麻醉解剖學腹部

1、麻醉解剖學,腹部的解剖與穿刺、阻滯定位,結 構 概 況,一、境界二、概述: 腹壁、腹腔、腹膜腔、臟器三、體表標志:骨性：劍突、肋弓、髂前上棘、恥骨結節(jié)、恥骨聯(lián)合上緣 軟組織：腹白線,四、分區(qū)(九／四）,腹前外側壁,（一）淺層次結構 1.皮膚 2.淺筋膜 (1)脂肪層(camper 筋膜 ) ---股部淺筋膜

2、 (2)膜樣層(scarpa 筋膜 ) ---股部深筋 ↓淺會陰筋膜（Colles 筋膜）,腹前外側壁,( 3)淺血管（臍以下） Artery 腹壁淺動脈旋髂淺動脈 Vein 胸腹壁靜脈---胸外側靜脈---腋靜脈 腹壁淺靜脈---大隱靜脈,腹前外側壁,(4)神經(jīng)（階段性分布） T6 －劍突

3、 T10－臍 T12－臍恥之間 L1－腹股溝韌帶上方 ３．深筋膜,腹前外側壁,（二）深層結構 ４．肌層 （1）腹直?。弘靹潱ǎ常矗?　　　　　　 鞘（弓狀線、白線）（2）腹外斜?。焊构蓽享g帶（插口袋）（3）腹內(nèi)斜?。海ò螌殑Γ怪奔∏是?、后層 （4）腹橫肌：腹直肌鞘后層,腹前外側壁,（二）深層結構 ４．肌層（３） ５．腹橫筋膜 ６．腹膜下筋膜 （腹膜

4、外脂肪層） 7． 壁腹膜,腹前外側壁,（三）腹前外側壁深層的血管、神經(jīng) 1、動脈 （1）腹壁上動脈（2）腹壁下動脈：體表投影 （3）旋髂深動脈２、靜脈（與同名動脈伴行）,腹前外側壁,（三）腹前外側壁深層的血管、神經(jīng) ３、神經(jīng) （1）髂腹下神經(jīng)（2）髂腹股溝神經(jīng)（3）生殖股神經(jīng),,腹膜與腹膜腔——結腸上區(qū),一、胃(stomach) 1、分部：賁門部、胃底、胃體及幽門部 ２、位置與毗鄰 位置:

5、　　毗鄰:前面:左/膈;中/游離區(qū);右/左半肝 后面: 膈、脾、胰、左腎、左腎上腺、 橫結腸及其系膜等 ,即胃床,結腸上區(qū),一、胃(stomach) 3、血管 動脈 （1）胃左動脈--腹腔干 （2）胃右動脈--肝固有動脈或肝總動脈 （3）胃網(wǎng)膜左動脈--脾動脈 （4）胃網(wǎng)膜右動脈

6、--胃十二指腸動脈 （5）胃短動脈 （6）胃后動脈,結腸上區(qū),一、胃(stomach) 3、血管 動脈 靜脈 與同名動脈伴行 淋巴 排列于胃血管,結腸上區(qū),一、胃(stomach) 4、神經(jīng)副交感神經(jīng)——迷走神經(jīng)前干：肝支/胃前支4~6支（胃體前支-胃竇前神經(jīng)和鴉爪支后干：腹腔支/胃后支（胃體后支-胃竇后神經(jīng)或鴉爪支）交感神經(jīng)T6-10,感覺神經(jīng)T6

7、-10,結腸上區(qū),二、十二指腸 1、各部的位置與毗鄰 　　　　上部:12指腸上曲 (球：潰瘍好發(fā)部) 降部(L2-3) ：12指腸縱襞 　　　　　　　　　 12指腸（中下１／３）大乳頭 　　　　　　12指腸下曲　 　　　 水平部（ L3）升部（L2左）： 12指腸空腸曲,結腸上區(qū),二、十二指腸2、十二指腸懸肌或稱十二指腸懸韌帶、Treitz韌帶

8、 3、血管　 胰十二指腸上動脈（胃）　　　　　胰十二指腸下動脈（腸系膜上）,結腸上區(qū),三、胰 1、位置與毗鄰（L1-2) 2、分部：頭、頸、體、尾 　?。场⒁裙芘c副胰管 　?。?、血管、淋巴、神經(jīng)（略）,結腸上區(qū),四、肝外膽道包括：肝左管，肝右管，肝總管，膽囊，膽囊管，膽總管1、膽囊與膽囊管 (1)膽囊（底、體

9、、頸）：膽囊動脈 膽囊（Calot）三角（ 肝總管、膽囊管與肝臟面 ） （2）膽囊管Heister瓣,結腸上區(qū),四、肝外膽道 1、膽囊與膽囊管 　 2、肝管、肝總管及膽總管 十二指腸上段 　　　十二指腸后段 　　　胰腺段　 　　　十二指腸壁段：肝胰壺腹，Oddi括約肌,肝外膽道,神經(jīng)膽—心反射：膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)分布密集，手術游離膽囊床、膽囊頸或探查膽總管時，可能引

10、起內(nèi)臟牽拉痛、血壓下降、心動過緩，甚至冠狀動脈痙攣，心跳驟停，應予以重視。,結腸上區(qū),五、脾Spleen 1、形態(tài)、位置與毗鄰 　　　　脾門，脾切跡 　　　　左季肋區(qū)、胃底、膈 2、血管 ：脾動、靜脈 　　３、副脾：５.8－３５％,結腸上區(qū),六、肝 1、位置與毗鄰 位置:右季肋區(qū)+腹上區(qū)(裸) 膈面:右半:右肋膈隱窩+肺底;左半:心 臟面: 右:右腎上腺

11、\腎,十二指腸上部,結腸右曲 左:胃小彎 體表投影:上:L5,下肋弓下緣,結腸上區(qū),六、肝2、肝門與肝蒂 臟面：“H”溝． 　左縱溝－前：肝圓韌帶－后：靜脈韌帶 右縱溝－前：膽囊窩　－后：腔靜脈溝 橫溝：第一肝門（肝門）：肝左、右管；門靜脈左、右支，肝動脈左、右支；淋巴；神經(jīng)等。,結腸上區(qū),六、肝 第一肝門（肝門）：肝左、右管；門靜脈

12、 左、右支，肝動脈左、右支；淋巴；神經(jīng)等。第二肝門：肝左、中、右靜脈注入下腔靜脈處 第三肝門：副右肝靜脈及尾狀葉的小靜脈注入下腔靜脈處 肝蒂：,結腸上區(qū),3、肝的分葉與分段 Glisson 系統(tǒng)：肝門靜脈、肝動脈、肝管各級分支互相伴行，樹枝狀分布。形成一（左右半肝）、二（葉）、三級分支（段）及其分4、血管 肝總動脈--肝固有

13、動脈(左\右) 肝左、中、右靜脈--下腔靜脈 肝門靜脈--肝門靜脈系（脾靜脈、腸系膜 上、下靜脈）,結腸下區(qū),一、空腸與回腸 1、形態(tài)結構與位置 　　　　　　　　 位置　　 壁 顏色 絨毛 淋巴 空腸 Jejunum 　近側2/5　厚　紅　高 孤立 回腸 ileum 　　遠側3/5　薄　白　低 集合 　　

14、　（系膜小腸）,結腸下區(qū),2、血管 　　來源于腸系膜上動脈，平第1腰椎起于腹主動脈，向左側發(fā)出約12～18條空、回腸動脈（弓狀－直動脈） 3、神經(jīng)（１）交感：（T9-11)自腹腔叢和腸系膜上叢 （２）副交感 ：迷走神經(jīng)（３）感覺神經(jīng)（T9-11－延髓) ４．Meckel憩室（２％）：距回盲瓣５０－１００cm處,腹腔臟器與結構,二、盲腸與闌尾 1、盲腸：大腸始部 ,6-8cm 回盲部,回盲瓣,闌

15、尾孔 2、闌尾 1）形態(tài)與位置 McBurney點,Ｌanz點,(變化） （2）血管：闌尾動脈 　　　　（3）神經(jīng) （交感＼副交感，痛覺右 T10-L1，其他－孤束核）,結腸下區(qū),三、結腸Colon （三特征:結腸帶\結腸袋\腸脂垂) 1、各部位置與毗鄰:“M”型 升結腸-結腸左曲阜 　橫結腸－結腸右曲 　降結腸－

16、乙狀結腸,結腸下區(qū),三、結腸Colon2、血管 回結腸動脈、右結腸動脈、中結腸動脈（腸系膜上動脈） 左結腸動脈和乙狀結腸動脈（腸系膜下動脈） ３、神經(jīng)：升、橫：T6-10,背核；降、乙L1-2，S副 　　　痛覺－交感,結腸下區(qū),四、肝門靜脈1、組成：腸系膜上靜脈與脾靜脈2、屬支脾靜脈、腸系膜上、下靜脈、胃左、右靜脈、膽囊靜脈與附臍靜脈等3、肝門靜脈與上、下腔靜脈系間的吻合 食管靜脈叢、直腸靜脈叢、臍周靜脈網(wǎng)及

17、 Retzius靜脈,腹 膜 后 隙,腹膜后隙的概念 腹膜后隙的臟器結構,腹 膜 后 隙,一、腎 1.位置與毗鄰： 右腎(低):T12-L3(上）, 左腎(高):T11-L2（下） 　肋脊角／腎角：第12肋與豎脊肌外側緣（扣擊痛） 2、腎門、腎蒂與腎竇:腎靜脈、腎動脈、腎大＼小盞＼盂等；,腹 膜 后 隙,一、腎Kidney 1.位置與毗鄰： 2、腎門、腎竇與腎蒂 3、腎的被膜 　腎筋

18、膜 　　 脂肪囊 纖維囊,腹 膜 后 隙,一、腎 4、腎的血管與腎段 腎動脈 renal artery 前干:上段A,上前段A,下前段A,下段A 后干-后段A 腎段:腎段動脈分別供應腎實質(zhì)的一定區(qū)域. 5、淋巴與神經(jīng),腹 膜 后 隙,二、輸尿管腹部（13-14cm)　狹窄（２）三、腎上腺：A(上＼中＼下－膈下＼腹主＼腎）

19、四、腹主動脈（３大分支） 五、下腔靜脈 屬支:肝靜脈\腎靜脈\右睪丸(卵巢)靜脈\右腎上腺靜脈和腰靜脈等,腰交感干及腹腔叢,腰交感干及其阻滯定位位置：脊柱與腰大肌之間，3~4個椎旁神經(jīng)節(jié)和節(jié)間支構成阻滯：L2棘突旁4-5cm,針尖向內(nèi)側至椎 體，再沿體至深方2.5~4cm,腰交感干及腹腔叢,腹腔叢(celiac plexus)位于主動脈上段的前方兩腎之間，環(huán)繞腹腔干和腸系膜上動脈根部的周圍，主要是腹腔神

20、經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、主動脈腎神經(jīng)等以及內(nèi)臟大小神經(jīng)，腰交感干的上位椎旁神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維、膈神經(jīng)分支和迷走神經(jīng)腹腔支等共同構成。,腹腔神經(jīng)節(jié)（叢）及其阻滯,位置：節(jié)（相應大血管根部） 叢（相應大血管根部附近）穿刺點：L1棘突旁7~10cm方法： 貼第12肋下緣進針，針體與正中面30-45度。刺入3-4cm,針尖向內(nèi)側至觸橫突體，再沿體至深方。,腹腔神經(jīng)叢阻滯,應用1、慢性胰腺炎、胰腺腫瘤等疼痛難忍時2、腹

21、腔手術非全麻，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不完全時。方法：將胃推向右側，在胃小彎附近透過小網(wǎng)膜觸摸第1腰椎體，將腹主動脈、下腔靜脈分別向左右推，在前縱韌帶前方注藥完全阻滯腹腔神經(jīng)節(jié)及內(nèi)臟大小神經(jīng)。,腰叢,組成：T12前支、L1～4前支位置：位于腰大肌深面、腰椎橫突的前方（腰大肌間隙）分支:髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、 股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng),腰大肌間隙,前外側壁：腰大肌后壁：L1-5腰椎橫突、橫突間肌及橫突間韌帶后外側：腰

22、方肌與部分腰大肌纖維內(nèi)側：L1-5椎體和椎間盤的外側面及起于此面的腰大肌纖維。上界：第12肋向下沿腰骶干與盆腔的骶前間隙相通,腰叢阻滯——腰大肌間隙法,阻滯定位:腰大肌間隙穿刺點：1、第4腰椎棘突下3cm,旁開后正中線5cm。方法：垂直進針達L5橫突，滑上緣-0.5cm（落空感）-腰大肌間隙，進針深度6-8cm2、兩側髂嵴最高點連線上方1.5cm，后正中線外側4cm，方法：垂直進針達L4橫突，滑下緣（落空感）—腰大肌間隙

23、穿刺層次：皮膚-皮下組織-腰背筋膜-豎脊肌-第4腰椎橫突-腰方肌-腰大肌間隙-腰叢特點：由于腰大肌間隙較廣，腰叢分布不集中，腰叢不如椎管內(nèi)阻滯效果確切。應用：用于下肢手術,腰叢阻滯——腹股溝血管旁阻滯法,體位：仰臥，下肢輕度外展穿刺點：腹股溝韌帶下方，股動脈外側1cm方法：45°頭側進針，兩次突破感（闊筋膜和髂筋膜），異感，回抽，注藥。B超引導下進行,麻醉解剖學,盆部與會陰的解剖及神經(jīng)阻滯定位,概 述,一、境界

24、與分區(qū) 盆部由盆壁、盆腔以及盆腔內(nèi)的臟器組成。 廣義包括盆膈二、體表標志：盆部：髂嵴、髂結節(jié)、髂前上棘、髂前下棘、髂后上棘、髂后下棘，恥骨結節(jié)、恥骨聯(lián)合上緣。會陰部：恥骨弓、坐骨結節(jié)、尾骨尖。,一、盆壁和盆膈,（一）盆壁 骨：髖骨+骶骨 ?。洪]孔內(nèi)?。ㄩ]孔膜）及梨狀?。ㄉ舷驴祝ǘ┡桦?1.盆膈肌：肛提肌、尾骨肌 2.盆膈筋膜

25、：盆膈上筋膜、盆膈下筋膜,一、盆壁和盆膈,（三）盆筋膜：腹內(nèi)筋膜的延續(xù)（四）盆筋膜間隙 1.恥骨后隙 （或稱 Retzius 隙、膀胱前隙） 2.骨盆直腸隙 （又稱直腸旁隙） 3.直腸后隙,二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng),（一）髂總動脈、靜脈（二）髂外動脈、靜脈體表投影：髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點至臍下2cm上1/3髂總A下2/3髂外A上、中1/3交界—髂內(nèi)A,二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng),

26、髂內(nèi)動脈 1．壁支 　 （1）髂腰動脈 （2）骶外側動脈 （3）臀上動脈 （4）臀下動脈 （5）閉孔動脈2．臟支 包括膀胱上動脈、膀胱下動脈、直腸下動脈、子宮動脈、陰部內(nèi)動脈等,二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng),（二）髂內(nèi)動脈（四）髂內(nèi)靜脈 （五）盆部的淋巴管和淋巴結 1．髂內(nèi)淋巴結 2．骶淋巴結

27、 3．髂外淋巴結 4．髂總淋巴結,二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng),（六）盆部的神經(jīng) 腰叢：閉孔神經(jīng)骶叢：梨狀肌上下孔內(nèi)臟神經(jīng) 1.盆交感干 2.盆內(nèi)臟神經(jīng) 3.腹下叢：上腹下叢和下腹下叢,骶叢,骶叢 sacral plexus 由腰骶干（L4～5）以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成位置：盆腔內(nèi)，骶骨及梨狀肌前，髂內(nèi)A后分布：盆壁、會陰、下肢,骶叢的阻滯定位,阻滯定位：骶后孔至骶前孔

28、穿刺點：S2：髂后上棘內(nèi)下1cmS4：骶角外上方S3：S2與S4連線中點S1：S2上方1~2cm,上腹下叢阻滯,體位：側臥位穿刺點：腰5和骶1棘突間隙中點外側5~7cm方向：與皮膚呈60°刺向椎體外緣方向方法：X線透視引導下穿透椎間盤抵達神經(jīng)叢，造影劑證實，注藥穿刺并發(fā)癥：腹膜后血腫,三、盆腔臟器,（一）直腸 1.位置 2.毗鄰 3.內(nèi)面觀 4.直腸的血管、淋巴及神經(jīng) （1）動脈：由直腸上動

29、脈、直腸下動脈、骶正中動脈及肛動脈分布 （2）神經(jīng)：直腸齒狀線以上由內(nèi)臟神經(jīng)（來自腸系膜下叢與盆叢）支配，齒狀線以下由陰部神經(jīng)的肛神經(jīng)支配。,直腸和肛門神經(jīng)叢阻滯定位,體位：截石位方法：在12、3、6、9點鐘四處，皮膚與黏膜交界處分別注射局麻皮丘，經(jīng)四點作環(huán)形皮下注射局麻藥。目的：阻滯直腸黏膜周圍軟組織和肛門括約肌。注意：操作時應將示指放進直腸以保證針尖不刺破直腸黏膜。臨床應用：用于痣核、直腸和肛門外科手術麻醉,三、盆腔臟器

30、,（二）膀胱 1.膀胱的位置與毗鄰 2.膀胱內(nèi)面觀：膀胱三角 3.血管：膀胱上動脈和膀胱下動脈,三、盆腔臟器,（三）輸尿管盆部和輸尿管壁內(nèi)部 1. 盆部：子宮動脈橫過其前上方 2．壁內(nèi)部：是輸尿管最狹窄處,三、盆腔臟器,（四）前列腺 1．位置和毗鄰,三、盆腔臟器,（五）輸精管盆部、精囊和射精管 1．輸精管盆部 2．精囊 seminal ve

31、sicle 3．射精管 ejaculatory duct,三、盆腔臟器,（六）子宮 1.位置與毗鄰,三、盆腔臟器,（六）子宮 2. 固定裝置 （1）子宮闊韌帶 （2）子宮圓韌帶 （3）子宮主韌帶 （4）骶子宮韌帶,三、盆腔臟器,（六）子宮 4.血管、淋巴和神經(jīng) （1）子宮動脈 （

32、2）子宮靜脈 （3）淋巴管和淋巴結 （4）神經(jīng) 主要來自盆叢的子宮陰道叢,宮頸旁神經(jīng)阻滯定位,位置：位于宮頸旁的子宮陰道神經(jīng)叢中，子宮闊韌帶基地部兩側層之間，子宮頸及陰道上部兩側。方法：以左示指和中指進入陰道引導，右手持針，在宮頸旁陰道側、后穹交界處進針，穿過陰道黏膜1~2cm，回抽，注藥。注意避免損傷子宮A，V和輸尿管臨床應用：用于陰道無痛分娩、婦科診斷刮宮術、人工流產(chǎn)術和經(jīng)陰道子宮摘除術輔助麻

33、醉等，通過置入穹隆的注藥導管進行連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛。,三、盆腔臟器,（七）卵巢 （八）輸卵管（九）陰道,會 陰,1、定義：是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織結構。 2、境界：前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側界為恥骨下支、坐骨支、坐骨結節(jié)及骶結節(jié)韌帶。 3、分區(qū)：前部的尿生殖區(qū)（尿生殖三角）和后部的肛區(qū)（肛門三角）。,會 陰,一、肛 區(qū) （一）肛管 1．肛門括

34、約肌 （1）肛門內(nèi)括約肌 （2）肛門外括約?。浩は虏?、淺部和深部 肛直腸環(huán)由肛提肌的恥骨直腸肌、肛門外括約肌的淺、深部，肛管縱行肌和肛門內(nèi)括約肌等在直腸肛管移行處共同形成一肌性環(huán) 。,會 陰,（二）坐骨肛門窩 1.位置與組成：位于肛管和坐骨之間 窩尖為盆膈下筋膜與閉孔筋膜的結合部； 窩底為肛區(qū)淺筋膜和皮膚 內(nèi)側壁：肛門外括約肌、肛提肌、尾骨

35、肌及盆膈下筋膜； 外側壁：坐骨結節(jié)、閉孔內(nèi)肌及其筋膜； 窩后壁：臀大肌下緣和骶結節(jié)韌帶； 前壁：尿生殖膈后緣,會 陰,（二）坐骨肛門窩 2．內(nèi)容 （1）陰部內(nèi)血管：陰部內(nèi)動脈、陰部內(nèi)靜脈： （2）陰部神經(jīng) 3.陰部管 坐骨結節(jié)上緣2.5cm處，閉孔 筋膜包繞上述血管、神經(jīng)形成,陰部神經(jīng),組

36、成：由第2~4骶神經(jīng)前支在盆腔組成。伴陰部內(nèi)動、靜脈出梨狀肌下孔至臀部，繞坐骨棘，穿坐骨小孔到坐骨直腸窩，行于陰部管內(nèi)。分支：肛（直腸下）神經(jīng)、會陰神經(jīng)、陰莖（陰蒂）背神經(jīng),陰部神經(jīng)阻滯,進針點1、坐骨結節(jié)與肛門連線中點穿刺層次：皮膚-淺筋膜-深筋膜-骶結節(jié)韌帶-閉孔筋膜-陰部管-陰部神經(jīng)2、陰道內(nèi)入路（坐骨棘為進針標志）應用：產(chǎn)科（會陰切開或產(chǎn)鉗分娩）,陰莖背神經(jīng),組成：陰部神經(jīng)終支。穿會陰橫韌帶下緣至陰莖背面，在陰莖背動脈