簡介：綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙的識別隨著中國現代化及現代醫(yī)學科學飛速發(fā)展，人們生活水平的提高，生產與生活節(jié)奏的加速，生活方式的改變，醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，人類平均壽命的增加，人口疾病譜己出現明顯變化。威脅人類生命與消耗資源最大的幾種疾病已經不是傳染病而是與社會心理因素、人類生活方式、人類自身行為密切相關的疾病。早1997年WHO報告的中國疾病負擔分布情況顯示，心理障礙已成為引起我國疾病負擔最大的第二號疾病，將成為21世紀危害人類健康的主要疾病之一。數據顯示近四分之一的綜合醫(yī)院就診病人存在抑郁焦慮癥狀。絕大多數疾病的發(fā)生是由生物的、心理的、社會環(huán)境多種因素綜合作用的結果，因此治療、轉歸和預防也必需用多種手段來干預。不論是綜合醫(yī)院或各種?？漆t(yī)院所服務的患者不可能簡單的分為純軀體性疾病和純心理疾病。大量以心理問題為主或與情緒相關的疾病以軀體癥狀為表現的患者，首診于綜合醫(yī)院而被忽視、漏診，未得到恰當的診斷與治療。就診于綜合醫(yī)院的抑郁焦慮障礙患者，約23主要表現為軀體癥狀。以各種軀體不適往返于內外各科，而各項檢查多為正?；驒z查結果與患者主訴癥狀程度不符，亦即所謂“軀體化”?；颊叩囊钟艚箲]情緒被軀體癥狀所掩蓋，尤其對伴有軀體疾病，一旦內外科疾病的診斷成立，便忽略了情緒問題；另外，患者害怕被認為是精神疾病而受歧視，故患者刻意掩蓋或否認，導致了情緒障碼的診治困難。其中以頭痛、頭暈、頭昏、頭脹、頭緊繃感、疲乏、失眠、頸肩痛、肢麻等神經系統(tǒng)癥狀的患者通常就診于神經科，加之多種神經系統(tǒng)疾病如腦血管病、帕金森病、老年期癡呆、多發(fā)性硬化、癲癇等等均在病程不同階段易伴隨情緒障礙的發(fā)生，影響疾病診斷、康復和治療效果，浪費大量醫(yī)療資源，經久不愈也導致患者喪失治愈的信心。故在臨床實踐中對抑郁、焦慮障礙的識別和篩查尤為重要。抑郁焦慮障礙主要有3個癥狀群1、核心癥狀群2、精神癥狀群3、和軀體癥狀群抑郁焦慮中常見的軀體癥狀包括食欲和性欲改變，疲乏，睡眠障礙，非痛性軀體癥狀（如頭暈、頭昏、頭脹、頭緊繃感、疲乏、心悸、胸悶，呼吸困難和胃腸功能紊亂等等）。全身性的疼痛（如頭痛、頸痛、背痛、腹痛、肢痛、肌肉痛等等）。其中常見神經系統(tǒng)癥狀為睡眠障礙、頭痛、頸部疼痛、背部疼痛、腰部不適、慢性耳鳴及頭暈。（一）神經系統(tǒng)癥狀的識別1、睡眠障礙及疲乏這是抑郁焦慮障礙最常見的軀體主訴，在軀體癥狀中出現的頻率最高，其中睡眠障礙為98，疲乏83，故對有睡眠障礙伴或不伴疲乏的患者，應常規(guī)進行抑郁焦慮障礙的篩查。除了常見的入睡困難、易醒、早醒、睡眠感缺失外，睡眠過多是很多非?？漆t(yī)生常常忽略的問題?；颊咄ǔＲ詾槭呤窃斐伤熊|體不適的根源，失眠問題解決后其他問題即可迎刃而解。很多患者對睡眠障礙的認知錯誤顛倒了因果，故在就診的有限時間內，通常以此作為訴說的主要內容，而忽略或刻意回避對情緒癥狀的表述，造成了醫(yī)生對情緒障礙的漏診或誤診。2、頭痛頭痛是許多神經系統(tǒng)疾病最常見也最早出現的癥狀之一，通常具有相對典型的疼痛特點、誘因、持續(xù)時間等發(fā)作規(guī)律，而抑郁焦慮障礙的頭痛通常不具備該種規(guī)律性，疼痛通常為持續(xù)性，游走性，全頭脹痛，頭部緊繃感，重墜感甚至為不能具體表述的“頭部不適”，并且常與情緒或睡眠相關。頭痛在抑郁焦慮的軀體癥狀中出現頻率為42，在完善了相關神經系統(tǒng)體查及影像學檢查，基本排除了顱內占位、感染、血管因素后，慢性頭痛要考慮到抑郁焦慮障礙的可能性。尤其對以往診斷為“神經衰弱”，“神經官能癥”，“自主神經功能紊亂”的患者更要注意識別，部分患者以頭痛為唯一主訴，否認其他軀體不適及情緒問題，更加大了識別的難度。3、頭暈及慢性耳鳴抑郁焦慮障礙患者的頭暈癥狀通常與頭痛相伴存在。與神經系統(tǒng)常見眩暈癥狀不同，以頭部的昏沉感為主，“頭腦不清晰感”，“思路閉塞，腦子遲鈍”，“腦子一片空白”，“頭脹”，“頭重”，常伴長期慢性耳鳴，可伴惡心、嘔吐，但通常不伴視物旋轉及聽力下降，無眼震等神經系統(tǒng)定位體征。部分患者易被歸結為“腦動脈硬化”、“頸椎病”或“椎基底動脈供血不足”，故對自稱有此病史的患者應進行鑒別。4、頸背部疼痛頸背部疼痛也是許多神經科患者比較常見的癥狀，患者通常歸結于“頸椎病”，這與既往患者的就診經歷有很大關聯(lián)。由于初級醫(yī)療機構內外科對抑郁焦慮的低識別率，缺乏整體思維，造成“局部不適，局部疾病解釋”，而診斷以頸椎病。但很多患者不具有明顯的神經系統(tǒng)體征，或疼痛的分布及嚴重程度并不能完全用已發(fā)現的客觀病變去解釋，此時需要詢問其他抑郁焦慮相關癥狀。此外，手抖也是抑郁焦慮的常見癥狀之一，常常疑為帕金森病癥狀，但這種手部震顫通常比較粗大且與情緒明顯相關，間斷出現，時輕時重。緊張、擔心時出現或明顯加重。就診中獲知上述癥狀之一，需對其他常見神經系統(tǒng)癥狀進行詢問，并進一步詢問其他系統(tǒng)軀體癥狀，以整體的觀念進行鑒別診斷及情緒障礙的篩查。（二）其他系統(tǒng)軀體癥狀的識別1、常見心血管呼吸系統(tǒng)癥狀對抑郁焦慮患者而言，心血管系統(tǒng)癥狀可包括心慌、心悸、早搏，心動過速，心前區(qū)疼痛，胸部縮窄感，憋氣、氣短、喜長吸氣或嘆氣?？捎袣夤?、喉頭或胸部的壓迫感，胸悶，癥狀持續(xù)時間長，且無相應心臟器質性病變可解釋。血壓不穩(wěn)定，忽高忽低與睡眠情緒相關。2、常見消化道癥狀常見癥狀為上腹飽脹感，惡心，嘔吐，便秘，爛便，腹部不適腹脹、腹痛，食欲減退，厭食?；颊呖赡茉V及有功能性胃腸疾病史功能性消化不良或腸易激惹綜合征，慢性結腸炎等。3、常見泌尿、內分泌癥狀抑郁焦慮障礙患者也常有此系統(tǒng)紊亂癥狀，如疲乏，消瘦，厭食，怕冷，全身游走性疼痛，下腹脹墜感，外陰疼痛、灼熱感，月經紊亂甚至閉經。性欲減退，性快感喪失、陽萎或“更年期綜合征癥狀”，全身不定位的肌跳，尿頻、尿急等膀胱激惹癥狀而沒有相應的實驗室檢查異常等。4、常見皮膚癥狀也有部分患者會以脫發(fā)，瘙癢，色素沉著等作為軀體主訴，故也應該進行抑郁焦慮識別。（三）核心情緒癥狀的識別首先，可以從患者的一般情況開始，個性特征，對女性患者，離異或喪偶等婚姻狀況，是否與妊娠或月經周期相關，觀察言語及非言語信息（如嘆氣），姿勢。其次，對核心情緒癥狀的詢問應該多選用整體的敘述性方法，包括選擇適當的時機、開放性詢問及指導性提問，一步步深入誘導，詢問患者有無角色功能損害，包括工作效率下降和社交圈子縮小、收入或福利減少和生活滿意度下降等。再次，可以向患者解釋情緒障礙的常見性，消除心理顧慮，鼓勵其表達心理癥狀。避免封閉式提問，尤其是假設性提問，可能會使患者隱瞞自身的心理癥狀。但也有部分患者完全否認情緒癥狀，以大量的軀體不適為主訴，亦即軀體形式障礙。該類患者對情感有意識的體驗和區(qū)別能力下降，不能用健康的方式適當地表達情感。對此類患者更應識別并進行心理治療，往往會收到理想的效果。抑郁焦慮癥狀譜系的整體識別工作中遇到患者主訴較多，一般超過4～5個軀體癥狀，癥狀涉及兩個系統(tǒng)以上，癥狀程度無法用已發(fā)現的陽性檢查所解釋時就應該想到篩查、識別抑郁焦慮等情緒障礙。面對軀體疾病無法解釋的軀體癥狀，應具備整體的觀念，結合多系統(tǒng)軀體癥狀及心理癥狀，綜合判斷。一旦確認就應該早期足量足療程治療。在診斷、治療患者的軀體疾病的同時關注及正確處置患者的情緒障礙的醫(yī)生才是真正意義上的好醫(yī)生?；颊叱Ｓ眠@樣的詞語形容自己患者家屬常這樣形容他們江開達中國抑郁防治指南北京北京大學醫(yī)學出版社20076在神經內科醫(yī)生常會遇到這樣的患者患者常在主訴中這樣說道謝謝

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