剝是妊娠期凝血功能障礙的最常見原因，特別是伴有胎死宮內(nèi)者易發(fā)生2產(chǎn)后出血子宮胎盤卒中、DIC。3急性腎功衰妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟病等，加之失血過多、DIC等易發(fā)生腎功衰。4羊水栓塞羊水經(jīng)開放的子宮血管進(jìn)入母體血循環(huán),對(duì)母兒的影響,母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率均升高。引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率明顯升高，圍生兒死亡率約為25，15倍于無胎盤早剝者。,預(yù)防,健全三級(jí)保健從病因預(yù)防,治療（1）,1糾正休克補(bǔ)充血容量，輸新鮮血2及時(shí)終止妊娠胎兒娩出前胎盤早剝可能繼續(xù)加重，一旦診斷應(yīng)及時(shí)終止妊娠；方式①陰道分娩（外出血為主，Ⅰ度患者，破膜，引產(chǎn)，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)）；②剖宮產(chǎn)Ⅱ度不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩；Ⅰ度出現(xiàn)胎兒窘迫；Ⅲ度病情惡化；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展,治療（2）,3并發(fā)癥的處理凝血功能障礙①補(bǔ)充凝血因子②肝素的應(yīng)用③抗纖溶藥物的應(yīng)用腎功衰補(bǔ)充血容量，利尿劑產(chǎn)后出血子宮收縮藥物，按摩子宮，輸新鮮血，行子宮次全切除,第二節(jié)前置胎盤,定義妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤（PLACENTAPREVIA）。是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及母兒生命。發(fā)病率國外05，國內(nèi)024157,病因,病因不明，高危人群＞35歲、經(jīng)產(chǎn)、吸煙或吸毒婦女，與以下因素有關(guān)1子宮內(nèi)膜病變或損傷多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、刮宮、產(chǎn)褥感染2胎盤面積過大如雙胎3胎盤異常如副胎盤、膜狀胎盤4受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,分類,以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3類1完全性（COMPLETE）或中央性2部分性PARTIAL3邊緣性MARGINAL注意胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系，隨時(shí)間不同，分類隨之改變，以處理前的最后一次檢查決定其分類。,臨床表現(xiàn),1癥狀孕晚期或臨產(chǎn)時(shí)，無痛性反復(fù)陰道流血由少多，反復(fù)發(fā)生，出血量及出血時(shí)間與分類有關(guān)2體征一般狀況隨出血量而定；腹部檢查先露高浮、15胎位異常，出血過多可出現(xiàn)胎兒窘迫，或死胎；恥骨聯(lián)合上聞及胎盤雜音。子宮軟，宮縮有間歇,,診斷,1病史多次刮宮、分娩史，子宮手術(shù)史，吸煙、濫用麻醉藥物等，加上述癥狀體征2輔助檢查B型超聲檢查診斷時(shí)必須注意妊娠周數(shù)，妊娠中期超聲發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤。3產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜有黑紫色陳舊血塊附著；胎膜破口距胎盤邊緣＜7㎝,鑒別診斷,與胎盤早剝鑒別與臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂鑒別宮頸病變鑒別,對(duì)母兒影響,母產(chǎn)后出血、植入性胎盤、產(chǎn)褥感染、兒早產(chǎn)、胎兒窘迫、死亡,預(yù)防,從病因預(yù)防計(jì)劃生育，推廣避孕，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；應(yīng)戒煙、戒酒；產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo),處理,原則抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。1期待療法保證孕婦安全前提下保胎。左側(cè)臥位，絕對(duì)臥床，吸氧、鎮(zhèn)靜劑，禁止陰道檢查、宮縮抑制劑、糾正貧血、促胎兒成熟，促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)終止妊娠。2終止妊娠指征反復(fù)多量出血甚至休克；孕齡達(dá)36周后；胎兒肺成熟。方式剖宮產(chǎn)；選擇切口，預(yù)防出血。陰道分娩；緊急轉(zhuǎn)送,謝謝,,

簡(jiǎn)介：婦產(chǎn)科輸血治療,楚雄州婦幼保健院李莉萍2016824,一、用血背景,血是一種特殊藥品不同醫(yī)生用同一個(gè)血站的血，療效不一定相同。正如醫(yī)院同一個(gè)藥房供藥，院長，科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)生用同一個(gè)藥房的藥給疑難重?；颊哌M(jìn)行治療，效果有差距。因此，我們需要反饋信息，需要患者的身體狀態(tài)來答復(fù)給他的“營養(yǎng)餐”是否合理。,用血背景,臨床輸血意味著在輸血的全過程中實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床輸血療效觀察同樣重要。從事輸血的工作人員往往比較重視實(shí)驗(yàn)室檢查而忽視臨床輸血觀察。臨床輸血診治規(guī)范化臨床輸血實(shí)踐的個(gè)體化,二、臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第二十五條取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。第二十八條血液發(fā)出后不得退回第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第三十條輸血時(shí)，有兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。第三十一條取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。臨用前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第三十二條輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。第三十三條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，作好記錄。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,第三十四條疑為溶血性或細(xì)菌性污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做好以下核對(duì)檢查,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,1核對(duì)用血申請(qǐng)、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；2核對(duì)受血者及供血者ABO血型、RH（D）血型。用保存與冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣。重測(cè)ABO血型、RH（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑、分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,4立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。,血液輸注與護(hù)理原則,血液成分輸注技術(shù)由于血液成分的輸注是經(jīng)過多部門和人員來完成的一項(xiàng)共同的治療任務(wù)，所以必須要慎重，一定要準(zhǔn)確無誤（包括人事、及時(shí)和責(zé)任方面）地達(dá)到有效地治療目的。否則就要增加患者的痛苦，甚至危及生命，造成嚴(yán)重的后果。為此、必須按下列程序進(jìn)行,血液輸注與護(hù)理原則,（一）患者輸血同意書要求患者在與手術(shù)治療、麻醉同意書相連的輸血同意書上簽字。意識(shí)喪失或未成年患者，則應(yīng)由其父母、親屬或監(jiān)護(hù)人在同意書上簽字。（二）輸血前檢查目的是選擇能在受者體內(nèi)有效存活的血液成分，使輸入的血液成分在免疫學(xué)方面是“相容的”。（三）詢問患者輸血史對(duì)以前輸過血液成分的患者，要詢問患者輸注時(shí)及輸注后有無反應(yīng)或其他不適。如有，要告訴醫(yī)生并通知輸血科（血庫）,血液輸注與護(hù)理原則,（四）輸血前患者的觀察為了及時(shí)了解患者的輸血并發(fā)癥，輸血前應(yīng)測(cè)量患者的生命體征，定時(shí)觀察，尤其是在輸血開始的530MIN內(nèi)。（五）輸血和其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用一般來講，輸血前用生理鹽水沖洗輸血器或輸液管道，防止藥物對(duì)血液的影響。在輸血前及輸血過程中不能向血液內(nèi)加入任何藥物。,血液輸注與護(hù)理原則,（六）輸血速度與加速加壓輸血輸血速度應(yīng)根據(jù)病情決定，如急性失血性休克患者，輸血速度應(yīng)加快；心臟功能差者，輸血速度應(yīng)較慢。一般來講，開始輸血時(shí)速度應(yīng)較慢，25ML/MIN。以觀察有無輸血反應(yīng)及循環(huán)系統(tǒng)耐受情況。1015/MIN后，如一切正常，則可適當(dāng)加快輸血速度。1單位血液（200ML）可在3545MIN內(nèi)輸完。,三、輸注血液的作用,（一）恢復(fù)血容量常用于急性失血性疾病，如自然流產(chǎn)、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝和產(chǎn)后出血等引起的血容量減少，出血性休克以及大、中型婦產(chǎn)科手術(shù)中所造成的多量失血。另外，還有慢性血容量減少，如中、重度妊娠高血壓綜合征血液濃縮的擴(kuò)容治療。（二）改善攜氧能力常用于妊娠期嚴(yán)重貧血，胎兒同種免疫性溶血病或非免疫性胎兒水腫等。,（三）補(bǔ)充血小板或凝血因子如妊娠合并血小板減少性紫癜、胎兒免疫性血小板減少的宮內(nèi)輸血治療，以及治療或預(yù)防因凝血因子缺乏所引起的出血，如妊娠期嚴(yán)重肝病、產(chǎn)科DIC、妊娠合并丙型血友病等。,（四）糾正膠體滲透壓如妊娠高血壓綜合征、低血漿蛋白血癥、妊娠合并肝硬化或慢性腎炎等。（五）增強(qiáng)或調(diào)整免疫功能如妊娠期白血病或再生障礙性貧血合并抗生素難以控制的感染，適當(dāng)輸注免疫球蛋白增強(qiáng)免疫力。免疫性習(xí)慣性流產(chǎn)可采用丈夫淋巴細(xì)胞皮內(nèi)注射或靜脈注射免疫球蛋白進(jìn)行非替補(bǔ)性輸血治療。,（六）去除或中和有害物質(zhì)如由母兒間ABO血型或RH血型不合引起的同種免疫性溶血病，采取母體血漿置換療法去除有關(guān)抗體，或應(yīng)用抗D免疫球蛋白進(jìn)行對(duì)RHD致敏患者的預(yù)防性治療。,四、輸血對(duì)妊娠的影響,輸血或輸注血液成分對(duì)妊娠的影響主要是其對(duì)妊娠、胎兒或新生兒的不良影響，特別是免疫反應(yīng)和病毒感染所造成的不良影響。,（一）免疫反應(yīng),主要是輸血和生殖免疫之間的關(guān)系。1輸血與同種免疫性溶血病的關(guān)系。輸血可造成胎兒和新生兒黃疸和出血性疾病，如RH血型不合溶血病，既往有輸血史或妊娠史者可能會(huì)發(fā)病。2輸血和其他免疫性疾病的關(guān)系。妊娠婦女由于母胎白細(xì)胞、血小板抗原血型不合或輸血的免疫反應(yīng)也可產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素或血小板免疫抗體，此兩種抗體都屬IGG，均能通過胎盤引發(fā)胎兒同種免疫性中性粒細(xì)胞減少癥或血小板減少性紫癜。,（一）免疫反應(yīng),3移植物抗宿主病。GVHD的發(fā)生基于3個(gè)條件宿主免疫缺陷；植入含有免疫活性細(xì)胞的組織、輸入血液或含白細(xì)胞的血漿；宿主和移植物的組織相容抗原不一致。妊娠期母胎間通過胎盤的細(xì)胞交換或?qū)m內(nèi)輸血時(shí)，輸入具有活性淋巴細(xì)胞的血液，這就具備了發(fā)生GVHD的條件，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、流產(chǎn)，甚至死胎。另外，妊娠對(duì)輸血也會(huì)產(chǎn)生不利影響，如妊高征、輸卵管妊娠破裂、自然或人工流產(chǎn)、羊膜腔穿刺以及某些產(chǎn)科手術(shù)均可為胎血進(jìn)入母體血液循環(huán)提供機(jī)會(huì)，因此妊娠、分娩、流產(chǎn)次數(shù)越多，母血中免疫抗體產(chǎn)生的可能性就越大。,（二）病毒感染,主要是乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒和人類免疫缺陷病毒。1輸血后肝炎。發(fā)生率大約12％，主要是丙型肝炎和乙型肝炎。有人在流產(chǎn)胎兒的心臟和肝細(xì)胞中檢測(cè)到乙型肝炎的表面抗原并發(fā)現(xiàn)了同肝細(xì)胞嵌合的HBVDNA片段，說明HBV可以引起宮內(nèi)感染。妊娠期患病毒性肝炎，其流產(chǎn)、畸胎和早產(chǎn)率均升高。,（二）病毒感染,2巨細(xì)胞病毒感染。CMV是普遍存在的病原體，我國是CMV感染的高發(fā)區(qū)。輸血，特別是輸新鮮血可能是CMV感染的一條途徑。妊娠期發(fā)生CMV感染后，病毒可以通過胎盤感染胎兒，使CMV在胎兒的細(xì)胞中繁殖，造成胎兒器官損害、畸形、發(fā)育遲緩、死胎或流產(chǎn)。,（二）病毒感染,3HIV。艾滋病由HIV引起，這是一種單鏈RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒，主要存在于血液、精液、乳汁、陰道分沁物、淋巴結(jié)和骨髓中。傳染途徑主要是通過性接觸、注射器輸注HIV感染獻(xiàn)血者的血制品等。其中因輸血感染者約占11％。,五、孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（一）應(yīng)盡量避免輸血妊娠期輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，可輸可不輸者堅(jiān)決不輸，以降低或避免同種免疫反應(yīng)和病毒感染的可能。,孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（二）注意不完全抗體的檢測(cè)妊娠、分娩、流產(chǎn)和產(chǎn)科手術(shù)等經(jīng)歷次數(shù)越多，體內(nèi)產(chǎn)生血型抗體的可能性越大，這亦包括不完全抗體。因此，經(jīng)產(chǎn)婦和曾有輸血史者，在配血時(shí)除了做鹽水介質(zhì)交叉配血試驗(yàn)外，還應(yīng)做膠體介質(zhì)或抗球蛋白交叉配血試驗(yàn)。,孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（三）應(yīng)輸注同型的血漿和血小板制劑輸注血漿或血小板時(shí)，血漿或血小板必須與受血者ABO血型相合。RHD陰性婦女應(yīng)輸注RHD陰性血漿，以避免胎兒產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)。,孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（四）夫婦雙方均應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血型和血型抗體根據(jù)血型及其抗體的滴度作出相應(yīng)的處理，這對(duì)胎兒和新生兒溶血病的預(yù)測(cè)和預(yù)防均具有重要意義。,孕婦輸血的特殊注意事項(xiàng),（五）應(yīng)注意防止輸血反應(yīng)、高血容量和高凝血狀態(tài)引起的不良后果妊娠期輸血易于發(fā)生不良反應(yīng)。同時(shí)由于孕期血容量增加，血管反應(yīng)性增強(qiáng)，以及凝血機(jī)制和單核巨噬系統(tǒng)的變化，在輸血時(shí)應(yīng)全面考慮避免高循環(huán)負(fù)荷的不良后果和觸發(fā)DIC的病理因素。,輸血在婦產(chǎn)科疾病治療中的重要地位,一婦產(chǎn)科學(xué)的臨床范圍包括生理產(chǎn)科和病理產(chǎn)科、婦科、計(jì)劃生育三大部分。在綜合性醫(yī)院，婦產(chǎn)科總是無例外地屬于用血“大戶”，因而輸血（包括成分輸血）在婦產(chǎn)科疾病治療中的重要地位是不言而喻的。,輸血在婦產(chǎn)科疾病治療中的重要地位,二、由于婦產(chǎn)科疾病具有除生殖系統(tǒng)外全身其他系統(tǒng)和重要臟器器質(zhì)性損害相對(duì)較少、較輕的特點(diǎn)，許多婦產(chǎn)科疾病在針對(duì)原發(fā)治療搶救的同時(shí)，正確、及時(shí)采取補(bǔ)充血容量和血液成分的措施后，往往治療或搶救效果很好，故而輸血學(xué)在婦產(chǎn)科疾病治療中的地位極其重要。,婦產(chǎn)科工作者補(bǔ)充輸血知識(shí)的必要性,當(dāng)今輸血學(xué)和輸血技術(shù)飛速發(fā)展，而較大多數(shù)婦產(chǎn)科工作者對(duì)之了解很不夠，如果不能相應(yīng)地提高自己輸血學(xué)領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)水平，則必將出現(xiàn)不能適應(yīng)輸血學(xué)發(fā)展的局面。婦科疾病與外科手術(shù)、急性輸血的輸血基本一致。所以，今天重點(diǎn)和大家一起學(xué)習(xí)產(chǎn)科輸血。,六、產(chǎn)科出血的輸血,產(chǎn)后出血在我國仍然是孕產(chǎn)婦死亡原因的第一位。產(chǎn)后出血致孕婦死亡的原因歸結(jié)起來就是1產(chǎn)后出血未得到及時(shí)、有效的止血；2血容量未得到及時(shí)有效的補(bǔ)充。在一些嚴(yán)重的產(chǎn)后出血病例，無論是難以糾正的子宮收縮乏力還是并發(fā)DIC，也不管是胎盤粘連或植入所致的持續(xù)性大量出血，如果能做到及時(shí)、足量補(bǔ)充血容量，那就為采取各種措施而有效的止血爭(zhēng)取到時(shí)間，產(chǎn)婦的生命就可到了挽救。,產(chǎn)科出血的輸血,如果因各種原因，出血產(chǎn)婦得不到及時(shí)輸血，使失血性休克發(fā)展到了不可逆轉(zhuǎn)期，則搶救工作就十分困難?！礻P(guān)于產(chǎn)后出血的輸血問題，應(yīng)緊緊抓住以下幾個(gè)方面才能取得最佳效果。,（一）準(zhǔn)確估計(jì)失血量,產(chǎn)后出血的定義是順產(chǎn)后24H內(nèi)陰道流血量超過500ML、或剖宮產(chǎn)后24H內(nèi)出血量超過1000ML。產(chǎn)后出血的特點(diǎn)是其失血量是隨著分娩后時(shí)間的推移而累加的。產(chǎn)科出血量的估計(jì)通常采用目測(cè)法作出估計(jì)，這是很不準(zhǔn)確的，經(jīng)常會(huì)低估實(shí)際失血量。,失血量正確估計(jì)和測(cè)量,一、目測(cè)法實(shí)際出血量≈目測(cè)量2二、容積法量杯、集血器三、稱重法（應(yīng)用后重應(yīng)用前重）÷105出血的毫升數(shù)四、面積法四層紗布?jí)|10CMX10CM/10ML五、休克指數(shù)（IS）,休克指數(shù)估計(jì)失血量,休克指數(shù)心率/收縮壓（MMHG）正常50可能凝血障礙,42,42,急性失血時(shí)的輸血1、失血50血容量，輸液晶體及膠體液紅細(xì)胞血漿及凝血物質(zhì)（如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等）,43,失血性休克補(bǔ)液原則,,,產(chǎn)科輸血,血液制品可酌性選擇下列制品。（1）懸浮紅細(xì)胞目前認(rèn)為，患者一般不需輸全血，恢復(fù)血容量可采用晶體液和血漿代用品；糾正貧血可輸注懸浮紅細(xì)胞。只有失血量達(dá)50以上才考慮輸全血治療。臨床上選擇全血還是懸浮紅細(xì)胞主要取決于2個(gè)因素即受血者的血容量和血紅蛋白的含量。,,估計(jì)每單位懸浮紅細(xì)胞通?？商岣哐t蛋白5G/L或血細(xì)胞比容15％。輸注時(shí)需注意輸注前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，直到緊密的紅細(xì)胞混勻?yàn)橹?；最好使用雙頭的塑料輸血器，一頭連接血袋，另一頭連接生理鹽水袋，便于靜脈穿刺時(shí)看到回血。禁止向袋內(nèi)加入任何藥物，也不能用葡萄糖液、葡萄糖鹽水、復(fù)方氯化鈉溶液（林格溶液）稀釋本制品，以免紅細(xì)胞變性，凝集或溶血。,產(chǎn)科輸血,（2）新鮮冰凍血漿可補(bǔ)充血容量和血漿蛋白，特別適用于DIC等有多種凝血因子缺乏者。一般200ML內(nèi)含血漿蛋白6080G/L，纖維蛋白原24G/L以及其它的凝血因子。通常認(rèn)為，輸注劑量如為1020ML/KG，多數(shù)凝血因子水平將上升2550。所以，一般首次劑量為10ML/KG，維持量為5ML/KG。,產(chǎn)科輸血,（3）冷沉淀含有凝血因子、纖維結(jié)合蛋白、免疫球蛋白等。血漿纖維蛋白原濃度小于10G/L時(shí)用，劑量為115袋/10KG。適用于甲型血友病、纖維蛋白原缺乏癥、手術(shù)后出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、DIC等。劑量一般成人常用量為每次輸注8袋，可逐袋靜脈注射，或?qū)?shù)袋匯總后加入生理鹽水靜脈輸注。,產(chǎn)科輸血,（4）血小板適應(yīng)證各種原因引起的血小板下降，計(jì)數(shù)低于20109/L，并伴有危及生命的出血者；免疫性血小板減少，如特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）,一般不應(yīng)輸注血小板，因?yàn)榛颊哐逯写嬖谥“蹇贵w，輸入血小板很快被破壞，故通常采用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫球蛋白治療。只有當(dāng)患者大出血，分娩或手術(shù)時(shí)，需要輸注血小板。輸注劑量取決于輸注前血小板計(jì)數(shù)和預(yù)期要達(dá)到的血小板計(jì)數(shù)及臨床情況。1單位單采血小板對(duì)于一個(gè)60KG體重的成年人，大約可以提高36109。通常輸入的血小板存活期為5天，成人每23天輸1次，直到出血停止。,臨床應(yīng)用,產(chǎn)科DIC引發(fā)產(chǎn)科DIC的病因有羊水栓塞、妊高癥、胎盤早剝、產(chǎn)科休克、死胎和重癥感染等。由于產(chǎn)科DIC發(fā)病急劇，變化迅速，多與分娩、流產(chǎn)等病理產(chǎn)科有關(guān)。一旦清除子宮內(nèi)容物結(jié)束妊娠，適當(dāng)對(duì)癥處理，病情多會(huì)迅速好轉(zhuǎn)或痊愈。這是由于機(jī)體和血液系統(tǒng)有很強(qiáng)的修復(fù)功能，隨著全身器官特別是肝臟得到充分的血液灌注后，可以合成新的凝血因子，循環(huán)中的纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）可由單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)排除，DIC自行緩解。,產(chǎn)科DIC,1肝素的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因和病情而定，并嚴(yán)格掌握指征和時(shí)機(jī)。①羊水栓塞高凝期較長，應(yīng)在補(bǔ)充血容量和凝血因子的同時(shí)，盡早應(yīng)用肝素。在DIC早期階段。導(dǎo)致出血的主要因素是血小板減少和纖維蛋白原裂解產(chǎn)物的增加，肝素的應(yīng)用利于促進(jìn)血小板的回升和FDP的降低，起到改善凝血機(jī)制的作用。②胎盤早剝?nèi)裟芗皶r(shí)終止妊娠，激發(fā)DIC的因素即可停止，所以通常不需應(yīng)用肝素。,產(chǎn)科DIC,③死胎合并DIC多屬亞急性，在無產(chǎn)兆時(shí)可用小劑量肝素，待DIC好轉(zhuǎn)后終止妊娠。④重型肝炎由于肝功能受損，凝血因子不足，雖無DIC也有出血傾向，在確診原因前不宜使用。⑤ATⅢ在DIC過程中常是先被消耗的凝血因子，而肝素只有在血漿含有足夠ATⅢ的情況下才能發(fā)揮抗凝血作用，因此ATⅢ水平是否恢復(fù)既是DIC病程是否停止的佐證，又是肝素是否需配伍ATⅢ濃縮劑應(yīng)用的指標(biāo)。⑥在應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)注意凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。,產(chǎn)科DIC,2凝血因子的應(yīng)用DIC過程消耗了大量的凝血因子和血小板，因此這些凝血物質(zhì)的補(bǔ)充就成為治療消耗性凝血障礙的重要措施之一。在血液處于高凝狀態(tài)促凝物質(zhì)繼續(xù)不斷進(jìn)入血液循環(huán)的時(shí)候，不宜直接補(bǔ)充凝血因子或輸血，毫無疑問這會(huì)加重DIC的病情。此時(shí)應(yīng)在肝素化的基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子才是正確的。在高凝期之后的消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的最佳時(shí)機(jī)。此時(shí)的主要臨床表現(xiàn)為血不凝固和嚴(yán)重的出血傾向。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果表明，血小板、血纖維蛋白原其他凝血因子明顯減少。,補(bǔ)充凝血因子時(shí)應(yīng)注意,①新鮮冰凍血漿是各種凝血因子中的首選制品；②DIC過程尚未控制的患者不宜輸注庫血，因庫血中血小板和不穩(wěn)定的凝血因子多數(shù)被破壞和消耗，纖溶活性明顯升高，大量輸注庫血可能會(huì)激活繼發(fā)性纖溶機(jī)制；若需輸注新鮮血應(yīng)適當(dāng)加入肝素；③張維蛋白原適用于低纖維蛋白原血癥的患者，每次可輸24G，使血纖維蛋白原提高1G/L為限。也可以考慮輸入凝血酶原復(fù)合物400U以下，并適當(dāng)輸入凝血因子Ⅷ制劑；④冷沉淀含有凝血因子Ⅷ、VWF、纖維蛋白原等，每1520U約含纖維蛋白原4G，這是常用于補(bǔ)充凝血因子的制劑；⑤若血小板計(jì)數(shù)＜50109/L時(shí)，可輸注濃縮血小板；⑥當(dāng)ATⅢ水平下降到50％以下時(shí)應(yīng)補(bǔ)充ATⅢ濃縮劑，否則會(huì)影響肝素的效果。,產(chǎn)科DIC,3纖溶抑制劑的應(yīng)用纖溶雖是一種生理保護(hù)機(jī)制，可以去除纖維蛋白，防止微血栓形成，改善微循環(huán)，但大量纖溶酶可降解纖維蛋白、纖維蛋白原和多種凝血因子。通常主張?jiān)贒IC早期高凝血期禁用纖溶抑制劑；中期（消耗性低凝血期）若出現(xiàn)較明顯的纖溶亢進(jìn)，可在肝素化基礎(chǔ)上慎用小劑量纖溶抑制劑；晚期（繼發(fā)性纖溶期）纖溶亢進(jìn)已經(jīng)成為失血的主要原因，則可應(yīng)用大劑量纖溶制劑。臨床上常用的抗纖溶藥物有6氨基己酸、抗血纖溶芳酸、氨甲環(huán)酸和抑肽酶等。,產(chǎn)科DIC,4積極保肝并補(bǔ)充維生素K可以促進(jìn)維生素K依賴的凝血因子在肝內(nèi)的合成，如凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。,七、RHD陰性患者的輸血,RH血型在臨床輸血中的重要性僅次于ABO血型，它是繼ABO血型發(fā)現(xiàn)后的另一個(gè)具有重要臨床意義的血型系統(tǒng)，也是最復(fù)雜的血型系統(tǒng)之一。,RHD陰性血,RH是恒河猴（RHESUSMACACUS）外文名稱的頭兩個(gè)字母。蘭德斯坦納等科學(xué)家在1940年做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)恒河猴和多數(shù)人體內(nèi)的紅細(xì)胞上存在RH血型的抗原物質(zhì)，故而命名的。凡是人體血液紅細(xì)胞上有RH抗原（又稱D抗原）的，稱為RH陰性。這樣就使已發(fā)現(xiàn)的紅細(xì)胞A、B、O及AB四種主要血型的人，又都分別一分為二地被劃分為RHD陽性和陰性兩種。,RHD陰性血,隨著對(duì)RH血型的不斷研究，認(rèn)為RH血型系統(tǒng)可能是紅細(xì)胞血型中最為復(fù)雜的一個(gè)血型系統(tǒng)。RH血型的發(fā)現(xiàn)，對(duì)更加科學(xué)地指導(dǎo)輸血工作和進(jìn)一步提高新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)診斷和維護(hù)母嬰健康，都有非常重要的作用。,RHD陰性血的分布,根據(jù)有關(guān)資料介紹RHD陽性血型在我國漢族及大多數(shù)民族人中約占997，個(gè)別少數(shù)民族約為90。在國外的一些民族中，RHD陽性血型的人約為85，其中在歐美白種人中，RHD陰性血型人約占15。,RHD陰性患者的輸血,RH抗體人血液中不存在天然的抗RH的天然抗體,RH血型只有接受RH血液后才能產(chǎn)生抗RH抗體,IGG表示,分子量小,可透過胎盤。,RHD陰性患者的輸血,RH血型不合的輸血，可產(chǎn)生溶血性輸血反應(yīng)；母子RH血型不合的妊娠，可發(fā)生新生兒溶血病，嚴(yán)重者可致新生兒死亡，或死胎。由于RHD陰性人群所占比例較少，所以臨床如果需要輸注RHD陰性血液，血站往往要花費(fèi)很長時(shí)間采集或到其它地方收集，即使這樣也不一定都能找到足量的ABO同型的RHD陰性血液。,婦產(chǎn)科自身輸血法,自身輸血是指自身的血液經(jīng)過適當(dāng)處理后再回輸給自身體內(nèi)。這種方法具有能夠避免異體輸血傳播的疾病、避免同種免疫反應(yīng)和其他不良反應(yīng)、節(jié)省血源、并可為稀有血型提供儲(chǔ)血等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得提倡的輸血方法。自身輸血有3種方式貯存式自身輸血，術(shù)前采血通過液態(tài)或冷凍保存，供手術(shù)或分娩時(shí)使用；血液回收自身輸血，即將腹腔內(nèi)出血回收后，再輸給患者；血液稀釋性自身輸血，即于術(shù)前采血，并回輸適量液體稀釋血液，采集的血液以備術(shù)中應(yīng)用。,八、輸血案例,極重度貧血病例分析患者，女，25歲，已婚，農(nóng)民。血型AB型，RH（D）陽性，因停經(jīng)26＋2周，牙齦出血5月，頭暈、心悸2月，加重3天，急診入院產(chǎn)科。近3天牙齦出血加重、下肢多發(fā)瘀斑，伴嘔吐不能進(jìn)食。孕期無發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛及皮疹，無視物模糊等不適，孕期血壓不詳。孕期無病毒感染及用藥史。孕期未做過任何化驗(yàn)檢查。,輸血案例,入院基本情況查體T37℃，P113次/分，R30次/分，BP125/75MMHG，神清，精神差，面色、甲床及全身蒼白，重度貧血貌，球結(jié)膜出血，牙齦出血，心肺聽診未聞及異常。入院血常規(guī)HB20G/L，白細(xì)胞8271012/L，血小板1109/L凝血五項(xiàng)顯示APTT368S，PT185S，國際化標(biāo)準(zhǔn)化比值159，血漿纖維蛋白原379G/L心臟床旁彩超1、左室舒末端內(nèi)徑偏大2、心包腔積液（中至大量）。,輸血案例,存在問題無法進(jìn)行任何有創(chuàng)檢查不適宜終止妊娠無法監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,輸血案例,眼科會(huì)診考慮診斷1、雙眼貧血眼底改變2、雙眼球結(jié)膜下出血。因患者目前凝血功能紊亂，建議對(duì)癥治療病情穩(wěn)定后行眼科?？茩z查。血液科會(huì)診考慮診斷為重度貧血，血小板減少原因待查；不能排除再障、巨幼細(xì)胞性貧血、缺鐵性貧血、骨髓增生異常綜合癥。完善以下檢查骨穿；葉酸定量，B12檢查；血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力檢測(cè)；血常規(guī)＋網(wǎng)織紅，肝腎功能檢測(cè)，白細(xì)胞CD55、CD59檢測(cè)，抗核抗體滴度檢測(cè)；監(jiān)測(cè)凝血功能。,輸血案例,各科室會(huì)診輸血科會(huì)診，考慮患者屬極重度貧血，合并血小板減少、凝血功能紊亂，建議當(dāng)天輸去白細(xì)胞紅細(xì)胞4U，新鮮冰凍血漿4U，機(jī)采血小板2U；如果要行手術(shù)治療，盡量讓血色素糾正到80G/L以上再考慮手術(shù)。心血管內(nèi)科會(huì)診，患者為年輕女性，心功能一直正常，既往無心血管疾病，根據(jù)患者目前的化驗(yàn)結(jié)果判斷為貧血、低蛋白血癥引起的滲出性心包積液。建議1、加強(qiáng)輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。2、監(jiān)測(cè)血壓、心率、出入量、間斷利尿。3、條件允許行超聲引導(dǎo)心包穿刺置管。,輸血案例,產(chǎn)科臨床處理1、采取止血對(duì)癥治療止血敏注射液3G；蛇毒血凝酶注射液2U；立止血1KU，1次/8小時(shí)；維生素K1注射液10MG，2次/日；重組人血小板生成素注射液皮下注射1U，1次/日；重組人促紅素生成素皮下注射3000IU，1次/隔日。2、當(dāng)天擬輸去白細(xì)胞紅細(xì)胞4U，新鮮冰凍血漿4U，機(jī)采血小板2U。3、注射用哌拉西林鈉抗感染，鹽酸雷尼替丁保護(hù)胃粘膜。,輸血案例,病情分析1、患者住院期間隨時(shí)可能有顱內(nèi)出血、腹腔出血、全身出血風(fēng)險(xiǎn)，由于妊娠與貧血以及血小板減少相互影響，部分抗血小板抗體可以通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，導(dǎo)致胎兒，新生兒血小板減少，胎兒隨時(shí)可能胎死宮內(nèi)，妊娠加重產(chǎn)婦貧血，使血小板減少加劇，患者出血機(jī)會(huì)增多，危及產(chǎn)婦生命。,輸血案例,病情分析2、患者血小板極低，病情危重，如引產(chǎn)，可能出現(xiàn)大出血、休克，危及生命，因此暫緩引產(chǎn)。3、孕婦極重度貧血，免疫力低，有心包積液，可能因貧血性心臟病、心力衰竭、感染等原因?qū)е滤劳觥?輸血案例,如何指導(dǎo)輸血當(dāng)患者出現(xiàn)紅細(xì)胞、血小板、凝血因子均低且心功能不好，在這種情況下當(dāng)臨床醫(yī)師將血液成分已經(jīng)取回科室，到底該如何輸血先輸哪一種血液成分輸多少在無法檢測(cè)中心靜脈壓的情況下怎樣調(diào)節(jié)輸血速度輸血期間是否用藥是否等目前使用的藥物（如抗生素）輸完后再開始輸血,輸血案例,首先輸紅細(xì)胞考慮到患者已經(jīng)采用止血敏注射液、蛇毒血凝酶注射液、立止血、維生素K1等進(jìn)行止血治療，那么目前最重要的就是要糾正貧血，貧血會(huì)導(dǎo)致貧血性心衰，而且極低的血色素是不利于傷口的止血。,輸血案例,貧血會(huì)導(dǎo)致凝血功能進(jìn)一步下降，紅細(xì)胞參與止血有不可替代的作用，血小板代用品的研究熱點(diǎn)之一就是纖維蛋白原交聯(lián)的紅細(xì)胞。1個(gè)紅細(xì)胞可結(jié)合58分子的纖維蛋白原，在少量血小板存在下這種纖維蛋白原交聯(lián)紅細(xì)胞能參加止血作用。因此，在這種情況下應(yīng)停止輸抗生素，首先輸紅細(xì)胞。,輸血案例,懸浮紅細(xì)胞補(bǔ)充量輸入紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝粩?shù)體重（KG）008HB期望值（G/L）－輸血前HB值（G/L/50例如70KG體重患者，輸懸浮紅細(xì)胞前測(cè)定HB為50G/L，預(yù)定該患者達(dá)到HB100G/L時(shí)，需要多少單位懸浮紅細(xì)胞紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝粩?shù)70008100－50/5056,輸血案例,調(diào)節(jié)輸血速度當(dāng)輸血速度大于4ML/MIN時(shí)，心率從每分鐘90次上升到110次這說明患者體內(nèi)發(fā)生了什么變化患者還應(yīng)考慮那些檢查在無法檢測(cè)中心靜脈壓的情況下怎樣調(diào)節(jié)輸血速度,輸血案例,調(diào)節(jié)輸血速度此時(shí)要考慮輸血同時(shí)用利尿藥物。利尿輸血心電監(jiān)護(hù)一方面利尿可保證出入量平衡，降低心臟負(fù)荷，并能使輸血速度提高，盡快糾正貧血；另一方面，由于患者貧血、低蛋白血癥導(dǎo)致膠體壓過低，在輸血的過程中組織液會(huì)因膠體壓差的緣故快速進(jìn)入血管內(nèi)，使循環(huán)超負(fù)荷，需要通過利尿降低循環(huán)負(fù)荷。在輸血的過程中應(yīng)使總出量稍稍大于總?cè)肓俊?輸血案例,血小板輸注調(diào)整完輸血速度，保證紅細(xì)胞的有效輸注后，及時(shí)建立第2條通道，同時(shí)輸注血小板。,輸血案例,葡萄糖酸

簡(jiǎn)介：妊娠病理,佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科張燕,妊娠晚期出血多胎妊娠羊水異常胎兒發(fā)育異常死胎胎兒窘迫胎膜早破,妊娠晚期出血,胎盤早剝前置胎盤,,胎盤早剝,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝,前言,妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥起病急發(fā)展快處理不當(dāng)可危及母兒生命發(fā)病率國外12，國內(nèi)04621,一、病因,1、孕婦血管病變?nèi)缰囟茸影B前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變2、機(jī)械性因素如外傷、臍帶過短＜30CM或因臍帶繞頸繞體等相對(duì)過短、羊膜腔穿刺3、宮腔內(nèi)壓力驟減如雙胎、羊水過多4、子宮靜脈壓突然升高仰臥位低血壓靜脈壓升高胎盤后血腫胎盤早剝高危因素吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝障礙、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤,,,,,二、病理,主要病理變化底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。分為顯性、隱性及混合性,病理類型,顯性剝離底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之?dāng)U大，血液沖開胎盤邊緣沿胎膜與宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出。,病理類型,隱性剝離胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎先露固定于骨盆入口，血液積聚于胎盤與子宮壁之間。,病理類型,混合性出血當(dāng)隱性出血達(dá)到一定程度時(shí)，血液終會(huì)沖開胎盤邊緣及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。,子宮胎盤卒中,胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。,胎盤早剝與DIC,剝離的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，微血栓形成，造成臟器損害。繼續(xù)發(fā)展，促凝物不斷進(jìn)入母血，激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,引起繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。,三、臨床表現(xiàn)及分類分3度,Ⅰ度剝離面小，腹痛無或輕、貧血體征不明顯、子宮軟、胎位清、胎心好、胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,三、臨床表現(xiàn)及分類分3度,Ⅱ度剝離面1/3左右，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度與胎盤后積血成正比，陰道流血無或少，且貧血程度與流血量不符。子宮大、壓痛明顯、宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,三、臨床表現(xiàn)及分類分3度,Ⅲ度剝離面超過1/2左右，臨床表現(xiàn)加重，可有休克癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等）。子宮硬如板狀，宮縮間歇時(shí)子宮不能松馳，胎位不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬ⅢA，有凝血功能障礙者屬ⅢB。,四、輔助檢查,B超胎盤與宮壁之間液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或邊緣“圓形”裂開。胎兒宮內(nèi)狀況胎心、胎動(dòng)等?；?yàn)血常規(guī)、凝血系列、Ⅱ度及Ⅲ度患者檢測(cè)腎功能及二氧化碳結(jié)合力，必要時(shí)查DIC系列。,五、診斷與鑒別診斷,根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。Ⅰ度與前置胎盤鑒別，B超可鑒別。Ⅱ度和Ⅲ度與先兆子宮破裂鑒別。,六、并發(fā)癥,1、DIC和凝血機(jī)制障礙皮膚、粘膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血、咯血及嘔血。伴死胎時(shí)更易發(fā)生。2、產(chǎn)后出血子宮胎盤卒中和DIC時(shí)更易發(fā)生。3、急性腎功衰胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病，并發(fā)DIC、產(chǎn)后出血時(shí)更易發(fā)生。4、羊水栓塞胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進(jìn)入母血循環(huán)。,七、對(duì)母兒影響,母剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均增高兒胎兒急性缺氧新生兒窒息率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率均增高。,,八、治療,1、糾正休克開放靜脈通道、迅速補(bǔ)充血容量、改善血循環(huán)。最好輸新鮮血。應(yīng)使HCT提到03以上，尿量＞30ML/H。2、及時(shí)終止妊娠根據(jù)孕婦病情、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎產(chǎn)式等決定分娩方式。一旦確診重型胎盤早剝應(yīng)及時(shí)終止妊娠。,（1）陰道分娩,以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。注意觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況，病情加重或胎兒窘迫時(shí)剖宮產(chǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，硬性剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,（2）剖宮產(chǎn),適應(yīng)癥Ⅱ度初產(chǎn)婦、不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。Ⅰ度胎兒窘迫者。Ⅲ度病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者。人工破膜后無進(jìn)展者注意剖宮產(chǎn)時(shí)積極促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)行子宮次全切。,,,前置胎盤,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤,一、病因,1、子宮內(nèi)膜病變或損傷多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等。2、胎盤面積過大多胎3、胎盤異常副胎盤位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口；膜狀胎盤4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,二、分類,根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類1、完全性胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。2、部分性胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3、邊緣性胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。,三、臨床表現(xiàn),1、癥狀妊晚期或臨產(chǎn)后無誘因、無痛性、反復(fù)的陰道流血。出血早晚、出血多少與類型有關(guān)中央型出血早（28周左右）、出血多（嚴(yán)重時(shí)休克）。邊緣型出血晚（妊娠晚期或臨產(chǎn)后）、出血少。部分型界于二者之間。,三、臨床表現(xiàn),2、體征與出血量密切相關(guān)一般情況與出血量有關(guān)，出血多時(shí)可有休克表現(xiàn)（大出血時(shí)，面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降）。腹部檢查子宮軟、無壓痛，大小與孕周相符，先露部高浮易發(fā)胎位異常；胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。,四、診斷,1、病史宮腔操作史、吸煙、多胎及高齡孕婦。2、輔助檢查B超查胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，如妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。3、產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7CM。,五、鑒別診斷,輕型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變,六、對(duì)母兒影響,1、產(chǎn)后出血下段薄、收縮差、胎盤不完全剝離。2、植入性胎盤蛻膜發(fā)育不良、絨毛植入肌層，胎盤剝離不全，產(chǎn)時(shí)、后出血。3、產(chǎn)褥感染4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡,七、處理,原則抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合作出決定。,1、期待療法,適用于妊娠＜34W，胎兒體重＜2000G、胎兒存活、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦。左側(cè)臥位、間斷吸氧、抑制宮縮、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)密觀察、禁做肛查、監(jiān)測(cè)胎心、不足34W促胎肺成熟，至36W結(jié)束分娩。,2、終止妊娠,指征反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者；孕36W以上者；胎肺成熟者；未達(dá)36W，出現(xiàn)胎兒窘迫者或胎心異常；方式剖宮產(chǎn)經(jīng)陰道分娩,剖宮產(chǎn)指征,中央型前置胎盤大量出血；部分型和邊緣型前置胎盤出血較多，先露高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩；胎心異常。,前置胎盤,剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng),術(shù)前準(zhǔn)備糾正貧血，預(yù)防感染，備血、防感染、作好處理產(chǎn)后出血及搶救新生兒準(zhǔn)備術(shù)中切口避開胎盤、促進(jìn)子宮收縮、必要時(shí)結(jié)扎子宮A、髂內(nèi)A、切除子宮。,陰道分娩,適應(yīng)癥出血不多、邊緣性前置胎盤、枕先露、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者。有產(chǎn)科指征或出血增多時(shí)剖宮產(chǎn)。人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利者，應(yīng)立即改為剖宮產(chǎn)。,3、緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn),患者大量陰道流血而當(dāng)?shù)貨]有條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速護(hù)送到上級(jí)醫(yī)院治療。,,多胎妊娠,一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)成為多胎妊娠，屬高危妊娠，臨床上應(yīng)予重視。發(fā)生率升高的原因促排卵藥的應(yīng)用，輔助生殖技術(shù)的開展主要討論雙胎妊娠,一、定義、分類,一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠。,雙卵雙胎單卵雙胎,分為,,雙卵雙胎,由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。雙卵雙胎的兩個(gè)胎兒基因不同，故胎兒性別、血型可以相同也可以不同。形成兩個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊。兩個(gè)胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。,,單卵雙胎,由一個(gè)受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無關(guān)。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。,二、診斷,病史及臨床表現(xiàn)家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療或接受體外受精多個(gè)胚胎移植早孕反應(yīng)重，孕中期體重增加過快及妊晚期出現(xiàn)壓迫癥狀病史。產(chǎn)前檢查輔助檢查,產(chǎn)前檢查,子宮比相同周數(shù)的單胎妊娠明顯增大；妊娠晚期可觸及多個(gè)小肢體和兩個(gè)胎頭，或發(fā)現(xiàn)胎頭較小，與子宮大小不成比例；在不同部位聽到兩個(gè)頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個(gè)胎心音之間為無音區(qū)。,,輔助檢查,B型超聲檢查最早在妊娠6見到兩個(gè)妊娠囊，孕9周時(shí)見兩個(gè)原始心血管搏動(dòng)，孕13周后可顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自的脊柱、軀干及四肢，對(duì)中晚期雙胎診斷準(zhǔn)確率達(dá)100；多普勒胎心儀妊娠12周后可聽到兩個(gè)頻率同的胎心音。,,三、鑒別診斷,雙胎妊娠應(yīng)與下列疾病相鑒別單胎合并羊水過多巨大胎兒妊娠合并子宮肌瘤卵巢腫瘤,四、并發(fā)癥,1、孕婦并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥，發(fā)生早，易發(fā)生子癇貧血與鐵及葉酸缺乏有關(guān)胎膜早破子宮膨大，壓力高胎盤早剝及前置胎盤妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥宮縮乏力胎位異常產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染,2、圍生兒并發(fā)癥早產(chǎn)因胎膜早破、宮內(nèi)壓力過高及嚴(yán)重母兒并發(fā)癥胎兒生長受限多胎妊娠最常見的并發(fā)癥胎位異常雙胎輸血綜合征是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。兩胎兒體重相差≥20﹪，血紅蛋白相差＞50G/L，提示雙胎輸血綜合征臍帶脫垂胎頭交鎖及胎頭碰撞前者發(fā)生于第一胎兒為臀先露，第二胎兒為頭先露；后者發(fā)生于兩個(gè)胎兒均為頭先露，同時(shí)入盆胎兒畸形,五、處理,妊娠期定期行產(chǎn)前檢查，爭(zhēng)取及早確診雙胎妊娠。增加營養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。若確診為聯(lián)體兒，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，26周后一般需剖宮取胎若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征可在胎兒鏡引導(dǎo)下激光堵塞胎盤吻合血管接下頁,妊娠期雙胎中一個(gè)胎兒死亡的處理早期死亡死亡能被吸收或變?yōu)榧垬犹嚎刹惶幚恚辉型砥谒劳瞿茚尫拍蠲敢餌IC，為保證另一活胎繼續(xù)妊娠必要時(shí)可用小劑量肝素產(chǎn)兆若發(fā)生在34周以前應(yīng)給予宮縮抑制劑引產(chǎn)指征合并急性羊水過多，有壓迫癥狀；胎兒畸形；孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥；預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退,分娩期多能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率。發(fā)生宮縮乏力或產(chǎn)程延長，可用催產(chǎn)素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮。第一胎兒娩出后，應(yīng)立即夾緊胎盤側(cè)臍帶，以防第二胎兒失血；立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，保持縱產(chǎn)式。聽胎心無異常等待自然分娩，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)在第二胎兒前肩娩出時(shí)，靜注麥角新堿02MG及肌注催產(chǎn)素10U。第二個(gè)胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋以防腹壓驟降引起休克。剖宮產(chǎn)指征異常胎先露；臍帶脫垂，前置胎盤，先兆子癇，子癇，胎膜早破，繼發(fā)宮縮乏力，經(jīng)處理無效；先兆子宮破裂或?qū)m頸痙攣；胎兒窘迫短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩者,,羊水異常,羊水過多羊水過少,,羊水過多,一、定義在妊娠期間羊水量＞2000ML二、可能病因三、急性及慢性的臨床特點(diǎn)四、輔助檢查五、處理,,二、可能病因,孕婦患病如糖尿病、ABO或RH血型不合、妊娠高血壓疾病、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血胎兒畸形以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最常見；多胎妊娠及巨大兒以單卵雙胎居多；胎盤、臍帶病變?nèi)缇薮筇ケP、胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著；特發(fā)性羊水過多其原因不明。,,三、臨床特點(diǎn),急性羊水過多慢性羊水過多,,急性羊水過多,較少見，多發(fā)生在妊娠2024周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至出現(xiàn)紫紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。,,慢性羊水過多,較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水逐漸增多，孕婦能適應(yīng)，見腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽不到。易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤早剝。,,四、輔助檢查,B型超聲檢查是羊水過多的重要檢查方法最大羊水暗區(qū)垂直深度＞7CM或羊水指數(shù)法＞18CM為羊水過多。羊膜囊造影了解胎兒有無消化道畸形AFP測(cè)定神經(jīng)管缺損胎兒畸形易合并羊水過多，羊水AFP值超過同期正常妊娠平均值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；母血AFP值超過同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。,,五、處理,處理主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。孕婦自覺癥狀嚴(yán)重且無法忍受時(shí)應(yīng)當(dāng)治療羊水過多合并胎兒畸形，處理原則為及時(shí)終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒，應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度與胎齡決定處理方法。,,羊水過多合并正常胎兒的處理,癥狀輕時(shí)注意臥床休息、低鹽飲食，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。癥狀嚴(yán)重孕婦無法忍受（胎齡不足37周）者應(yīng)穿刺放羊水一次放羊水量不超過1500ML，以孕婦癥狀緩解為度。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，防止損傷胎盤及胎兒。放羊水時(shí)應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式前列腺素抑制劑消炎痛治療2022MG/KGD，用藥14周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。,,羊水過少,一、定義羊水過少可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠晚期多見，妊娠晚期羊水量＜300ML二、可能病因三、診斷要點(diǎn)四、處理原則,,二、可能病因,胎兒畸形以泌尿系畸形為主如胎兒先天腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道狹窄或梗阻致尿少或無尿胎盤功能異常過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病及胎盤退行性變等羊膜病變母親因素孕婦脫水、服用某些藥物，如利尿藥、布洛芬及卡托普利等,,三、診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn)B型超聲檢查羊水直接測(cè)量破膜時(shí)羊水＜300ML為羊水過少，其性質(zhì)粘稠、混濁、暗綠色胎心監(jiān)測(cè)宮縮時(shí)出現(xiàn)胎心的晚期減速,,臨床表現(xiàn),胎動(dòng)時(shí)感腹痛，檢查腹圍、宮高較同期妊娠小，輕微刺激易引起宮縮。臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。胎兒臀先露多見易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍生兒死亡率。,,B型超聲檢查,,最大羊水平面,≤2CM為羊水過少；≤1CM為嚴(yán)重羊水過少。,羊水指數(shù)法,≤80CM為羊水過少臨界值；≤50CM為羊水過少絕對(duì)值。,四、處理原則,妊娠足月，應(yīng)盡快行人工破膜觀察羊水的情況，若羊水少且粘稠，有嚴(yán)重的胎糞污染，同時(shí)出現(xiàn)其他胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，在除外胎兒畸形后，應(yīng)剖宮產(chǎn)，比陰道分娩明顯降低圍生兒死亡率。羊膜腔輸液治療妊娠中晚期羊水過少有效。羊膜腔輸液可解除臍帶受壓，使胎心率變異減速率、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低，提高新生兒成活率。,,胎兒發(fā)育異常,胎兒生長受限FGR胎兒先天畸形,,胎兒生長受限,胎兒生長受限（FGR）是指孕37周后，胎兒出生體重小于2500G；或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百份位數(shù)；是圍生期重要并發(fā)癥。,一、病因,孕婦因素最常見胎兒因素生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等在臍帶血中水平下降；胎兒基因或染色體異常。胎盤因素胎盤的各種病變。臍帶因素臍帶過長，臍帶過細(xì)，臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。,二、分類及臨床表現(xiàn),內(nèi)因性均稱型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長受限其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)特點(diǎn)體重、身長、頭徑相稱，但均小于改孕齡正常值胎兒無缺氧表現(xiàn)胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙,外因性不均稱型FGR屬于繼發(fā)性生長發(fā)育不良孕晚期才受到有害因素的影響特點(diǎn)新生兒發(fā)育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符，而體重偏低胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，以肝臟為著；新生兒腦神經(jīng)受損新生兒在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型多系缺乏重要生長因素或受有害藥物的影響所致特點(diǎn)新生兒身長體重頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)器官體積均縮小，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少新生兒的生長于智力發(fā)育常常也受到影響,三、診斷,病史有引起FGR的高危因素，診斷FGR是確定胎齡必須準(zhǔn)確臨床指標(biāo)宮高、腹圍連續(xù)三周測(cè)量均在第10百分位數(shù)以下胎兒發(fā)育指數(shù)宮高－3（月份1），指數(shù)小于–3孕晚期孕婦體重增長停滯或增長緩慢,輔助檢查B超測(cè)量1測(cè)頭圍與腹圍的比值（HC/AC）小于正常同孕周平均值的第10個(gè)百分位數(shù)2BPD于妊娠晚期每周增長小于17MM3出現(xiàn)羊水過少、胎盤老化的聲像圖4臍帶血S/D比值升高5BPS可協(xié)助診斷化驗(yàn)檢查胎心監(jiān)護(hù),四、治療,原則治療越早效果越好，早于孕32周開始療效佳，孕36周后療效差終止妊娠指征治療后FGR毫無改善，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分46分，應(yīng)盡快終止妊娠；有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停止生長3周以上；在治療中妊娠和病癥，并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠；胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后在終止妊娠。,,繼續(xù)妊娠指征宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好；胎盤功能正常；妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥分娩方式選擇FGR的胎兒對(duì)缺氧的耐受力差，胎兒胎盤儲(chǔ)備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,,胎兒先天畸形,胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常發(fā)生原因主要為遺傳、環(huán)境、食品、藥物及母兒血型不和等其缺陷的發(fā)生順序?yàn)闊o腦兒、腦積水、開放性脊柱裂、腦脊膜膨出、腭裂、先天性心臟病、21三體綜合征、腹裂、腦膨出。,,死胎,死胎妊娠20周后的胎兒在子宮內(nèi)死亡。死產(chǎn)胎兒在分娩過程中死亡，是死胎的一種。,一、常見原因,胎盤及臍帶因素如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂。胎兒因素如畸胎、多胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。孕婦因素如妊娠高血壓疾病、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、子宮破裂等。,多為胎兒缺氧,二、臨床表現(xiàn),死胎在宮腔內(nèi)停留過久，能引起母體凝血功能障礙。胎兒死亡后約80在23周內(nèi)自然娩出，若死亡后3周胎兒仍未排出可引起DIC，胎死宮內(nèi)4周以上DIC發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增多，可引起分娩時(shí)的嚴(yán)重出血。,三、診斷依據(jù),根據(jù)自覺胎動(dòng)停止，檢查胎心消失，子宮大小與停經(jīng)月份不符，考慮為死胎。B型超聲見胎心胎動(dòng)消失是診斷死胎的可靠證據(jù)。,四、處理原則,一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾引產(chǎn)或前列腺素E2引產(chǎn)。宮頸成熟也可用催產(chǎn)素靜滴法引產(chǎn)。胎兒死亡4周未排出者應(yīng)檢查凝血功能。使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平再引產(chǎn)，備新鮮血，注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。,,胎兒窘迫,胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒危及健康和生命的綜合癥狀稱胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。,二、病因,1、母體血氧含量不足妊娠合并各種嚴(yán)重的心肺疾患；急性失血及重度貧血；各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱；子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死；孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量；縮宮素使用不當(dāng)；產(chǎn)程延長；胎膜早破；產(chǎn)婦精神過度緊張；長時(shí)間仰臥位低血壓2、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙胎盤功能低下；臍帶異常3、胎兒自身因素胎兒嚴(yán)重的心血管疾?。缓粑到y(tǒng)疾??；胎兒畸形；母兒血型不合；胎兒功能感染；顱內(nèi)出血；顱腦損傷,三、臨床表現(xiàn)及診斷,慢性胎兒窘迫急性胎兒窘迫,慢性胎兒窘迫的診斷,主要發(fā)生在妊娠末期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因。臨床多無明顯體征。胎兒長時(shí)間慢性缺氧可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩。輔助檢查協(xié)助確診。,,胎盤功能低下24H尿E3在10MG以下；尿E/C比值小于10；胎盤催乳素小于4MG/L胎心監(jiān)護(hù)異常NST無反應(yīng)型；在無胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率大于180BMP或小于120BMP，持續(xù)10分鐘以上；基線變異頻率小于5BMP；OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)小于10次/12小時(shí)為胎動(dòng)減少，臨床上常見胎動(dòng)減少24小時(shí)后胎動(dòng)消失，應(yīng)予警惕。胎動(dòng)過頻或胎動(dòng)減少均為胎兒缺氧征象,,急性胎兒窘迫的診斷,主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。胎心率變化羊水胎糞污染胎動(dòng)胎動(dòng)過頻轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少消失酸中毒,,,胎心率變化,胎心率是了解急性胎兒的重要標(biāo)志胎心率160次/分，尤其是180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。胎心率120次/分，尤其是100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。出現(xiàn)胎心晚期減速，重度變異減速或基線變異小于5BMP，均表示胎兒窘迫。,,羊水胎糞污染,羊水污染程度與糞便排出時(shí)間及量有關(guān)羊水污染根據(jù)程度不同，可分為三度Ⅰ度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重,,酸中毒,破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治?。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血PH60MMHG。,四、處理,慢性胎兒窘迫急性胎兒窘迫,慢性胎兒窘迫的處理,應(yīng)針對(duì)病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。一般處理左側(cè)臥位休息，吸氧，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥。期待療法孕周小，胎兒娩出后存活的可能性小，保守治療，促胎肺成熟。終止妊娠妊娠近足月，胎動(dòng)少，OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速或重度變異減速，胎兒生物物理學(xué)評(píng)分小于4分，應(yīng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。,,急性胎兒窘迫的處理,一般處理左側(cè)臥位，吸氧，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂病因治療盡快終止妊娠宮口未開全應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的指征有胎心率小于120BMP或大于180BMP，伴羊水污染Ⅱ度；羊水污染Ⅲ度伴羊水過少；胎心監(jiān)護(hù)OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速；胎兒頭皮血PH值小于720宮口開全S≥30，盡快經(jīng)陰道助娩,,胎膜早破,胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破。可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染,一、病因,生殖道病原微生物上行性感染宮頸內(nèi)口松馳羊膜腔內(nèi)壓力升高如雙胎妊娠、羊水過多胎先露部高浮如頭盆不稱、胎位異常營養(yǎng)因素細(xì)胞因子IL1等可破壞羊膜組織,二、診斷,孕婦突感自陰道流出較多液體，繼而少量間斷排出。腹壓增加時(shí)，如咳嗽液體流出增多；肛診上推胎先露部流液量增多，多能確診。羊膜腔感染時(shí)，母兒心率加快，子宮壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，C反應(yīng)蛋白陽性流液需與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。輔助檢查,輔助檢查,陰道窺器檢查陰道液檢測(cè)PH值若≥65提示胎膜早破陰道液涂片干燥后檢查有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。涂片用硫酸尼羅藍(lán)染色見植黃胎兒上皮細(xì)胞，可確定為羊水。羊膜鏡檢查可直視胎先露部，未見前羊膜囊，可確診胎膜早破。,,三、對(duì)母兒的影響,胎膜早破誘發(fā)早產(chǎn)及增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染；胎兒吸入感染的羊水可發(fā)生胎兒性肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫；臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血及感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥危及胎兒及新生兒生命。,四、處理,期待療法適用于妊娠2835周，胎膜早破不伴感染，羊水池深度≥3CM者一般處理絕對(duì)臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查預(yù)防性應(yīng)用抗生素破膜12小時(shí)以上者子宮收縮抑制劑的應(yīng)用；促胎胚成熟；糾正羊水過少終止妊娠經(jīng)陰道分娩大于35孕周，胎肺成熟，宮頸成熟剖宮產(chǎn)胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒宮內(nèi)窘迫，在抗感染的同時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：妊娠病理,佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科張燕,妊娠晚期出血多胎妊娠羊水異常胎兒發(fā)育異常死胎胎兒窘迫胎膜早破,妊娠晚期出血,胎盤早剝前置胎盤,,胎盤早剝,妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝,前言,妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥起病急發(fā)展快處理不當(dāng)可危及母兒生命發(fā)病率國外12，國內(nèi)04621,一、病因,1、孕婦血管病變?nèi)缰囟茸影B前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變2、機(jī)械性因素如外傷、臍帶過短＜30CM或因臍帶繞頸繞體等相對(duì)過短、羊膜腔穿刺3、宮腔內(nèi)壓力驟減如雙胎、羊水過多4、子宮靜脈壓突然升高仰臥位低血壓靜脈壓升高胎盤后血腫胎盤早剝高危因素吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝障礙、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤,,,,,二、病理,主要病理變化底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。分為顯性、隱性及混合性,病理類型,顯性剝離底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之?dāng)U大，血液沖開胎盤邊緣沿胎膜與宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出。,病理類型,隱性剝離胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎先露固定于骨盆入口，血液積聚于胎盤與子宮壁之間。,病理類型,混合性出血當(dāng)隱性出血達(dá)到一定程度時(shí)，血液終會(huì)沖開胎盤邊緣及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成為血性羊水。,子宮胎盤卒中,胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。,胎盤早剝與DIC,剝離的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，微血栓形成，造成臟器損害。繼續(xù)發(fā)展，促凝物不斷進(jìn)入母血，激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP,引起繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。,三、臨床表現(xiàn)及分類分3度,Ⅰ度剝離面小，腹痛無或輕、貧血體征不明顯、子宮軟、胎位清、胎心好、胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,三、臨床表現(xiàn)及分類分3度,Ⅱ度剝離面1/3左右，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰痛或腰背痛，腹痛程度與胎盤后積血成正比，陰道流血無或少，且貧血程度與流血量不符。子宮大、壓痛明顯、宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,三、臨床表現(xiàn)及分類分3度,Ⅲ度剝離面超過1/2左右，臨床表現(xiàn)加重，可有休克癥狀（惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等）。子宮硬如板狀，宮縮間歇時(shí)子宮不能松馳，胎位不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬ⅢA，有凝血功能障礙者屬ⅢB。,四、輔助檢查,B超胎盤與宮壁之間液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或邊緣“圓形”裂開。胎兒宮內(nèi)狀況胎心、胎動(dòng)等?；?yàn)血常規(guī)、凝血系列、Ⅱ度及Ⅲ度患者檢測(cè)腎功能及二氧化碳結(jié)合力，必要時(shí)查DIC系列。,五、診斷與鑒別診斷,根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。Ⅰ度與前置胎盤鑒別，B超可鑒別。Ⅱ度和Ⅲ度與先兆子宮破裂鑒別。,六、并發(fā)癥,1、DIC和凝血機(jī)制障礙皮膚、粘膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血、咯血及嘔血。伴死胎時(shí)更易發(fā)生。2、產(chǎn)后出血子宮胎盤卒中和DIC時(shí)更易發(fā)生。3、急性腎功衰胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病，并發(fā)DIC、產(chǎn)后出血時(shí)更易發(fā)生。4、羊水栓塞胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進(jìn)入母血循環(huán)。,七、對(duì)母兒影響,母剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均增高兒胎兒急性缺氧新生兒窒息率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率均增高。,,八、治療,1、糾正休克開放靜脈通道、迅速補(bǔ)充血容量、改善血循環(huán)。最好輸新鮮血。應(yīng)使HCT提到03以上，尿量＞30ML/H。2、及時(shí)終止妊娠根據(jù)孕婦病情、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展及胎產(chǎn)式等決定分娩方式。一旦確診重型胎盤早剝應(yīng)及時(shí)終止妊娠。,（1）陰道分娩,以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩。注意觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血量、胎兒狀況，病情加重或胎兒窘迫時(shí)剖宮產(chǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，硬性剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,（2）剖宮產(chǎn),適應(yīng)癥Ⅱ度初產(chǎn)婦、不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。Ⅰ度胎兒窘迫者。Ⅲ度病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者。人工破膜后無進(jìn)展者注意剖宮產(chǎn)時(shí)積極促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)行子宮次全切。,3、并發(fā)癥的處理,凝血功能障礙補(bǔ)充凝血因子、肝素抗凝、抗纖溶。腎功能衰竭擴(kuò)容、利尿、血液透析。產(chǎn)后出血促進(jìn)宮縮、按摩子宮、補(bǔ)充凝血因子、必要時(shí)切除子宮。,,前置胎盤,妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤,一、病因,1、子宮內(nèi)膜病變或損傷多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等。2、胎盤面積過大多胎3、胎盤異常副胎盤位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口；膜狀胎盤4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,二、分類,根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類1、完全性胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。2、部分性胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3、邊緣性胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。,三、臨床表現(xiàn),1、癥狀妊晚期或臨產(chǎn)后無誘因、無痛性、反復(fù)的陰道流血。出血早晚、出血多少與類型有關(guān)中央型出血早（28周左右）、出血多（嚴(yán)重時(shí)休克）。邊緣型出血晚（妊娠晚期或臨產(chǎn)后）、出血少。部分型界于二者之間。,三、臨床表現(xiàn),2、體征與出血量密切相關(guān)一般情況與出血量有關(guān)，出血多時(shí)可有休克表現(xiàn)（大出血時(shí)，面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降）。腹部檢查子宮軟、無壓痛，大小與孕周相符，先露部高浮易發(fā)胎位異常；胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。,四、診斷,1、病史宮腔操作史、吸煙、多胎及高齡孕婦。2、輔助檢查B超查胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，如妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。3、產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7CM。,五、鑒別診斷,輕型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變,六、對(duì)母兒影響,1、產(chǎn)后出血下段薄、收縮差、胎盤不完全剝離。2、植入性胎盤蛻膜發(fā)育不良、絨毛植入肌層，胎盤剝離不全，產(chǎn)時(shí)、后出血。3、產(chǎn)褥感染4、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡,七、處理,原則抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合作出決定。,1、期待療法,適用于妊娠＜34W，胎兒體重＜2000G、胎兒存活、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦。左側(cè)臥位、間斷吸氧、抑制宮縮、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)密觀察、禁做肛查、監(jiān)測(cè)胎心、不足34W促胎肺成熟，至36W結(jié)束分娩。,2、終止妊娠,指征反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者；孕36W以上者；胎肺成熟者；未達(dá)36W，出現(xiàn)胎兒窘迫者或胎心異常；方式剖宮產(chǎn)經(jīng)陰道分娩,剖宮產(chǎn)指征,中央型前置胎盤大量出血；部分型和邊緣型前置胎盤出血較多，先露高浮，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩；胎心異常。,前置胎盤,剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng),術(shù)前準(zhǔn)備糾正貧血，預(yù)防感染，備血、防感染、作好處理產(chǎn)后出血及搶救新生兒準(zhǔn)備術(shù)中切口避開胎盤、促進(jìn)子宮收縮、必要時(shí)結(jié)扎子宮A、髂內(nèi)A、切除子宮。,陰道分娩,適應(yīng)癥出血不多、邊緣性前置胎盤、枕先露、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者。有產(chǎn)科指征或出血增多時(shí)剖宮產(chǎn)。人工破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利者，應(yīng)立即改為剖宮產(chǎn)。,3、緊急情況下的轉(zhuǎn)運(yùn),患者大量陰道流血而當(dāng)?shù)貨]有條件處理，先輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速護(hù)送到上級(jí)醫(yī)院治療。,,多胎妊娠,一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒時(shí)成為多胎妊娠，屬高危妊娠，臨床上應(yīng)予重視。發(fā)生率升高的原因促排卵藥的應(yīng)用，輔助生殖技術(shù)的開展主要討論雙胎妊娠,一、定義、分類,一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠。,雙卵雙胎單卵雙胎,分為,,雙卵雙胎,由兩個(gè)卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。雙卵雙胎的兩個(gè)胎兒基因不同，故胎兒性別、血型可以相同也可以不同。形成兩個(gè)獨(dú)立的胎盤和胎囊。兩個(gè)胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。,,單卵雙胎,由一個(gè)受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無關(guān)。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。,二、診斷,病史及臨床表現(xiàn)家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療或接受體外受精多個(gè)胚胎移植早孕反應(yīng)重，孕中期體重增加過快及妊晚期出現(xiàn)壓迫癥狀病史。產(chǎn)前檢查輔助檢查,產(chǎn)前檢查,子宮比相同周數(shù)的單胎妊娠明顯增大；妊娠晚期可觸及多個(gè)小肢體和兩個(gè)胎頭，或發(fā)現(xiàn)胎頭較小，與子宮大小不成比例；在不同部位聽到兩個(gè)頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個(gè)胎心音之間為無音區(qū)。,,輔助檢查,B型超聲檢查最早在妊娠6見到兩個(gè)妊娠囊，孕9周時(shí)見兩個(gè)原始心血管搏動(dòng)，孕13周后可顯示兩個(gè)胎頭光環(huán)及各自的脊柱、軀干及四肢，對(duì)中晚期雙胎診斷準(zhǔn)確率達(dá)100；多普勒胎心儀妊娠12周后可聽到兩個(gè)頻率同的胎心音。,,三、鑒別診斷,雙胎妊娠應(yīng)與下列疾病相鑒別單胎合并羊水過多巨大胎兒妊娠合并子宮肌瘤卵巢腫瘤,四、并發(fā)癥,1、孕婦并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病雙胎妊娠最重要的并發(fā)癥，發(fā)生早，易發(fā)生子癇貧血與鐵及葉酸缺乏有關(guān)胎膜早破子宮膨大，壓力高胎盤早剝及前置胎盤妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥宮縮乏力胎位異常產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染,2、圍生兒并發(fā)癥早產(chǎn)因胎膜早破、宮內(nèi)壓力過高及嚴(yán)重母兒并發(fā)癥胎兒生長受限多胎妊娠最常見的并發(fā)癥胎位異常雙胎輸血綜合征是雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥。兩胎兒體重相差≥20﹪，血紅蛋白相差＞50G/L，提示雙胎輸血綜合征臍帶脫垂胎頭交鎖及胎頭碰撞前者發(fā)生于第一胎兒為臀先露，第二胎兒為頭先露；后者發(fā)生于兩個(gè)胎兒均為頭先露，同時(shí)入盆胎兒畸形,五、處理,妊娠期定期行產(chǎn)前檢查，爭(zhēng)取及早確診雙胎妊娠。增加營養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。若確診為聯(lián)體兒，妊娠26周前行引產(chǎn)術(shù)，26周后一般需剖宮取胎若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征可在胎兒鏡引導(dǎo)下激光堵塞胎盤吻合血管接下頁,妊娠期雙胎中一個(gè)胎兒死亡的處理早期死亡死亡能被吸收或變?yōu)榧垬犹嚎刹惶幚?；孕晚期死亡能釋放凝血活酶引起DIC，為保證另一活胎繼續(xù)妊娠必要時(shí)可用小劑量肝素產(chǎn)兆若發(fā)生在34周以前應(yīng)給予宮縮抑制劑引產(chǎn)指征合并急性羊水過多，有壓迫癥狀；胎兒畸形；孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥；預(yù)產(chǎn)期已到尚未臨產(chǎn)，胎盤功能減退,分娩期多能經(jīng)陰道分娩。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率。發(fā)生宮縮乏力或產(chǎn)程延長，可用催產(chǎn)素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮。第一胎兒娩出后，應(yīng)立即夾緊胎盤側(cè)臍帶，以防第二胎兒失血；立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，保持縱產(chǎn)式。聽胎心無異常等待自然分娩，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)在第二胎兒前肩娩出時(shí)，靜注麥角新堿02MG及肌注催產(chǎn)素10U。第二個(gè)胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋以防腹壓驟降引起休克。剖宮產(chǎn)指征異常胎先露；臍帶脫垂，前置胎盤，先兆子癇，子癇，胎膜早破，繼發(fā)宮縮乏力，經(jīng)處理無效；先兆子宮破裂或?qū)m頸痙攣；胎兒窘迫短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩者,,羊水異常,羊水過多羊水過少,,羊水過多,一、定義在妊娠期間羊水量＞2000ML二、可能病因三、急性及慢性的臨床特點(diǎn)四、輔助檢查五、處理,,二、可能病因,孕婦患病如糖尿病、ABO或RH血型不合、妊娠高血壓疾病、急性肝炎、孕婦嚴(yán)重貧血胎兒畸形以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)畸形最常見；多胎妊娠及巨大兒以單卵雙胎居多；胎盤、臍帶病變?nèi)缇薮筇ケP、胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著；特發(fā)性羊水過多其原因不明。,,三、臨床特點(diǎn),急性羊水過多慢性羊水過多,,急性羊水過多,較少見，多發(fā)生在妊娠2024周，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至出現(xiàn)紫紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。,,慢性羊水過多,較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，羊水逐漸增多，孕婦能適應(yīng)，見腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)或聽不到。易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產(chǎn)，破膜后可引起胎盤早剝。,,四、輔助檢查,B型超聲檢查是羊水過多的重要檢查方法最大羊水暗區(qū)垂直深度＞7CM或羊水指數(shù)法＞18CM為羊水過多。羊膜囊造影了解胎兒有無消化道畸形AFP測(cè)定神經(jīng)管缺損胎兒畸形易合并羊水過多，羊水AFP值超過同期正常妊娠平均值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；母血AFP值超過同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，有助于臨床診斷。,,五、處理,處理主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴(yán)重程度。孕婦自覺癥狀嚴(yán)重且無法忍受時(shí)應(yīng)當(dāng)治療羊水過多合并胎兒畸形，處理原則為及時(shí)終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒，應(yīng)根據(jù)羊水過多的程度與胎齡決定處理方法。,,羊水過多合并正常胎兒的處理,癥狀輕時(shí)注意臥床休息、低鹽飲食，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。癥狀嚴(yán)重孕婦無法忍受（胎齡不足37周）者應(yīng)穿刺放羊水一次放羊水量不超過1500ML，以孕婦癥狀緩解為度。應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，防止損傷胎盤及胎兒。放羊水時(shí)應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式前列腺素抑制劑消炎痛治療2022MG/KGD，用藥14周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用。妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。,,羊水過少,一、定義羊水過少可發(fā)生于妊娠各期，以妊娠晚期多見，妊娠晚期羊水量＜300ML二、可能病因三、診斷要點(diǎn)四、處理原則,,二、可能病因,胎兒畸形以泌尿系畸形為主如胎兒先天腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道狹窄或梗阻致尿少或無尿胎盤功能異常過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病及胎盤退行性變等羊膜病變母親因素孕婦脫水、服用某些藥物，如利尿藥、布洛芬及卡托普利等,,三、診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn)B型超聲檢查羊水直接測(cè)量破膜時(shí)羊水＜300ML為羊水過少，其性質(zhì)粘稠、混濁、暗綠色胎心監(jiān)測(cè)宮縮時(shí)出現(xiàn)胎心的晚期減速,,臨床表現(xiàn),胎動(dòng)時(shí)感腹痛，檢查腹圍、宮高較同期妊娠小，輕微刺激易引起宮縮。臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，宮口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。胎兒臀先露多見易發(fā)生胎兒窘迫與新生兒窒息，增加圍生兒死亡率。,,B型超聲檢查,,最大羊水平面,≤2CM為羊水過少；≤1CM為嚴(yán)重羊水過少。,羊水指數(shù)法,≤80CM為羊水過少臨界值；≤50CM為羊水過少絕對(duì)值。,四、處理原則,妊娠足月，應(yīng)盡快行人工破膜觀察羊水的情況，若羊水少且粘稠，有嚴(yán)重的胎糞污染，同時(shí)出現(xiàn)其他胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，在除外胎兒畸形后，應(yīng)剖宮產(chǎn)，比陰道分娩明顯降低圍生兒死亡率。羊膜腔輸液治療妊娠中晚期羊水過少有效。羊膜腔輸液可解除臍帶受壓，使胎心率變異減速率、胎糞排出率以及剖宮產(chǎn)率降低，提高新生兒成活率。,,胎兒發(fā)育異常,胎兒生長受限FGR胎兒先天畸形,,胎兒生長受限,胎兒生長受限（FGR）是指孕37周后，胎兒出生體重小于2500G；或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百份位數(shù)；是圍生期重要并發(fā)癥。,一、病因,孕婦因素最常見胎兒因素生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等在臍帶血中水平下降；胎兒基因或染色體異常。胎盤因素胎盤的各種病變。臍帶因素臍帶過長，臍帶過細(xì)，臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。,二、分類及臨床表現(xiàn),內(nèi)因性均稱型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長受限其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)特點(diǎn)體重、身長、頭徑相稱，但均小于改孕齡正常值胎兒無缺氧表現(xiàn)胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙,外因性不均稱型FGR屬于繼發(fā)性生長發(fā)育不良孕晚期才受到有害因素的影響特點(diǎn)新生兒發(fā)育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符，而體重偏低胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，以肝臟為著；新生兒腦神經(jīng)受損新生兒在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型多系缺乏重要生長因素或受有害藥物的影響所致特點(diǎn)新生兒身長體重頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)器官體積均縮小，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少新生兒的生長于智力發(fā)育常常也受到影響,三、診斷,病史有引起FGR的高危因素，診斷FGR是確定胎齡必須準(zhǔn)確臨床指標(biāo)宮高、腹圍連續(xù)三周測(cè)量均在第10百分位數(shù)以下胎兒發(fā)育指數(shù)宮高－3（月份1），指數(shù)小于–3孕晚期孕婦體重增長停滯或增長緩慢,輔助檢查B超測(cè)量1測(cè)頭圍與腹圍的比值（HC/AC）小于正常同孕周平均值的第10個(gè)百分位數(shù)2BPD于妊娠晚期每周增長小于17MM3出現(xiàn)羊水過少、胎盤老化的聲像圖4臍帶血S/D比值升高5BPS可協(xié)助診斷化驗(yàn)檢查胎心監(jiān)護(hù),四、治療,原則治療越早效果越好，早于孕32周開始療效佳，孕36周后療效差終止妊娠指征治療后FGR毫無改善，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分46分，應(yīng)盡快終止妊娠；有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停止生長3周以上；在治療中妊娠和病癥，并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠；胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后在終止妊娠。,,繼續(xù)妊娠指征宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好；胎盤功能正常；妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥分娩方式選擇FGR的胎兒對(duì)缺氧的耐受力差，胎兒胎盤儲(chǔ)備不足，難以耐受分娩過程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,,胎兒先天畸形,胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常發(fā)生原因主要為遺傳、環(huán)境、食品、藥物及母兒血型不和等其缺陷的發(fā)生順序?yàn)闊o腦兒、腦積水、開放性脊柱裂、腦脊膜膨出、腭裂、先天性心臟病、21三體綜合征、腹裂、腦膨出。,,死胎,死胎妊娠20周后的胎兒在子宮內(nèi)死亡。死產(chǎn)胎兒在分娩過程中死亡，是死胎的一種。,一、常見原因,胎盤及臍帶因素如前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂。胎兒因素如畸胎、多胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。孕婦因素如妊娠高血壓疾病、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、子宮破裂等。,多為胎兒缺氧,二、臨床表現(xiàn),死胎在宮腔內(nèi)停留過久，能引起母體凝血功能障礙。胎兒死亡后約80在23周內(nèi)自然娩出，若死亡后3周胎兒仍未排出可引起DIC，胎死宮內(nèi)4周以上DIC發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增多，可引起分娩時(shí)的嚴(yán)重出血。,三、診斷依據(jù),根據(jù)自覺胎動(dòng)停止，檢查胎心消失，子宮大小與停經(jīng)月份不符，考慮為死胎。B型超聲見胎心胎動(dòng)消失是診斷死胎的可靠證據(jù)。,四、處理原則,一經(jīng)確診，應(yīng)盡早引產(chǎn)向羊膜腔內(nèi)注入利凡諾引產(chǎn)或前列腺素E2引產(chǎn)。宮頸成熟也可用催產(chǎn)素靜滴法引產(chǎn)。胎兒死亡4周未排出者應(yīng)檢查凝血功能。使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平再引產(chǎn)，備新鮮血，注意預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。,,胎兒窘迫,胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒危及健康和生命的綜合癥狀稱胎兒窘迫。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。,二、病因,1、母體血氧含量不足妊娠合并各種嚴(yán)重的心肺疾患；急性失血及重度貧血；各種原因引起的休克與急性感染發(fā)熱；子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死；孕婦應(yīng)用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量；縮宮素使用不當(dāng)；產(chǎn)程延長；胎膜早破；產(chǎn)婦精神過度緊張；長時(shí)間仰臥位低血壓2、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙胎盤功能低下；臍帶異常3、胎兒自身因素胎兒嚴(yán)重的心血管疾??；呼吸系統(tǒng)疾?。惶夯?；母兒血型不合；胎兒功能感染；顱內(nèi)出血；顱腦損傷,三、臨床表現(xiàn)及診斷,慢性胎兒窘迫急性胎兒窘迫,慢性胎兒窘迫的診斷,主要發(fā)生在妊娠末期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因。臨床多無明顯體征。胎兒長時(shí)間慢性缺氧可致宮內(nèi)發(fā)育遲緩。輔助檢查協(xié)助確診。,,胎盤功能低下24H尿E3在10MG以下；尿E/C比值小于10；胎盤催乳素小于4MG/L胎心監(jiān)護(hù)異常NST無反應(yīng)型；在無胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率大于180BMP或小于120BMP，持續(xù)10分鐘以上；基線變異頻率小于5BMP；OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)小于10次/12小時(shí)為胎動(dòng)減少，臨床上常見胎動(dòng)減少24小時(shí)后胎動(dòng)消失，應(yīng)予警惕。胎動(dòng)過頻或胎動(dòng)減少均為胎兒缺氧征象,,急性胎兒窘迫的診斷,主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。胎心率變化羊水胎糞污染胎動(dòng)胎動(dòng)過頻轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少消失酸中毒,,,胎心率變化,胎心率是了解急性胎兒的重要標(biāo)志胎心率160次/分，尤其是180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。胎心率120次/分，尤其是100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。出現(xiàn)胎心晚期減速，重度變異減速或基線變異小于5BMP，均表示胎兒窘迫。,,羊水胎糞污染,羊水污染程度與糞便排出時(shí)間及量有關(guān)羊水污染根據(jù)程度不同，可分為三度Ⅰ度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重,,酸中毒,破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治?。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血PH60MMHG。,四、處理,慢性胎兒窘迫急性胎兒窘迫,慢性胎兒窘迫的處理,應(yīng)針對(duì)病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。一般處理左側(cè)臥位休息，吸氧，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥。期待療法孕周小，胎兒娩出后存活的可能性小，保守治療，促胎肺成熟。終止妊娠妊娠近足月，胎動(dòng)少，OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速或重度變異減速，胎兒生物物理學(xué)評(píng)分小于4分，應(yīng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。,,急性胎兒窘迫的處理,一般處理左側(cè)臥位，吸氧，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂病因治療盡快終止妊娠宮口未開全應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)的指征有胎心率小于120BMP或大于180BMP，伴羊水污染Ⅱ度；羊水污染Ⅲ度伴羊水過少；胎心監(jiān)護(hù)OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速；胎兒頭皮血PH值小于720宮口開全S≥30，盡快經(jīng)陰道助娩,,胎膜早破,胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破。可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染,一、病因,生殖道病原微生物上行性感染宮頸內(nèi)口松馳羊膜腔內(nèi)壓力升高如雙胎妊娠、羊水過多胎先露部高浮如頭盆不稱、胎位異常營養(yǎng)因素細(xì)胞因子IL1等可破壞羊膜組織,二、診斷,孕婦突感自陰道流出較多液體，繼而少量間斷排出。腹壓增加時(shí)，如咳嗽液體流出增多；肛診上推胎先露部流液量增多，多能確診。羊膜腔感染時(shí)，母兒心率加快，子宮壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，C反應(yīng)蛋白陽性流液需與尿失禁、陰道炎溢液鑒別。輔助檢查,輔助檢查,陰道窺器檢查陰道液檢測(cè)PH值若≥65提示胎膜早破陰道液涂片干燥后檢查有羊齒狀結(jié)晶出現(xiàn)為羊水。涂片用硫酸尼羅藍(lán)染色見植黃胎兒上皮細(xì)胞，可確定為羊水。羊膜鏡檢查可直視胎先露部，未見前羊膜囊，可確診胎膜早破。,,三、對(duì)母兒的影響,胎膜早破誘發(fā)早產(chǎn)及增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染；胎兒吸入感染的羊水可發(fā)生胎兒性肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫；臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血及感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥危及胎兒及新生兒生命。,四、處理,期待療法適用于妊娠2835周，胎膜早破不伴感染，羊水池深度≥3CM者一般處理絕對(duì)臥床，避免不必要的肛診與陰道檢查預(yù)防性應(yīng)用抗生素破膜12小時(shí)以上者子宮收縮抑制劑的應(yīng)用；促胎胚成熟；糾正羊水過少終止妊娠經(jīng)陰道分娩大于35孕周，胎肺成熟，宮頸成熟剖宮產(chǎn)胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒宮內(nèi)窘迫，在抗感染的同時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。,,,謝謝,

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簡(jiǎn)介：介入放射學(xué)在婦產(chǎn)科疾病中應(yīng)用蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科朱曉黎MD子宮504對(duì)生育的影響較少5術(shù)后恢復(fù)情況10D恢復(fù)正常生活6肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)存在可能,7優(yōu)缺點(diǎn)1優(yōu)點(diǎn)安全、有效、簡(jiǎn)單、方便、損傷?、俦Ａ糇訉m②臨床癥狀改善③治療多發(fā)肌瘤的優(yōu)勢(shì)2缺點(diǎn)長期療效,子宮腺肌癥適應(yīng)證無絕對(duì)禁忌證，凡是診斷明確，3個(gè)月以上藥物治療效果不佳的患者、不愿意婦科手術(shù)切除的病人均可作為介入治療適應(yīng)證。禁忌證婦科炎癥較大未控制者，疑有子宮腺肌病惡變者，造影劑過敏者視為相對(duì)禁忌證。,子宮肌瘤栓塞,PREEMB,POSTEMB,輸卵管阻塞一、病因1一般性輸卵管炎癥最常見2結(jié)核性輸卵管炎癥3子宮內(nèi)膜異位癥4子宮粘膜下肌瘤5子宮腔內(nèi)節(jié)育器6輸卵管發(fā)育異常,二、臨床表現(xiàn)不孕三、診斷不孕患者,男方無異常,女方有排卵,可作輸卵管通暢試驗(yàn)四、常規(guī)治療輸卵管內(nèi)注射藥液腎上腺皮質(zhì)激素糜蛋白酶抗生素月經(jīng)干凈后23D,1次/23D,直至排卵期前,連續(xù)23個(gè)周期2輸卵管成形術(shù),五、介入治療1原理及概論選擇性輸卵管造影及再通術(shù)機(jī)制機(jī)械沖刷2適應(yīng)證與禁忌證1適應(yīng)證①各段輸卵管阻塞均可試行選擇性輸卵管造影、通液②間質(zhì)部至壺峽交界部阻塞可試行輸卵管再通術(shù)③常規(guī)子宮輸卵管造影因?qū)m頸太松而未能完成者,,2禁忌證①壺腹遠(yuǎn)端傘端阻塞者②子宮角部嚴(yán)重閉塞、結(jié)扎輸卵管吻合再通術(shù)后再阻塞,結(jié)核性輸卵管阻塞③嚴(yán)重心力衰竭,活動(dòng)性肺結(jié)核④碘過敏者⑤生殖器炎癥急性發(fā)作者⑥發(fā)熱或月經(jīng)期,3治療方法1術(shù)前準(zhǔn)備①時(shí)間月經(jīng)干凈后37D②碘過敏試驗(yàn)③血常規(guī)及出凝血時(shí)間④宮腔通液⑤閱讀病史,2操作方法①真空同軸導(dǎo)管子宮輸卵管造影裝置造影法COOK公司三種同軸導(dǎo)管9F、55F、3F導(dǎo)絲0035IN、0015IN真空帽造影及再通方法②改良簡(jiǎn)易同軸導(dǎo)管裝置行輸卵管造影造影及再通法,4療效評(píng)價(jià)ROSCH25例插管成功率子宮角部94再通率近端阻塞96壺腹中段33同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)插管成功率92價(jià)值1有助于對(duì)輸卵管阻塞的部位、程度和性質(zhì)的判斷2使部分阻塞的輸卵管得以再通3可進(jìn)行選擇性輸卵管通液,提高通液治療的療效4有希望開展輸卵管內(nèi)選擇性人工授精,提高受孕率,5并發(fā)癥1輸卵管穿孔2肌壁、淋巴顯影操作輕柔3靜脈逆流4腹痛出血25D5感染術(shù)后抗生素,卵巢囊腫卵巢囊腫為婦科常見病、多發(fā)病，近年來隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，介入CT或超聲治療卵巢囊腫在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。CT、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行介入治療能夠精確定位囊腫所在部位、形態(tài)大小、內(nèi)部回聲及其與周圍臟器的關(guān)系，保證手術(shù)的安全性。同時(shí)，介入治療作為一種微創(chuàng)手術(shù)療法，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能夠顯著縮短患者的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，且操作簡(jiǎn)便，患者和醫(yī)師均易接受。,盆腔淤血綜合征又稱卵巢靜脈綜合征，是引起婦科盆腔疼痛的重要原因之一主要臨床表現(xiàn)范圍廣泛的慢性疼痛、極度的疲勞感和某些神經(jīng)衰弱的癥狀。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、極度的疲勞感、白帶過多和痛經(jīng)為最常見。傳統(tǒng)療效不佳，介入治療（卵巢靜脈栓塞術(shù)）療效確切,盆腔靜脈淤血綜合征,THANKYOUFORYOURATTENTION,

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簡(jiǎn)介：產(chǎn)科門診的目的,通過對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查（孕婦監(jiān)護(hù)）和對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)以及胎盤功能、胎兒成熟度的監(jiān)測(cè)以便及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，預(yù)防妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒健康。,病歷要求,產(chǎn)科初診時(shí)，產(chǎn)科門診病歷所有項(xiàng)目要求填寫完整，進(jìn)行體格檢查、產(chǎn)科檢查（包括心肺聽診、肝脾觸診、骨盆外測(cè)量等）及規(guī)定的化驗(yàn)。,,產(chǎn)科初診一般在妊娠1620周進(jìn)行，部分孕婦孕28周左右由社區(qū)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入本院復(fù)診在正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次；妊娠2836周每兩周檢查一次；妊娠36周后每周檢查次，詳細(xì)填寫每次檢查情況。并教導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)。如有異常應(yīng)增加檢查次數(shù)。,檢查項(xiàng)目,孕16～20周產(chǎn)前篩查孕22～24周50G糖篩查，必要時(shí)OGTT產(chǎn)科B超，必要時(shí)三維B超孕28周（社區(qū)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入本院）血常規(guī)尿常規(guī)肝功能肝炎系列STD系列心電圖B超,,孕34周甘膽酸，必要時(shí)胎兒電子監(jiān)護(hù)、B超孕36周起胎兒電子監(jiān)護(hù)每周一次孕38～39周B超,,根據(jù)病情需要時(shí)復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果、B超白帶檢查TCT檢查TORCH胎兒染色體檢查胎兒心超提請(qǐng)?zhí)横t(yī)學(xué)小組討論胎兒臍動(dòng)脈血流測(cè)定,產(chǎn)科門診診療流程,,高危妊娠,定義在妊娠期有某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。,,包括1）孕婦年齡35歲2）有異常妊娠史者，如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、新生兒死亡。新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形或有先天性或遺傳性疾病等。3）各種妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、胎兒生長受限、過期妊娠、母兒血型不合等,,4）各種妊娠合并癥，如心臟病、糖尿病、高血壓、腎病、肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液病、病毒感染（RV、CMV）等5）可能發(fā)生分娩異常者，如胎位異常、巨大兒、多胎妊娠、骨盆異常、軟產(chǎn)道異常等6）胎盤功能不全7）妊娠期接觸大量放射線、化學(xué)性毒物或服用過對(duì)胎兒有影響的藥物8）盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史者,診斷,凡符合高危妊娠范疇均可以診斷為高危妊娠，通?？梢詮脑袐D的病史、體格檢查、特殊檢查獲得所需要的診斷依據(jù)。,病史,1）年齡35歲者分娩的危險(xiǎn)因素增加，35歲以上婦女分娩的新生兒遺傳缺陷發(fā)生率明顯升高,,2）生育史有以下情況需重視曾有2次或以上的流產(chǎn)史，雙親應(yīng)做細(xì)胞遺傳學(xué)檢查既往有死產(chǎn)或新生兒死亡者前次分娩為早產(chǎn)兒或低體重兒4000G有先兆子癇或子癇病史者既往已證實(shí)或懷疑有家族性疾病或畸形有手術(shù)產(chǎn)史（產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)等或曾因醫(yī)療指征終止妊娠者有產(chǎn)傷史因生殖道畸形造成早產(chǎn)，如子宮肌瘤，雙角子宮，宮頸內(nèi)口松弛，多年不育經(jīng)治療后妊娠者，伴有子宮肌瘤或卵巢腫瘤者,,3）凡有下列疾病應(yīng)詳細(xì)詢問有關(guān)的病史原發(fā)性高血壓心臟病，特別是有心衰史或紫紺型心臟病慢性腎炎糖尿病甲狀腺疾病肝炎貧血其他內(nèi)分泌疾病等,,4）早期妊娠時(shí)是否曾用過對(duì)胎兒有害的藥物或接受過放射線檢查，是否有過病毒性感染；對(duì)所用藥物或放射線的性質(zhì)、劑量及使用時(shí)間應(yīng)作詳細(xì)了解。5）幼年及青少年時(shí)期是否患過影響骨骼發(fā)育的疾病，如佝僂病、結(jié)核病等,臨床檢查,1身高，一般那體態(tài)及步態(tài)身高85KG者，危險(xiǎn)性增加,,3）骨盆外測(cè)量骶棘間徑4000G或140/90MMHG為異常8）心臟各瓣膜區(qū)有無雜音及其性質(zhì)，心臟有無擴(kuò)大和其他異常9）陰道出口是否過小，外陰部有無靜脈曲張10）注意胎動(dòng)變化，有無突然增多或減少11）常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)，必要時(shí)檢查肝功能,特殊檢查,1）孕齡及胎兒發(fā)育情況的估計(jì)末次月經(jīng)早孕反應(yīng)、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間及子宮大小B超2）妊娠圖,,3）產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷4）胎盤功能檢查胎動(dòng)、E2、E/C、HPL、胎盤成熟度檢查、胎心監(jiān)護(hù)、臍動(dòng)脈血流圖、胎兒心電圖,處理,原則早期發(fā)現(xiàn)，區(qū)別對(duì)待，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，與內(nèi)外科醫(yī)師一起配合治療，爭(zhēng)取較好的妊娠結(jié)局,,一般處理1）注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)2）提高對(duì)缺氧的耐受能力3）加強(qiáng)對(duì)胎兒窘迫的診斷及治療4）預(yù)防早產(chǎn),

簡(jiǎn)介：2010年孕產(chǎn)婦死亡率/10萬,城市農(nóng)村全國160217193,2010年全國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成,2009年孕產(chǎn)婦死亡分析資料/10萬,可避免死亡774不可避免死亡2259醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)知識(shí)技能338管理335,產(chǎn)科出血孕產(chǎn)婦死亡第一位原因,一、病種孕早期異位妊娠913孕晚期、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)前出血產(chǎn)后產(chǎn)后出血80二、死因出血失血性休克三、問題早期識(shí)別有效止血容量的及時(shí)補(bǔ)充（液體、成分血）,異位妊娠的危險(xiǎn)因素,既往異位妊娠史輸卵管手術(shù)史（結(jié)扎、復(fù)通術(shù)）卵管炎癥的病史僅用孕激素避孕宮內(nèi)避孕器避孕宮內(nèi)接觸乙烯雌酚史可能會(huì)發(fā)生于無危險(xiǎn)因素的婦女,異位妊娠病理生理和癥狀I(lǐng),,妊娠,著床于輸卵管,正常HCG,停經(jīng),妊娠癥狀,異位妊娠病理生理和癥狀I(lǐng)I,,血運(yùn)減少,胎盤壞死,HCG下降,侵蝕輸卵管,妊娠癥狀消失,出血和剝脫,疼痛,早期識(shí)別重要80可在破裂前診斷,,,異位妊娠病理生理和癥狀I(lǐng)II,,腹腔內(nèi)出血,休克,死亡,腹痛、放射至肩部，肛門墜感，,暈厥體位性低血壓,死亡,診斷病史；生命體征血壓、脈搏/休克指數(shù)腹部體征壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音,最容易診斷又最不容易診斷,誤診急性胃腸炎中毒性痢疾溶血性貧血盆腔炎、心絞痛腦血管意外,異位妊娠的診斷,血清?HCG4872小時(shí)不能上升到2倍血清孕酮水平異常低下25NG/ML提示宮內(nèi)妊娠存活超聲（經(jīng)陰道超聲）宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠?HCG1800MIU/ML無妊娠囊高度提示子宮外看到胎心搏動(dòng)的胚胎。陷阱假妊娠囊，黃體破裂腹腔鏡診斷金標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室和超聲的相關(guān)性,UTERUS,子宮外腫物,,,異位妊娠子宮外腫物,異位妊娠的子宮外表現(xiàn),超聲表現(xiàn)_____________異位妊娠的危險(xiǎn)沒有腫物或游離液體20一些游離液71混合回聲包塊85中到大量積液95混合回聲包塊伴積液100,MAHONYETALJUM19854221228,用18或20針頭的注射器穿刺進(jìn)入陰道后穹隆、吸出液體。,血球壓積?15代表腹腔內(nèi)活躍出血。,后穹隆穿刺,,治療原則,有效止血（手術(shù)止血）容量補(bǔ)充靜脈通道建立先晶體后膠體及時(shí)轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備靜脈通道，與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系及時(shí)手術(shù)止血成分血輸入（或自體血輸入）,前置胎盤,1剖宮產(chǎn)史、子宮器械操作史、多胎、妊娠高齡多產(chǎn)吸煙2孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠3第16～20周超聲檢查有50％可見有低置胎盤狀態(tài)。90的30周后超聲檢查正常。對(duì)高危人群超聲檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注尤其是在剖宮產(chǎn)前,胎盤粘連粘連（PLACENTAACCRETA）植入（PLACENTAINCRETA）穿透（PLACENTAPERCRETA）,前置胎盤,前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率沒有子宮瘢痕151次剖宮產(chǎn)11252次剖宮產(chǎn)3547≥4次剖宮產(chǎn)5067英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院在預(yù)防處理指南中子宮瘢痕，彩超明確胎盤位置，切口處種植如覆蓋原子宮切口，行MRI檢查植入或粘連,治療中的問題,1期待目的延長孕齡，增加成活能力；監(jiān)測(cè)子宮的敏感性，出血量2期待的地點(diǎn)有血源，有時(shí)刻手術(shù)的條件。分娩計(jì)劃的準(zhǔn)備（分娩方式，術(shù)中止血方法等）。手術(shù)時(shí)機(jī)的安排綜合孕周、癥狀、新生兒學(xué)科水平、血源、技術(shù)力量等。,胎盤早剝,高危因素妊娠高血壓疾病、創(chuàng)傷子宮的高張力胎盤剝離的病史無法解釋的MSAFP升高胎盤功能異常或不足孕婦有血栓形成傾向/代謝異常,,一、出血外出血、血性羊水、胎盤后血腫20是隱性?“子宮胎盤卒中”二、腹痛（宮縮間歇不放松）三、母兒生命體征變化,胎盤早剝的癥狀及體征早剝是一個(gè)臨床診斷不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù),,早產(chǎn)子宮破裂,母心動(dòng)過速休克指數(shù)子宮體征高度，壓痛，放松胎兒窘迫,,I度輕度常在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤后血塊方確診II度子宮緊張、壓痛，胎兒存活I(lǐng)II度胎兒死亡IIIA沒有凝血功能障礙（2/3）IIIB有凝血功能障礙（1/3）,SHER氏分類胎盤早剝,,評(píng)估胎兒和母體的生命體征穩(wěn)定程度人工破膜減張補(bǔ)充血容量快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)新生兒）或陰道分娩（監(jiān)測(cè)并發(fā)癥凝血、尿量在30ML/HR以上，子宮胎盤卒中，紅細(xì)胞壓積HCT30）做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,治療II度胎盤早剝,,1/3發(fā)生在III度胎盤早剝中如果胎兒存活，通常不常見病因消耗性、DIC補(bǔ)充血小板和新鮮冰凍血漿FFP如果嚴(yán)重，可以補(bǔ)充因子VII或冷沉淀物根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時(shí)機(jī)評(píng)估孕婦血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和凝血狀態(tài)最好陰道分娩，除非有嚴(yán)重的陰道出血,胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙,病例,病例摘要,31歲，于2010年9月23日因“胎兒窘迫”急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男嬰，出生體重4260G。胎兒娩出后出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血達(dá)2500ML，DIC。予按摩子宮及縮宮藥物效果不佳，擬給予水囊壓迫止血失敗。,于術(shù)后2小時(shí)25分鐘,再次開腹止血，術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，血壓最低75/50MMHG，心率140BPM，持續(xù)一小時(shí)，血氧飽和度100，予多巴胺升壓，術(shù)畢查血小板下降至最低35109/L。,兩次手術(shù)累計(jì)出血達(dá)5120ML，共輸入懸浮紅細(xì)胞16U，血漿2200ML，纖維蛋白原7G，血小板1U，尿量共1050ML。術(shù)后出現(xiàn)“ARDS，急性腎功能不全”于9月24日術(shù)后10小時(shí)轉(zhuǎn)入II級(jí)醫(yī)院ICU病房。,入院后出現(xiàn)血氧飽和度下降，化驗(yàn)檢查示心肌、胰腺、肝臟均受損，繼續(xù)給予無創(chuàng)機(jī)械通氣；持續(xù)腎臟替代治療；抗感染，循環(huán)支持治療。,于9月29日1600轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院ICU。入院后診斷1多器官功能不全急性呼吸窘迫綜合征彌漫性肺泡出血急腎損傷肝損傷2剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血3溶血性尿毒癥4貧血（中度）,后因感染切除子宮，因腹壁血腫第四次開腹清創(chuàng)。歷經(jīng)46天搶救成功出院,反思,反思,1選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)前對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的出血進(jìn)行分析了嗎2術(shù)中分娩巨大胎兒，對(duì)術(shù)后可能發(fā)生產(chǎn)后出血是否估計(jì)到有何防范措施3在術(shù)后已經(jīng)發(fā)生產(chǎn)后出血，止血措施如何容量補(bǔ)充及時(shí)速度以及比例合適否4術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，為何5預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵是什么,產(chǎn)后出血處理中的幾個(gè)問題,前言,產(chǎn)后出血是不可預(yù)測(cè)的產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)的評(píng)估，產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，有效的預(yù)防。產(chǎn)后的出血量和生命體征的監(jiān)測(cè)評(píng)估，及時(shí)診斷，積極處理，減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，減低孕產(chǎn)婦死亡。,評(píng)估決策實(shí)施EDA,產(chǎn)前評(píng)估四大出血原因乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血障礙,轉(zhuǎn)院。臨產(chǎn)前備血。產(chǎn)程中建立靜脈通道。產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。,產(chǎn)時(shí)評(píng)估產(chǎn)程各階段發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素,措施及時(shí)轉(zhuǎn)院；開放靜脈通道；做好會(huì)陰保護(hù)，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。積極預(yù)防產(chǎn)后出血，積極正確處理第三產(chǎn)程；,產(chǎn)后評(píng)估胎兒娩出后發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn)胎盤娩出后發(fā)生產(chǎn)后出血的表現(xiàn),措施1建立兩條靜脈通道（一條應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，一條維持血容量）。2積極處理第三產(chǎn)程3積極預(yù)防產(chǎn)后出血。4做好生命體征的監(jiān)測(cè)。,第三產(chǎn)程的積極處理,第三產(chǎn)程處理,期待等待胎盤剝離臍帶未鉗夾胎盤自行娩出在胎盤娩出后給予催產(chǎn)素或乳頭刺激,第三產(chǎn)程處理,積極處理在胎肩娩出后給予催產(chǎn)素胎盤娩出后給藥也可受益提早鉗夾和切斷臍帶4590秒有控地牽引臍帶持續(xù)的張力，輕柔地牽拉胎盤娩出后按摩子宮,BRANDT手法,雙手壓迫和按摩子宮,鉗夾臍帶的時(shí)間,延遲（45～90秒）的可能好處減少足月和早產(chǎn)兒貧血的發(fā)生減少早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血和RDS的發(fā)生母胎輸血或致敏的可能性不大,識(shí)別關(guān),1出血量的準(zhǔn)確測(cè)量2加強(qiáng)產(chǎn)后24小時(shí)的觀察記錄,產(chǎn)后出血量監(jiān)測(cè),產(chǎn)后出血量評(píng)估一）,容積法,量杯,,,,,彎盤,聚血器,,,產(chǎn)后出血量評(píng)估二）,2、稱重法失血ML總量（稱重）原紗布量/105血液比重,產(chǎn)房常用輔料重量參照表,產(chǎn)后出血量評(píng)估（三）,3、面積法雙層單16CMX17CM/10ML單層單17CMX18CM/10ML四層紗布?jí)|11CMX12CM/10ML10CMX10CM/10ML15CMX15CM/15ML事先測(cè)算,4、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定HB下降1G約失血400ML500MLHCT下降3約失血500ML下降10約失血1500ML,,產(chǎn)后出血量評(píng)估（四）,產(chǎn)后出血量評(píng)估（五）,5、休克指數(shù)脈搏/收縮壓（MMHGSI0,5無休克SI0,5103000ML補(bǔ)充失血的802400ML,,,補(bǔ)充血容量的溶液比例,RBC血漿血小板出血20005000ML641（單采）出血5000ML10101（單采）,積極尋找出血原因4T針對(duì)病因有效止血,胎兒娩出后出血,胎盤因素?立即取出胎盤，查胎盤,,宮縮乏力,產(chǎn)道損傷,凝血功能,1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用,認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道,1病史2凝血狀況,,,,,,,,,始終警惕血壓與出血量不成比例的休克羊水栓塞腹腔內(nèi)出血,,子宮收縮乏力止血方法,陰道分娩按摩用藥填塞止血轉(zhuǎn)院或切子宮（動(dòng)脈栓塞）,剖宮產(chǎn)術(shù)中按摩用藥縫扎填塞止血轉(zhuǎn)院或切子宮（動(dòng)脈栓塞）,減少出血量，減緩出血速度，轉(zhuǎn)運(yùn)，待血,手術(shù)止血治療,子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù),子宮下段橫切口下1－3CM下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前?后距子宮側(cè)緣2－3CM穿過子宮肌層，后?前穿過子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié),,,13CM,,23CM,,,,宮頸陰道動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈,輸尿管,子宮下段,子宮體,,,局部縫合出血部位,用“0”號(hào)腸線或薇喬線8字縫合。可以局部全肌層貫穿縫扎止血，尤其是前置胎盤下段剝離面出血可用或者環(huán)繞子宮下段一周行間斷U字縫合止血注意勿損傷膀胱和直腸。,,,,,,,3CM,,,4CM,子宮的特殊縫合方法,BLYNCH縫合方法,1,2,,,,,3,,,4,,5,6,,,7,背面觀,正面觀,,,8,,,9,,10,CHO氏四邊形縫合法,80,水囊替代紗布填塞,,,注入250500ML生理鹽水，陰道內(nèi)再填塞紗布固定塑料管，2448H后取出。,難治性產(chǎn)后出血,經(jīng)按摩子宮、縮宮素，靜脈推注鈣劑，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水紗布濕敷子宮等各種保守?zé)o效出血速度快，胎兒娩出后出血量1500ML/1H內(nèi)出血?凝血功能障礙或多器官功能障礙羊水栓塞胎盤因素,子宮雖可貴，生命價(jià)更高,子宮切除術(shù)在保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)。仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一。,補(bǔ)充血容量效果評(píng)估（體征）,兩個(gè)100收縮壓100以上，心率100以下；兩個(gè)30尿量30ML/HS以上，HCT30脈壓差20MMHG皮膚紅潤,臨床指標(biāo)在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善。有報(bào)道高達(dá)50％85％的低血容量休克病人達(dá)到上述指標(biāo)后，仍然存在組織低灌注，而這種狀態(tài)的持續(xù)存在最終可能導(dǎo)致病死率增高；傳統(tǒng)指標(biāo)的正?；荒茏鳛閺?fù)蘇的終點(diǎn),復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo),血乳酸復(fù)蘇的第一個(gè)24H血乳酸濃度恢復(fù)正常≤2MMOL／L極為關(guān)鍵此時(shí)血乳酸降至正常，病因消除，存活率明顯增加持續(xù)高水平的血乳酸4MMOL／L預(yù)示病人預(yù)后不佳血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。,復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo),復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo),堿缺失反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失分為輕度2～5MMOL／L，中度5～≥15MMOL／L，重度15MMOL／L。堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長,產(chǎn)后出血的預(yù)防,1孕期積極防治貧血WHO11090G/L輕，7089G/L中，70G/L重；飲食指導(dǎo)，補(bǔ)血藥物治療；2高危妊娠的管理妊娠并發(fā)癥/合并癥的積極治療3分娩地點(diǎn)及方式的選擇4產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)對(duì)產(chǎn)后出血高危孕婦的篩選，積極預(yù)防；減少側(cè)切；5積極處理第三產(chǎn)程；6做好產(chǎn)后24小時(shí)的監(jiān)護(hù)；,管理問題,1區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)、搶救組織、綠色通道的落實(shí)，轉(zhuǎn)診的反饋制度等高危管理2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)（123級(jí)定位）（1）診療常規(guī)產(chǎn)后出血診療常規(guī)失血性休克的搶救常規(guī)前置胎盤的診療常規(guī)等（2）高危孕婦的計(jì)劃分娩（3）搶救組織的落實(shí)，各學(xué)科之間的配合4基本知識(shí)技能的定期培訓(xùn)，結(jié)合危重?fù)尵瘸晒Σ±目偨Y(jié)分析，完善常規(guī)和管理。,小結(jié),1評(píng)估、預(yù)防在先2早期識(shí)別，（注意對(duì)腹腔內(nèi)出血的識(shí)別）。（準(zhǔn)確測(cè)量出血量；在休克指數(shù)051時(shí)）3早處理（止血、容量補(bǔ)充）4早轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)診前處理聯(lián)系、一次到位；止血、容量補(bǔ)充）5有效的補(bǔ)充血容量（晶、膠）（血球血漿血小板10101641）6多學(xué)科協(xié)作共同完成危重癥搶救（急診醫(yī)學(xué)、ICU、麻醉科等）,

簡(jiǎn)介：1專業(yè)知識(shí)專業(yè)知識(shí)一、以下每一道題下面有一、以下每一道題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案，并在個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂答題卡上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。黑。A1型題型題1有關(guān)葡萄胎病史的描述正確的是有關(guān)葡萄胎病史的描述正確的是A無明顯停經(jīng)史無明顯停經(jīng)史B95％的病人有停經(jīng)史％的病人有停經(jīng)史C100％的病人有停經(jīng)史％的病人有停經(jīng)史D停經(jīng)時(shí)間停經(jīng)時(shí)間5～30周E停經(jīng)時(shí)間平均為停經(jīng)時(shí)間平均為15周2女性外陰受傷后最易發(fā)生血腫的部位是女性外陰受傷后最易發(fā)生血腫的部位是A小陰唇小陰唇B大陰唇大陰唇C會(huì)陰部會(huì)陰部D陰阜部陰阜部E陰蒂部陰蒂部3關(guān)于女性外生殖器的解剖結(jié)構(gòu)，下列描述關(guān)于女性外生殖器的解剖結(jié)構(gòu)，下列描述正確的是正確的是A外陰包括大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道外陰包括大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭前庭B陰毛分布呈尖端向上的三角形陰毛分布呈尖端向上的三角形C雙側(cè)小陰唇前端為腹股溝韌帶終止點(diǎn)雙側(cè)小陰唇前端為腹股溝韌帶終止點(diǎn)D前庭大腺稱為巴氏腺前庭大腺稱為巴氏腺E陰道前庭為雙側(cè)大陰唇之間的菱形區(qū)陰道前庭為雙側(cè)大陰唇之間的菱形區(qū)4關(guān)于子宮內(nèi)膜描述不正確的是關(guān)于子宮內(nèi)膜描述不正確的是A子宮內(nèi)膜分為功能層與基底層子宮內(nèi)膜分為功能層與基底層B內(nèi)膜基底層無周期性變化內(nèi)膜基底層無周期性變化C子宮內(nèi)膜為柱狀上皮子宮內(nèi)膜為柱狀上皮D月經(jīng)是子宮內(nèi)膜致密層剝脫月經(jīng)是子宮內(nèi)膜致密層剝脫E子宮內(nèi)膜有腺體、間質(zhì)與血管子宮內(nèi)膜有腺體、間質(zhì)與血管5關(guān)于陰道解剖結(jié)構(gòu)描述不正確的是關(guān)于陰道解剖結(jié)構(gòu)描述不正確的是A陰道壁由黏膜、肌肉及纖維層構(gòu)成陰道壁由黏膜、肌肉及纖維層構(gòu)成B后穹隆頂端與子宮直腸凹陷貼近，是后穹隆頂端與子宮直腸凹陷貼近，是腹腔的最低部分腹腔的最低部分C后壁短于前壁后壁短于前壁D陰道黏膜有周期性變化陰道黏膜有周期性變化E陰道連接子宮與外陰陰道連接子宮與外陰6未生育婦女的子宮大小及宮腔容量應(yīng)未生育婦女的子宮大小及宮腔容量應(yīng)A7CM5CM3CM，容量，容量5MLB8CM5CM3CM，容量，容量10MLC7CM5CM3CM，容量，容量9MLD6CM4CM3CM容量容量4MLE9CM6CM4CM，容量，容量5ML7子宮最狹窄的部位是子宮最狹窄的部位是A子宮頸管子宮頸管B組織學(xué)內(nèi)口組織學(xué)內(nèi)口C解剖學(xué)內(nèi)口解剖學(xué)內(nèi)口D子宮峽部子宮峽部E子宮外口子宮外口8關(guān)于子宮峽部描述正確的是關(guān)于子宮峽部描述正確的是A指子宮體與子宮頸之間最狹窄的部指子宮體與子宮頸之間最狹窄的部分B峽部下端為解剖學(xué)內(nèi)口峽部下端為解剖學(xué)內(nèi)口C峽部黏膜為高柱狀上皮峽部黏膜為高柱狀上皮D非孕時(shí)長約非孕時(shí)長約3CME妊娠末期形成子宮下段，臨產(chǎn)后可妊娠末期形成子宮下段，臨產(chǎn)后可達(dá)臍上一橫指臍上一橫指9關(guān)于子宮解剖的描述正確的是關(guān)于子宮解剖的描述正確的是A成年人的子宮長成年人的子宮長7～8CM，寬約，寬約5～6CM，厚約，厚約45CMB子宮體與子宮頸的比例為子宮體與子宮頸的比例為12C子宮腔呈三角形子宮腔呈三角形D子宮體與子宮頸之聞最狹窄的部分子宮體與子宮頸之聞最狹窄的部分為子宮峽部子宮峽部E子宮肌層分為兩層，外層多縱行，子宮肌層分為兩層，外層多縱行，內(nèi)層內(nèi)層環(huán)行環(huán)行10維持子宮正常位置是由維持子宮正常位置是由A盆底肌肉及其上下筋膜支配盆底肌肉及其上下筋膜支配B子宮四對(duì)韌帶及盆底肌肉和筋膜支子宮四對(duì)韌帶及盆底肌肉和筋膜支托作用托作用C膀胱和直腸的支配膀胱和直腸的支配D腹腔壓力作用腹腔壓力作用3C20～28天D24～28天E15～28天25下丘腦下丘腦垂體垂體卵巢軸的調(diào)節(jié)存在反饋?zhàn)髀殉草S的調(diào)節(jié)存在反饋?zhàn)饔貌徽_的是用不正確的是A下丘腦分泌促性腺激素釋放激素下丘腦分泌促性腺激素釋放激素GNRH，作用于垂體，作用于垂體B卵泡期的雌激素高峰對(duì)下丘腦產(chǎn)生正卵泡期的雌激素高峰對(duì)下丘腦產(chǎn)生正反饋反饋CFSH有刺激卵泡生長發(fā)育的功能有刺激卵泡生長發(fā)育的功能D下丘腦通過門脈循環(huán)與腺垂體密切下丘腦通過門脈循環(huán)與腺垂體密切聯(lián)系聯(lián)系ELH在月經(jīng)中期有一個(gè)分泌高峰在月經(jīng)中期有一個(gè)分泌高峰卵泡在高峰時(shí)排卵泡在高峰時(shí)排卵26關(guān)于月經(jīng)的臨床表現(xiàn)，下列描述不正確關(guān)于月經(jīng)的臨床表現(xiàn)，下列描述不正確的是的是A月經(jīng)是女性生殖系統(tǒng)周期性變化的月經(jīng)是女性生殖系統(tǒng)周期性變化的重要標(biāo)志重要標(biāo)志B無排卵而有周期性子宮出血叫無無排卵而有周期性子宮出血叫無排卵性月經(jīng)卵性月經(jīng)C月經(jīng)周期是指這次月經(jīng)第月經(jīng)周期是指這次月經(jīng)第1天至下天至下次月經(jīng)第次月經(jīng)第1天D月經(jīng)血呈暗紅色不凝固月經(jīng)血呈暗紅色不凝固E月經(jīng)周期的長短決定于黃體期的月經(jīng)周期的長短決定于黃體期的長短長短27受精卵著床約在受精后受精卵著床約在受精后A第3日B第4日C第第6～7日D第2～3日E第12～13日28早孕出現(xiàn)最早及最重要的癥狀是早孕出現(xiàn)最早及最重要的癥狀是A惡心、嘔吐惡心、嘔吐B尿頻尿頻C腹痛腹痛D乳房脹痛乳房脹痛E停經(jīng)史停經(jīng)史29正常臍帶內(nèi)有正常臍帶內(nèi)有A一條臍動(dòng)脈，兩條臍靜脈一條臍動(dòng)脈，兩條臍靜脈B兩條臍動(dòng)脈，一條臍靜脈兩條臍動(dòng)脈，一條臍靜脈C一條臍靜脈一條臍動(dòng)脈一條臍靜脈一條臍動(dòng)脈D兩條臍靜脈，兩條臍動(dòng)脈兩條臍靜脈，兩條臍動(dòng)脈E一條臍動(dòng)脈，三條臍靜脈一條臍動(dòng)脈，三條臍靜脈30子宮下段在妊娠后期可伸展為子宮下段在妊娠后期可伸展為A6～7CMB7～8CMC7～10CMD10CM以上以上E10～20CM31妊娠期急性腎盂腎炎多數(shù)發(fā)生于妊娠期急性腎盂腎炎多數(shù)發(fā)生于A妊娠早期妊娠早期B妊娠中期妊娠中期C妊娠晚期妊娠晚期D產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期E停經(jīng)后停經(jīng)后32超聲檢查，胎兒胎心搏動(dòng)應(yīng)出現(xiàn)在妊娠超聲檢查，胎兒胎心搏動(dòng)應(yīng)出現(xiàn)在妊娠A3～4周B4～5周C5～7周D9～11周E11～13周33臨產(chǎn)后，陰道檢查確診胎方位時(shí)，作為臨產(chǎn)后，陰道檢查確診胎方位時(shí)，作為標(biāo)準(zhǔn)的顱縫是準(zhǔn)的顱縫是A額縫額縫B冠狀縫冠狀縫C矢狀縫矢狀縫D人字縫人字縫E顳縫顳縫34生理骨盆臨床測(cè)量正常值是生理骨盆臨床測(cè)量正常值是A髂棘間徑髂棘間徑22CMB髂嵴間徑髂嵴間徑23CMC骶恥外徑骶恥外徑17CMD坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑7CME坐骨棘間徑坐骨棘間徑10CM35臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力是指臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力是指A子宮收縮力子宮收縮力B腹肌收縮力腹肌收縮力C膈肌收縮力膈肌收縮力D肛提肌收縮力肛提肌收縮力E外界的作用力外界的作用力36胎兒枕下前囟徑是胎兒枕下前囟徑是A由鼻根到枕骨隆突由鼻根到枕骨隆突B由頦骨下方中央到后囟門頂部由頦骨下方中央到后囟門頂部C由前囪門中央到枕骨隆突下方由前囪門中央到枕骨隆突下方D兩側(cè)頂骨隆突之間兩側(cè)頂骨隆突之間E由前囟門前端到枕骨大孔由前囟門前端到枕骨大孔37分娩正式發(fā)動(dòng)的表現(xiàn)是分娩正式發(fā)動(dòng)的表現(xiàn)是A見紅見紅B胎膜早破胎膜早破C下腹隱痛下腹隱痛

簡(jiǎn)介：科目婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)授課對(duì)象護(hù)理本科學(xué)年制四年授課章節(jié)第二章第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)解剖授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課內(nèi)容一、目的要求1描述女性內(nèi)外生殖器官的組織結(jié)構(gòu)及功能；敘述各臨近器官及臨床意義。2敘述女性生殖系統(tǒng)主要血液供應(yīng)及淋巴系統(tǒng)。3復(fù)述骨盆的骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶和分界。4描述骨盆底三層組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和功能。二、講授內(nèi)容及時(shí)間分配1女性內(nèi)、外生殖器官的構(gòu)造及其鄰近器官。40MIN2女性生殖器的血管、淋巴及神經(jīng)。10MIN3骨盆的構(gòu)成與分界。25MIN4骨盆底三層組織的結(jié)構(gòu)和功能。15MIN三、講授重點(diǎn)1女性內(nèi)、外生殖器官的構(gòu)造及其鄰近器官。2骨盆的構(gòu)成與分界。四、講授難點(diǎn)1女性內(nèi)、外生殖器官的構(gòu)造及其鄰近器官。2女性生殖器的血管、淋巴及神經(jīng)。3骨盆底三層組織的結(jié)構(gòu)和功能。五、授課方法講授、討論六、教具掛圖、模型、幻燈七、參考書婦產(chǎn)科（人衛(wèi)第七版教材）、系統(tǒng)解剖學(xué)（人衛(wèi)第七版教材）、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（成人大專院校教材）。5※科目婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)授課對(duì)象護(hù)理本科學(xué)年制四年授課章節(jié)第二章第二節(jié)女性生殖系統(tǒng)生理授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課內(nèi)容一、目的要求1敘述月經(jīng)的臨床表現(xiàn)。2列舉與月經(jīng)期保健相關(guān)的護(hù)理問題。3執(zhí)行月經(jīng)期衛(wèi)生保健指導(dǎo)。4敘述卵巢分泌性激素的主要生理功能。5敘述月經(jīng)的周期性調(diào)節(jié)及各生殖器官的周期性變化。二、講授內(nèi)容及時(shí)間分配材）、現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理模式周昌菊主編。5※科目婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)授課對(duì)象護(hù)理本科學(xué)年制四年授課章節(jié)第三章第四節(jié)妊娠期營養(yǎng)第五節(jié)妊娠期管理授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課內(nèi)容一、目的要求1識(shí)別并能解釋妊娠期常見癥狀，列舉緩解癥狀的護(hù)理措施及依據(jù)。2應(yīng)用產(chǎn)前保健知識(shí)，為門診孕婦提供孕期保健指導(dǎo)。3別先兆臨產(chǎn)，為產(chǎn)婦分娩前準(zhǔn)備作好指導(dǎo)。二、講授內(nèi)容及時(shí)間分配1妊娠期常見癥狀及相應(yīng)的護(hù)理措施。65MIN2妊娠期的健康教育及分娩前準(zhǔn)備。25MIN三、講授重點(diǎn)1妊娠期常見癥狀及相應(yīng)的護(hù)理措施。四、講授難點(diǎn)1妊娠期常見癥狀及相應(yīng)的護(hù)理措施。五、授課方法講授、討論六、教具掛圖、模型、幻燈七、參考書婦產(chǎn)科（人衛(wèi)第五版教材）、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（成人大專院校教材）、現(xiàn)代婦產(chǎn)科護(hù)理模式周昌菊主編、護(hù)理診斷手冊(cè)、新產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（胡月娟等合譯）。5※科目婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)授課對(duì)象護(hù)理本科學(xué)年制四年授課章節(jié)第三章第四節(jié)妊娠期營養(yǎng)第五節(jié)妊娠期管理授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課內(nèi)容一、目的要求1識(shí)別并能解釋妊娠期常見癥狀，列舉緩解癥狀的護(hù)理措施及依據(jù)。2應(yīng)用產(chǎn)前保健知識(shí)，為門診孕婦提供孕期保健指導(dǎo)。3別先兆臨產(chǎn)，為產(chǎn)婦分娩前準(zhǔn)備作好指導(dǎo)。二、講授內(nèi)容及時(shí)間分配1妊娠期常見癥狀及相應(yīng)的護(hù)理措施。65MIN2妊娠期的健康教育及分娩前準(zhǔn)備。25MIN三、講授重點(diǎn)1妊娠期常見癥狀及相應(yīng)的護(hù)理措施。四、講授難點(diǎn)