護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的評(píng)估和相關(guān)影響因素.pdf

1、臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的重要環(huán)節(jié)之一，是將護(hù)理理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過程，是護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的橋梁，對(duì)培養(yǎng)護(hù)理職業(yè)技能至關(guān)重要。然而，臨床環(huán)境復(fù)雜多變，護(hù)理工作充滿風(fēng)險(xiǎn)和壓力，對(duì)剛步入臨床的護(hù)理學(xué)生而言，實(shí)習(xí)無疑是一較大的應(yīng)激源。由于護(hù)理理論與實(shí)踐的差距、護(hù)理操作不熟練、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和人際溝通技巧、以及青春期心理發(fā)展不成熟等，每位學(xué)生在此階段或多或少經(jīng)歷實(shí)習(xí)適應(yīng)的問題。實(shí)習(xí)適應(yīng)不良是指護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生在保持自身與臨床實(shí)習(xí)環(huán)境之間的和諧而進(jìn)

2、行自我調(diào)整的過程中，主動(dòng)或被動(dòng)地改變自身認(rèn)知結(jié)構(gòu)或行為模式的能力不足，以致于在短時(shí)間內(nèi)對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的變化出現(xiàn)一系列適應(yīng)不良的現(xiàn)象。實(shí)習(xí)適應(yīng)不良不僅直接降低實(shí)習(xí)效率，嚴(yán)重者可誘發(fā)學(xué)生心理疾患，甚至影響生理功能和今后職業(yè)發(fā)展。有關(guān)護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的研究可追溯到上世紀(jì)70年代初，尤其是實(shí)習(xí)期間緊張和焦慮等心理問題，但關(guān)于實(shí)習(xí)適應(yīng)不良，目前臨床上缺乏有針對(duì)性的、客觀有效的測(cè)量工具，相關(guān)研究報(bào)道不多。至于臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的研究?jī)?nèi)容、影響學(xué)生實(shí)習(xí)

3、適應(yīng)能力的危險(xiǎn)因素、嚴(yán)重實(shí)習(xí)適應(yīng)不良對(duì)學(xué)生學(xué)業(yè)和身心健康的影響，以及如何有效實(shí)施干預(yù)等，都有待于深入研究。護(hù)理學(xué)生的健康發(fā)展直接關(guān)系到護(hù)理事業(yè)的未來，關(guān)系到每個(gè)社會(huì)成員的健康。
　　 第一部分:護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表的編制和應(yīng)用
　　 目的:編制能較客觀、有效地評(píng)價(jià)護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的研究測(cè)量工具;并觀察其臨床應(yīng)用情況。
　　 方法:通過文獻(xiàn)分析、訪談，確定護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的四個(gè)領(lǐng)域，并相應(yīng)編寫5

4、0個(gè)條目，所有條目均經(jīng)專家審閱、討論和實(shí)習(xí)學(xué)生試測(cè)。首先在南京、蘇州五家醫(yī)院隨機(jī)抽取300名實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行初試，運(yùn)用臨界比(CriticalRatio)、相關(guān)分析、探索性因素分析(ExploratoryFactorAnalysis，EFA)刪減條目，并對(duì)最終建立的28條目正式量表進(jìn)行信度分析，并采用普遍適應(yīng)不良量表(GM)作為外在的效標(biāo)工具，運(yùn)用相關(guān)性分析，檢驗(yàn)量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。然后在常熟、吳江三家醫(yī)院隨機(jī)抽取469名實(shí)習(xí)學(xué)生測(cè)試，用驗(yàn)

5、證性因素分析(ConfirmatoryFactorAnalysis，CFA)檢驗(yàn)量表模型結(jié)構(gòu)。最后在蘇州四家醫(yī)院隨機(jī)抽取200名實(shí)習(xí)學(xué)生，應(yīng)用護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表測(cè)試，觀察臨床應(yīng)用情況，并分析量表與狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)、GM、一般自我效能感量表(GSES)、社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)和匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)之間的相關(guān)性。
　　 結(jié)果:①自編量表包括28條目和4維度（人際關(guān)系和社交、行為表現(xiàn)、認(rèn)知、

6、情緒方面），可解釋51.218％總方差變異。所有的條目因子負(fù)載均在0.5以上。量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.921，重測(cè)系數(shù)為0.885，各因子分別為0.743-0.877，0.716-0.890。驗(yàn)證性分析結(jié)果為x2/df=3.297，NFI=0.907，TLI=0.916，CFI=0.924，RMSEA=0.066。效標(biāo)效度研究結(jié)果為自編量表與普遍性適應(yīng)不良量表存在顯著的相關(guān)性(r=-0.555，p＜0.01);②臨床應(yīng)用

7、量表測(cè)試結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表得分呈正態(tài)分布，平均分為94.82±15.30。以實(shí)習(xí)適應(yīng)不良為應(yīng)變量，分別以SAI、TAI為自變量，所得直線回歸方程為(y)=142.71-0.65X、(y)=134.96-0.54X(P均＜0.01)。實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表與GSES、PSQI、SSRS間亦均存在顯著相關(guān)性（r值分別為0.247、-0.360、0.328，P值分別＜0.05、＜0.01、＜0.01）。
　　 結(jié)論:①護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)

8、習(xí)適應(yīng)不良量表符合心理測(cè)量學(xué)要求，具有較高的信度和效度，可作為評(píng)價(jià)護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的有效工具之一。②護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良與實(shí)習(xí)焦慮之間密切相關(guān)，存在程度上的一致性，而且與學(xué)生的自我效能、主觀睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持等方面也有相關(guān)性。
　　 第二部分:護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)期間適應(yīng)不良狀況及相關(guān)因素
　　 目的:了解護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良狀況，并調(diào)查與之相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
　　 方法:以高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生為例，隨機(jī)抽取2

9、00名實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象。在校期間曾進(jìn)行STAI測(cè)試，在實(shí)習(xí)一個(gè)月后，統(tǒng)一完成護(hù)理學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表、自編學(xué)生一般情況調(diào)查問卷（包括家庭一般情況、實(shí)習(xí)態(tài)度及其他情況等）和實(shí)習(xí)適應(yīng)不良常見原因調(diào)查表、STAI、GSES、SSRS、GM、PSQI。應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、單因素方差分析、Student-Newman-Keuls法（q檢驗(yàn)）及多元逐步回歸分析等。
　　 結(jié)果:①在參與有效問卷回答的1

10、84名學(xué)生中，根據(jù)實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表分進(jìn)行分組，適應(yīng)良好的正常組94人（占51.1％），平均分為106.66±9.85，輕度適應(yīng)不良組64人（占34.8％），平均分為87.09±3.87，中重度適應(yīng)不良組26人（占14.1％），平均分為70.92±6.96。三組學(xué)生的實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表總分和各因子得分經(jīng)方差分析均顯示有高度顯著性差異(F值分別為258.08、101.65、119.42、94.68、97.22，P均＜0.001);②實(shí)習(xí)適應(yīng)不

11、良相關(guān)影響因素中，學(xué)生來源地（農(nóng)村或城鎮(zhèn)）、父母期望值（高或不高）、護(hù)士職業(yè)態(tài)度（喜歡或不喜歡）、就業(yè)前景態(tài)度（樂觀或悲觀）四個(gè)條目在三組學(xué)生中所占比例有顯著差異(X2值分別為9.17、8.68、7.46、21.03，P值分別為＜0.01、＜0.05、＜0.05、＜0.001);③三組學(xué)生實(shí)習(xí)前后狀態(tài)-特質(zhì)焦慮比較，正常組實(shí)習(xí)后SAI顯著增加(t=2.34，P＜0.05)，而TAI未見明顯差異(t=1.72，P＞0.05)。輕度適應(yīng)不良

12、組實(shí)習(xí)后SAI有高度顯著性增加(t=3.99，P＜0.001)，TAI亦有顯著增加(t=2.58，P＜0.05)。中重度適應(yīng)不良組實(shí)習(xí)后SAI、TAI均有高度顯著性增加（t值分別為8.41、6.71，P值均＜0.001）;④三組學(xué)生的GSES、SSRS、GM、PSQI方差分析均有顯著性差異（F值分別為5.61、9.01、39.55、12.78，P值分別為＜0.005、＜0.001、＜0.001、＜0.001）;⑤實(shí)習(xí)適應(yīng)不良有關(guān)因素分別

13、進(jìn)行多元逐步回歸分析，得到回歸分析方程分別為夕（實(shí)習(xí)適應(yīng)不良）=102.64-0.504X1(就業(yè)前景態(tài)度)-0.24X2（來源地）(F=54.45，P＜0.001)和(y)（實(shí)習(xí)適應(yīng)不良）=143.36-0.667X1(SAI)(F=139.34，P＜0.001);⑥學(xué)生認(rèn)為導(dǎo)致實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的常見原因，排在前5位的加權(quán)得分為害怕臨床出錯(cuò)(44.64)、導(dǎo)師冷漠(19.88)、受到不公平待遇、不被尊重(19.48)、理論與實(shí)際脫節(jié)(18

14、.38)、實(shí)習(xí)環(huán)境陌生(18.16)。
　　 結(jié)論:護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的發(fā)生與許多內(nèi)、外因素相關(guān)，如來自于農(nóng)村、父母期望值過高、不喜歡護(hù)士職業(yè)、對(duì)就業(yè)前景悲觀、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮水平高、一般自我效能感低、普遍性適應(yīng)不良分高、社會(huì)支持度低、主觀睡眠質(zhì)量差等是相對(duì)危險(xiǎn)因素。其中學(xué)生實(shí)習(xí)期間狀態(tài)焦慮水平是實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的重要預(yù)測(cè)變量之一。學(xué)生認(rèn)為導(dǎo)致實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的主要原因有害怕出錯(cuò)，導(dǎo)師冷漠，受到不公平的待遇、不被尊重，理論與實(shí)際脫節(jié)，實(shí)

15、習(xí)環(huán)境陌生，害怕被病人及家屬責(zé)罵，當(dāng)初期望值過高等。有效的干預(yù)措施應(yīng)源于對(duì)上述諸影響因素的仔細(xì)研究和分析。
　　 第三部分:實(shí)習(xí)適應(yīng)不良對(duì)護(hù)理學(xué)生免疫、內(nèi)分泌功能的影響
　　 目的:從心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制，研究實(shí)習(xí)適應(yīng)不良對(duì)學(xué)生的免疫內(nèi)分泌功能的影響。
　　 方法:研究對(duì)象同前，學(xué)生在問卷調(diào)查前，采集外周肘靜脈血，應(yīng)用流式細(xì)胞儀和化學(xué)免疫發(fā)光分析法檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞及亞群百分率，包括CD3+、CD4+、

16、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+和CD16+或56+，以及紅細(xì)胞表面CD35分子百分率和血清皮質(zhì)醇濃度等。應(yīng)用spss13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用方差分析和F檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)等。
　　 結(jié)果:①適應(yīng)不良組學(xué)生外周血CD3+和CD4+T淋巴細(xì)胞百分率減少，與正常組間有顯著差異（F值分別為5.34、3.90，P值分別為＜0.01、＜0.05），而隨實(shí)習(xí)適應(yīng)不良程度加重，CD8+T淋巴細(xì)胞百分率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)(F=0.85，P＞0

17、.05)、CD4/CD8比值呈下降趨勢(shì)(F=2.83，P＞0.05);②適應(yīng)不良組的學(xué)生中，外周血CD19+(B細(xì)胞)百分率增高(F=1.75，P＞0.05)，CD16+或56+(NK細(xì)胞)百分率下降(F=2.57，P＞0.05)，但均未達(dá)顯著性差異;③與正常組比較，輕度適應(yīng)不良組紅細(xì)胞CD35百分率略有升高，而中重度適應(yīng)不良組下降，但各組間未達(dá)到顯著性差異(F=1.734，P＞0.05);④適應(yīng)不良組學(xué)生血清皮質(zhì)醇濃度有所增加，但各組

18、間未達(dá)到顯著性差異(F=0.881，P＞0.05)。
　　 結(jié)論:實(shí)習(xí)適應(yīng)不良主要導(dǎo)致學(xué)生T淋巴細(xì)胞免疫功能下降，對(duì)B細(xì)胞、NK細(xì)胞和紅細(xì)胞免疫功能也有一定影響。血清皮質(zhì)醇濃度不像在急性應(yīng)激狀態(tài)下表現(xiàn)明顯增高，但適應(yīng)不良組的學(xué)生也有升高趨勢(shì)。實(shí)習(xí)適應(yīng)不良導(dǎo)致學(xué)生免疫功能變化，易于引發(fā)各種疾患，嚴(yán)重威脅學(xué)生身體健康，進(jìn)而又加重心理紊亂，值得重視。
　　 第四部分:實(shí)習(xí)適應(yīng)不良與學(xué)生自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能
　　 目的:研究

19、學(xué)生發(fā)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良時(shí)，交感-副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的變化。
　　 方法:在前一部分的研究對(duì)象中，選擇140名自愿參加的學(xué)生，分組方法同前。完成各項(xiàng)問卷調(diào)查后，在同一時(shí)間段內(nèi)，采用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行心率變異性頻域譜指標(biāo)測(cè)定，包括低頻功率標(biāo)化值(LFnorm)、高頻功率標(biāo)化值(HFnorm)和LF/HF比值。應(yīng)用spss13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用方差分析和F檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)等。
　　 結(jié)果:實(shí)習(xí)適應(yīng)不良組學(xué)生的LFnorm明顯增高

20、、HFnorm明顯下降、LF/HF比值明顯增高，各組間均達(dá)到高度顯著性差異（F值分別為7.23、21.26、19.29，P值分別為＜0.005、＜0.001、＜0.001）。
　　 結(jié)論:HRV功率譜分析可檢測(cè)學(xué)生交感-副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的變化，其中實(shí)習(xí)適應(yīng)不良學(xué)生的交感神經(jīng)張力增高，副交感神經(jīng)張力降低，體內(nèi)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡。應(yīng)用HRV分析可作為客觀評(píng)價(jià)學(xué)生實(shí)習(xí)焦慮和適應(yīng)不良的重要指標(biāo)之一。而且此結(jié)論對(duì)今后采用提高機(jī)體副交感

21、神經(jīng)興奮性，干預(yù)學(xué)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良有理論指導(dǎo)意義。
　　 第五部分:臨床同輩支持并行調(diào)息訓(xùn)練對(duì)護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)期間適應(yīng)不良的影響
　　 目的:實(shí)施臨床同輩支持和調(diào)息訓(xùn)練并行的干預(yù)措施，觀察護(hù)理學(xué)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良改善情況。
　　 方法:選擇第四部分研究中的中重度適應(yīng)不良組學(xué)生為研究對(duì)象，其中自愿參加干預(yù)的17名學(xué)生為研究組，其余5人為對(duì)照組。干預(yù)措施為臨床同輩支持和調(diào)息訓(xùn)練并行。選取新近畢業(yè)的護(hù)士作為同輩支持者，給予學(xué)生一

22、對(duì)一的幫助，同時(shí)安排專業(yè)教練指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有效的腹式呼吸訓(xùn)練。干預(yù)從實(shí)習(xí)一個(gè)月后開始，共10周時(shí)間。采用配對(duì)實(shí)驗(yàn)t-test比較干預(yù)前后兩組學(xué)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表、一般自我效能感量表、HRV的變化。
　　 結(jié)果:①實(shí)施干預(yù)后，研究組學(xué)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良、SAI、TAI狀況，均有明顯改善(t值分別為7.34、8.77、3.96，P＜0.001、＜0.001、＜0.005)，GSES未見顯著改變(t=2.06，P＞0.0

23、5)。而對(duì)照組學(xué)生的實(shí)習(xí)適應(yīng)不良、SAI、TAI、GSES狀況均未發(fā)生顯著性改變（t值分別為1.77、2.75、1.24、-0.15，P值均＞0.05）;②干預(yù)后，研究組學(xué)生的HFnorm顯著增高(t=2.63，P＜0.05)、LF/HF比值顯著下降(t=2.37，P＜0.05)，而LFnorm雖有下降，但未達(dá)到顯著性差異(t=1.88，P＞0.05)。
　　 結(jié)論:臨床同輩支持和調(diào)息訓(xùn)練并行的干預(yù)措施，將外部的社會(huì)支持和內(nèi)部自