全科醫(yī)師的臨床思維ppt課件

1、2019671全科醫(yī)師的臨床思維遵義醫(yī)學(xué)院2019672一個真實的故事：2005年7月，一女孩因車禍?zhǔn)軅?，于上?時許被送到北京市某醫(yī)院就診。6個小時后女孩死亡……2019673這一天距離這位花季少女大學(xué)畢業(yè)僅僅才10余天……2019674全科醫(yī)學(xué)：是臨床醫(yī)學(xué)中的一門重要學(xué)科。特別是在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起重要作用。全科醫(yī)師：肩負(fù)著安全有效的臨床醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導(dǎo)工作。20196752019676臨床

2、思維？？？2019677著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。2019678臨床思維是以辨證、邏輯思維為基礎(chǔ)運用醫(yī)學(xué)理論知識(和經(jīng)驗)對疾病進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列活動的認(rèn)識過程。2019679臨床思維與實踐的關(guān)系沒有臨床實踐，就沒有臨床思維；離開臨床思維，臨床實踐就不能前進。因此，臨床思維的理論基礎(chǔ)

3、是：實踐論和認(rèn)識論。20196710全科醫(yī)師的臨床思維是同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動。全科醫(yī)師要求具有較強的臨床思維能力。20196711診斷疾病的過程，就是認(rèn)識疾病的過程。正確的認(rèn)識疾病也是有效地治療疾病的前提。20196712我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成

4、為出色的專家關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式。20196713世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！?0196714一.臨床思維的重要性201967151.學(xué)會舉一反三?！笆谌艘贼~，不如授人以漁”2.是臨床正確診斷和合理治療、預(yù)防、康復(fù)等的最基本、最重要的保證。3.是反映醫(yī)師水平的重要標(biāo)志。20196716二.臨床思維的步驟20196717（一）深

5、入調(diào)查研究搜集病歷資料201967181.病史采集：是臨床思維的開始和基礎(chǔ)。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。應(yīng)完成從“癥”到“病”的認(rèn)識飛躍。20196719(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料即可基本確立診斷：癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強，只要采集完整準(zhǔn)確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。20196720舉例（1）如典型的心絞痛病人，只要通過分析胸痛的特點即可確定心絞痛診斷。（從“癥”到“病”的認(rèn)識飛躍）

6、而早期通常體格檢查和實驗室檢查仍無異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。20196721舉例（2）其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有：感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、膽道蛔蟲癥、某些精神病等。20196722(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù)：一個完整準(zhǔn)確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點，又為進一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。20196723舉例如一發(fā)熱病人

7、，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血。此病史資料提示：查體重點應(yīng)側(cè)重肺部；輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗檢查；必要時還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、痰培養(yǎng)，痰找瘤細(xì)胞，甚至氣管鏡檢查等。20196724(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常，若無一個完整準(zhǔn)確的病史資料是很難做出正確診斷的，結(jié)果不是漏診就是誤診。20196725舉例如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹

8、部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要通過問診獲取完整準(zhǔn)確的病史資料就可以基本確定診斷。若病史采集不認(rèn)真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。201967262)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人，有時即使進行了完整準(zhǔn)確的病史采集，若不進行認(rèn)真的臨床思維，仍會導(dǎo)致誤診或漏診。20196727舉例如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復(fù)雜又缺乏特異性，若不進行認(rèn)真的臨床思維常會

9、誤診為：骨痛：骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌；貧血：血液科的各種貧血性疾病；發(fā)熱：感染性疾病；腎損害：腎臟病如腎炎等。20196728(4)病史采集中只有運用正確的思維和判斷，才能完成從“癥”到“病”的認(rèn)識飛躍在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，運用思維和聯(lián)想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員”似地進行一問一答。特別要強調(diào)對問題的提問技巧。20196729附：問題類型(提問

10、方式)1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告訴我哪里不舒服？”2.特殊性問題（直接提問)：經(jīng)過思維和判斷后提出的問題，用于收集特定細(xì)節(jié)，如“你腹痛有多久了？怎么個痛法？”3.直接選擇提問：對提供的選擇做出回答，如“你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題。201967302.體格檢查：提供客觀證據(jù)—體征。為進一步做輔助檢查提供線索。完成從“征”到“病”的認(rèn)識飛躍。20196731舉例查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增

11、強，叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。（完成從“征”到“病”的認(rèn)識飛躍）應(yīng)進一步行胸部X線片或CT檢查201967323.輔助檢查:提供客觀證據(jù)。如血常規(guī)—貧血；痰抗酸染色—結(jié)核菌；胸部X線片或CT檢查—肺炎、結(jié)核等。20196733應(yīng)避免：過度依賴輔助檢查和重復(fù)性檢查；過度依賴高新技術(shù)和設(shè)備；浪費資源。20196734（二）分析歸納綜合提出初步診斷第一次“實踐認(rèn)識”的過程201967351.客觀事實與

12、主觀推理：客觀事實—臨床資料（病例特點）主觀推理—尋求其臨床意義20196736舉例客觀事實主觀推理病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺部炎癥右側(cè)胸痛。體征：右下肺語顫增強，叩診呈濁音，肺實變征聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。X線片：右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥初步診斷：右下大葉性肺炎201967372.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾：應(yīng)抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合。舉例見后：20196738氣短、呼吸困難、咳嗽左心衰竭兩肺底濕性啰音

13、心力衰竭—心臟擴大、雜音食欲不振、惡心、腹脹右心衰竭頸靜脈怒張、肝大、水腫201967393.人體整體與局部的關(guān)系：（1）整體疾病—局部表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡—面頰部蝶形紅斑。（2）局部疾病—整體表現(xiàn)：如丹毒—高熱、食欲不振。201967404.個性與共性的關(guān)系：書本疾病的共性描述—甲亢；個體病人的具體表現(xiàn)—淡漠型。20196741（三）反復(fù)臨床實踐驗證確立診斷第二次即再“實踐認(rèn)識”的過程20196742舉例（1）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血

14、經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常。證實和確定診斷。最終診斷：巨幼細(xì)胞貧血20196743舉例（2）初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常。最終診斷：混合性貧血（巨幼細(xì)胞性和缺鐵性）20196744附：疾病的診斷治療思維流程客觀采集臨床資料、歸納、分析提出幾種可能的診斷（第一次“實踐認(rèn)識”的過程）進行比較：鑒別診斷(正面證據(jù)、除外診斷)做出初步

15、診斷：疾病診斷、分型、分期等20196745亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化，總結(jié)治療的反應(yīng)（第二次即再“實踐認(rèn)識”的過程）確定或調(diào)整診斷和治療20196746三.臨床的思維方法20196747（一）臨床思維方法的基本要點201967481.堅持科學(xué)的事實求是的原則:禁止主觀臆測禁止先入為主如消化性潰瘍胃癌201967492.“一元論”與多種疾病:臨床上要盡量用一個疾病解釋全部表現(xiàn)。（但也不能牽強附會的完全

16、用一個疾病解釋，當(dāng)解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的可能性，尤其是老年人）20196750舉例多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為：病理性骨折—————（骨科疾?。┴氀ㄑ翰。└咔虻鞍籽Y————（肝臟疾?。┑鞍啄颉⒛I功異?！I臟病）反復(fù)感染——————（呼吸系疾?。?01967513.常見病與罕見病：首先考慮常見病——診斷成功率高；其次考慮少見病或罕見病。如心力衰竭的病因：首先考慮心臟病，也可見于血色病。201967

17、524.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。菏紫瓤紤]器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。如咽下困難：首先應(yīng)考慮除外食管癌。201967535.可治疾病與難治或不可治疾?。菏紫瓤紤]可治疾病，以利于治療和預(yù)后。如全血細(xì)胞減少：首先應(yīng)考慮巨幼細(xì)胞貧血。其他如再障、骨髓增生異常綜合征（MDS）等均難以治療。201967546.急危重病與一般性疾病：首先考慮急危重病，以免延誤治療。如左側(cè)胸痛：首先應(yīng)考慮除外急性心肌梗死。201967557.經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)：經(jīng)驗醫(yī)學(xué)

18、：直接經(jīng)驗（個人）間接經(jīng)驗（書本、他人）很寶貴，可能有局限性，應(yīng)避免經(jīng)驗主義；循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)通過系統(tǒng)評價、隨機對照、獲得客觀科學(xué)證據(jù)。20196756（二）臨床思維錯誤的原因分析201967571.客觀原因：造成診斷和治療上的困難。20196758（1）疾病因素：少見病或罕見病——血色??；疑難病——————發(fā)熱待查；表現(xiàn)極不典型———心肌梗死、過敏性紫癜。20196759（2）病人因素：無法采集病史；偽造病史；各種原因不能

19、進行滿意的檢查和治療。20196760（3）醫(yī)療條件限制：設(shè)備條件差；輔助檢查項目少等。201967612.主觀原因：這是可以避免和克服的。20196762（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題：不負(fù)責(zé)任等。20196763（2）醫(yī)患溝通問題：“生物心理社會醫(yī)學(xué)模式”特別強調(diào)醫(yī)患關(guān)系的重要性。缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。醫(yī)患溝通包括語言溝通和非語言溝通。201967641)語言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌的語言外，根據(jù)不同情況（包括患者

20、的非語言信息等）采用如下語言：①解釋性語言②安慰性語言③鼓勵性語言④保護性語言201967652）非語言溝通（包括行為舉止和表情動作如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）：通過無聲的語言傳遞對患者的關(guān)懷和照顧，以達(dá)到和諧醫(yī)患關(guān)系，并保證病史采集和診斷治療等的順利完成。20196766（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低：缺乏臨床經(jīng)驗；缺乏知識更新；缺乏學(xué)術(shù)交流；缺少自學(xué)和自我完善的能力。20196767（4）“實踐認(rèn)識”有誤：實踐有誤：病史資料不完整（如敵

21、鼠鈉鹽中毒病例）或欠真實可靠；認(rèn)識有誤：主觀臆測，先入為主等。20196768（5）再“實踐認(rèn)識”有誤：臨床變化觀察不細(xì)致；進一步檢查和處理不及時或有誤等。20196769四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式20196770(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容201967711.病因診斷2.病理解剖診斷3.病理生理診斷4.疾病的分型和分期5.并發(fā)癥的診斷6.伴發(fā)疾病的診斷20196772(二)臨床疾病診斷的格式201967731.初步診斷未明:如:發(fā)熱待查

22、上呼吸道感染肺部感染201967742.已確定診斷:(1)主要疾病(2)并發(fā)癥(3)伴發(fā)疾病20196775舉例1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病病因診斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病理解剖診斷心臟擴大病理解剖診斷心房顫動病理生理診斷心功能Ⅳ級病理生理診斷2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥的診斷3.慢性咽炎伴發(fā)疾病的診斷20196776五.提倡批判性思維20196777（一）具有批判性思維才能有創(chuàng)新創(chuàng)造出原創(chuàng)性創(chuàng)新成果。20196778（二）善于和敢于提出問題；