外科手術(shù)基本操作

1、外科手術(shù)基本操作,,,,手術(shù)器械,常用器械,手術(shù)刀、手術(shù)剪 手術(shù)鑷 血管鉗、組織鉗、巾鉗、環(huán)鉗、腸鉗 牽開(kāi)器 探針、刮匙、吸引器 持針器、縫針,一、手術(shù)刀,組成及作用：由刀片和刀柄兩部分組成，用時(shí)將刀片安裝在刀柄上。常用型號(hào)為20~24號(hào)大刀片，適用于大創(chuàng)口切割，9~17號(hào)屬于小刀片，刀片的末端刻有號(hào)碼，適用于眼科及耳鼻喉科，又根據(jù)刀刃的形狀分為圓刀、彎刀、球頭刀及三角刀。刀柄根據(jù)長(zhǎng)短及大小分

2、型，其末端刻有號(hào)碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號(hào)的刀片，常用為4號(hào)刀柄。刀片宜用持針鉗（或血管鉗）夾持安裝，避免割傷手指。,3#手術(shù)刀柄,4#手術(shù)刀柄,7#手術(shù)刀柄,表1~1 手術(shù)刀型號(hào)、刀柄、刀片用途表,手術(shù)刀一般用于切開(kāi)和剝離組織。目前已有同時(shí)具止血功能的手術(shù)刀、用于肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器或手術(shù)創(chuàng)面較大需反復(fù)止血的手術(shù)(如乳腺癌根治術(shù)),如各種電刀、激光刀、微波刀、等離子手術(shù)刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設(shè)備及專(zhuān)業(yè)人員操作。

3、另外還有一次性使用的手術(shù)刀、柄，操作方便，并可防止院內(nèi)感染。,,刀片的裝卸,正確執(zhí)刀方法,執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長(zhǎng)的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開(kāi)等。,執(zhí)筆式：動(dòng)作的主要力在指部，為短距離精細(xì)換作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開(kāi)和短小切口等。,抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開(kāi)。如截肢、肌腱切開(kāi)，較長(zhǎng)的皮膚切口等。,反挑式：全靠在指端用力挑開(kāi)，多用于膿腫切開(kāi)，以防損傷深

4、層組織。,錯(cuò)誤的執(zhí)刀方式,（1）執(zhí)筷式，且手的位置太高 (2)執(zhí)刀太低,注 意,無(wú)論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開(kāi)組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過(guò)高控制不穩(wěn)，過(guò)低又妨礙視線(xiàn)，故要適中。,刀的傳遞,刀鋒不要向著自己或別人，以免受傷,,,二、手術(shù)剪,線(xiàn)剪,組織剪,拆線(xiàn)剪,,組織剪多為彎剪，銳利而精細(xì)用來(lái)解剖、剪斷或分離剪開(kāi)組織。線(xiàn)剪多為直剪，用來(lái)剪斷縫線(xiàn)、敷料、引流物等。 拆線(xiàn)剪是一頁(yè)鈍凹，

5、一頁(yè)直尖的直剪，用于拆除縫線(xiàn)。線(xiàn)剪與組織剪的區(qū)別在于組織剪的刃銳薄，線(xiàn)剪的刃較鈍厚。通常淺部手術(shù)操作用直剪，深部手術(shù)操作用彎剪。決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線(xiàn)剪，以致?lián)p壞刀刃，造成浪費(fèi)。,正確持手術(shù)剪的姿勢(shì),正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔?，有利操作?手術(shù)剪傳遞與使用,三、血管鉗,血管鉗主要是用于鉗夾血管或出血點(diǎn)，亦稱(chēng)止血鉗。 血管鉗在結(jié)構(gòu)上主要不同

6、是齒槽床，由于手術(shù)操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形 用于血管手術(shù)的血管鉗，齒槽的齒較細(xì)、較淺，彈性較好，對(duì)組織的壓榨作用及對(duì)血管壁、血管內(nèi)膜的損傷均較輕，稱(chēng)無(wú)損傷血管鉗。由于鉗的前端平滑，易插入筋膜內(nèi)，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用于牽引縫線(xiàn)、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。用于止血時(shí)尖端應(yīng)與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織。,血管鉗止血,(1)應(yīng)盡量少鉗血管用圍組織

7、 (2)周?chē)M織鉗得過(guò)多,常見(jiàn)止血鉗分類(lèi),止血鉗有各種不同的外形和長(zhǎng)度，以適合不同性質(zhì)的手術(shù)和部位的需要。除常見(jiàn)的有直、彎兩種，還有有齒血管鉗(全齒槽)、蚊式直、彎血管鉗。,分類(lèi)與用法,彎血管鉗(Kelly Clamp，large, med., small)：用以?shī)A持深部組織或內(nèi)臟血管出血，有長(zhǎng)短兩種。直血管鉗(Straight Clamp)：用以?shī)A持淺層組織出血，協(xié)助拔針等用。有齒血管鉗：用以?shī)A持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出

8、血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，前端齒可防止滑脫，但不能用以皮下止血。蚊式血管鉗(Mosquito C1amp)：細(xì)小精巧的血管鉗，有直、彎(straight, curved)兩種，用于臟器、面部及整形等手術(shù)的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。,注 意,血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時(shí)只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時(shí)鉗柄會(huì)自動(dòng)松開(kāi)，造成出血，應(yīng)警惕。使用前應(yīng)檢查前端橫形齒槽兩頁(yè)是否吻合，不吻合者不用，以防止血管

9、鉗夾持組織滑脫。,止血鉗的傳遞,止血鉗的使用,四、手術(shù)鑷,手術(shù)鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等分類(lèi)：,有齒鑷(Teeth Forceps)：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細(xì)齒，粗齒鑷用于夾持較硬的組織，損傷性較大，細(xì)齒鑷用于精細(xì)手術(shù)，如肌腱縫合、整形手術(shù)等。因尖端有鉤齒，夾持牢固，但對(duì)組織有一定損傷。,無(wú)齒鑷(Smooth Forceps)：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無(wú)鉤齒，用于夾持脆弱的組織、臟

10、器及敷料。淺部操作時(shí)用短鑷，深部操作時(shí)用長(zhǎng)鑷，尖頭平鑷對(duì)組織損傷較輕，用于血管、神經(jīng)手術(shù)。,持鑷法,(1)正確持鑷,(2)錯(cuò)誤持鑷,正確持鑷是用拇指對(duì)食指與中，執(zhí)二鑷腳中、上部。,五、持針鉗,持針鉗也叫持針器。雖結(jié)構(gòu)上與直血管鉗相似,但鉗嘴粗短。主要用于夾持縫針,不宜用于鉗夾組織 。有時(shí)也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的中、后1／3交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線(xiàn)應(yīng)重疊1/3，且將繞線(xiàn)重疊部分也放于針嘴

11、內(nèi)。,常用執(zhí)持針鉗方法,掌握法：一把抓或滿(mǎn)把握，即用手掌握拿持針鉗。,指套法，為傳統(tǒng)執(zhí)法。用拇指、無(wú)名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動(dòng)力量來(lái)控制持針鉗的開(kāi)閉，并控制其張開(kāi)與合擾時(shí)的動(dòng)作范圍。,掌指法：拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，余三指壓鉗環(huán)固定于掌中。拇指可以上下開(kāi)閉活動(dòng)，控制持針鉗的張開(kāi)與合攏 。,錯(cuò)誤執(zhí)鉗法,,↗,持針鉗的傳遞,六、常用鉗類(lèi)器械,環(huán)鉗：環(huán)鉗柄長(zhǎng)，兩頂端各有一卵圓形環(huán)，故又名卵圓鉗。其前端分直、彎，內(nèi)面

12、上有、無(wú)橫紋其內(nèi)面光滑者用作夾持內(nèi)臟。內(nèi)面上有橫紋者可以?shī)A持紗布，因而名為海綿鉗。用于鉗夾蘸有消毒液的紗布作皮膚消毒，深部傷口內(nèi)蘸血或吸凈積液。,,2、組織鉗：又稱(chēng)為皮鉗,3、巾鉗,用于固定鋪蓋手術(shù)切口周?chē)氖中g(shù)巾,4、腸鉗,七、牽引鉤類(lèi),常用幾種手動(dòng)拉鉤 ：甲狀腺拉鉤，為平鉤狀，常用于甲狀腺部位的牽拉暴露，也常用于腹部手術(shù)作腹壁切開(kāi)時(shí)的皮膚、肌肉牽拉。S狀拉鉤：是一種如“S”狀腹腔深部拉鉤。使用拉鉤時(shí)，應(yīng)以紗墊將拉鉤與組織隔開(kāi)，拉

13、力應(yīng)均勻，不應(yīng)突然用力或用力過(guò)大，以免損傷組織，正確持拉鉤的方法是掌心向上。腹腔拉鉤：為較寬大的平滑鉤狀，用于腹腔較大的手術(shù)。皮膚拉鉤：為耙狀牽開(kāi)器，用于淺部手術(shù)的皮膚拉開(kāi)。 靜脈拉鉤,常用幾種自動(dòng)拉鉤,自動(dòng)拉鉤：為自行固定牽開(kāi)器，腹腔、盆腔、胸腔手術(shù)均可應(yīng)用。全方位拉鉤：用于腹部大切口，利于術(shù)野的暴露,牽引鉤類(lèi),靜脈拉鉤,S拉鉤,腹腔拉鉤,八、吸引器,用于吸除手術(shù)野中出血、滲出物、膿液、空腔臟器中的內(nèi)容物，使手術(shù)野清楚，減少污

14、染機(jī)會(huì) 。吸引器由吸引頭、橡皮管組成。分單管吸引頭（用以吸除手術(shù)野的血液及胸腹內(nèi)液體等）和套管吸引頭（主要用于吸除腹腔內(nèi)的液體，其外套管有多個(gè)側(cè)孔及進(jìn)氣孔，可避免大網(wǎng)膜、腸壁等被吸住、堵塞吸引頭）。有彎和直之分。,九、縫針,縫針是用于各種組織縫合的器械，它由三個(gè)基本部分組成，即針尖，針體和針眼。分為圓頭、三角頭及鏟頭三種。圓針：根據(jù)弧度不同分為1/2，3/8弧度等，弧度大者多用于深部組織及軟組織。 三角針：前半部為三棱形，較鋒利

15、，用于縫合皮膚、軟骨、韌帶等堅(jiān)韌組織，損傷性較大。 鏟頭針：臨床較少用。,各種類(lèi)型縫針的選用,在使用彎針縫合時(shí)應(yīng)順彎針弧度從組織拔出，否則易折斷 。,十、縫線(xiàn),1、可吸收縫線(xiàn)類(lèi)：主要為羊腸線(xiàn)和合成纖維線(xiàn)。 （目前腸線(xiàn)主要用于內(nèi)臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層的縫合，一般用1-0至3-0的鉻制腸線(xiàn)）,2、不吸收縫線(xiàn)類(lèi),絲線(xiàn)、棉線(xiàn)、不銹鋼絲、尼龍線(xiàn)、鉭絲、銀絲、麻線(xiàn)等數(shù)十種。絲線(xiàn)，最常用，其優(yōu)點(diǎn)是柔韌性高，操作方便、對(duì)組織

16、反應(yīng)較小，能耐高溫消毒。價(jià)錢(qián)低，來(lái)源易。缺點(diǎn)是在組織內(nèi)為永久性的異物，傷口感染后易形成竇道，長(zhǎng)時(shí)間后線(xiàn)頭排出，延遲愈合。 金屬合金線(xiàn)習(xí)慣稱(chēng)不銹鋼絲。用來(lái)縫合骨、肌腱、筋膜、減張縫合或口腔內(nèi)牙齒固定。 尼龍線(xiàn)，組織反應(yīng)少，且可以制成很細(xì)的線(xiàn)，多用于小血管縫合及整形手術(shù)。,外科打結(jié)法,目的和要求,熟悉 外科手術(shù)打結(jié)種類(lèi) 掌握 正確的打結(jié)法和打結(jié)時(shí)的注意事項(xiàng),單結(jié),方結(jié),三疊結(jié),外科結(jié),假結(jié),滑結(jié),一、結(jié)扣的分類(lèi),單 結(jié),外科結(jié)扣

17、的基本組成部分，僅繞一圈，極易松脫，結(jié)扎時(shí)不宜單獨(dú)使用。,方 結(jié),由兩個(gè)相反方向的單結(jié)扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結(jié)扎。,三 疊 結(jié),在完成方結(jié)之后再重復(fù)第一個(gè)單結(jié)，使結(jié)扣更加牢固。適用于直徑較大的動(dòng)脈、張力較大組織的結(jié)扎或用于腸線(xiàn)和尼龍線(xiàn)打。,外 科 結(jié),在作第一個(gè)結(jié)時(shí)結(jié)扎線(xiàn)繞兩次以增加線(xiàn)間的接觸面和摩擦力，再作第二結(jié)時(shí)不易松動(dòng)或滑脫，因打此種結(jié)扣比較費(fèi)時(shí)，故僅適用于結(jié)扎大血管。,假 結(jié),由同一方向的兩個(gè)

18、單結(jié)組成，結(jié)扎后易于滑脫而不宜采用。,滑 結(jié),盡管其結(jié)扣的構(gòu)成類(lèi)似于方結(jié)，但是由于在打結(jié)拉線(xiàn)時(shí)用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側(cè)線(xiàn)頭而用另外一側(cè)線(xiàn)頭打結(jié)，所以完成的結(jié)扣并非方結(jié)而是極易松脫的滑結(jié)，術(shù)中定要避免。,比 較,比 較,二、打結(jié)法分類(lèi),臨床上最基本的打結(jié)法有三種：1、單手打結(jié)法 單手打結(jié)法簡(jiǎn)便迅速分為右手打結(jié)法和左手打結(jié)法2、雙手打結(jié)法 對(duì)深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較為可靠3、器械打結(jié)法 使用血管鉗或持針器

19、繞長(zhǎng)線(xiàn)夾短線(xiàn)進(jìn)行打結(jié)用于深部結(jié)扎或線(xiàn)頭太短徒手打結(jié)有困難時(shí)的結(jié)扎,右手單手打結(jié)法,左手單手打結(jié)法,雙手打結(jié)法,血管鉗打結(jié)法,深部打結(jié)法,三、打結(jié)注意事項(xiàng),無(wú)論用何種方法打結(jié)，相鄰兩個(gè)單結(jié)的方向不能相同，否則易作成假結(jié)而松動(dòng)。打結(jié)時(shí)兩手用力點(diǎn)和結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)應(yīng)成一條直線(xiàn)。選擇適當(dāng)長(zhǎng)短和粗細(xì)的結(jié)扎線(xiàn)。遇張力較大的組織結(jié)扎時(shí)，助手用一把無(wú)齒鑷夾住第一結(jié)扣，待收緊第二結(jié)扣時(shí)再移除鑷子。,切開(kāi)與縫合,切開(kāi)是外科手術(shù)的重要步驟，正確選擇切口是做

20、好手術(shù)的重要因素之一。組織切開(kāi)應(yīng)逐層進(jìn)行，切開(kāi)皮膚時(shí)，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開(kāi)各種組織時(shí)，應(yīng)順著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。,一、切開(kāi),選擇切口的原則,切口應(yīng)選擇于病變部位附近，通過(guò)最短途徑以最佳視野顯露病變切口應(yīng)對(duì)組織損傷小，不損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)如血管神經(jīng)等，不影響該部位的生理功能力求快速而牢固的愈合，并盡量照顧美觀，不遺留難看疤痕，如顏面部手術(shù)切口應(yīng)與皮膚紋理一致，并盡可能選取較隱蔽的切

21、口切口必須有足夠的長(zhǎng)度，使能容納手術(shù)的操作和放進(jìn)必要的器械，切口寧可稍大而勿太小，并且需要時(shí)應(yīng)易于延長(zhǎng)。應(yīng)根據(jù)病人的體型、病變深淺、手術(shù)的難度及麻醉?xiàng)l件等因素來(lái)計(jì)劃切口的大小。,皮膚切開(kāi)的方法,切皮時(shí)術(shù)者右手持刀，左手拇指和食指分開(kāi)固定切口上下端（或由助手固定切開(kāi)上端），使切口兩側(cè)的皮膚繃緊。執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開(kāi)，適當(dāng)用力一刀切開(kāi)皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動(dòng)。,二、縫合,A、單純縫合,B、外翻縫合,C、內(nèi)翻縫合,三、縫