心梗疑難病例討論

1、10月疑難病例討論,急診科,接診時(shí)狀況,2015.08.16 19:30，120接到雙喜三隊(duì)村民求救電話，主訴“腹痛”，救護(hù)車立即趕往 到達(dá)患者家中后，迅速采集病史，查生命體征，建立第一組靜脈通道（500ml生理鹽水），與家屬談話交代病情。,接診時(shí)狀況,患者劉中軍，男，52歲主訴：劍突下疼痛3天，加重3小時(shí)查體：脈搏36bpm，血壓70/47mmHg，呼吸20次/分，氧飽和度96%。神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓均3mm，對(duì)光反射存

2、在。患者全身濕冷、乏力，劍突下壓痛（+）。全腹軟。,,診斷： 冠心病、 急性心肌梗死 心源性休克 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 阿斯綜合征,搶救處理,吸氧，監(jiān)護(hù)，建立第二組靜脈通道（羥乙基淀粉），抗休克請(qǐng)周濤、徐元元醫(yī)生會(huì)診。阿托品0.5mg IV，腎上腺素1mg IV，嗎啡5mg IH。請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)生緊急會(huì)診王小琴醫(yī)生到達(dá)會(huì)診 異丙腎上腺素1mg+生理

3、鹽水500ml 靜脈滴注 低分子右旋糖酐500ml 靜脈滴注 行心電圖示急性下壁+右室心肌梗死，三度房室傳導(dǎo)阻滯 拜阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg嚼服，低分子肝素鈣5000u IH 患者心率、血壓暫趨于穩(wěn)定，王小琴護(hù)送患者往心內(nèi)病房,搶救處理,心內(nèi)科醫(yī)生護(hù)送患者前行約50米時(shí)，患者突發(fā)阿斯綜合征（心率再降為37bpm，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大）復(fù)習(xí)：阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）即心源性腦缺血

4、綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性緩慢性或快速性心律失常，使心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。患者再次返回，代治國、陳亞鋒到達(dá)繼續(xù)搶救，聯(lián)系導(dǎo)管室，在局麻下行急診臨時(shí)起搏器植入術(shù)+冠狀動(dòng)脈造影,患者返回?fù)尵仁依^續(xù)搶救： 腎上腺素1mg iv，阿托品0.5mg iv 多巴胺100mg+250ml生理鹽水 靜脈滴注 5%碳酸氫鈉注射液125ml 靜脈滴注患者瞳孔恢復(fù)正常，意識(shí)恢復(fù)，心率、血壓暫趨

5、于穩(wěn)定。心內(nèi)科醫(yī)生再次護(hù)送患者至導(dǎo)管室。急診臨時(shí)起搏器置入+冠脈造影+冠脈內(nèi)支架術(shù)（RCA近端）。術(shù)中患者頻發(fā)室顫，予十余次電復(fù)律；術(shù)畢患者反復(fù)抽搐、自主呼吸差，予氣管插管后送ICU.,搶救處理,,8.16在ICU行中心靜脈置管、上呼吸機(jī)、8.17 15:27 拔除臨時(shí)起搏器8.18患者神志清楚，脫呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科8.16-8.22HR68次|分，BP100|60mmHg8.27行冠脈造影＋左心導(dǎo)管術(shù)（支架）,,8.31患者

6、生命體征平穩(wěn),出院 指導(dǎo):1.拜阿斯匹林1片/日,終身服用 2.波立維1片/日,服用1年半 3.麝香保心丸3次/日,一次2片,半 年,討論問題,1.接診此類病人在急診科如何起搏？2.心梗最新診治指南？3.我們做的有哪些不足之處？,心臟起搏,定義,心臟起搏：病竇綜合癥等疾病時(shí)，心臟跳動(dòng)過于緩慢，不能滿足全身供血，起搏器和心臟連接起來，將起搏器發(fā)放的電脈沖傳

7、到心臟，引起心臟興奮、跳動(dòng)，以代替竇房結(jié)，控制起搏節(jié)律。,起搏器組成,電源脈沖發(fā)生器電極及導(dǎo)線,起搏器功能,能替代或補(bǔ)充正常激發(fā)和控制心臟收縮的電生理系統(tǒng)。通過周期性的電脈沖發(fā)放刺激心臟，引起心搏，實(shí)現(xiàn)生理機(jī)能控制,起搏器目的,糾正心律和心率異常，以提高患者生存質(zhì)量，減少病死率,適應(yīng)癥,心臟傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征反復(fù)發(fā)作的動(dòng)靜脈竇性暈厥或心室停搏異位快速心律失常，藥物治療無效，應(yīng)用抗心動(dòng)過速起搏器,(病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sic

8、k sinus syndrome，SSS)由于竇房結(jié)或其周圍組織(亦可包括心房、房室交接區(qū)等)的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙和沖動(dòng)傳出障礙而產(chǎn)生的心律失常，主要以竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏為主，也可出現(xiàn)心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征),房室傳導(dǎo)阻滯：竇房結(jié)是心臟節(jié)律的“司令部”，它發(fā)出沖動(dòng)的“指令”后，沿傳導(dǎo)系統(tǒng)一級(jí)一級(jí)下傳，使心臟有順序地激動(dòng)。如果沖動(dòng)在心房向心室傳導(dǎo)的過程中發(fā)生阻滯，即為房室傳導(dǎo)阻滯，又稱房室阻滯（AVB）

9、,分類一度AVB：只是發(fā)生傳導(dǎo)時(shí)間的延長(zhǎng)，心房的全部沖動(dòng)仍能1:1下傳到心室，心電圖中P-R間期延長(zhǎng)(0.20 s);二度AVB分為兩型: Ⅰ型表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)(心電圖中P-R間期逐漸延長(zhǎng))，直到有一次無法下傳(P波之后R波脫落一次)，然后再重復(fù)這樣一個(gè)過程， Ⅱ型則表現(xiàn)為間歇地出現(xiàn)一次沖動(dòng)無法下傳，所有能下傳的沖動(dòng)的傳導(dǎo)時(shí)間是固定不變的(P-R間期固定不變，間或有一個(gè)P波后的R波脫落);三度AVB ：又稱

10、完全性AVB，此時(shí)來自心房的全部沖動(dòng)都不能下傳到心室(P波和R波互不相關(guān)，P波的頻率快于R波)。,心臟起搏分類（一）,根據(jù)脈沖發(fā)生器電路的不同分類：非同步型起搏器： 具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器，僅作心室起搏VO: 同步型起搏器 根據(jù)心臟的自博情況，自動(dòng)控制刺激脈沖的輸出1 心室同步型起搏器：A心室抑制型按需起搏器VVI B心室觸發(fā)型待用

11、起搏器VVT2心房同步型起搏器AAI AAT VAT VDD3心房順序收縮型起搏器DVI4房室全能型DDD,心臟起搏分類（三）,選用非同步心臟起搏方式（VOC）避免感知心臟按壓產(chǎn)生的電信號(hào)，患者有自己心律時(shí)，選用按需起搏（VVI）脈寬40ms，頻率60-70次/min，起搏電流從40mA開始逐漸增大，每次遞增10mA，直至奪獲心室出現(xiàn)起搏心電圖后再增加（10-20）mA持續(xù)起搏。,對(duì)于意識(shí)清醒者緊急體外心臟起搏閾以40mA

12、～50mA為宜，低于40mA不能起搏，高于50mA則病人不易耐受；意識(shí)喪失者的起搏閾為80mA～120mA，低于80mA不能起搏。起搏后局部皮膚出現(xiàn)微紅而后逐漸消退，不留有皮膚損害。 經(jīng)皮體外起搏適用于心搏驟停時(shí)，起搏模式為固定模式,手術(shù)：,起搏器安裝手術(shù)由心內(nèi)科醫(yī)生施行，通常在局麻下進(jìn)行。方法是，將電極導(dǎo)線從手臂或鎖骨下方的靜脈插入，在X線透視下，將其插入預(yù)定的心腔起搏位置，固定并檢測(cè)。然后在胸部埋入與電極導(dǎo)線相連接的起搏器，

13、縫合皮膚，手術(shù)即可完成，手術(shù)時(shí)間一般為30-60分鐘。,三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1．縮短自發(fā)病至FMC（首次醫(yī)療接觸）的時(shí)間 應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保

14、護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。,2．縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫(yī)療接觸）至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC（首次醫(yī)療接觸

15、）后90 min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI（Ⅱb，B）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書

16、時(shí)的猶豫和延誤。,入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗

17、血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失常或心力衰竭,溶栓適應(yīng)癥,（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞ 0.1 mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A

18、）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治 療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。,相對(duì)禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10 min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不