麻醉解剖學(xué)插管應(yīng)用解剖

1、麻醉解剖學(xué),第五章☆氣管插管通道☆應(yīng)用解剖,氣管插管應(yīng)用非常普遍,氣管插管麻醉管理的手段之一氣道梗阻，呼吸困難的治療及復(fù)蘇處理雙腔支氣管插管還可以應(yīng)用于：大咯血急救、單側(cè)肺功能測定、單側(cè)沖洗治療因此，熟悉氣管插管通路解剖知識具有重要的臨床意義,氣管插管徑路,口腔or鼻——咽——喉——?dú)夤堋夤堋?氣管插管徑路圖,,氣管插管經(jīng)口、鼻、咽的解剖,一、口腔oral cavity二、鼻nose三、咽pharynx,一、口

2、腔oral cavity,以上下牙弓分為口腔前庭和固有口腔（一）口腔前庭：腮腺乳頭：平對上頜第二磨牙的頰粘膜，腮腺管的開口。面神經(jīng)麻痹或面部瘢痕等常使張口受限，影響麻醉喉鏡置入。,（二）固有口腔,境界：上下牙弓內(nèi)1、腭palate2、舌tongue3、牙teeth,腭palate,硬腭：（上頜骨腭突+腭骨水平板）+粘膜1、粘膜致密，伸展度小，感染時劇痛，腫脹不明顯。2、在硬、軟腭交界處，有較大的血管、神經(jīng)經(jīng)過。軟腭：1

3、、組織疏松，炎癥、創(chuàng)傷時易水腫。2、懸雍垂、腭舌弓、腭咽弓、扁桃體、淋巴組織。機(jī)體免疫反應(yīng)的第一道防線。咽峽：腭帆后緣+腭舌弓（2）+舌根，是經(jīng)口插管要經(jīng)過的第一個狹窄。,,（二）固有口腔,形態(tài)舌下粘膜結(jié)構(gòu)舌扁桃體舌肌,舌：嬰兒舌體肥大，麻醉時，舌體易阻塞咽部，必須使頭后仰，托起下頜略張口，使舌體離開咽部，使用口咽通氣道。,（二）固有口腔,牙：氣管內(nèi)異物1、牙齒是否有松動，假牙，壞牙，兒童換牙。乳牙3~6歲，恒牙＞6歲，遲牙（

4、智齒）2、用喉鏡不應(yīng)以鏡柄為杠桿向操作者自身方向用力，這樣有將病人上切牙抵落的危險。,※口腔插管時注意事項,檢查張口是否困難，如面部瘢痕，面神經(jīng)麻痹牙齒是否有松動，假牙，壞牙，兒童換牙，否則可造成氣管異物動作勿粗暴，避免唇舌損傷嬰兒舌體相對肥大，必須使頭后仰，托起下頜，使用口咽通氣管看清咽峽,二、鼻,鼻中隔 nasal septum多數(shù)偏左兩個鼻腔,二、鼻,（一）外鼻 鼻根 鼻背 鼻尖,（二）鼻腔,成人鼻孔至鼻后孔

5、的距離相當(dāng)于鼻翼至耳垂的長度，成人12~14cm.1、鼻前庭鼻閾(limen nasi)：1、皮膚和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。2、癤腫好發(fā)部位，疼痛較為劇烈。3、鼻前庭可容納周長30~32mm氣管導(dǎo)管插入。,,鼻前庭癤腫,2.固有鼻腔proper nasal cavity,鼻中隔：由鼻中隔軟骨、篩骨正中板及犁骨組成，多數(shù)偏左。,2.固有鼻腔proper nasal cavity,粘膜分部：嗅部、呼吸部鼻前庭和固有

6、鼻腔之間夾角112.30°，固有鼻腔與鼻咽之間夾角106.90°。,上中下鼻甲（道）,鼻旁竇開口鼻淚管開口蝶篩隱窩（蝶竇開口）,上中下鼻甲（道）,,（三）鼻旁竇paranasal sinuses,上頜竇篩竇：前，中組額竇以上三組開口于中鼻道蝶竇：蝶篩隱窩篩竇：后組-上鼻道鼻咽管：下鼻道,（四）鼻腔的血供,眼動脈：分布鼻腔上部篩前動脈，篩后動脈上頜動脈：分部鼻腔下部蝶腭動脈：鼻外側(cè)動脈，鼻后中隔

7、動脈腭降動脈：腭大動脈（入切牙孔）,※易出血區(qū)（little區(qū)）,位置：鼻中隔前下部血管：由鼻腭、篩前、上唇及腭大動脈支密切吻合形成毛細(xì)血管網(wǎng)此處粘膜較薄，血管表淺、粘膜與軟骨膜相接緊密，血管破裂后不易收縮。約90%的鼻衄發(fā)生于此，插管時要注意，如不慎損傷此區(qū)，易引起大量出血，導(dǎo)致插管困難和誤吸。,（五）鼻腔的神經(jīng)支配,嗅神經(jīng)：嗅覺分布于嗅區(qū)，上鼻甲水平以上，面積2cm²三叉神經(jīng):普通感覺眼神經(jīng)的鼻睫神經(jīng)上頜神

8、經(jīng)分支手術(shù)中刺激鼻粘膜三叉神經(jīng)末梢，可引起反射性心動過緩，血壓下降。,※鼻咽插管鼻部注意事項,選擇哪一側(cè)，一般選右側(cè)易出血區(qū)（little區(qū)）兩個夾角:鼻前庭和固有鼻腔之間112.3° 固有鼻腔與鼻咽之間106.9 °動作勿粗暴，否則損傷粘膜引起上頜竇炎，可先滴血管收縮藥注意插管的深度，從鼻孔-鼻后孔12-14cm,否則可引起咽后水腫,三、咽pharynx,位置：頸

9、椎前上起顱頂下至第6頸椎下緣平面全長約13cm分為鼻咽、口咽和喉咽三部分,鼻咽nasopharynx,咽鼓管咽口咽鼓管圓枕咽隱窩：鼻咽癌好發(fā)部位咽鼓管圓枕和 咽隱窩是咽鼓管插入的標(biāo)志咽扁桃體：嬰幼兒發(fā)達(dá)，6~10歲退化，過度增生，可阻礙呼吸道通暢。,咽,口咽oropharynx,扁桃體窩腭扁桃體：感覺神經(jīng)纖維來自三方面：1、經(jīng)咽叢來的舌咽神經(jīng)2、上頜神經(jīng)的腭小神經(jīng)3、下頜神經(jīng)的舌神經(jīng)分支腭扁桃體浸潤麻醉較神經(jīng)

10、干阻滯麻醉實用。咽淋巴環(huán)：咽扁桃體，雙側(cè)咽鼓管扁桃體，舌扁桃體共同圍成。具有重要防御功能。,喉咽laryngopharynx,梨狀隱窩：插管不當(dāng)，易誤入此處 喉上神經(jīng)內(nèi)支：梨狀隱窩粘膜下經(jīng)過，麻藥涂抹至梨狀隱窩表面，可產(chǎn)生聲帶以上喉的局部麻醉，在喉鏡和支氣管鏡檢查時常作為輔助麻醉。兩個彎曲：鼻腔和咽之間 凸向后咽和喉之間 凸向前,喉咽1,,喉咽2,,,※鼻咽插管咽部注意事項,咽鼓管圓枕嬰兒咽扁桃體增生，6-10退化

11、喉上神經(jīng)內(nèi)支插管不當(dāng)誤入梨狀隱窩兩個彎曲,喉larynx,,1.位置--頸前部中份--平對C3～62.上、下界上界：會厭上緣下界：環(huán)狀軟骨下緣3.功能既是呼吸管道又是發(fā)音器官,喉larynx,4.喉的毗鄰前面--由舌骨下肌群覆蓋后方--與咽相貼兩側(cè)--頸部的血管、神經(jīng)--甲狀腺側(cè)葉,喉的軟骨,,甲狀軟骨,喉所有軟骨最大的一塊，組成喉的前、外側(cè)壁，有兩個對稱四邊形軟骨板構(gòu)成。兩軟骨板前緣于正中線上約以

12、直角相連形成前角，前角上端向前突出稱喉結(jié)。體表可摸到，成年男性突出明顯。兩板后緣游離，向上向下各形成一突起叫上角和下角。下角與環(huán)狀軟骨形成關(guān)節(jié)。,環(huán)狀軟骨,喉與氣管唯一完整的環(huán)形軟骨是喉的支架的基礎(chǔ)，對支持喉腔通暢，保持呼吸十分重要。外傷缺損，致氣道狹窄前部：較窄，稱環(huán)狀軟骨弓后部：較寬闊，稱環(huán)狀軟骨板,會厭軟骨,扁平如葉狀，上緣游離呈弧狀，莖在下端，附著于甲狀軟骨前角的內(nèi)面。分舌面和喉面，舌面組織疏松感染易腫脹舌會厭正中

13、襞：置入彎喉鏡片時，其鏡片前緣必須正抵此處，使皺襞中的舌骨會厭韌帶緊張，才能使會厭翹起，緊貼喉鏡片，顯露聲門。嬰兒與兒童會厭呈卷葉狀，并向前隆起似“Ω”或“∧”形，成年后多近于平坦，質(zhì)較硬，在聲門上方以45°角向后突出，必須用直喉鏡片將會厭挑起才能看到聲門。,杓狀軟骨,位于環(huán)狀軟骨板后上緣，三角錐形，左右各一頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨形成環(huán)杓關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合。底的前角稱聲帶突，聲帶后

14、端附著于此。底外側(cè)角為肌突，是環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，司聲門的開放和關(guān)閉。,喉的韌帶,甲狀舌骨膜：喉上神經(jīng)內(nèi)支喉上血管穿過環(huán)甲韌帶：為環(huán)甲膜的增厚部分，易于體表觸知，可在此作環(huán)甲膜穿刺，用于氣管內(nèi)注藥和作緊急通氣。,,喉的韌帶,彈性圓錐①形態(tài) --是圓錐形的彈性纖維膜②附著前：甲狀軟骨前角后面下：環(huán)狀軟骨上緣后：杓狀軟骨聲帶突,③聲韌帶vocal lig.--為彈性圓錐游離增厚上緣--連于甲狀軟骨前角后面與

15、 聲帶突之間--聲韌帶連同聲帶肌及粘膜 稱聲帶Vocal fold,喉的韌帶,方形膜位置會厭軟骨側(cè)緣甲狀軟骨前角后面與杓 狀軟骨前內(nèi)緣間呈斜方形其下緣游離稱前庭韌帶 Vestibular ligament,環(huán)甲正中韌帶,急性喉阻塞來不及作氣管切開，可在此處進(jìn)行穿刺或切開以解除窒息。,喉的關(guān)節(jié),環(huán)甲關(guān)節(jié)：甲狀軟骨前傾時，甲狀軟骨前角和杓狀軟骨距離加大，使聲帶緊張，兩者距離縮小，聲帶松弛。環(huán)杓關(guān)節(jié)：杓狀軟骨可作前、后、

16、內(nèi)、外方向的滑動和作內(nèi)旋、外旋的旋轉(zhuǎn)。置入喉鏡過深或氣管內(nèi)導(dǎo)管的過度壓迫，都可壓迫杓狀軟骨引起脫位。,喉肌,1.屬于骨骼肌。2.按位置分為喉內(nèi)肌、喉外肌兩群。3.按功能分為兩類一類緊張或松弛聲帶；一類開大或縮小聲門裂（或喉口）。,,喉的連接1,,喉的連接2,,喉腔laryngeal cavity,喉口：由會厭上緣，杓會厭襞和杓間切跡圍成兩對粘膜皺襞位于喉腔中部側(cè)壁呈矢狀位上一對稱前庭襞Vestibular fold-

17、-由前庭韌帶被覆粘膜構(gòu)成 下一對稱聲襞 Vocal fold--由聲韌帶被覆粘膜構(gòu)成,喉腔laryngeal cavity,（1）前庭裂 Rima vestibuli --位于兩側(cè)前庭襞之間，比聲門裂寬,喉腔冠狀切面,喉腔laryngeal cavity,（2）聲門裂 Fissure of glottis（聲門Glottis）,位置--喉腔中部，兩側(cè)聲襞與杓狀軟骨基底部之間分部膜間部：為前2/3，位于 兩側(cè)聲襞之間

18、軟骨間部：為后1/3，位 于兩側(cè)杓狀軟骨基底部 之間特點(diǎn)*是喉腔最狹窄的部分*小兒喉腔呈漏斗狀，最狹窄的部分在聲門裂下方環(huán)狀軟骨水平,喉腔分部,①喉前庭laryngeal vestibule喉口-前庭裂之間②喉中間腔intermedial cavity of larynx前庭裂-聲門裂之間喉室ventricle of larynx③聲門下腔infraglottic cavity聲門裂與環(huán)狀軟

19、骨下 緣間嬰幼兒粘膜下組織疏 松，炎癥時易水腫至 喉梗塞,喉腔,,支氣管鏡下,喉的血管、神經(jīng)和淋巴,動脈：1、喉上動脈和環(huán)甲動脈 2、喉下動脈靜脈神經(jīng)：喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)淋巴,喉上神經(jīng),自迷走神經(jīng)發(fā)出外支供給環(huán)甲肌內(nèi)支穿甲狀舌骨膜進(jìn)入喉內(nèi)，管理聲帶以上包括會厭喉面的感覺，故用直喉鏡挑起會厭壓迫其喉面易誘發(fā)喉痙攣和咳嗽。會厭舌面粘膜由舌咽神經(jīng)舌支支配，故使用彎喉鏡片插入會厭谷刺激會厭舌面時，

20、不易引起喉痙攣及咳嗽。,喉上神經(jīng)阻滯術(shù),用途：喉上神經(jīng)痛病人穿刺點(diǎn)：頸動脈內(nèi)側(cè)，摸到舌骨大角尖端，在其下緣穿刺方法：針尖向前，內(nèi)，下方推進(jìn)1cm，達(dá)舌骨大角間隙中點(diǎn)，喉上神經(jīng)進(jìn)口處,喉返神經(jīng),右喉返神經(jīng)：發(fā)自迷走神經(jīng)鎖骨下動脈，勾繞鎖骨下動脈而達(dá)頸部。左喉返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)主動脈弓處，勾繞主動脈弓而達(dá)頸部。手術(shù)時，如使頸部過度旋轉(zhuǎn)，后伸或氣管導(dǎo)管的套囊膨脹過度，可能壓迫喉返神經(jīng)的終末分支于甲狀軟骨上，偶爾出現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹。,氣管

21、頸部,自上切牙至 氣管隆嵴的距離男性：26~28cm女性：24~26cm嬰兒：10cm,,※氣管插管路徑應(yīng)用解剖小結(jié),經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)注意的解剖要點(diǎn)經(jīng)口氣管插管應(yīng)注意的解剖要點(diǎn)小兒和成人氣管插管解剖異同點(diǎn),經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)注意解剖要點(diǎn),鼻中隔偏曲易出血區(qū)鼻粘膜兩個夾角兩個彎曲聲門裂氣管隆嵴,經(jīng)口氣管插管應(yīng)注意解剖要點(diǎn),咽峽：經(jīng)口插管要經(jīng)過的第一個狹窄牙齒松動口腔至氣管三角解剖線經(jīng)口腔至咽后壁——口軸線咽后壁至喉