臨床應(yīng)用解剖學(xué)

1、腹膜后腔 retroperitoneal space,境界 位于腹后壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間.上界為膈,經(jīng)腰肋三角和后縱隔相通.下界為骶骨岬,與盆腹膜后腔相續(xù).兩側(cè)向前外和腹膜外腔相通.層次 由淺至深分3層.1.胰和十二指腸為主. 胰中部上緣有腹腔干及其分支等前行,胰下緣與十二指腸間有腸系膜上A.V等,十二指腸水平部下方為腸系膜下A.V等.2.正中部—十字行血管架,腹主A和下腔V縱行,腎A.V橫行,睪丸(卵巢)A.V斜向外下.大血管

2、周圍有植物性神經(jīng)節(jié)和叢. 兩側(cè)部—腎,腎上腺和輸尿管.3.深層—腰椎前有胸導(dǎo)管、乳糜池等,腰椎旁為腰升V、交感干及其分支.,腹膜后隙與臨床,腹膜后間隙內(nèi)因含有大量的疏松結(jié)締組織，易化膿感染并蔓延擴(kuò)散，臨床上亦可對(duì)受此疏松結(jié)締組織包裹的重要臟器如腎、腎上腺等施行腹膜后充氣X線造影檢查。此外，間隙內(nèi)各器官的手術(shù)，常采用腰、腹部切口于腹膜外進(jìn)行。,胰 pancreas,位置: 網(wǎng)膜囊后方,橫跨第1-2腰椎前方.體表投影:上、下緣分別在

3、臍上10cm、5cm.分部和毗鄰:1.胰頭 被十二指腸環(huán)抱,向左突出與腸系膜上A.V后方的為鉤突. 此處有胰的小V匯入腸系膜上V.胰十二指腸切除術(shù)要仔細(xì)處理. 胰頭前為橫結(jié)腸系膜根,后方為下腔V、右腎V和膽總管. 腫大的胰頭可壓迫膽總管、門V、十二指腸.2.胰頸 位胃幽門部后下方,后面有腸系膜上V,通過并和脾V合成門V. 此部無胰的小V,可在胰的上下緣剝離,以切斷胰(常在腸系膜上V左側(cè)).3.胰體 長(zhǎng),橫過第1

4、腰椎前方,前隔網(wǎng)膜囊鄰胃,胃癌或胃后壁潰瘍常與胰粘連. 后有腹主A、脾V、左腎、左腎上腺.上緣為腹腔干和腹腔叢,脾A左行.4.胰尾 末端達(dá)脾門.脾切除時(shí)慎勿損傷胰尾.,胰頭癌,膽總管在胰頭與十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)之間的溝內(nèi)通過，并常埋于胰組織內(nèi)，因此膽總管如被胰頭癌壓迫或結(jié)石阻塞時(shí)均可引起阻塞性黃疽。,胰,胰管 位胰實(shí)質(zhì)內(nèi),自胰尾貫穿胰全長(zhǎng),在胰頭右緣和膽總管合成肝胰壺腹,經(jīng)十二指腸大乳頭開口于十二指腸腔.副胰管 位胰頭上部,引流胰

5、頭前上部胰液,開口于十二指腸小乳頭.胰的動(dòng)脈 胃十二指腸A→胰十二指腸上前、后A 胰頭腸系膜上A→胰十二指腸下A 前、后支 胰背A,(左支)胰下A脾A 胰支(4-6支) 胰頸和胰體 胰尾A 胰尾,,,,,胰的淋巴,回流到胰上、下LD和脾LD,再注入腹腔LD.,腎 kidney 位置,腎位脊柱兩側(cè),貼附于腹后壁.與椎骨和肋的關(guān)系:右腎上端

6、平T12,下端平L3,第12肋斜過其后面上部.左腎上端平T11,下端平L2,第12肋斜過其后面中部.腎門的體表投影:腹前壁—第9肋前端.腹后壁—第12肋下緣和豎脊肌外緣的夾角.腎區(qū)或脊肋角.,腎 鄰接,上方:腎上腺.內(nèi)下:腎盂和輸尿管.內(nèi)側(cè):右腎—下腔V(手術(shù)時(shí)注意保護(hù)). 左腎—腹主A.內(nèi)后:腰交感干.前:由上而下 左腎—胃后壁、胰(手術(shù)時(shí)注意保護(hù))、 空腸袢和結(jié)腸左曲.

7、 右腎—肝右葉、結(jié)腸右曲. 十二指腸降部(偏內(nèi),手術(shù)時(shí)注意保護(hù)).后:上部隔膈鄰胸膜腔(切除第12肋時(shí),注意保護(hù)胸膜). 下部為肋下血管神經(jīng),腰大肌和生殖股N, 腰方肌和髂腹下N、髂腹股溝N.,腎門和腎蒂,腎門 腎內(nèi)側(cè)緣中部的凹陷. 腎門深入腎實(shí)質(zhì)圍成的腔隙為腎竇.腎蒂 出入腎門的結(jié)構(gòu)總稱. 前→后: 腎V、腎A、腎盂. 上→下: 腎A、腎V、腎盂.腎A行程的變異:跨越腎V.壓

8、迫腎V,腎V血流受阻,壓力升高,動(dòng)脈血供也相對(duì)減少,站立位時(shí)更明顯.可能是體位性高血壓的原因.,腎動(dòng)脈和腎段,腎A 第1-2腰椎水平起自腹主A側(cè)壁,經(jīng)腎門入腎.右腎A較長(zhǎng),橫行于下腔V后方. 1支 85.8%, 2支 12.57%, 3支 1.63%. 腎A 前干 上段A、上前段A、下前段和下段A(1級(jí)) 后干 后段A (2級(jí)) (3級(jí))每一段腎A供給的腎實(shí)質(zhì)區(qū)域,

9、即腎段. 共5段.各段A間無吻合,血流受阻時(shí)會(huì)壞死.,,,,,副腎動(dòng)脈,定義 不經(jīng)腎門入腎的動(dòng)脈稱副腎A,部位 大多經(jīng)腎的上、下端,分別稱上、下極A.出現(xiàn)率 28.7%.起始 腎A63%,腹主A30.6%或腹主A和腎A夾角.意義 上、下極A與上、下段A供血區(qū)一致,手術(shù)時(shí)應(yīng)足夠重視,以免損傷. 偶爾右腎下極A起點(diǎn)低,越下腔V和輸尿管前方到下極,與腎A主干形成下腔V周圍動(dòng)脈環(huán).腎切除術(shù)時(shí),如集束結(jié)扎腎蒂,會(huì) 形

10、成一嵌閉環(huán),壓迫下腔V和輸尿管.,腎靜脈,腎內(nèi)V廣泛吻合,無節(jié)段性.腎V多為1支,少數(shù)2-3支(多見于右側(cè)).右腎V無屬支.左腎V的屬支:左腎上腺V和左睪丸(卵巢)V,且和周圍的V吻合.門脈高壓癥時(shí),可作大網(wǎng)膜包腎術(shù)分流.半數(shù)左腎V和左腰升V吻合.左腎V→左腰升V→腰V→椎V叢→顱內(nèi)V竇是左腎和左睪丸(卵巢)惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移途經(jīng).,腎的被膜,由外向內(nèi)3層:1.腎筋膜 分前后2層.在腎下方不 融合,與直腸后間隙相通,

11、經(jīng)此可 在骶骨前作腹膜后充氣造影.腎 也可由此下垂.2.脂肪囊 成人厚約2cm.3.纖維囊 易從腎表面剝離.,腎與臨床,1．腎手術(shù)入路 因?yàn)槟I的后方為第12肋所斜跨，而第12肋的中部與胸膜下反折線水平相交，故有關(guān)腎的各類腰部手術(shù)，均應(yīng)注意避免損傷胸膜。腎臟手術(shù)腰部入路的基本層次是：皮膚、淺筋膜、肌層（有背闊肌、腹外斜肌、下后鋸肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫?。⒏箖?nèi)筋膜、腹膜后脂肪組織及肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和可能遇到的髂腹股溝神經(jīng)、腎筋膜

12、、腎脂肪囊、腎纖維囊到達(dá)腎臟。,腎與臨床,2．腎移植 由于左腎靜脈支數(shù)單一恒定，血管長(zhǎng)度遠(yuǎn)比右側(cè)者長(zhǎng)，故臨床腎移植供體多以左腎為宜。右髂窩作為受區(qū)的技術(shù)操作方便，故一般把供者左腎移植到受者右髂窩。腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合，輸尿管與輸尿管端端吻合，或輸尿管與膀胱吻合。,腎上腺 suprarenal gland,位置 腎的上方,脊柱兩側(cè),平11胸椎.形態(tài) 左側(cè)半月形,右側(cè)三角形.動(dòng)脈 膈下A→腎上腺上A

13、 腹主A→腎上腺中A 腎A→腎上腺下A靜脈 左腎上腺V→左腎V 右腎上腺V→下腔V 右腎上腺V短,手術(shù)結(jié)扎時(shí)注意保護(hù)下腔V.,輸尿管 ureter 腹部,行程: 貼腰大肌表面下行,在腰大肌中點(diǎn)有 睪丸(卵巢)血管斜過其前方.鄰接:右輸尿管—前鄰十二指腸降部,升結(jié)腸、回結(jié)腸 和睪丸血管.右髂窩內(nèi)近回盲部和闌尾,闌尾炎 可引起尿液中出現(xiàn)血細(xì)胞或膿細(xì)胞.左輸尿管—前

14、為十二指腸空暢曲,降結(jié)腸和睪丸 血管.近左髂窩處有乙狀結(jié)腸及其系膜跨過. 升降結(jié)腸手術(shù)時(shí)要保護(hù)輸尿管.變異:異位于下腔V或髂總A后方,易受壓而梗阻. 雙腎盂雙輸尿管.血供:多源性,在其內(nèi)側(cè)進(jìn)入管壁.狹窄:輸尿管第1,2狹窄在腹段上下端.,腹主動(dòng)脈 abdominal aorta,T12水平續(xù)自胸主A,沿脊柱左前方下行,L4分為左、右髂總A.臟支:不成對(duì)—腹腔干(T12-L1水平)

15、 腸系膜上A(L1水平) 腸系膜下A(L3水平) 成對(duì)—腎上腺中A(L1) 腎A(L2) 睪丸(卵巢)A壁支:膈下A 1對(duì) 腰A 4對(duì) 骶正中A 1支,下腔靜脈 inferior vena cava,左、右髂總V在L5水平匯成下腔

16、V,沿脊柱右前方和腹主A右側(cè)上行,穿肝的腔靜脈溝和膈的腔靜脈孔,注入右心房.主要屬支: 髂總V 左腎V←左腎上腺V,左睪丸(卵巢)V. 右腎V 右腎上腺V 右睪丸(卵巢)V 腰V(4對(duì))←腰升V→奇V,半奇V→上腔V 肝V 膈下V,肝門靜脈 hepatic portal vein,組成:一般由脾V和腸系膜上V在胰頸 后方合成. 因腸系膜下V及胃左V匯入部位不同 而有多種類

17、型.,肝門V,行程: 胰頸后方→十二指腸上部后方→ 肝十二指腸韌帶→第1肝門 →左、右支→入肝.鄰接:在肝十二指腸韌帶內(nèi),前方右為總管,左為肝固有A,后隔網(wǎng)膜孔鄰下腔V.屬支:腸系膜上V 脾V 腸系膜下V 胃左V 胃右V 膽囊V 附臍V,腸系膜上V,伴行于同名A右側(cè),沿腸系膜根上行,越十二指腸水平部前方,在胰頸后與脾V匯合成肝門V.

18、手術(shù)顯露腸系膜上V,應(yīng)將橫結(jié)腸及其系膜提起,根據(jù)其和十二指腸及腸系膜上A的關(guān)系而確定.外科干:回結(jié)腸V與Henle干(右結(jié)腸V和胃網(wǎng)膜右V匯合支)間的腸系膜上V. 門脈高壓癥時(shí),可用此干作腸-腔分流術(shù). 正常型:44.4%,有足夠長(zhǎng)度(2cm以上). 其余類型對(duì)手術(shù)有影響(短,缺如,和動(dòng)脈重疊等),脾V,脾V起自脾門,接納腸系膜下V、胰的V和胃后V.胃后V匯入脾V的類型:1.入脾V.46%.2.入脾V上極支.48

19、%.3.2支,分別入脾V及其上極支.6%.門脈高壓癥上消化道出血,胃后V是導(dǎo)致出血的血管之一,斷流術(shù)時(shí)應(yīng)將之結(jié)扎.,胃左V,胃左V與同名A伴行.離胃壁后進(jìn)入胃胰襞轉(zhuǎn)向右下.食管V支注入轉(zhuǎn)折處.匯入部位:1.門V 51.2% 2.脾V 40.0% 3.門V和脾V上角8.8%變異:缺如(胃右V代之), 胃底食管支型 肝內(nèi)型(入門V左支)

20、斷流術(shù)顯露胃左V時(shí),要先切開肝胃韌帶,找到胃胰襞,將之切開后可發(fā)現(xiàn)食管V支匯入胃左V部.,門、腔V的吻合,腹壁上V 胸腹壁V門V 附臍V 臍周V網(wǎng) 腹壁下V

21、 腹壁淺V,胃左V,食管V叢,奇V,上腔V,下腔V,直腸V叢,直腸下V,肛V,直腸上V,,,,,,,,,,,腸系膜下V,,,,,,門脈高壓癥與解剖,1．門脈高壓癥 肝門靜脈壓力增高，除出現(xiàn)腹水和脾腫大外，還導(dǎo)致門、腔靜脈之間廣泛側(cè)支吻合的開放以分流減壓，因而出現(xiàn)了4個(gè)主要吻合區(qū)的靜脈曲張破裂引起嘔血、便血和臍周靜脈網(wǎng)曲張（呈“海蛇頭”狀）等臨床癥狀。2．脾腎靜脈吻合術(shù) 脾

22、靜脈與左腎靜脈之間關(guān)系極為密切，兩者的走向，呈現(xiàn)出或平行、重疊，或交叉成角的鄰近關(guān)系，故對(duì)脾腎靜脈分流術(shù)，具有重要意義。,腰交感干 lumber sympathetic trunk,位置:脊柱和腰大肌之間. 兩側(cè)腰交感干之間有交通支,作腰交 感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)時(shí),需切斷交通支.鄰接:左側(cè)腰交感干與腹主A左緣相鄰. 右側(cè)腰交感干前面被下腔V覆蓋. 兩側(cè)腰交感干下段位髂總V后方, 外側(cè)和

23、生殖股N伴行.腰交感神經(jīng)節(jié):3-4個(gè),數(shù)目有變異.,腰交感干神經(jīng)節(jié)切除手術(shù),（1）由于交感干不僅左、右之間有橫的交通支相互連接，而且每側(cè)交感干還有許多分支與鄰接的神經(jīng)叢和脊神經(jīng)相連，故腰交感干神經(jīng)節(jié)手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)將交感干神經(jīng)節(jié)連同干間的各交通支一并切除，否則不能達(dá)到滿意的效果。（2）在腰交感干神經(jīng)節(jié)附近因有腰部淋巴結(jié)相鄰，故術(shù)中應(yīng)注意加以鑒別。,腰交感干神經(jīng)節(jié)切除手術(shù),（3）由于腰交感干神經(jīng)節(jié)位置深在，術(shù)中常須用手指觸摸辨認(rèn)，需與位

24、于其外側(cè)附近腰大肌前面的生殖股神經(jīng)相鑒別（兩者均呈條索狀，但后者易于活動(dòng)）。否則誤傷?？蓪?dǎo)致術(shù)后持久性神經(jīng)痛。（4）右側(cè)腰交感干的前方除有下腔靜脈覆蓋外，還可有l(wèi)～2支腰靜脈跨過，因而術(shù)中必須防止損傷下腔靜脈或撕裂腰靜脈造成術(shù)中出血。,腰 叢,組成:T12-L4脊神經(jīng)前支.位置:腰大肌深面.分支:髂腹下N 髂腹股溝N 自上而下出 股外側(cè)皮N 腰大肌外緣 股N