低分子肝素和氯吡格雷在不穩(wěn)定型心絞痛的應(yīng)用

1、<p>　　低分子肝素和氯吡格雷在不穩(wěn)定型心絞痛的應(yīng)用</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 低分子肝素；氯吡格雷；不穩(wěn)定型心絞痛?? </p><p>　　文章編號(hào)：1003-1383(2008)02-0180-02中圖分類號(hào)：R 541.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B?お? </p><p>　　不穩(wěn)定型心絞痛是一組具有嚴(yán)重后果的臨床征候群，不及時(shí)有效地控制，常常易發(fā)生急

2、性心肌梗死甚至猝死。近年來，我們應(yīng)用低分子肝素和氯吡格雷治療部分不穩(wěn)定型心絞痛患者，收到了比較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。 </p><p><b>　　資料與方法 </b></p><p>　　1.病例選擇 2006年1月~2007年10月住院的57例患者中，均符合1979年WHO制定的不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，男性41例，女性16例；年齡35~69(56±13

3、.2)歲。其中初發(fā)勞力型心絞痛7例，惡化勞力型心絞痛35例，自發(fā)性心絞痛15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞75歲，近期有出血性疾病及有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，活動(dòng)性潰瘍、肺結(jié)核、惡性高血壓（舒張壓＞110 mmHg）的患者。?? </p><p>　　2.方法 患者均休息，給予低脂肪飲食。每日描記靜息心電圖1次。在常規(guī)應(yīng)用硝酸酯（單硝酸異山梨酯，異樂定50 mg，每日一次）；鈣拮抗劑（硝苯地平控釋片，30 mg/d）、β?

4、彩芴遄柚圖粒ū端?樂克12.5 mg~100 mg，每日2次）；阿司匹林腸溶片100 mg/d；他汀類調(diào)脂藥(普伐他汀片40 mg，每晚口服)等藥物治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉(安萬特賽諾非公司生產(chǎn))，1 mg/（kg?次），q 12 h腹部皮下注射，體重＞80 kg給予80 mg/(kg?次)，q 12 h腹部皮下注射。同時(shí)給予氯吡格雷75 mg/d（安萬特賽諾非公司生產(chǎn)），療程5～7天。?? </p><p>

5、;　　3.觀察指標(biāo) ①心絞痛日均發(fā)作次數(shù)；②每次心絞痛發(fā)作平均持續(xù)時(shí)間；③硝酸甘油含化的日均用藥量；④血液流變學(xué)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)采自低分子肝素鈉和氯吡格雷治療前1周及治療終止后1周。?? </p><p>　　4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 </p><p><b>　　結(jié)果 </b>

6、</p><p>　　1.癥狀緩解情況 治療后，患者心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油含片用量均顯著減少（P＜0.01）。表明低 </p><p>　　分子肝素和氯吡格雷能顯著緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀。見表1。?? </p><p>　　2.血液流變學(xué)的變化 用低分子肝素鈉和氯吡格雷治療對(duì)心絞痛患者血液流變學(xué)的主要指標(biāo)均有顯著的改善作用（P＜0.01），見表2。

7、?? </p><p><b>　　討論 </b></p><p>　　不穩(wěn)定型心絞痛主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂、出血，導(dǎo)致局部血小板黏附聚集，誘發(fā)腔內(nèi)不全堵塞性血栓形成或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管痙攣，可獨(dú)自存在亦可與血栓形成并存。目前多主張采用抗栓治療，以防止和減少病變部位血栓形成和擴(kuò)展［1］。而常規(guī)抗心絞痛藥物如硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑、β?彩芴遄柚圖戀仁峭&#

8、252;?增加心肌氧供或降低心肌耗氧量而發(fā)揮作用的，故對(duì)于伴有血栓機(jī)制參與的不穩(wěn)定型心絞痛患者效果較差?；谶@一理論，近年來人們開始應(yīng)用抗血小板及抗凝機(jī)制來治療這類患者。肝素制劑及抗血小板藥物雖無溶栓作用，但人們研究發(fā)現(xiàn)，在血栓形成初期血小板、紅細(xì)胞及其它有形血液成分(包括纖維蛋白)的聚集是一個(gè)可逆性的動(dòng)態(tài)過程，即無外界干預(yù)時(shí)，有形成分聚集與溶解是同時(shí)存在的，只是聚集速度快于溶解速度，故最終后果仍是血栓逐漸形成并增大。應(yīng)用肝素抗凝制劑及

9、抗血小板藥物后，抑制了血液有形成分的聚集，間接加速了其溶解過程，從而有效地預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成。因此，肝素可有效地緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀［2］。氯吡格雷為ADP受體拮抗劑，其作用機(jī)制為阻斷ADP通道，即通過選擇性抑制血小板表面ADP受體，從而干擾ADP介導(dǎo)的血小</p><p>　　本組患者應(yīng)用低分子肝素和氯吡格雷治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油含片用量均顯著減少（P＜0.01）。表明低分子肝素

10、和氯吡格雷能顯著緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀。血流變學(xué)指標(biāo)的顯著改善（P＜0.01）也為前述論點(diǎn)提供了有力佐證。由于普通肝素副作用較大，常易誘發(fā)出血及止血困難，使其臨床應(yīng)用受到限制，而低分子肝素制劑克服了這一缺點(diǎn)。低分子肝素鈉具有高抗Ⅹa(100 lU/mg)活性和較低抗Ⅱa或抗凝血酶（28 IU/mg）活性。在不同適應(yīng)證所需的劑量下，并不延長(zhǎng)出血時(shí)間。在預(yù)防劑量時(shí)，對(duì)激活的部分凝血酶時(shí)間（APTT）沒有明顯改變。即不影響血小板聚集也不

11、影響纖維蛋白原與血小板結(jié)合。極少會(huì)引起腹膜后及顱內(nèi)出血，部分注射部位淤點(diǎn)、淤斑。其誘發(fā)出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)明顯降低，故在不穩(wěn)定型心絞痛的治療中有廣闊前景。本研究中57例患者應(yīng)用低分子肝素鈉聯(lián)合氯吡格雷治療后不僅療效好，且無1例出現(xiàn)包括出血性疾病在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥，充分說明了低分子肝素鈉和氯吡格雷臨床應(yīng)用的安全性。同時(shí)與他汀類藥物（普伐他汀40 mg）聯(lián)合應(yīng)用顯著降低心血管事件的發(fā)生率及病死率。 </p><p><

12、;b>　　參考文獻(xiàn) </b></p><p>　?。?］高潤(rùn)霖,吳 寧,胡大一，等.心血管病治療指南和建議［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005，1-9.?? </p><p>　?。?］徐成斌.急性冠脈綜合征－不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞概述［J］.臨床藥物治療雜志,2006,4(1):5-9.?? </p><p>　　［3］戴 倩,

13、王 俊.不穩(wěn)定性心絞痛治療進(jìn)展［J］.疑難病雜志,2007,8(6):505-508.?? </p><p>　　［4］趙 卓,吳學(xué)思,韓智紅,等.不穩(wěn)定性心絞痛患者住院早期應(yīng)用不同劑量普伐他汀的臨床研究［J］.中華心血管病雜志,2005,33（1）:54-57.?? </p><p>　　(收稿日期：2008-01-16 修回日期：2008-04-07)?? </p>&l