疑難病例討論胡婧

1、八月份疑難病例討論,風(fēng)濕免疫科 胡婧,基本資料,床號(hào)：31床 姓名：陳** 性別：男 年齡：8月11天 住院號(hào)：492089入院時(shí)間：2016.8.18出院時(shí)間：2016.8.25,入院診斷：1、膿毒敗血癥；2、軟組織感染。,基本資料,（一）主訴：因“發(fā)熱3天、皮膚多發(fā)性硬結(jié)1天”入院（二）既往史：無（三）入院體征： T

2、 39.2度 P 150次/份 R 58次/分 WT 9kg,現(xiàn)病史,患兒入院前3天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，初為低熱，1天前熱峰漸高，最高體溫38.6℃，熱型不規(guī)則，熱時(shí)無皮疹，1天前發(fā)現(xiàn)全身皮膚多處散發(fā)紅色硬結(jié)。入院后查體：神志清楚，精神欠佳，反應(yīng)欠佳，咽充血，雙肺呼吸音粗，軀干、四肢較多散在分布紅色皮下硬結(jié)，臀部、

3、右腿處硬結(jié)較大，約5*6cm,中心部位呈深黑，周圍組織腫脹明顯，伴有壓痛，無波動(dòng)感及皮下出血。,,,,輔助檢查,診療計(jì)劃,積極完善相關(guān)檢查，排除病原體，同時(shí)評(píng)估患兒一般情況；一級(jí)護(hù)理、病重；床旁隔離；8.18頭孢甲肟、阿莫西林克拉維酸鉀q12h抗感染、單磷酸阿糖腺苷抗病毒，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療；（8.19DC頭孢甲肟、克拉維酸鉀）8.19改為亞胺培南、頭孢他定q8h抗感染；密切觀察患兒體溫變化及皮膚硬結(jié)情況；向家長(zhǎng)解釋病情及預(yù)后

4、，家長(zhǎng)表示理解。,出院情況,8.25遵醫(yī)囑予轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷治療。出院診斷：1、膿毒癥（綠膿桿菌感染？）2、皮膚多發(fā)軟組織感染,護(hù)理難點(diǎn),患兒的皮膚護(hù)理？醫(yī)務(wù)人員如何做好綠膿桿菌患兒的隔離避免院感爆發(fā)？,綠膿桿菌感染,概述,綠膿桿菌或稱銅綠色假單胞菌，是一種致病力較低但抗藥性強(qiáng)的桿菌。廣泛存在于自然界，是傷口感染較常見的一種細(xì)菌。能引起化膿性病變。感染后因濃汁和滲出液等病料呈綠色，故名。綠膿桿菌屬假單胞菌屬，是臨床上較常見

5、的條件致病菌之一。,流行病學(xué),正常人皮膚，尤其潮濕部位如腋下、會(huì)陰部及耳道內(nèi)，呼吸道和腸道均有該菌存在，但分離率較低。銅綠假單胞菌感染常在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，醫(yī)院內(nèi)多種設(shè)備及器械上均曾分離到本菌，通過各種途徑傳播給病人、病人與病人的接觸也為傳播途徑之一。除院內(nèi)感染外，我們生活的 環(huán)境，接觸的物品等也是感 染該菌的途徑。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、涂片法：綠色膿液和腦脊液直接涂片或離心后取沉染色，如為革蘭陰性桿菌，則結(jié)合臨床表現(xiàn)基本可以明確診斷

6、。2、培養(yǎng)法：取感染部位標(biāo)本，如膿液痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)微生物特性進(jìn)行鑒定，可確定診斷。3、血象檢查：白細(xì)胞輕度增高，也有減少情況，并可見貧血及黃疸。,癥狀體征,1、敗血癥 銅綠假單胞菌敗血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病等的過程中。本菌引起的敗血癥約占格蘭陰性桿菌敗血癥7%-18%，居第3或第4位，病死率則居首位。病人可有弛張熱

7、或稽留熱，常伴休克、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，早產(chǎn)兒及幼兒可見發(fā)熱癥狀。皮膚可出現(xiàn)特征性壞疽性深膿皰。2、皮膚軟組織感染 敗血癥患者可繼發(fā)紅斑壞疽性皮疹、皮下結(jié)節(jié)、深部膿腫、蜂窩織炎等皮損。燒傷創(chuàng)面、褥瘡、外傷創(chuàng)口及靜脈曲張潰瘍面上由于產(chǎn)生大量的白蛋白，有利于細(xì)菌滋生。,癥狀和體征,3、尿路感染 假單胞菌是醫(yī)院內(nèi)泌尿道交叉感染的常見菌，占院內(nèi)感染尿路分離菌的第二位，留置導(dǎo)尿管是截癱患者獲

8、得感染的誘因。其它如神經(jīng)原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌治療亦罹患假單胞菌感染。40%的銅綠假單胞菌敗血癥的原發(fā)病為尿路感染。4、消化道感染 銅綠假單胞菌可在消化道任何部位產(chǎn)生病變，常見于嬰幼兒及腫瘤化療致粒細(xì)胞低下的免疫缺損者，可引起嬰幼兒腹瀉及成人盲腸炎或膿腫。,癥狀和體征,5、呼吸道感染 一般為肺炎，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣管切開、應(yīng)用人工呼吸機(jī)后，常表現(xiàn)出咳嗽、咳痰，可咳出大量翠綠色濃痰。X線變現(xiàn)為

9、兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影，極少發(fā)生膿胸。6、心內(nèi)膜炎 常發(fā)生于原有心臟病基礎(chǔ)上，心臟手術(shù)、瓣膜置換術(shù)后，細(xì)菌常接種于傷口縫線上或補(bǔ)綴物上。臨床表現(xiàn)有：發(fā)熱、心雜音、心力衰竭。7、耳、乳突及鼻竇感染 游泳后外耳道的PH因水進(jìn)入耳偏堿性，有利于銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，造成外耳道炎。,癥狀和體征,8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 表現(xiàn)為腦膜炎或腦膿腫，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、顱高壓等癥狀。常繼發(fā)于顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術(shù)及

10、腰穿術(shù)或腦室引流術(shù)后。9、眼部感染 銅綠假單胞菌是角膜潰瘍或角膜炎的常見病原菌之一，常繼發(fā)于眼外傷或農(nóng)村稻谷脫粒時(shí)角膜擦傷后。,護(hù)理問題,1、體溫過高：與感染有關(guān)。2、皮膚完整性受損——與皮膚多處硬結(jié)起泡有關(guān)3、焦慮（家長(zhǎng)）——與知識(shí)缺乏、疾病兇險(xiǎn)及預(yù)后有關(guān)。4、并發(fā)癥：感染性休克，多器官功能損害——與抵抗力下降，感染兇險(xiǎn)，全身播散有關(guān)5、院感爆發(fā)可能——與綠膿桿菌感染，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)薄弱，未做好消毒隔離措施有關(guān)。

11、,,P1 體溫過高：與感染有關(guān)I1 1）開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)適宜溫濕度； 2）及時(shí)增減衣物，以不出汗為宜 3）遵醫(yī)囑予抗生素控制感染； 4）體溫>38.5℃，遵醫(yī)囑口服退熱劑；體溫<38.5℃，物理降溫，冰力降溫貼外敷； 5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化。O1 患兒住院期間熱峰及發(fā)熱頻率下降。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,P2：皮膚完整性受損——與皮膚多處硬結(jié)起泡有關(guān)I2 1）保持床單

12、元清潔平整，衣物棉質(zhì)寬松； 2）暴露皮膚硬結(jié)； 3）護(hù)理動(dòng)作輕柔，避免拖拉拽，避免摩擦、按壓硬結(jié)，扎止血帶及穿刺時(shí)避開硬結(jié)和組織腫脹處； 4）密切觀察硬結(jié)處皮膚的顏色、有無增大、腫脹程度，硬結(jié)水泡的大小、表面張力、有無破潰。O2 患兒住院期間硬結(jié)不明顯消褪，水泡無破潰。,護(hù)理措施,P3焦慮（家長(zhǎng)）——與知識(shí)缺乏、疾病兇險(xiǎn)及預(yù)后有關(guān)。I3 1）向家長(zhǎng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案、檢查目的、護(hù)理方

13、法 2）告知使用藥物的名稱、作用及副作用 3）多巡視，關(guān)心患兒，及時(shí)耐心的解決任何問題 4）向家長(zhǎng)介紹消毒隔離的相關(guān)知識(shí)，注意事項(xiàng)及護(hù)理方法 5）責(zé)任護(hù)士積極了解患兒病情的動(dòng)態(tài)發(fā)展，以利于與患兒家長(zhǎng)溝通，及時(shí)提出合理護(hù)理方案 O3 家長(zhǎng)焦慮無明顯改善，但積極配合治療護(hù)理,P4：并發(fā)癥：感染性休克，多器官功能損害——與抵抗力下降，感染兇險(xiǎn)，全身播散有關(guān)I4 1）置單間病房，減少人員陪護(hù)，限制探視；

14、 2) 病室每日紫外線消毒，地面、物品表面84消毒液每日最少濕掃兩遍； 3)床單元及衣物消毒后使用，保持清潔干燥； 4）嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生的落實(shí)； 5）遵醫(yī)囑予抗生素抗感染治療； 6）嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化立即通知醫(yī)生并配合搶救。O4 患兒病情未出現(xiàn)感染全身播散。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,P5、院感爆發(fā)可能——與綠膿桿菌感染，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)薄弱，未做好消毒隔離措施有關(guān)。I

15、5 1）做好病室的消毒，室內(nèi)平面1：500的84消毒液擦拭每日兩次，抹布專用； 2） 單間隔離，床旁隔離，限制人員，減少不必要的人員出入病室，減少不必要的人員接觸病人 3）接觸隔離，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理，條件不允許先護(hù)理普通患者，最后護(hù)理該患兒，接觸患兒前后洗手、手消毒，戴口罩，手部有傷口者要戴手套護(hù)理，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防； 4）患兒使用的儀器設(shè)備（聽診器、體溫表、血壓計(jì)等）專用，用后嚴(yán)格清潔、消毒/滅菌；

16、 5）標(biāo)本運(yùn)送，用防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時(shí)加套袋,6）醫(yī)療廢物用防滲漏密閉容器運(yùn)送，雙層污物袋，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒； 7）向家長(zhǎng)宣教消毒隔離知識(shí)，并教會(huì)家長(zhǎng)使用手消毒噴劑； 8）患兒使用的物品放雙層黃色醫(yī)療垃圾袋中清潔、消毒后方可帶出污染環(huán)境； 9）患兒出院后做好終末消毒，床單位清潔消毒O5、病區(qū)無其他人員感染，消毒隔離措施有效。,護(hù)理難點(diǎn),患兒的皮