全科醫(yī)療中的臨床診療思維模式ppt課件

1、全科醫(yī)療臨床思維與診療流程,一、全科醫(yī)療臨床思維,全科醫(yī)療臨床思維： 以病人為中心、以問題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。,以病人為中心的全人照顧的思維全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學(xué)科性的全面照顧 。,,舉例：全人照顧,70歲，男性，既往有糖尿病病史血壓、血脂、重要臟器的保護(hù)（眼底、心腦：血管檢查、腎臟的保護(hù)）、感染。前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨質(zhì)疏松、防跌倒。全身皮膚的檢查。健

2、康教育：日記（血糖、運(yùn)動(dòng)、飲食、血壓、體重）胰島素注射的方法。,全科醫(yī)生：跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認(rèn)識(shí)與解決問題的能力。舉例：手掌及腳掌干燥蛻皮開裂增厚,可能的診斷,角化病真菌感染營(yíng)養(yǎng)缺乏接觸性皮炎干燥病濕疹自體濕疹化,,,干燥病,維生素B12缺乏（血液病科）甲狀腺功能（內(nèi)分泌科）,一、全科醫(yī)療常見臨床問題,（一）獲取問題,全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù),應(yīng) 診,確認(rèn)處理現(xiàn)患問題,預(yù)防性照 顧,改善求醫(yī)遵醫(yī)行

3、為,管理連續(xù)性問 題,,,,,——新模式的體現(xiàn),現(xiàn)存問題就診原因,,,分析,,解剖,以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問題,確認(rèn)現(xiàn)患問題 ?,醫(yī)生了解兩類同等重要的事項(xiàng),?為舊模式固有的 ??為新模式補(bǔ)充的,1、癥狀：你那里不舒服？2、問題：你本次來(lái)就診，想要我?guī)湍憬鉀Q什么 問題？ 風(fēng)馬牛不及的事情！甲減-牙痛，慢阻肺---右側(cè)肌體無(wú)力，糖尿病的病人----夜尿增多（

4、血糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3、潛在的問題：對(duì)慢性腹瀉病人，詢問他咳嗽 嗎？甲亢、腸癌。 急性腹瀉的病人,詢問頭暈、黑矇、心悸心慌、大便的顏色？,,（一）獲取問題,4、既往疾病5、個(gè)人習(xí)慣6、藥物過(guò)敏7、手術(shù)8、家族史。,舉例,主訴：腹痛既往：多次腸梗阻發(fā)作，每次發(fā)作都給予抗感染等對(duì)癥，大多數(shù)都能好轉(zhuǎn)，有2次轉(zhuǎn)完全性腸梗阻，需手術(shù)治療。家族史：父親、弟弟死于腸梗阻。,P-J綜合癥（黑斑息

5、肉?。?問題的發(fā)現(xiàn)： 是臨床思維的開始和基礎(chǔ)。 是獲取病史資料的重要手段。 是醫(yī)師診治疾病的第一步。 應(yīng)完成從“癥”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍。可據(jù)之對(duì)80%的問題做出診斷。,在全科診療中，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是疾病就診。 全科醫(yī)生更需要了解病人本次就診最希望醫(yī)生能夠幫他解決什么問題。 全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用

6、就是對(duì)產(chǎn)生癥狀(問題）的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。 全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于疾病；整體重于細(xì)胞，這就是全科醫(yī)學(xué)的基本思路。,不管怎樣，任何問題均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，我們必須對(duì)此保持警惕。在疾病發(fā)展過(guò)程中，還要警惕新的問題—合并癥的發(fā)生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并發(fā)癥 以問題學(xué)為線索的診斷思路，最適

7、宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應(yīng)掌握的主要的診斷思維方法，需要時(shí)輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。,不同的癥狀反映不同的疾病，一個(gè)癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn)。發(fā)熱：幾乎全部器官，全系統(tǒng)疾病上腹痛：心肌梗死（心內(nèi)科），壞死性胰腺炎 （外科），消化性潰瘍（消化內(nèi)科），肺炎（呼吸內(nèi)科），帶狀皰疹（皮膚科），蕁麻疹（皮膚科），糖尿?。▋?nèi)分泌科）一個(gè)疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀心

8、絞痛 + 呼吸困難 + 一時(shí)性黑矇 =,癥狀三聯(lián)診斷法,心絞痛 + 呼吸困難 + 一時(shí)性黑矇 = 主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào) + 肥胖 + 多毛癥 = 多囊卵巢綜合征腹痛 + 腹瀉 + 發(fā)熱 = 克隆?。–rohn病，）疲乏 + 肌無(wú)力 + 痛性痙攣 = 低鉀血癥,夏科氏三聯(lián)征 (Charcot ):腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個(gè)癥狀需此順序出現(xiàn)）。

9、 肝外膽管結(jié)石 繼發(fā)膽管炎Whipple三聯(lián)征 ①自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作者； ②發(fā)作時(shí)血糖低于2.78mmol/L； ③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。 胰島素瘤,貝克三聯(lián)征（beck'third）：1、心音遙遠(yuǎn)，心搏動(dòng)減弱；2、靜脈壓升高，>15cmH2O,頸靜脈擴(kuò)張；3、動(dòng)脈壓降低，脈壓減小。 在心包積液或

10、縮窄性心包炎等限制 心臟擴(kuò)張疾病時(shí)，出現(xiàn)心室舒張的 障礙。,（二）常見問題,全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個(gè)癥狀（占常見癥狀的75%），應(yīng)該能夠處理最常見的30個(gè)癥狀（占常見癥狀85%）。,能處理患者85%-90%的健康問題,全科醫(yī)療中常見癥狀大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘(直腸指檢）；10.肩部疼痛；

11、,11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.白帶增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；19.心悸；20.失眠；,21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道癥狀；27.疲勞（乏力）；28.體重減輕；29.指（趾）甲問題；30.局部腫塊。美國(guó)家庭醫(yī)生（高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、甲亢、甲減、席漢氏綜合癥、各種皮膚病）,吸

12、煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）問題、,文化低與健康知識(shí)貧乏問題、營(yíng)養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、,兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫問題、難對(duì)付病人問題、各種預(yù)防保健問題、各種健康教育問題。,（三）常見疾病 下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個(gè)系統(tǒng)的一些 疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。 全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這

13、些疾病。,1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細(xì)菌性）、過(guò)敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。,3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細(xì)菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、

14、良性前列腺增生。,5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結(jié)膜炎（細(xì)菌性、病毒性、過(guò)敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。,7.皮膚：感染（細(xì)菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過(guò)敏癥、接觸性濕疹）、過(guò)敏性（如風(fēng)疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎

15、（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）、脊柱退行性疾病（如，頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機(jī)指）、足底筋膜炎。,9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）。,（一）大部分問題尚處于早期未分化階段。 多數(shù)病人只是個(gè)人

16、感覺不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)。甲狀腺疾病，闌尾炎早期，席漢氏綜合癥。,（四）、全科常見問題的臨床特點(diǎn),全科醫(yī)生應(yīng)該著重掌握認(rèn)識(shí)和處理早期未分化的健康問題的基本技能，尤為重要的兩種技能是： ①在疾患的早期階段將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一般問題中識(shí)別出來(lái)并及時(shí)轉(zhuǎn)診的技能； 低血糖（嗜睡），腹痛（壞死性胰腺炎）。 ②確認(rèn)與健康問題有關(guān)的問題性質(zhì)是生物源性的，還是心理、社會(huì)源性

17、的能力。,（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題 經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗(yàn)，卻沒有明顯的陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。劇烈腹痛（家庭問題） 燒心-----至今未好,通常把這些病人稱為軀體化者。 由于這類病人不會(huì)主動(dòng)帶著“心理、社會(huì)問題”的主訴來(lái)就診，這就要求全科醫(yī)生必須對(duì)這些問題保持高度的敏感性，識(shí)別或解決這類問題是全科醫(yī)生要掌握的重要技能。,（三）急性問

18、題、一過(guò)性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高 急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當(dāng)處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診。 許多急癥是一過(guò)性的功能失調(diào)問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。(胃腸痙攣----腹痛） 還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也多可痊愈。,（四）慢性疾患多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下慢性病病人:就診頻繁，干預(yù)難度大。需要

19、長(zhǎng)期連續(xù)性、綜合性，涉及廣泛的心理、行為、社會(huì)問題。防治工作要從兒童做起，防治工作的重點(diǎn)在社區(qū)。,（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對(duì)的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過(guò)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診。,例如，對(duì)無(wú)其他癥狀的疲勞，家庭醫(yī)生首先考慮抑郁癥，而血液病醫(yī)生首先考慮貧血，內(nèi)分泌醫(yī)生考慮甲減。,（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 主動(dòng)

20、來(lái)就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危險(xiǎn)問題的病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)。篩查工作 有時(shí)來(lái)看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個(gè)家庭。（膽囊原位癌）,病人提供的線索可能不是真正的原因，而與問題的性質(zhì)有關(guān)的重要線索往往未被提及，關(guān)鍵性的問題可能隱藏在更深的層次之中。,舉例,初中二年級(jí)學(xué)生，腹痛3小時(shí)。月經(jīng)正常堅(jiān)決否認(rèn)性生活史輕度貧血（既往就有貧血史，為保持

21、體形，長(zhǎng)期節(jié)食）肩周炎-----帶狀皰疹腹痛-----蕁麻疹,全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，善于在紛繁復(fù)雜的假象中辨別問題的性質(zhì)和原因。,（七）健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個(gè)人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會(huì)文化、宗教、政治、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個(gè)方面，以上因素之間又存在錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用。肺癌：抽煙、污染、家族性HP：消化性潰瘍,（八）

22、社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動(dòng)就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會(huì)去看醫(yī)師。要加強(qiáng)居民自我保健知識(shí)和能力的培養(yǎng)。值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，但卻可能預(yù)示著嚴(yán)重危險(xiǎn)的健康問題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。（便秘---大腸癌）（大便帶血---大腸癌）甲亢----甲減。,（九）處理社區(qū)常見健康問題

23、的基本策略不同于?？漆t(yī)生 診治目標(biāo)已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預(yù)防疾病、滿足病人的需要。65歲以上的老人每年1次流感疫苗。1次肺炎疫苗。糖尿病病人每年注射流感疫苗。成年人破傷風(fēng)疫苗注射/10年。白癜風(fēng)---防曬----皮膚癌。,二、全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,（一）、首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題 安全是第一位的。每一種癥狀都有可能是危及生命的疾病。,（二）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有

24、關(guān)要求1.重要的問題先辦（fist things first），已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無(wú)法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2.對(duì)于留下來(lái)繼續(xù)觀察和治療的病人（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo)識(shí)在病歷或接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；,（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害或威脅。

25、要努力克服臨床診斷過(guò)分依賴各種診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣。（肝硬化腹水）,（二）、 全科醫(yī)療的基本診療流程,,,,,,全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序,病人臨床表現(xiàn),是急重病人嗎？,開始治療,需要進(jìn)一步檢查嗎？,評(píng)價(jià)或診斷性檢查,,進(jìn)一步處理,再評(píng)價(jià),,恢復(fù)了嗎？,,是,,,轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生,,,,,,,,,,,已康復(fù),,,,是,其中的關(guān)鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進(jìn)一步檢查后

26、還要再慎重地重復(fù)判斷一次。,轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般的轉(zhuǎn)診目的是：①化驗(yàn)、輔助檢查；②確診；③治療；④專科復(fù)診、隨訪；⑤規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；⑥病人的要求等。做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備。,三、全科醫(yī)生的基本思維訓(xùn)練,（一）陳述病人狀況的基本要求,1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個(gè)部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛

27、性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？（4）何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答：（1）當(dāng)時(shí)做過(guò)哪些檢查？（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？,加拿大McMaster大學(xué)參見：《循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教學(xué)》詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006,5．對(duì)當(dāng)前疾病

28、有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9．病人的：（1）想法；（認(rèn)為自己患了何?。浚?）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）10．就診時(shí)的情況：（1）急性和/或慢性疾??？（2）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試

29、驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)）,13．用一句話簡(jiǎn)練地概括問題是什么？14．你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來(lái)確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18．你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能

30、的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療？20．若治療方案無(wú)效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？21．為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過(guò)確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)，如何通過(guò)篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。浚?（二）、 拓寬自己的知識(shí)面,病例分析,（

31、三）、牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),局部解剖學(xué)特點(diǎn)：因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動(dòng)脈之后通過(guò)，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受限重點(diǎn)看左腿！,,髂左V,舉例,例如 , 故長(zhǎng)期臥床患者左下肢易發(fā)生靜脈血栓形成 , 應(yīng)特別給予警惕。而下肢靜脈血栓形成時(shí)可無(wú)明顯癥狀 , 但在患者病情好轉(zhuǎn) , 能坐起活動(dòng)時(shí) , 卻可因血栓脫落 , 隨血液循環(huán)于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動(dòng)脈的大分支 ,往往導(dǎo)致猝死。,（四）、收集病史要有技巧,病例,一位因高血壓就診的中年男性

32、 , 體型矮胖、頸短、面色紫紅 , 說(shuō)話帶濃重鼻音 , 懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征。經(jīng)詢問知該患者極易入睡 , 鼾聲甚響 , 且常有較長(zhǎng)的呼吸暫停。后經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血?dú)夥治龆C實(shí)。,（五）、查體要認(rèn)真而有明確目的,糖尿病病人：大血管、心肺聽診，微循 環(huán)檢查（脈搏、踝動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）， 皮膚、感覺、腳趾間。,病例,一風(fēng)濕性心臟病、聯(lián)合瓣膜病的中年男性患者 , 高熱 , 白細(xì)胞輕度升高 , 血沉快 , 但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。發(fā)燒原

33、因可能為風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無(wú)關(guān)的其他感染或非感染疾病。通過(guò)認(rèn)真查體 , 在患者胸、背、上肢及口腔、瞼結(jié)膜均發(fā)現(xiàn)細(xì)小的瘀瘢。這對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。,（六）、要能全面理解和合理解釋各種檢查,例如 , 一中年男性因房撲、心衰入院。例行酶學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肌酸激酶 持續(xù)升高 , 故擬診急性心肌梗死。但外院病歷表明 3 個(gè)月前 CK已明顯升高。這就難以用急性心肌梗死解 釋。后經(jīng)股四頭肌活檢證實(shí)為神經(jīng)源性肌萎縮

34、。,（七）、 全科醫(yī)生應(yīng)積極同綜合醫(yī)院醫(yī)生相配合 , 提高對(duì)各種檢查的綜合分析能力,,不要輕易把你的病人轉(zhuǎn)診給外科醫(yī)生,劇烈腹痛---膽囊息肉----腹型過(guò)敏性紫癜劇烈腹痛---闌尾炎-----急性胃炎腹痛----腸梗阻-----P-J綜合癥胃癌----膽囊切除,敢于推翻,胰腺癌：心身疾患。結(jié)腸癌：貧血----甲亢----碘照射。膽管細(xì)胞癌-----膽管癌。胃癌-----連續(xù)2天行胃鏡檢查。醫(yī)生是人類不可能不犯錯(cuò)：敢于推