特殊情況臨床輸血

1、特殊情況臨床輸血,2015-10-23,一、概述,血液容量與體重，8-9%。血漿55-60%，其中91-92%水分，固體成分中主要是蛋白質(zhì)，少量無(wú)機(jī)鹽類和有機(jī)物質(zhì)。血細(xì)胞40-45%，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。,在保存袋中血液（全血） ≠人體血管中流動(dòng)的血液,隨著保存期延長(zhǎng)血液成分變化增加，如：A.全血在40C保存一天后喪失了粒細(xì)胞和血小板功能。B.第VIII因子在全血中保存24小時(shí)后

2、，活性下降50%。C.第V因子保存3-5天活性也損失50%,紅細(xì)胞輻射紅細(xì)胞：容量180ml，保存72h低溫紅細(xì)胞：容量150ml，保存6h洗滌紅細(xì)胞:容量150ml，保存6h祛白紅細(xì)胞:容量160ml，保存24h紅細(xì)胞懸液:容量180ml，保存35d少漿血:目前已很少應(yīng)用,粒細(xì)胞（輻射） 容量25ml，保存8h。血小板 單采血小板, 250ml，保存期3～5d。 含較多血

3、漿成分的血小板懸液:容量25ml，保存24h。血漿 普通冰凍血漿，容量100ml,保存1y 新鮮冰凍血漿，容量100ml,保存1y冷沉淀物 容量25ml,保存1y,RBC保存35天，35天攜氧能力80%，輸入人體后攜氧能力可恢復(fù)，對(duì)慢性貧血有效，對(duì)慢性貧血不主張應(yīng)用新鮮血。原因：1 血液越新鮮淋巴細(xì)胞活性越強(qiáng)，傳染疾病的可能性越強(qiáng)2 各種淋巴細(xì)胞的滅活3 梅毒感染72h滅活

4、 WBC 現(xiàn)血站提供的粒細(xì)胞是白細(xì)胞混懸液，不是單純的，混有大量淋巴細(xì)胞，所以盡量不要給病人輸入,血小板 1U單采相當(dāng)于10U多采，多采來(lái)自于10人份血，盡量不應(yīng)用多采，一次性應(yīng)用可選用。 血漿 普通血漿不含Ⅴ因子、Ⅷ因子，新鮮血漿含Ⅴ因子、Ⅷ因子，DIC低凝期補(bǔ)充新鮮血漿，擴(kuò)容不主張應(yīng)用新鮮血漿 冷沉淀 Ⅴ因子、Ⅷ因子、 Ⅷ因子抗原部分、纖維蛋白、纖維蛋白穩(wěn)定因子， DIC纖溶期補(bǔ)充。,輸血引起

5、的免疫反應(yīng)1 排異反應(yīng)2 抑制物抗術(shù)宿主3 可致腫瘤復(fù)發(fā)4 可致免疫耐受,二、特殊情況輸血輸血,Ⅰ、大出血,根據(jù)癥狀和體征估計(jì)失血量失血量2500ml，占血容量50% 嚴(yán)重休克可導(dǎo)致亡，失血量2000ml，占血容量40%，安靜時(shí)中心靜脈壓 下降、心輸出量及血壓下降等失血量1500ml，占血容量30%，臥位時(shí)少癥狀, 體位性低血壓失血量1000ml，占血容量20%安靜時(shí)無(wú)癥狀, 運(yùn)動(dòng)后有癥狀失血量500 ml

6、，占血容量10% 無(wú)癥狀,注意事項(xiàng):（1）血型鑒定與血液交叉匹配試驗(yàn)需要時(shí)間。（2）恢復(fù)血容量, 首選晶體液（500-1000ml），膠體液。（膠體液輸注后可干擾配血）（3）確保紅細(xì)胞攜氧能力，輸注紅細(xì)胞懸液（血細(xì)胞容積0.27-0.33）。第1h輸血量至少是失血量的40%。（4）配血前盡量在輸膠體前配血，膠體可干擾血型的配型，救治病人時(shí)應(yīng)先輸晶體。,具體輸用方法:失血量小于血容量20%，晶體鹽溶液，出血前伴貧血---

7、紅細(xì)胞懸液失血量等于血容量20%-40%，晶體鹽溶液、新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液失血量等于血容量40%-80%上述+凝血酶原復(fù)合物、上述+單采血小板（1-2）、冷沉淀物（10-15） 失血量大于80%單采血小板（2-4）、冷沉淀物（20-30）等,Ⅱ、慢性腎功能衰竭,1．貧血：腎小球?yàn)V過率下降至30-40ml/min。（1）血紅蛋白<60g/L、血細(xì)胞容積<0.2伴缺氧癥狀。（2）輸注洗滌紅細(xì)胞。（3）每2周

8、輸注紅細(xì)胞400ml，滴速2ml/kg.h。2.出血：血小板功能異常與數(shù)量減少。（1）BPC小于20x109/L或大于50x109/L伴出血。（2）單采血小板1-2單位（多采血小板懸液至少10-20單位）。,尿毒癥晚期各腔道出血血中血小板并不低，但血小板功能差，故需補(bǔ)充血小板改善血小板功能對(duì)抗出血，1-2U單采可改善癥狀。,Ⅲ、肝硬化（失代償期）,1．貧血：出血、營(yíng)養(yǎng)不良、脾功能亢進(jìn)。伴有肝腎綜合征、代謝性酸中毒和高血鉀。輸注7

9、-10天紅細(xì)胞懸液。2.出血傾向：凝血功能障礙、BPC破壞增多。（1）輸注新鮮冰凍血漿10-15ml/kg，或冷沉淀10-15國(guó)際單位/kg（10-15mg/kg）。（2）輸注單采血小板1-2單位（多采血小板懸液10-20單位）。,3.白細(xì)胞減少：粒細(xì)胞小于5x109/L，并伴有危險(xiǎn)生命的感染時(shí)。10-15單位/50kg，輸注1-2d。4.低蛋白血癥：白蛋白低于28g/L為嚴(yán)重低下。200ml升高1g/L。,Ⅳ、心功能不全,心功

10、能不全出現(xiàn)下列情況可考慮輸血：(1)消化道大出血，呼吸道大咯血等。(2)Hb<60g/L。冠心病心絞痛合并貧血用藥不能控制。(3)各種心臟外科手術(shù)。,（1）按病情、心功能而定。（2）原則上：能不輸者不輸；能少輸者不多輸；能多次輸注者不一次輸注。（3）每日以不超過300-350ml為宜。（4）速度比量更為重要，速度宜慢，1ml/分。（5）輸血前15分鐘可洋地黃化或/和利尿劑。（6）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。,Ⅴ、慢性貧血性

11、疾病,（Ⅰ）再生障礙性貧血（再障）注意事項(xiàng)：1.嚴(yán)格掌握輸血指征，尤其準(zhǔn)備造血干細(xì)胞移植少輸血或不輸血。2.盡量選擇成分輸血。3.EPO與輸注紅細(xì)胞間隔使用。4.貧血病人盡量一次性補(bǔ)足。,輸血指征：1.貧血：Hb<60g/L,且伴心功能不全者，可考慮輸注紅細(xì)胞懸液。每周400ml紅細(xì)胞，滴速1ml/分。心臟病--血紅蛋白維持在90g/L。2.出血：BPC<20×109/L伴出血，2單位/次。3.感

12、染粒細(xì)胞<0.5×109/L伴感染?？股?粒細(xì)胞10-15單位（1×106/單位），連續(xù)1-2d。rhG-CSF和rhGM-CSF--粒細(xì)胞數(shù)升高4.0天。4. 輸血反應(yīng)史，輸注洗滌紅細(xì)胞。5.移植者HLA相合γ－照射血液制品、祛白細(xì)胞紅細(xì)胞。,（II）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）盡量不輸血 （1）Hb＜40g/L或Hct＜13％。在平靜時(shí)有缺氧癥狀。 （2）Hb＞40g/L，但伴有急性起

13、病、發(fā)展快或心功能不全、心絞痛。 （3）出現(xiàn)溶血危象。,輸血前檢查（1）鑒定患者的ABO血型和Rh血型，避免自身抗體干擾正確血型的鑒定。（2）鑒定患者自身抗體的特異性，這對(duì)選擇適合供血者很重要。（3）鑒定患者同種抗體的特異性，用自身吸收法鑒定同種抗體的最佳方法。,輸血注意事項(xiàng)：1.選擇ABO血型相合供血者洗滌紅細(xì)胞2.ABO血型相合，患者血清與供體紅細(xì)胞反應(yīng)最弱。3.緊急時(shí)，血型鑒定困難，O型洗滌紅細(xì)胞。4.輸血量?jī)H

14、需達(dá)到維持氧交換和心肺功能即可。5.輸血前，必須使用大量腎上腺糖皮質(zhì)激素。6.可加用靜丙Ig ，每天0.4～0.5g/kg，連用5天為一療程。,Ⅵ、惡性腫瘤,腫瘤病人應(yīng)盡量減少輸血，可致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移加速，術(shù)前應(yīng)輸好血，與WBC應(yīng)急有關(guān)（個(gè)別例外）?；熀竺庖吡Γ俅屋斞沙霈F(xiàn)排異反應(yīng)，故腫瘤化療后應(yīng)輸輔照血。,常見實(shí)體瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤等惡性腫瘤。（1）WBC＜1.0X109/L；中性粒細(xì)胞＜0.2X109/L

15、，伴高熱和抗生素?zé)o效。（2）BPC＜20X109/L伴危及生命的出血。（3）造血干細(xì)胞移植期。（4）Hb＜60g/L伴缺氧癥狀。（5）并發(fā)DIC。,（1）紅細(xì)胞懸液：Hb維持60～80g/L。造血干細(xì)胞移植γ照射紅細(xì)胞。（2）粒細(xì)胞：凈化+抗生素+IVIg+GM-CSF等綜合治療后，粒細(xì)胞懸液。（3）單采血小板（2.5X1011個(gè)血小板）。,注意事項(xiàng)1.肺部感染患者與老年人，不宜輸注粒細(xì)胞。2.血型抗原減弱。3.避免輸

16、注粒細(xì)胞懸液、多人份血小板和全血，以免產(chǎn)生同種抗體。4.防止GVHD必須γ-照射的血制品。,Ⅶ、出血病,（Ⅰ）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）1 盡量不輸血2 加倍劑量輸血小板3 手術(shù)病人一定將血小板提升到5萬(wàn)以上4 輸血小板前應(yīng)輸大劑量輸注靜丙、大劑量激素并準(zhǔn)備冰凍血漿。,輸血指征1 疑顱內(nèi)出血者；2 BPC＜20X109/L伴活動(dòng)性出血者；3 圍手術(shù)期嚴(yán)重出血者。輸血注意事項(xiàng)：1. 連續(xù)輸注單采血小

17、板1～2單位。2.先輸IVIg可延長(zhǎng)血小板壽命。一般每天0.4g/kg，連用5天為一療程。,（Ⅱ）血友病A1.效果判定（1）輕度（單純關(guān)節(jié)出血或肌肉血腫）：補(bǔ)充后血漿FVIII：C達(dá)20％～25％，維持3～4d。（2）中度（關(guān)節(jié)和肌肉復(fù)合出血或小手術(shù)）：使FVIII：C達(dá)25％～35％，維持5～7d。（3）重度（內(nèi)臟、中等手術(shù)出血）使FVIII:C達(dá)到35％～50％，維持7～10d。（4）大型手術(shù)：使FVIII：C達(dá)5

18、0％～80％，維持10～14d。,2.冷沉淀：按每袋冷沉淀含因子VIII 80IU計(jì)算。FVIII：C水平達(dá)30％，9-10袋冷沉淀，每12小時(shí)一次，連續(xù)2次。3.新鮮冷凍血漿：10～15ml/kg，每12小時(shí)一次，連續(xù)2次。含量低、容量大一般少用。4.VIII濃縮劑：1u/kg，提高血漿FVIII：C 2％，8～12h靜脈滴注一次。,（Ⅲ）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（1）單采血小板:DIC中消耗大量血小板，可使血小板

19、數(shù)＜50X109/L。白血病并發(fā)DIC，更應(yīng)輸注血小板。（2）新鮮(冷凍)血漿：補(bǔ)充凝血因子，10-15ml/kg 。（3）冷沉淀：10-15IU/kg，每天1～2次。,注意事項(xiàng)（1）肝素的+血液制品，5～10u/200ml。（2）抗凝血酶（AT）：由于DIC病理過程中消耗了大量AT，需補(bǔ)充AT以發(fā)揮肝素的抗凝作用。當(dāng)AT活性＜70％（正常80％～120％），即需補(bǔ)充AT制劑。一般1u/kg的AT制劑，使AT活性增加1％。DI

20、C時(shí)，第一天補(bǔ)充AT制劑1000u，以后每天補(bǔ)充300～500u，連用2～3天即可。 (3）纖維蛋白原（Fg）:在DIC中被大量消耗。每次輸注2～4g--血漿Fg含量增加1g/L。,Ⅷ、老年人輸血,目前認(rèn)為60-65歲以上長(zhǎng)者可稱為老年人。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各器官功能逐漸衰退。（1）老年人的血小板粘附和聚集性增高，白細(xì)胞變形性也有所減低。（2）毛細(xì)血管的彈性和順應(yīng)性下降，脆性增高。老年人有血管結(jié)構(gòu)形態(tài)和功能改變，血小板的聚集性增

21、高及其處在激活狀態(tài)，纖維蛋白原、因子VII、vWF因子的增高，AT-Ⅲ低下，纖溶活力降低，全血和血漿粘度升高，紅細(xì)胞變形能力降低等。 老年人的“生理性”病理變化——老年血栓前狀態(tài)。,（1））輸血前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史，心功能狀況及靜脈壓。（2）輸血時(shí)最好取半臥位，（3）輸血中應(yīng)密切觀察患者癥狀、心率、心律、呼吸和肺部羅音的變化。必要時(shí)復(fù)查靜脈壓。（4）倘若靜脈壓比輸血前增高，反映心臟前負(fù)荷增加，應(yīng)立即

22、停止輸血。（5）若肺底部出現(xiàn)羅音，說明肺部已有充血，應(yīng)立即靜脈注射快速利尿劑，嚴(yán)密觀察病情變化。因此，有人建議老年人輸血前常規(guī)靜脈或口服利尿劑。,血液成分選擇、劑量與速度每次輸血量需按病情、輸血目的和心功能而定。原則上能不輸者不輸；能少輸者不多輸；能多次輸注者不一次輸。每日以不超過300-350ml為宜。 掌握輸血速度比輸血量更為重要。輸血速度宜慢，以1ml/分為宜（<1.5ml.kg/h）。 輸血

23、成分的選擇，以“缺什么補(bǔ)什么”為原則，這可使治療目的更具有針對(duì)性，也可控制輸血總量，避免增加循環(huán)負(fù)荷。,Ⅸ、心肺分流手術(shù),心臟外科體外循環(huán)手術(shù)與血液的凝固系統(tǒng)相關(guān)的因素有：（1）體外循環(huán)容量大。（2）體外循環(huán)血與大面積異物表面接觸。（3）血液稀釋。（4）血液過多暴露于血與氣體的交界面。（5）血細(xì)胞在反復(fù)體外循環(huán)中受到機(jī)械損傷。（6）血液肝素化。（7）低體溫。,主要是由于：（一）血中存在抗凝因子一般說來(lái)，患者在使用魚精

24、蛋白中和肝素抗凝血功能開始改善。血液中存在抗凝因子的原因有：①肝素的殘存及反跳。②魚精蛋白的抗凝作用。另外，倘若患者對(duì)魚精蛋白過敏，可等待肝素自然消除，或使用肝素酶等。,正常要形成凝血塊血小板必須在60x109/l。即使血小板數(shù)目正常而功能異常，也可發(fā)生出血。心肺分流手術(shù)后血小板汁數(shù)常降到手術(shù)前數(shù)值的50%左右。1.體外循環(huán)機(jī)中的滾泵可以造成血細(xì)胞(尤其是血小板的機(jī)械性損傷；2.血小扳與異物表面反復(fù)接觸以及從損傷紅細(xì)胞釋放出

25、的二磷酸腺苷(ADP)可造成血小板功能缺陷。因此，體外循環(huán)后異常出血血小板<60x109/l時(shí)或其功能異常時(shí)，可輸單采血小板2單位。,（三）凝血因子的缺乏第V、Ⅷ因子和纖維蛋白原的缺乏多為體外循環(huán)中的消耗或血液稀釋所致。應(yīng)該給予輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、第Ⅷ因子濃縮劑來(lái)糾正其異常。（四）纖維蛋白溶解(纖溶),Ⅹ、器官移植,器官移植與輸血關(guān)系密切1.輸血可補(bǔ)充血容量及血液成分以保證移植的成功，2.移植前或移植后的輸血

26、通過免疫機(jī)制而影響移植的效果。,輸血對(duì)器官移植的免疫學(xué)影響：一、致敏反應(yīng)移植前接受多個(gè)不同獻(xiàn)血者血液的患者，體內(nèi)HLA細(xì)胞毒抗體出現(xiàn)率明顯增加。抗體一般在輸血一周后出現(xiàn)。例如：再障患者的骨髓移植。如在移植前多次輸血，雖然供髓者與患者即使HLA配型完全一致，也易發(fā)生排斥而使移植失敗。,二、免疫調(diào)節(jié)及誘導(dǎo)免疫耐受作用臨床觀察到輸血誘導(dǎo)的免疫耐受主要見于腎移植，移植前輸血可改善移植腎的存活。三、免疫抑制腫瘤患者圍術(shù)期輸血可導(dǎo)致復(fù)發(fā)

27、率增高。,（一）腎移植的輸血1.移植腎的長(zhǎng)期有功能存活與血型及HLA抗原的配有關(guān)，但移植前的輸血也影響腎移植的成功。2.輸血在5次以上，對(duì)HLA-DR位點(diǎn)相合有相加作用。輸血越多移植腎的時(shí)間越長(zhǎng)。3.目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致公認(rèn)：并非特意為延長(zhǎng)移植腎的存活期而輸血，輸血是根據(jù)患者需要而進(jìn)行，因?yàn)檩斞蓪?dǎo)致諸多不良反應(yīng)。,（二）肝移植的輸血 由于受體是晚期肝病患者，大多數(shù)患者有出血傾向，特別是壞死后肝硬化患者，