麻醉解剖學插管應用解剖

1、麻醉解剖學,第五章☆氣管插管通道☆應用解剖,氣管插管應用非常普遍,氣管插管麻醉管理的手段之一氣道梗阻，呼吸困難的治療及復蘇處理雙腔支氣管插管還可以應用于：大咯血急救、單側肺功能測定、單側沖洗治療因此，熟悉氣管插管通路解剖知識具有重要的臨床意義,氣管插管徑路,口腔or鼻——咽——喉——氣管——支氣管——肺,氣管插管徑路圖,,氣管插管經口、鼻、咽的解剖,一、口腔oral cavity二、鼻nose三、咽pharynx,一、口

2、腔oral cavity,以上下牙弓分為口腔前庭和固有口腔（一）口腔前庭：腮腺乳頭：平對上頜第二磨牙的頰粘膜，腮腺管的開口。面神經麻痹或面部瘢痕等常使張口受限，影響麻醉喉鏡置入。,（二）固有口腔,境界：上下牙弓內1、腭palate2、舌tongue3、牙teeth,腭palate,硬腭：（上頜骨腭突+腭骨水平板）+粘膜1、粘膜致密，伸展度小，感染時劇痛，腫脹不明顯。2、在硬、軟腭交界處，有較大的血管、神經經過。軟腭：1

3、、組織疏松，炎癥、創(chuàng)傷時易水腫。2、懸雍垂、腭舌弓、腭咽弓、扁桃體、淋巴組織。機體免疫反應的第一道防線。咽峽：腭帆后緣+腭舌弓（2）+舌根，是經口插管要經過的第一個狹窄。,,（二）固有口腔,形態(tài)舌下粘膜結構舌扁桃體舌肌,舌：嬰兒舌體肥大，麻醉時，舌體易阻塞咽部，必須使頭后仰，托起下頜略張口，使舌體離開咽部，使用口咽通氣道。,（二）固有口腔,牙：氣管內異物1、牙齒是否有松動，假牙，壞牙，兒童換牙。乳牙3~6歲，恒牙＞6歲，遲牙（

4、智齒）2、用喉鏡不應以鏡柄為杠桿向操作者自身方向用力，這樣有將病人上切牙抵落的危險。,※口腔插管時注意事項,檢查張口是否困難，如面部瘢痕，面神經麻痹牙齒是否有松動，假牙，壞牙，兒童換牙，否則可造成氣管異物動作勿粗暴，避免唇舌損傷嬰兒舌體相對肥大，必須使頭后仰，托起下頜，使用口咽通氣管看清咽峽,二、鼻,鼻中隔 nasal septum多數偏左兩個鼻腔,二、鼻,（一）外鼻 鼻根 鼻背 鼻尖,（二）鼻腔,成人鼻孔至鼻后孔

5、的距離相當于鼻翼至耳垂的長度，成人12~14cm.1、鼻前庭鼻閾(limen nasi)：1、皮膚和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。2、癤腫好發(fā)部位，疼痛較為劇烈。3、鼻前庭可容納周長30~32mm氣管導管插入。,,鼻前庭癤腫,2.固有鼻腔proper nasal cavity,鼻中隔：由鼻中隔軟骨、篩骨正中板及犁骨組成，多數偏左。,2.固有鼻腔proper nasal cavity,粘膜分部：嗅部、呼吸部鼻前庭和固有

6、鼻腔之間夾角112.30°，固有鼻腔與鼻咽之間夾角106.90°。,上中下鼻甲（道）,鼻旁竇開口鼻淚管開口蝶篩隱窩（蝶竇開口）,上中下鼻甲（道）,,（三）鼻旁竇paranasal sinuses,上頜竇篩竇：前，中組額竇以上三組開口于中鼻道蝶竇：蝶篩隱窩篩竇：后組-上鼻道鼻咽管：下鼻道,（四）鼻腔的血供,眼動脈：分布鼻腔上部篩前動脈，篩后動脈上頜動脈：分部鼻腔下部蝶腭動脈：鼻外側動脈，鼻后中隔

7、動脈腭降動脈：腭大動脈（入切牙孔）,※易出血區(qū)（little區(qū)）,位置：鼻中隔前下部血管：由鼻腭、篩前、上唇及腭大動脈支密切吻合形成毛細血管網此處粘膜較薄，血管表淺、粘膜與軟骨膜相接緊密，血管破裂后不易收縮。約90%的鼻衄發(fā)生于此，插管時要注意，如不慎損傷此區(qū)，易引起大量出血，導致插管困難和誤吸。,（五）鼻腔的神經支配,嗅神經：嗅覺分布于嗅區(qū)，上鼻甲水平以上，面積2cm²三叉神經:普通感覺眼神經的鼻睫神經上頜神

8、經分支手術中刺激鼻粘膜三叉神經末梢，可引起反射性心動過緩，血壓下降。,※鼻咽插管鼻部注意事項,選擇哪一側，一般選右側易出血區(qū)（little區(qū)）兩個夾角:鼻前庭和固有鼻腔之間112.3° 固有鼻腔與鼻咽之間106.9 °動作勿粗暴，否則損傷粘膜引起上頜竇炎，可先滴血管收縮藥注意插管的深度，從鼻孔-鼻后孔12-14cm,否則可引起咽后水腫,三、咽pharynx,位置：頸

9、椎前上起顱頂下至第6頸椎下緣平面全長約13cm分為鼻咽、口咽和喉咽三部分,鼻咽nasopharynx,咽鼓管咽口咽鼓管圓枕咽隱窩：鼻咽癌好發(fā)部位咽鼓管圓枕和 咽隱窩是咽鼓管插入的標志咽扁桃體：嬰幼兒發(fā)達，6~10歲退化，過度增生，可阻礙呼吸道通暢。,咽,口咽oropharynx,扁桃體窩腭扁桃體：感覺神經纖維來自三方面：1、經咽叢來的舌咽神經2、上頜神經的腭小神經3、下頜神經的舌神經分支腭扁桃體浸潤麻醉較神經

10、干阻滯麻醉實用。咽淋巴環(huán)：咽扁桃體，雙側咽鼓管扁桃體，舌扁桃體共同圍成。具有重要防御功能。,喉咽laryngopharynx,梨狀隱窩：插管不當，易誤入此處 喉上神經內支：梨狀隱窩粘膜下經過，麻藥涂抹至梨狀隱窩表面，可產生聲帶以上喉的局部麻醉，在喉鏡和支氣管鏡檢查時常作為輔助麻醉。兩個彎曲：鼻腔和咽之間 凸向后咽和喉之間 凸向前,喉咽1,,喉咽2,,,※鼻咽插管咽部注意事項,咽鼓管圓枕嬰兒咽扁桃體增生，6-10退化

11、喉上神經內支插管不當誤入梨狀隱窩兩個彎曲,喉larynx,,1.位置--頸前部中份--平對C3～62.上、下界上界：會厭上緣下界：環(huán)狀軟骨下緣3.功能既是呼吸管道又是發(fā)音器官,喉larynx,4.喉的毗鄰前面--由舌骨下肌群覆蓋后方--與咽相貼兩側--頸部的血管、神經--甲狀腺側葉,喉的軟骨,,甲狀軟骨,喉所有軟骨最大的一塊，組成喉的前、外側壁，有兩個對稱四邊形軟骨板構成。兩軟骨板前緣于正中線上約以

12、直角相連形成前角，前角上端向前突出稱喉結。體表可摸到，成年男性突出明顯。兩板后緣游離，向上向下各形成一突起叫上角和下角。下角與環(huán)狀軟骨形成關節(jié)。,環(huán)狀軟骨,喉與氣管唯一完整的環(huán)形軟骨是喉的支架的基礎，對支持喉腔通暢，保持呼吸十分重要。外傷缺損，致氣道狹窄前部：較窄，稱環(huán)狀軟骨弓后部：較寬闊，稱環(huán)狀軟骨板,會厭軟骨,扁平如葉狀，上緣游離呈弧狀，莖在下端，附著于甲狀軟骨前角的內面。分舌面和喉面，舌面組織疏松感染易腫脹舌會厭正中

13、襞：置入彎喉鏡片時，其鏡片前緣必須正抵此處，使皺襞中的舌骨會厭韌帶緊張，才能使會厭翹起，緊貼喉鏡片，顯露聲門。嬰兒與兒童會厭呈卷葉狀，并向前隆起似“Ω”或“∧”形，成年后多近于平坦，質較硬，在聲門上方以45°角向后突出，必須用直喉鏡片將會厭挑起才能看到聲門。,杓狀軟骨,位于環(huán)狀軟骨板后上緣，三角錐形，左右各一頂尖向后內方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨形成環(huán)杓關節(jié)在關節(jié)面上的滑動和旋轉可使聲帶張開或閉合。底的前角稱聲帶突，聲帶后

14、端附著于此。底外側角為肌突，是環(huán)杓側肌和環(huán)杓后肌附著之處，司聲門的開放和關閉。,喉的韌帶,甲狀舌骨膜：喉上神經內支喉上血管穿過環(huán)甲韌帶：為環(huán)甲膜的增厚部分，易于體表觸知，可在此作環(huán)甲膜穿刺，用于氣管內注藥和作緊急通氣。,,喉的韌帶,彈性圓錐①形態(tài) --是圓錐形的彈性纖維膜②附著前：甲狀軟骨前角后面下：環(huán)狀軟骨上緣后：杓狀軟骨聲帶突,③聲韌帶vocal lig.--為彈性圓錐游離增厚上緣--連于甲狀軟骨前角后面與

15、 聲帶突之間--聲韌帶連同聲帶肌及粘膜 稱聲帶Vocal fold,喉的韌帶,方形膜位置會厭軟骨側緣甲狀軟骨前角后面與杓 狀軟骨前內緣間呈斜方形其下緣游離稱前庭韌帶 Vestibular ligament,環(huán)甲正中韌帶,急性喉阻塞來不及作氣管切開，可在此處進行穿刺或切開以解除窒息。,喉的關節(jié),環(huán)甲關節(jié)：甲狀軟骨前傾時，甲狀軟骨前角和杓狀軟骨距離加大，使聲帶緊張，兩者距離縮小，聲帶松弛。環(huán)杓關節(jié)：杓狀軟骨可作前、后、

16、內、外方向的滑動和作內旋、外旋的旋轉。置入喉鏡過深或氣管內導管的過度壓迫，都可壓迫杓狀軟骨引起脫位。,喉肌,1.屬于骨骼肌。2.按位置分為喉內肌、喉外肌兩群。3.按功能分為兩類一類緊張或松弛聲帶；一類開大或縮小聲門裂（或喉口）。,,喉的連接1,,喉的連接2,,喉腔laryngeal cavity,喉口：由會厭上緣，杓會厭襞和杓間切跡圍成兩對粘膜皺襞位于喉腔中部側壁呈矢狀位上一對稱前庭襞Vestibular fold-

17、-由前庭韌帶被覆粘膜構成 下一對稱聲襞 Vocal fold--由聲韌帶被覆粘膜構成,喉腔laryngeal cavity,（1）前庭裂 Rima vestibuli --位于兩側前庭襞之間，比聲門裂寬,喉腔冠狀切面,喉腔laryngeal cavity,（2）聲門裂 Fissure of glottis（聲門Glottis）,位置--喉腔中部，兩側聲襞與杓狀軟骨基底部之間分部膜間部：為前2/3，位于 兩側聲襞之間

18、軟骨間部：為后1/3，位 于兩側杓狀軟骨基底部 之間特點*是喉腔最狹窄的部分*小兒喉腔呈漏斗狀，最狹窄的部分在聲門裂下方環(huán)狀軟骨水平,喉腔分部,①喉前庭laryngeal vestibule喉口-前庭裂之間②喉中間腔intermedial cavity of larynx前庭裂-聲門裂之間喉室ventricle of larynx③聲門下腔infraglottic cavity聲門裂與環(huán)狀軟

19、骨下 緣間嬰幼兒粘膜下組織疏 松，炎癥時易水腫至 喉梗塞,喉腔,,支氣管鏡下,喉的血管、神經和淋巴,動脈：1、喉上動脈和環(huán)甲動脈 2、喉下動脈靜脈神經：喉上神經、喉返神經淋巴,喉上神經,自迷走神經發(fā)出外支供給環(huán)甲肌內支穿甲狀舌骨膜進入喉內，管理聲帶以上包括會厭喉面的感覺，故用直喉鏡挑起會厭壓迫其喉面易誘發(fā)喉痙攣和咳嗽。會厭舌面粘膜由舌咽神經舌支支配，故使用彎喉鏡片插入會厭谷刺激會厭舌面時，

20、不易引起喉痙攣及咳嗽。,喉上神經阻滯術,用途：喉上神經痛病人穿刺點：頸動脈內側，摸到舌骨大角尖端，在其下緣穿刺方法：針尖向前，內，下方推進1cm，達舌骨大角間隙中點，喉上神經進口處,喉返神經,右喉返神經：發(fā)自迷走神經鎖骨下動脈，勾繞鎖骨下動脈而達頸部。左喉返神經發(fā)自迷走神經主動脈弓處，勾繞主動脈弓而達頸部。手術時，如使頸部過度旋轉，后伸或氣管導管的套囊膨脹過度，可能壓迫喉返神經的終末分支于甲狀軟骨上，偶爾出現單側聲帶麻痹。,氣管

21、頸部,自上切牙至 氣管隆嵴的距離男性：26~28cm女性：24~26cm嬰兒：10cm,,※氣管插管路徑應用解剖小結,經鼻氣管插管應注意的解剖要點經口氣管插管應注意的解剖要點小兒和成人氣管插管解剖異同點,經鼻氣管插管應注意解剖要點,鼻中隔偏曲易出血區(qū)鼻粘膜兩個夾角兩個彎曲聲門裂氣管隆嵴,經口氣管插管應注意解剖要點,咽峽：經口插管要經過的第一個狹窄牙齒松動口腔至氣管三角解剖線經口腔至咽后壁——口軸線咽后壁至喉