外科手術(shù)傷口的處理

1、外科切口的處理,,外科切口的處理,術(shù)后傷口的處理并發(fā)癥傷口的處理關(guān)于傷口處理的幾個(gè)問(wèn)題,高頻電刀的使用,高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡(jiǎn)單和止血效果好無(wú)限度地和不正確的使用電刀，加重了對(duì)組織的損傷，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的增加 如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開(kāi) ，增加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死,高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率的機(jī)制,局部高溫作用 :可達(dá) 200℃~1000℃，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積

2、液和愈合不良。局部組織缺血 :電流和熱能會(huì)導(dǎo)致切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織 ,這些均是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基 局部形成高滲狀態(tài) :脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成 ，導(dǎo)致切口愈合不良,如何正確使用電刀？,臨床上也有一些對(duì)比性研究認(rèn)為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無(wú)明顯差別控制性使用電刀

3、，少用，電凝，控制電流量但是，高電流量與低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織 ,對(duì)于預(yù)防切口液化是有積極作用的,止血,完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開(kāi)止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（ 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）,皮下脂肪層縫合,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對(duì)脂肪層過(guò)

4、厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生方能勝任，費(fèi)力費(fèi)時(shí)。缺點(diǎn)：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)，,克氏外科,The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional s

5、uture material may create infection事實(shí)證明,脂肪不縫合是切實(shí)可行的。,皮下脂肪層不縫合,觀察組患者無(wú)論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好理論基礎(chǔ)：①按照原解剖層次愈合; ②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒(méi)有絲線牽拉刺激，病人的自覺(jué)癥狀輕微優(yōu)點(diǎn)：省力，手術(shù)時(shí)間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥,皮膚縫合,傳統(tǒng)方法：?jiǎn)渭兘Y(jié)節(jié)縫合，

6、優(yōu)點(diǎn)：皮膚對(duì)合良好，省錢(qián)缺點(diǎn)：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀,皮膚縫合方法改進(jìn),纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口,縫皮注意事項(xiàng),縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加 ,不是真正意義的傷口愈合每種改進(jìn)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，易造成切口

7、部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個(gè)專項(xiàng)內(nèi)容對(duì)低年資醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練,縫皮注意事項(xiàng),纖維蛋白粘合劑，超過(guò)6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應(yīng)用時(shí)對(duì)合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻切口張力大或關(guān)節(jié)活動(dòng)部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過(guò)度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于皮內(nèi)縫合和生物膠粘合,皮膚縫合器,縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)臺(tái)利用率縫合材料采用不銹鋼針，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線

8、，傷口不會(huì)發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小,傷口包扎和敷料,敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機(jī)械性損傷和安撫等 急性創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料,傳統(tǒng)敷料,又叫惰性敷料如紗布，對(duì)創(chuàng)面的愈合無(wú)明顯作用，其優(yōu)點(diǎn)是：①保護(hù)創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡(jiǎn)單；④價(jià)格便宜；⑤可重復(fù)使用。缺點(diǎn)：①無(wú)法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長(zhǎng)入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時(shí)可引起疼痛；④敷

9、料被浸透時(shí)，病原體易通過(guò)；⑤換藥時(shí)，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大,新型敷料,生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周?chē)o密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、微酸的濕潤(rùn)環(huán)境?？赏ㄟ^(guò)直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。 特點(diǎn)：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。 3. 促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放并上調(diào)其活性。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時(shí)的再損傷。 5. 不增加感染率。,非感染傷口換藥,擇期術(shù)后傷口換

10、藥選擇在術(shù)后3-5天，觀察傷口有無(wú)感染、液化方法：酒精棉球消毒切口周?chē)つw ，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼,傷口并發(fā)癥,近期并發(fā)癥傷口裂開(kāi)、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥瘢痕疙瘩、切口疝,切口脂肪液化,切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無(wú)菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化 術(shù)后5-7天 ，無(wú)自覺(jué)癥狀肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無(wú)感染、壞死征象（紅腫）；3.涂

11、片有脂肪滴，無(wú)細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）,切口脂肪液化,預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫合不留死腔；3.正確實(shí)用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開(kāi)——引流——換藥——二期縫合不要輕易敞開(kāi)全部切口 ,以免延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間考慮理療,切口感染病因,全身性因素：糖尿病、化療、激素局部因素：血循環(huán)障礙、手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無(wú)菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔,切口感染處理,局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理：撐

12、開(kāi)一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，易形成竇道,切口感染改進(jìn)處理,敞開(kāi)換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優(yōu)點(diǎn)：愈合快，并發(fā)癥少縫合方法：分層縫合或者全層縫合,切口感染兩種處理方法療效比較,*二期縫合切口愈合平均時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)換藥,胸骨、胸骨后感染處理,1、盡早敞開(kāi)傷口，保持引流通暢，防止感染向中縱 隔擴(kuò)散；2、除去創(chuàng)口內(nèi)所有壞死組織及異物；

13、3、全身應(yīng)用高效抗生素；4、局部連續(xù)滴注抗生素，保持負(fù)壓吸引或及時(shí)更換 敷料；5、閉式灌洗引流法；6、封閉紗布填塞法；7、帶血管蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移法。,傷口裂開(kāi)原因,全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并貧血、極度營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開(kāi)全身營(yíng)養(yǎng)狀況

14、不良及局部因素綜合作用的結(jié)果,傷口裂開(kāi)原因,手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素 (1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。 (4)結(jié)扎太緊、過(guò)松或縫合間隙過(guò)大 ,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開(kāi)最常見(jiàn)的一個(gè)原因。因此 ,我們認(rèn)為切口裂開(kāi)不是病員、組織的質(zhì)量不好 ,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān),傷口裂開(kāi)分類,分類： 淺層部分裂開(kāi) 深層部分裂開(kāi)

15、 全層裂開(kāi),切口裂開(kāi)的預(yù)防,術(shù)前處理，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血 ,控制血糖，避免應(yīng)用激素類藥物避免增加腹壓 止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、切口處理：適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮避免污染，預(yù)防切口感染合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合,切口裂開(kāi)的處理,非手術(shù)治療，部分切口裂開(kāi)或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布?jí)K填塞和腹帶或繃帶包扎 ,收緊、閉合

16、傷口 ,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療　即刻給予裂開(kāi)切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合 ,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效、省時(shí),關(guān)于外科切口的若干問(wèn)題,傷口覆蓋與暴露,傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級(jí)愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法,手術(shù)傷口暴露的可行性,外科醫(yī)師的無(wú)菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合的傷口則

17、侵襲力大為下降術(shù)后24~48小時(shí)切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 ，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn),傷口暴露優(yōu)點(diǎn),暴露切口避免感染，可使創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對(duì)切口的浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”，切口暴露后便于觀察和護(hù)理 ,節(jié)省了大量敷料和膠布 ,從而減少了膠布引起的過(guò)敏反應(yīng) ,也

18、減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),切口疼痛,影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動(dòng)，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 有關(guān)因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個(gè)體差異,切口疼痛處理,取舒適體位，做好心理護(hù)理、保持大便通暢，分散注意力，聽(tīng)音樂(lè)，聊天，看報(bào)給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵 術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染,切口類型與感染,Ⅰ類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術(shù)，感染率

19、<2%，Ⅱ類傷口，清潔而有輕微沾染傷口，如擇期胃腸道手術(shù)中感染率5%-10% Ⅲ類傷口，污染傷口，如胃腸道手術(shù)中大量胃腸液外溢、闌尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30% Ⅳ類傷口，已經(jīng)感染傷口，術(shù)前已經(jīng)化膿、發(fā)熱征象,抗生素應(yīng)用原則,Ⅰ類傷口原則上不用抗生素，最多只需在術(shù)前應(yīng)用一次 Ⅱ類傷口預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)前術(shù)后2天內(nèi)，選擇小劑量廣譜抗生素，如無(wú)感染跡象此后不能再用治療性應(yīng)用抗生素Ⅲ和Ⅳ類傷口治療性應(yīng)用抗生素直到感染控制為止,

20、抗生素應(yīng)用原則,實(shí)踐證明，應(yīng)用抗生素不能減少1類傷口的感染率， 預(yù)防性用藥最佳時(shí)機(jī)是在術(shù)前30-120分鐘，可在麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈注入，使在開(kāi)口時(shí)血藥濃度最高。 2天內(nèi)如無(wú)感染跡象此后不能再用治療性應(yīng)用抗生素必須盡快、足量選用抗生素，時(shí)間足夠長(zhǎng)，預(yù)防性口服抗生素?zé)o效,抗生素應(yīng)用研究進(jìn)展,創(chuàng)面是否應(yīng)用抗生素，目前爭(zhēng)論較多。局部用藥對(duì)體內(nèi)成纖維細(xì)胞有細(xì)胞毒作用，且延遲愈合。也有研究表明，如霉菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌、銅綠假單胞菌等特殊感染創(chuàng)面

21、，局部用藥可減少全身 用藥對(duì)重要臟器的毒性作用，加強(qiáng)局部抗感染能力。也有研究，用利福平膠囊、氟哌酸膠囊、慶大霉素、甲硝唑等抗生素，給嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷口或感染傷口換藥，可減少傷口感染或促進(jìn)傷口愈合。,抗生素應(yīng)用研究進(jìn)展,對(duì)于慢性傷口使用抗菌液的做法一直存在爭(zhēng)議，現(xiàn)在抗菌液和次氯酸鹽的使用已逐漸被單純傷口清洗所取代［14］，最高效的清洗液是溫和的等滲鹽水。由于傷口滲出液中含有的細(xì)胞和化學(xué)物質(zhì)具有抗感染作用，少量的滲出液具有促進(jìn)傷口愈合的作用，因