老人健康管理蔣曉霞西安

1、,老年人健康管理,,,1、服務規(guī)范,2、績效考核,3、疑點討論,,老年人健康管理服務規(guī)范,1,,,,國家基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）,老年人健康管理依據(jù),老年人健康管理服務規(guī)范,老年人易患高血壓、糖尿病、冠心病及腫瘤等各種慢性疾病，這些疾病致殘率及病死率極高，開展健康管理服務能早期發(fā)現(xiàn)疾病，早治療，可以預防疾病的發(fā)生發(fā)展，減少并發(fā)癥，降低致殘率及病死率.,5,老年人健康管理服務規(guī)范,6,老

2、年人健康管理服務規(guī)范,一、服務對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民,,二、服務內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務,老年人健康管理服務規(guī)范,2015年起增加腹部黑白B超,老年人健康管理服務規(guī)范,1、健康信息采集1.1 詢問了解一般信息，完善個人基本信息表,9,個人基本信息表姓名： 編號□□□-□□□□□,老年人健康管理服務規(guī)范,1、健康信息采集1.1 詢問：了解生

3、活方式，填寫健康體檢表相應部分,10,生活方式,,老年人健康管理服務規(guī)范,1、健康信息采集1.1 詢問：了解目前確診的慢性疾病及用藥情況,11,對長期服藥的慢性病患者了解其最近一年內(nèi)的主要用藥情況,主要用藥情況,老年人健康管理服務規(guī)范,1.2 查體1.2.1詢問目前癥狀 重點詢問老年人常見疾病的典型癥狀你最近經(jīng)常感到頭痛、頭暈嗎？ ——注意警惕高血壓病你最近常有心慌、胸口發(fā)悶發(fā)緊、心前區(qū)疼痛嗎？ ——注意警惕冠心

4、病你最近瘦了嗎？經(jīng)常感到口渴、想喝水、尿量增多了嗎？ ——注意警惕糖尿病你經(jīng)?？人浴⒖忍?、行走或上樓感到憋氣嗎？ ——注意警惕慢性阻塞行性肺疾?。–OPD),12,老年人健康管理服務規(guī)范,1.2.2 檢查居民一般狀況 測體溫、脈搏、呼吸、血壓、量身高、體重、腰圍、 計算體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）,13,,老年人健康管理服務規(guī)范,1.2.3 評估自理能力、認知、情感,該表為自評表，根據(jù)下表中5

5、個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。,老年人生活能力評估表,評估認知功能?調(diào)查者首先說三件物品名稱（如鉛筆、卡車、書），然后被調(diào)查者立即重復，1分鐘以后被調(diào)查者再次重復，如被檢查居民無法立即重復或1分鐘以后無法完整回憶為粗篩陽性在知情同意后，由進過培訓的醫(yī)務人員對其進一步行簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE)注意：要向被檢查者本人直接詢問，不要

6、讓其他人（如家屬）干擾檢查老年人容易灰心放棄，應注意適當鼓勵,16,老年人健康管理服務規(guī)范,粗篩陽性，MMSE總分達癡呆標準的居民為可疑癡呆患者，轉上級醫(yī)院內(nèi)科或神經(jīng)/心理科診治粗篩陽性，MMSE總分未達癡呆標準的居民，繼續(xù)觀察，預約居民3個月后重復認知功能檢查,總分范圍為0-30 分正常與不正常的分界值與受教育程度有關劃分癡呆的標準：文盲（未受教育）≤17 分；小學（受教育年限≤6 年）≤20 分；中學（包括中專）程度≤2

7、2 分；大學（包括大專）程度≤23 分；,評估情感狀態(tài)問被檢查居民“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？”，“你的情緒怎么樣？”。如回答“是”或“我想不是十分好”，提示老年人情感狀態(tài)粗篩陽性需進行抑郁量表檢查（GDS），知情同意后行老年人抑郁評分,18,老年人健康管理服務規(guī)范,19,,粗篩陽性，GDS評分≥15分，提示可能為老年抑郁患者，轉上級醫(yī)院內(nèi)科或神經(jīng)/心理科診治粗篩陽性， GDS評分＜15分，繼續(xù)觀察，預約3個月后重復情感狀態(tài)檢查

8、,1.2.4 檢查臟器功能,20,請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。,,在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。,關節(jié)疼痛肌肉無力，轉上級醫(yī)院就診,,,1.2.5 查體項目,21,鎖骨上或腋窩淋巴結腫大內(nèi)科或血液科轉診,1.3 輔助檢查,22,心率>160次/分或<4

9、0次/分；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征；其他無法處理的急癥,1.4判斷是否需要急（轉）診出現(xiàn)下列情況之一者，須及時轉上級醫(yī)院或急診處理,老年人健康管理服務規(guī)范,二、服務內(nèi)容2、健康狀況評估 動態(tài)了解和綜合評估，早期發(fā)現(xiàn)慢性疾病、常見腫瘤、損傷的危險因素，早期診斷常見慢性疾病和常見腫瘤，及時向老年人進行相關健康教育，保障老年人的

10、生活質(zhì)量。根據(jù)老年人體檢資料和生活方式等信息，對老年人健康狀況進行綜合評估，分為四種情況：（1）存在慢性疾病、損傷危險因素: 主要是指可干預的因素 吸煙；飲酒；肥胖； 不良的飲食習慣（嗜鹽和高熱量食物、奶制品攝入量少）； 不良的生活習慣（運動少、生活不規(guī)律等）； 視力、平衡能力差、步態(tài)不穩(wěn),24,老年人健康管理服務規(guī)范,二

11、、服務內(nèi)容（2）新發(fā)現(xiàn)的、需要確診的常見慢性疾病、腫瘤患者: 指本次檢查發(fā)現(xiàn)達到高血壓、糖尿病等疾病的診斷標準，需要進一步確診的老年居民。（3）既往已經(jīng)確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者: 指既往已經(jīng)被醫(yī)生確診為患有慢性疾病的居民，包括目前 疾病控制良好和控制不佳者。（4）評估無異常發(fā)現(xiàn)。 無基礎疾病及危險因素，健康查體無異常發(fā)現(xiàn)，生活習慣良好的居民。,25,老年人健康管理服務規(guī)范,二、服務內(nèi)容3、健康指導

12、對所有加入管理的老年人，要告訴參加定期體檢，出現(xiàn)不適隨時就診，告知本次健康體檢結果，進行基本的健康教育和疾病預防知識宣傳，告知或預約下一次健康管理服務的時間。按照健康評估分類對不同情況的老年人進行相應的健康指導。 ①存在慢性疾病、損傷危險因素的居民， 針對具體情況進行健康教育及疾病危險因素干預吸煙者協(xié)助戒煙飲酒者進行健康飲酒教育肥胖者協(xié)助減重心血管危險因素干預骨質(zhì)疏松危險因素干預預防跌倒損傷的干預,26,老

13、年人健康管理服務規(guī)范,二、服務內(nèi)容3、健康指導②對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。③對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常、需要確診的老年人及時轉診，明確診斷，并建議定期復查。④對所有參加管理的居民告知居民參加健康管理的好處建議居民每年檢查一次，預約下次年檢時間推薦并督促每年進行流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗的接種進行防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導,27,老年人健康管理服務規(guī)范,老年人健康管理服務規(guī)范

14、,,老年人健康管理服務規(guī)范,三、服務流程,基本設備和條件齊全加強與相關單位或部門的聯(lián)系，及時掌握老年人口信息變化加強宣傳，告知服務內(nèi)容，提高老年人接受程度及時將體檢等信息記入健康檔案。已納入慢病健康管理的，老年人健康管理服務可作為1次隨訪服務積極應用中醫(yī)藥方法提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導,30,四、服務要求,老年人健康管理服務規(guī)范,,老年人健康管理績效考核,2,老年人健康管理績效考核,老年人健康管理績效考核,老年人健康管理率

15、＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％“接受健康管理人數(shù)”是指：年內(nèi)接受過健康管理（進行健康體檢）的65歲及以上老年人數(shù)“年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)”來源于當?shù)亟y(tǒng)計年鑒、公安部門相關資料）,老年人健康管理績效考核,老年人健康管理績效考核,老年人健康管理績效考核,38,老年人健康體檢記錄核查表說明：1. 隨機抽取65歲及以上老年人健康管理檔案?？己说拿靠h（市、區(qū)）隨機抽查20份檔案，原則上每個

16、基層機構抽查10份。根據(jù)檔案記錄，核查2015年1月以后的健康體檢表記錄以及相應的檢測表單是否符合國家規(guī)范要求。2. 將各題回答結果填在“回答”欄中。,數(shù)量核查：縣區(qū)衛(wèi)生計生行政部門信息系統(tǒng)上，每縣區(qū)隨機抽查4個基層機構，每個機構隨機抽查5份檔案，按照考核要求，核查檔案是否有效。有效檔案：老年人管理檔案，2015年有體檢表，并有填寫記錄。,老年人健康管理績效考核,2016,一家機構15份不失訪老年人健康管理檔案，通過面對面訪談、電

17、話訪談、核查健康管理檔案，核對老年人2015年內(nèi)獲得健康體檢服務的真實性、完整性。不真實體檢表按規(guī)定扣分。（不真實同時判定為不規(guī)范）,老年人健康管理績效考核,2016,身高體重、主要用藥情況、健康評價,老年人健康管理績效考核,,老年人健康管理問題討論,3,44,老年人口底數(shù)不清，健康管理率計算錯誤。老年人年度健康體檢項目有缺項，體檢記錄表有缺項、空項、漏項情況。老年人生活自理能力評估表：有結果無原始記錄單。有體檢記錄而沒有體檢化驗

18、單（如應用體檢軟件的需隨機抽查核實），有的體檢化驗單沒有姓名、性別、年齡，日期、審核人員簽名等。老年人年度體檢健康評價錯誤，或危險因素控制指導邏輯性錯誤。,44,存在的問題,老年人健康管理問題討論,45,建 議：1、加強培訓：結合當?shù)貙嶋H（信息化、體檢）老年人健康體檢規(guī)定項目應免費提供的。（一年一次）; 2、保存體檢數(shù)據(jù)：紙質(zhì)（醫(yī)學申請單、報告單規(guī)范）電子 如何與參合農(nóng)民體檢、參保城鄉(xiāng)居民體檢、企退人員體檢等健康體檢