呼吸系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像

1、01、鼠尾征：,中央型肺癌以在肺門區(qū)形成腫塊并合并不同程度的支氣管阻塞為其病理特征，依照其生長(zhǎng)方式可分為管內(nèi)型、管壁型、管外型三類。支氣管壁增厚（早期改變）：正常支氣管壁表現(xiàn)為“線”樣影，“線”樣影均勻一致，走行自然柔和，壁增厚表現(xiàn)為“線”樣增粗，且粗細(xì)不均或呈串珠樣，其走行略顯僵硬，在右上葉，右中間段支氣管發(fā)生的概率較大；支氣管管腔狹窄：管壁內(nèi)癌浸潤(rùn)和管壁外淋巴結(jié)浸潤(rùn)包埋，致管腔狹窄，狹窄管腔可以形態(tài)不規(guī)則，但也可以很規(guī)則；肺門區(qū)腫塊

2、：中央型肺癌以形成肺門區(qū)腫塊為特征，受累的支氣管截?cái)?，斷端呈杯口狀，鼠尾狀，有時(shí)可見(jiàn)腔內(nèi)腫物，腫塊的邊緣表現(xiàn)為分葉征、毛刺征、臍凹征，無(wú)強(qiáng)化的液化壞死區(qū)等。,,,,,,,CT 值增量的臨床意義：,中央型肺癌 CT 增強(qiáng)后呈輕到中度強(qiáng)化，可以是均勻強(qiáng)化也可以是不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后 CT 值增量在 20～60 HU，腫塊內(nèi)液化壞死區(qū)域無(wú)強(qiáng)化。有報(bào)道認(rèn)為肺癌增強(qiáng)強(qiáng)化后其 CT 值增量對(duì)肺內(nèi)良惡性腫塊的鑒別有重要價(jià)值。儲(chǔ)成風(fēng)等認(rèn)為惡性腫瘤增強(qiáng)強(qiáng)化

3、后 CT 值增量在 20～60 HU，若小于 20 HU 提示良性，大于 60 HU 則提示炎癥性病變。但在實(shí)際工作中，CT 值的測(cè)定很不確定，出入較大，不同的設(shè)備，不同的掃描狀態(tài)，及患者呼吸狀態(tài)控制得好不好，以及不同的操作者所測(cè)量出來(lái)的 CT 值均有所差異，所以可以把 CT 值增量作為判斷肺癌的一個(gè)重要參考指標(biāo)。,05、暈輪征：,CT暈輪征一度被認(rèn)為是肺曲霉病的特征性影像學(xué)改變。后來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，這種征象可出現(xiàn)于多種惡性病變中，不能作

4、為特異性診斷征象。近年的臨床實(shí)踐顯示，其他的病理狀態(tài)如感染、腫瘤和炎癥性疾病也可有暈輪征的表現(xiàn)。毛玻璃的暈輪病理上代表肺出血、腫瘤浸潤(rùn)或非出血炎癥過(guò)程。在侵襲性肺曲霉病（IPA）患者中，其病理基礎(chǔ)是肺曲霉菌侵犯肺部小血管，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)出血性梗死，早期病灶中心壞死結(jié)節(jié)被出血區(qū)圍繞，后者在高分辨CT上表現(xiàn)為“暈輪征”，尤其是在骨髓移植等患者中出現(xiàn)此征時(shí)應(yīng)高度懷疑此病。有1組研究報(bào)告顯示，92%粒細(xì)胞缺乏患者繼發(fā)肺曲霉病時(shí)，早期高分辨CT可見(jiàn)

5、暈輪征特征性改變。通過(guò)肺出血引起的CT暈輪征也可見(jiàn)于Wegener肉芽腫、肺子宮內(nèi)膜異位伴月經(jīng)性出血和葡萄胎。來(lái)自于高血管腫瘤的轉(zhuǎn)移瘤如血管肉瘤、絨癌、骨肉瘤和黑色素瘤能顯示暈輪征，主要是由于腫瘤周圍的新生組織的脆性增加所導(dǎo)致的出血。,,,,,06、反暈征：,和暈征的表現(xiàn)相反，在高分辨胸部CT肺窗上觀察，病灶中心密度低呈磨玻璃狀，周圍是新月形或環(huán)形高密度，厚度至少2mm。這種表現(xiàn)是由于中心為低密度由肺泡間隔浸潤(rùn)和細(xì)胞碎片，周圍環(huán)形或新月

6、形高密度是肺泡管機(jī)化性肺炎或致密、均勻肺泡間細(xì)胞浸潤(rùn)所導(dǎo)致的致密氣腔實(shí)變。起初認(rèn)為對(duì)診斷隱原性肺泡炎有特異性，但隨后發(fā)現(xiàn)該征象也見(jiàn)于類球孢子菌病的描述中。和暈征相似，當(dāng)該征象見(jiàn)于多種疾病后，可能失去其特異性。,,,,,04、多結(jié)節(jié)聚合征：第一種是桑葚樣多結(jié)節(jié)聚合征,一般見(jiàn)于惡性腫瘤，未見(jiàn)良性病變。多結(jié)節(jié)聚合征與常指的分葉征有所不同。多結(jié)節(jié)聚合征是強(qiáng)調(diào)經(jīng)調(diào)節(jié)窗寬、窗位后可顯示增強(qiáng)的2個(gè)以上的結(jié)節(jié)，密度不甚均勻，且可勾畫出類圓形結(jié)節(jié)輪廓（

7、主要在縱隔窗片上），小結(jié)節(jié)之邊緣為纖維間隔。病理對(duì)照，見(jiàn)結(jié)節(jié)邊緣與肺小葉形態(tài)基本一致。其形成原因可能為:1）小葉間隔的纖維增生:起源于小支氣管的肺癌侵入一個(gè)或相鄰幾個(gè)肺小葉，刺激肺泡間隔和小葉間隔增生，腫瘤在增厚的小葉間隔處可暫時(shí)受到阻擋而向無(wú)阻力或阻力較小方向發(fā)展。2）肺癌各部分生長(zhǎng)速度不均一:在組織學(xué)上，有的肺癌各部分有不同的組織類型，如一部分是腺癌，另一小部分是鱗癌;有的肺癌則為同一類組織（常見(jiàn)型），但多核發(fā)病，分化程度不同，故腫

8、瘤部分生長(zhǎng)速度不相一致。3）腫瘤生長(zhǎng)遇到阻力:腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中遇到鄰近血管、疤痕組織等結(jié)構(gòu)的阻擋，受阻的部分凹入，兩旁的癌組織凸出。此形態(tài)特征的出現(xiàn)，多系上述3種因素共同作用的結(jié)果。,,,,,第二種是寶塔樣或葫蘆樣多結(jié)節(jié)聚合征：,此征的病理基礎(chǔ)為腫瘤向周圍組織以連續(xù)浸潤(rùn)方式進(jìn)行擴(kuò)散。隨腫瘤不斷增大，從原發(fā)腫瘤脫落下來(lái)的瘤細(xì)胞經(jīng)組織間隙、淋巴管、血管等侵入并破壞周圍正常組織，繼續(xù)生長(zhǎng)，因此，形成葫蘆狀或?qū)毸罱Y(jié)構(gòu)，使淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)部分或

9、完全破壞。腫瘤細(xì)胞脫落后，又可經(jīng)輸出淋巴管到達(dá)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移灶。該征多見(jiàn)于分化程度較差的腫瘤，腫瘤呈堆砌生長(zhǎng)（瘤細(xì)胞成團(tuán)地充滿肺泡腔，并沿肺泡孔向周圍呈鑄型性生長(zhǎng)，膨脹性擴(kuò)大）或腫瘤沿肺泡壁伏壁生長(zhǎng)（癌細(xì)胞以肺泡壁為支架，呈單層或2~3層覆蓋于肺泡壁并沿肺泡壁連續(xù)性生長(zhǎng)），均可形成此征象。少數(shù)結(jié)核瘤也見(jiàn)此征象，病理上主要為干酪物質(zhì)經(jīng)支氣管向肺門蔓延所形成。,,,,,03、串珠樣間隔征：,肺轉(zhuǎn)移瘤CT檢查時(shí)，肺間質(zhì)顯示重要改變即間隔不

10、規(guī)則增厚和串珠樣改變，尤其在肺高分辨CT圖像上，在肺野周邊部或外1/3的肺內(nèi)小葉間隔表現(xiàn)為不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀增厚。并把這一表現(xiàn)稱作“申珠樣隔征”。這一表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)被認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞在毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)生長(zhǎng)及繼發(fā)血管周圍和間質(zhì)水腫及纖維化所致。大體病理檢查，在CT顯示串珠樣隔處可見(jiàn)腫瘤不規(guī)則伸展性生長(zhǎng)及周圍毛細(xì)管和淋巴管的纖維化，鏡檢可見(jiàn)在肺泡間毛細(xì)管及淋巴管內(nèi)和其周圍有瘤細(xì)胞性小結(jié)節(jié)，病變遠(yuǎn)端有隔水腫、纖維化和血管擴(kuò)張。,,主要是轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞

11、或瘤栓經(jīng)血型或淋巴播散以及逆行性淋巴管轉(zhuǎn)移在肺周邊部的毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)，致使轉(zhuǎn)移灶遠(yuǎn)測(cè)血管或淋巴管擴(kuò)張；轉(zhuǎn)移灶阻塞引起肺間質(zhì)水腫；病灶在毛細(xì)血管和淋巴管周圍不規(guī)則生長(zhǎng)；長(zhǎng)期間質(zhì)水腫繼發(fā)纖維增生；周邊部毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)并填充其間。該征主要見(jiàn)于肺轉(zhuǎn)移瘤，其次也見(jiàn)于肺結(jié)節(jié)病和先天性肺小葉周圍纖維化。,,,,,09、CT血管影征(血管包埋征肺靜脈包被征),該征象常用來(lái)描述大葉型細(xì)支氣管肺泡癌（腺癌），是腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng)侵潤(rùn)尚未完全

12、破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍含氣，形成肺炎型改變，增強(qiáng)時(shí)可見(jiàn)在病變中穿行的血流強(qiáng)化，稱CT血管造影征，多見(jiàn)于肺泡癌。當(dāng)肺血管進(jìn)入結(jié)節(jié)或終止結(jié)節(jié)時(shí)，血管常狹窄。堵塞。截?cái)嗟?。文獻(xiàn)認(rèn)為其中以肺靜脈包被(肺靜脈包被征)意義最大，提示肺癌機(jī)會(huì)增加。CT血管影征最初被認(rèn)為是細(xì)支氣管肺泡癌的特異性征象（特異性92.3%）；而最近這一觀點(diǎn)受到懷疑，這可能與缺少明確標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)（有人提出CT血管影征標(biāo)準(zhǔn)：血管影長(zhǎng)>3c

13、m，實(shí)變密度低于胸壁肌肉(74HU)。細(xì)支氣管肺泡癌平均27.6HU，而其它病變73.5HU）；CT血管影征見(jiàn)于良性和惡性肺疾病，包括：細(xì)支氣管肺泡癌、肺炎、肺水腫、中心性肺癌導(dǎo)致的阻塞性肺炎、淋巴瘤及消化道腫瘤肺轉(zhuǎn)移；但在其它病變中實(shí)變密度多接近胸壁肌肉；,,,,,11、分葉征：,眾所周知，這是周圍性肺癌的一個(gè)比較特異的征象，結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓，是該征的主要表現(xiàn)。分葉征有深分葉、中分葉及淺分葉之分，以弦弧距和弦長(zhǎng)之比來(lái)衡量

14、：比值≥0.4為深分葉；淺分葉≤0.2；比值=為中分葉。這樣劃分的意義在于界定腫瘤的良惡性質(zhì)，一般深分葉多是惡性腫瘤，對(duì)于腫塊達(dá)3~5公分的腫瘤，分葉多較大、較明顯，因而惡性度也很高；而分葉較大且淺者，多見(jiàn)于良性腫瘤或其他量性腫塊。分葉形成的機(jī)制有下屬幾方面的原因：一是腫瘤生長(zhǎng)的速度；而是腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標(biāo)本切面上，常可見(jiàn)到小葉間隔的纖維增生，形成對(duì)腫瘤組織生長(zhǎng)有限制作用）；三是腫瘤突破小葉間隔向外擴(kuò)展并和

15、鄰近的相互合并進(jìn)而形成較大的分葉。,,,,,,10、棘狀突起征（棘突征、鋸齒征偽足征）：,指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形，使病灶邊緣不規(guī)則。如果棘狀突起密集排列就構(gòu)成了“鋸齒征”；如果棘狀突起粗細(xì)、長(zhǎng)短不一時(shí)，如螃蟹足，就是“偽足征”。上述三種征象其實(shí)都是棘突征的不同表現(xiàn)，是介于分葉和毛刺之間的的一種粗大而鈍的結(jié)構(gòu)。其病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長(zhǎng)速度不均勻，尤其腫瘤周邊部的血管豐富

16、、密度大、數(shù)量多（主要來(lái)源于支氣管動(dòng)脈，少數(shù)來(lái)自肺動(dòng)脈及其他側(cè)枝血管），因而癌細(xì)胞增殖活躍；其次，鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤(rùn)，使結(jié)締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘狀突起；第三，腫瘤周圍的生長(zhǎng)環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；另外一種情況是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。棘狀突起也是分葉征的一部分，因此，棘狀突起也是肺癌的的重要征象。,,,,,,,,,附：毛刺征：,在平片或CT肺窗上常常可以看到自肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)邊緣向

17、肺周圍實(shí)質(zhì)伸展的、不與胸膜相連的放射狀無(wú)分支短線狀影。小于5mm的毛刺稱為短毛刺，大于或等于5mm的稱為長(zhǎng)毛刺。肺結(jié)節(jié)或腫塊邊緣有很多種情況，鋸齒、尖角、三角形、分葉等，其中前三種情況稱作棘突征，這些情況都和現(xiàn)在的毛刺征有些不同；邊緣線條影如果和胸膜相連則稱作胸膜凹陷征；如果邊緣線條有分支，則為血管影。毛刺征主要見(jiàn)于周圍型肺癌，是腫瘤細(xì)胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結(jié)浸潤(rùn)，或者促結(jié)締組織生成反應(yīng)形成的纖維帶。良性結(jié)節(jié)如炎性假瘤和結(jié)核球，邊緣

18、也可見(jiàn)毛刺，不過(guò)常常是長(zhǎng)毛刺。,,,12、橫S征（反S征）：,當(dāng)腫瘤發(fā)生于右上葉支氣管時(shí)，X線可見(jiàn)右肺門腫塊與右上葉不張相連，構(gòu)成形似S橫著寫的征象，為右上葉中央型肺癌特征性表現(xiàn)。因?yàn)橛曳紊先~位于斜裂前方，下方以水平裂為界，側(cè)方位胸壁，內(nèi)測(cè)是縱隔。當(dāng)右肺上葉容積縮小，根據(jù)容積縮小的程度出現(xiàn)的解剖改變包括胸膜裂移位、結(jié)構(gòu)變化及肺密度增加。在右肺上葉不張時(shí)水平裂和斜裂向縱隔方向向上、內(nèi)移動(dòng)，右肺中、下葉代償性膨脹，后前位胸部X線片上可見(jiàn)水平

19、裂向下凹，形成代表肺葉不張三角形密度影，尖端指向肺門，外緣以胸壁為寬基，嚴(yán)重的右上肺不張可以與縱隔平行，和縱隔寬相似，或向上壓縮如尖帽。此時(shí)，如果有一個(gè)較大的肺門腫塊出現(xiàn)，與凹面向下的水平裂結(jié)合，在后前位胸部平片上就形成橫S征。其實(shí)，不只是在右肺上葉，只要腫瘤或淋巴結(jié)壓迫上葉支氣管導(dǎo)致肺不張，就會(huì)由腫塊和不張肺邊緣形成此種征象。其次，橫S征也不是只在X線上看到，在CT上同樣可以見(jiàn)到。,,,,,,,,,,,13、空氣半月征（海蚌含珠征）：

20、,半月形空氣影將空洞壁與洞內(nèi)腫塊分開。該征象通常被認(rèn)為是曲菌移植到已有的空洞內(nèi)或在血管侵襲性曲菌病中梗死的肺收縮的結(jié)果。但該征象也見(jiàn)于其他情況，包括結(jié)核病、Wegener 肉芽腫、空洞內(nèi)出血和肺癌。真菌感染常常發(fā)生與免疫力低下的患者，尤其如白血病、淋巴瘤、骨髓移植或器官移植患者，非機(jī)遇性感染的原發(fā)性肺曲霉菌感染很少見(jiàn)。真菌感染的早期X線表現(xiàn)可能正常，之后出現(xiàn)但發(fā)或多發(fā)邊界不清的周圍性斑片狀影，最后呈大片狀或結(jié)節(jié)、或腫塊抑或粟粒狀，大約