支氣管鏡診療相關(guān)大咯血預防與救治李明偉

1、支氣管鏡診療相關(guān)大咯血預防和救治,湖北民族學院附屬民大醫(yī)院呼吸內(nèi)科李明偉,內(nèi)容,支氣管鏡診療大咯血防治共識草案解讀親歷致死性大咯血2例病例介紹支氣管鏡診療大咯血防治認識及體會,背景,«支氣管鏡診療致大咯血防治共識»中華醫(yī)學會呼吸病學分會，«中華結(jié)核和呼吸雜志»2016年第8期588-591.呼吸內(nèi)鏡診療人數(shù)的日益增多；各種介入治療技術(shù)的廣泛開展；支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的發(fā)生率增

2、高；而且成為支氣管鏡診療操作所致死亡的最主要原因。中華醫(yī)學會呼吸病學分會介入呼吸病學學組、中國支氣管病及介入肺臟病學會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家對我國支氣管鏡操作相關(guān)大出血的發(fā)生情況及臨床救治現(xiàn)狀進行了調(diào)查，在借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，最終形成了我國支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的預防和救治專家共識。,一、支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的定義,由支氣管鏡診斷或治療性操作所引起的下呼吸道單次出血量≥100 ml的急性大量出血，即稱為"

3、;支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血" ，是支氣管鏡診療操作最嚴重的并發(fā)癥。由于其發(fā)生突然，并可迅速造成患者氣道阻塞，引發(fā)血氧飽和度迅速下降，嚴重者可致患者窒息或失血性休克死亡。,,少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100-600ml。大咯血：指24h咯血量超過600ml，或一次咯血量超過100ml者。（約占整個咯血病人的5%，但死亡率高達7-32%）,二、支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的病因及

4、流行病學概況,我國33家大型綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心的回顧性調(diào)查(2001—2013)結(jié)果顯示：498 053例次接受可彎曲支氣管鏡診療的患者中，發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血194例次。（1）發(fā)生率 39.0/10萬；（2）死亡人數(shù) 21例。死亡率為4.2/10萬，而針對這一并發(fā)癥的病死率則高達10.8%(21/194)。,二、支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的病因及流行病學概況,194例患者原發(fā)病的病因依

5、次為：惡性腫瘤 (38.14%，74/194)；結(jié)核病 (17.52%，34/194)；慢性炎癥 (11.85%，23/194) ；肉芽腫性疾病 (8.76%，17/194)；曲霉病 (3.09%，6/194

6、)；良性腫瘤 (2.57%，5/194)；血管畸形 (2.06%，4/194)；間質(zhì)性肺炎 (2.06%，4/194)；氣管內(nèi)血栓形成 (1.54%，3/194)；其他無明確病因者 (12.37%，24/194)。,二、支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的病因及流行病學概況,導

7、致大出血的診療操作依次為：常規(guī)組織活檢（EBBX) 46.39%(90/194)；經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB) 9.79%(19/194)；支氣管鏡下熱燒灼 9.79%(19/194)；支氣管肺灌洗 9.79%(19/194)；支氣管黏膜刷檢 7.73%(15/194)；支氣管鏡下冷凍

8、 3.60%(7/194)；鏡體觸碰 3.09%(6/194)；支架置入或取出術(shù) 2.57%(5/194)；球囊擴張 1.54%(3/194)；血栓清理 1.54%(3/194)；其他

9、 12%(8/194)。,二、支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的病因及流行病學概況,21例死亡患者的原發(fā)病依次為腫瘤9例(42.85%)、慢性炎癥2例(9.52%)、肉芽腫性疾病2例(9.52%)、氣道淀粉樣變1例(4.76%)、曲霉病1例(4.76%)、血管畸形1例(4.76%)以及無明確病因者5例(23.88%)。而導致死亡的各種鏡下診療操作依次為常規(guī)組織活檢12例(57.14%)、支氣管鏡下熱燒灼4例(19.04%)、

10、球囊擴張2例(9.52%)、黏膜刷檢1例(4.76%)、腔內(nèi)冷凍1例(4.76%)及鏡體觸碰1例(4.76%)。由此可見，支氣管鏡下的常規(guī)活檢、經(jīng)支氣管肺活檢以及支氣管鏡下的熱燒灼治療是導致大出血最常見的操作。,三、術(shù)前風險評估,對于所有擬接受支氣管鏡診療操作的患者，均應在術(shù)前對其發(fā)生大出血的潛在風險進行評估，包括詳細詢問患者的病史，全面的體格檢查，心、肺功能測定，必要的實驗室和胸部影像學檢查。對于擬行支氣管活檢或穿刺針吸活檢的

11、患者，應在術(shù)前檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。若患者一直在口服抗凝劑，則應在檢查前至少停藥5 d，或用小劑量維生素K拮抗；若患者一直口服氯吡格雷，則至少在檢查前7 d停藥；單用小劑量阿司匹林者可不停藥。,三、術(shù)前風險評估,對于有出血危險的患者(如患有血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、肝功能不全等)，即使僅行普通支氣管鏡檢查，也應在術(shù)前檢測血小板計數(shù)和凝血酶原時間(PT)。對于擬行鏡下介入性治療操作的患者，均建議術(shù)前行增強胸部CT

12、檢查，以明確病變的部位、性質(zhì)、范圍及其與周邊毗鄰器官(如血管等)的關(guān)系。,四、預防和救治所需相關(guān)器械和藥品的準備,1．需配置的器械：(1)供氧及吸引裝置；,,(2)血氧飽和度和心電監(jiān)護儀；,,(3)開口器、喉鏡、牙墊；,,(4)不同型號的氣管導管、引導鋼絲；,,(5)可進行腔內(nèi)壓迫止血的球囊以及相應的導引鋼絲；,,(6)可進行心肺復蘇和患者搬運的檢查床；(7)除顫器及人工呼吸器。,四、預防和救治所需相關(guān)器械和藥品的準備,2．需配置

13、的藥品：(1)局部用藥：①腎上腺素： 配成1∶10 000腎上腺素生理鹽水溶液 (2 mg 腎上腺素溶于20 ml生理鹽水)；②去甲腎上腺素：配成1∶10 000去甲腎上腺素生理鹽水 (2 mg去甲腎上腺素溶于20 ml生理鹽水)；③凝血酶： 配成50～200 U/ml凝血酶稀釋液

14、 (200 μg凝血酶20 ml生理鹽水)。④冰生理鹽水： 0.9%NaCl溶液 (4 ℃)。,四、預防和救治所需相關(guān)器械和藥品的準備,(2)靜脈用藥： ①垂體后葉素：配成6～12 U＋5%葡萄糖溶液10～20 ml 緩慢靜脈注射或10～20 U＋5%

15、葡萄糖溶 液250 ml靜滴； ②蛇毒血凝酶：配成1～2 kU，靜脈推注、肌內(nèi)注射、 皮下注射均可，也可局部應用； ③環(huán)甲氨酸： 500～1 000 mg，靜脈推注、肌內(nèi)注射、 皮下注射均可，也可局部應用； ④酚妥拉明： 0.17～0.4

16、0 mg/min，靜脈滴注。(3)其他搶救輔助藥品。,五、術(shù)中監(jiān)護,在支氣管鏡診療操作過程中，所有受檢者均應進行呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的監(jiān)測。通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并使其血氧飽和度能夠維持在90%以上。對于合并心、肺功能不全的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正的低氧血癥患者，即使行常規(guī)支氣管鏡檢查，也應在術(shù)中進行心電監(jiān)護。,五、術(shù)中監(jiān)護,預計術(shù)中出血風險較大的患者，如病情需要必須緊急行支氣管鏡診治，則建議在術(shù)前

17、建立人工氣道，以利于發(fā)生出血時氣道積血的及時清除及人工通氣，可選用的方法包括氣管插管、喉罩、硬質(zhì)支氣管鏡等,六、支氣管鏡診療操作時的注意事項,1．病灶區(qū)域的血供及其與周圍血管之間關(guān)系的判斷：操作者術(shù)前可通過胸部增強CT對病灶的血供、病灶區(qū)域內(nèi)及病灶周圍的血管分布情況進行初步的判斷，從而了解即將實施的診療操作可能導致出血的危險程度。此外，術(shù)者在操作過程中還應通過鏡下觀察判斷病灶的血供狀況。,六、支氣管鏡診療操作時的注意事項,2．對血供

18、豐富病灶的活檢： 通常血供豐富的病灶其色澤多呈暗紅色，質(zhì)地多松脆，部分病灶可有搏動感，遇到此類病灶時，有條件的單位可先采用支氣管腔內(nèi)超聲(EBUS)、窄譜、熒光支氣管鏡等技術(shù)對病灶進行掃描，以進一步了解病灶區(qū)域的血供及其血管的分布。 對血供豐富的病灶實施活檢時，可采用細胞穿刺針對病灶先行針吸活檢，若穿刺部位出血明顯時，應避免進行常規(guī)活檢或更換其他部位再取活檢。,六、支氣管鏡診療操作時的注意事項,3．惡性

19、氣道阻塞的腔內(nèi)介入治療： 惡性氣道阻塞腔內(nèi)介入治療的目的主要是重新恢復氣道的開放，目前可供選擇的方法有多種，常用的有電刀、激光及冷凍等。在采用上述方法對病灶實施切除時，常會出現(xiàn)不同程度的出血，若出血量較多時，可考慮改用氣道內(nèi)金屬支架植入的方法將阻塞的部位撐開，以避免進一步切除病灶時造成大出血的發(fā)生。,六、支氣管鏡診療操作時的注意事項,4．支氣管腔內(nèi)高壓球囊擴張治療：支氣管腔內(nèi)高壓球囊擴張治療是一種相對比較安全的腔內(nèi)介

20、入治療方法，有時也會造成狹窄段及其周圍氣道的撕裂，損傷嚴重時可造成致命性大出血。應注意以下幾個原則：(1)球囊直徑和長度的選擇：一般所選球囊的直徑不宜超過擬行擴張段氣道的正常直徑，球囊置入的長度不宜超過所選球囊的長度，也不宜過長，以避免球囊遠端加壓后對遠端氣道的損傷；(2)對球囊加壓擴張時，初始壓力一般不宜超過3個大氣壓，待確認初次擴張后無明顯出血，方可逐步增加擴張的壓力；,六、支氣管鏡診療操作時的注意事項,(3)由于惡性氣道病變的

21、組織質(zhì)地多較松脆，故一般不宜進行腔內(nèi)高壓球囊擴張，以避免腫瘤組織挫傷后的大出血；(4)為了避免擴張后大出血導致窒息的發(fā)生，建議術(shù)者在每次擴張完畢后，先觀察擴張區(qū)域是否有明顯出血，待確認無明顯出血后再將球囊撤出。若發(fā)現(xiàn)有較多出血時，可隨即將球囊再度充水進而對創(chuàng)面實施壓迫止血(一般可持續(xù)5～10 min)，以防止大出血進而導致窒息的發(fā)生。若持續(xù)壓迫后將球囊放氣，創(chuàng)面仍有較多出血時，可再度將球囊充水壓迫止血，并可適當延長壓迫止血的時間(一

22、般可持續(xù)20～30 min)，同時應考慮做好外科手術(shù)干預的準備。,七、發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血后的急救,一旦發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血，除操作者外，支氣管鏡室的相關(guān)輔助人員均應迅速趕到現(xiàn)場協(xié)助展開對患者的救治。通常急救可按以下流程展開。(一)迅速提高吸入氧濃度，盡可能保證重要臟器的氧供(二)保持氣道的開放對于未建立人工氣道的患者，應在保持氣道開放的同時，迅速建立人工氣道。最迅速且簡單的方法是在支氣管鏡引導下進行氣管插

23、管。所選氣管導管最好是7.5號的加長氣管導管，必要時可輔以人工通氣，以保證組織的供氧。,28,出血部位與插管方法,,,單腔氣管插管＋ 支氣管球囊填塞單腔氣管插管 健側(cè)單肺通氣,單腔氣管插管 雙側(cè)肺通氣,單腔氣管插管 單肺通氣,氣管中、上段,氣管下段－隆突－左右主支氣管開口,左、右主支氣管開口以下,七、發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血后的急救,(三)調(diào)整患者體位至患側(cè)臥位患者一旦發(fā)生大出血后，氣道內(nèi)的積血常會溢入健

24、側(cè)氣道和肺內(nèi)，嚴重影響肺的通換氣功能?；颊呷』紓?cè)臥位后，可有效防止患側(cè)肺內(nèi)的積血溢入健側(cè)肺，同時亦可使已經(jīng)殘留于健側(cè)肺內(nèi)的積血通過咳嗽排出體外，這對于改善患者的通換氣效率，有效提升血氧飽和度有極其重要的意義,患側(cè)臥位,圖1，2 大咯血患者不同搶救體位示意圖。患者平臥位(圖1)時，氣道內(nèi)的積血常會溢入健側(cè)氣道和肺內(nèi)；患側(cè)臥位(圖2)時可以有效防止患側(cè)肺內(nèi)的積血溢入健肺,七、發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血后的急救,(四)緊急止血治療1．局

25、部止血：包括局部止血藥物灌注和機械性壓迫止血。(1)局部止血藥物灌注：對鏡下可見的出血區(qū)域用冰生理鹽水及1∶20 000的腎上腺素生理鹽水局部灌注，與此同時，還可采用200 U的凝血酶溶液對出血區(qū)域進行灌注。對于支氣管鏡操作相關(guān)大出血來說，盡管局部止血藥物的灌注療效有限，但這一方法可在一定程度上減緩出血勢頭，為其他止血方法的應用提供可能。,七、發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血后的急救,(2)出血部位的機械性壓迫止血：常采用支氣管鏡插入部

26、末端填塞止血葉段支氣管。凡士林紗條或浸有止血藥物的棉球局部填塞壓迫止血的方法主要適用于在硬質(zhì)支氣管鏡下的操作。而對于可彎曲支氣管鏡而言，最有效的機械性壓迫止血方法是采用腔內(nèi)球囊壓迫止血，球囊的壓力不宜過高，一般為1～2個大氣壓。需要特別說明的是，對于可視病損區(qū)域來說是機械性壓迫止血，而對非可視的遠端氣道出血而言，該方法實際上是氣道的填塞止血。緊急情況下，該方法是一種快速且有效的止血方法。,七、發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血后的急救,2．

27、全身藥物止血：(1)垂體后葉素：對于支氣管鏡操作相關(guān)大出血來說，出血大多來自于體循環(huán)的支氣管動脈，僅有極少數(shù)情況下出血來自于肺動脈。因此，垂體后葉素往往是最有效的止血藥物，一般靜脈注射后3～5 min即可起效。用法：垂體后葉素6～12 U用5%的葡萄糖注射液20 ml稀釋后緩慢靜脈注射，約15 min注射完畢，之后以垂體后葉素12～18 U加入5%葡萄糖溶液250～500 ml稀釋后緩慢靜脈滴注維持。合并有冠心病、未控制的高血壓、肺心

28、病、心力衰竭及孕婦等慎用。,七、發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血后的急救,(2)促凝劑：蛇毒血凝酶具有止血和凝血的雙重作用，能縮短出血時間，減少出血量，靜脈和局部均可使用。靜脈用藥方法：1～2 kU靜脈注射，5～10 min起效，必要時可重復注射。其他促凝藥物包括抗纖溶藥物(環(huán)甲氨酸)、增加毛細血管抵抗力和血小板功能的藥物(酚磺乙胺等)，因起效較慢且止血效果相對較弱，故對于支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的救治作用甚微，一般僅與其他藥物配合使用

29、。(3)其他藥物：酚妥拉明是短效的非選擇性α－受體阻滯劑，可直接舒張血管平滑肌，降低體循環(huán)及肺循環(huán)的壓力，可用于垂體后葉素無效或有禁忌者。用法：10～20 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中，緩慢靜脈滴注。,七、發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血后的急救,(五)支氣管動脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolizationBAE)對于支氣管循環(huán)系統(tǒng)來源的大出血，BAE是最有效的非手術(shù)治療方法，其即刻止血率高達73%～9

30、8%。對于支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血，在以下情況中可以選擇BAE治療：(1)其他治療方法無效或無法實施的大出血，可施行緊急BAE止血；(2)反復間斷咯血；(3)對于需要外科手術(shù)治療的大出血患者，在情況允許的條件下，可先行BAE暫時止血，為手術(shù)爭取寶貴的準備時間，從而變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，以降低手術(shù)風險。需要強調(diào)的是，BAE的主要作用在于止血，而不是根治疾病。血管栓塞后再通，或者因原發(fā)疾病進展而引起新發(fā)血管破裂等均可導致BAE術(shù)后

31、再出血。這種情況下，建議采取積極的外科手術(shù)干預。此外，非支氣管動脈來源的出血采用BAE治療往往無效。,七、發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血后的急救,(六)外科手術(shù)治療對于支氣管鏡操作而引起的相關(guān)大出血，絕大多數(shù)情況下均存在有大小不等的支氣管動脈分支損傷，只有極少數(shù)情況下是因為各種鏡下的診療操作損傷了肺動脈。如前所述，對于支氣管動脈損傷所引起的大出血，BAE是一種有效且微創(chuàng)的治療方法，但即使在實施BAE后仍有部分患者會發(fā)生再度的出血，對于

32、這一部分患者，如若沒有手術(shù)禁忌，應考慮行病損部位的外科手術(shù)切除。既往的經(jīng)驗證明，外科手術(shù)的干預可顯著降低此類患者的死亡率。而對于肺動脈系統(tǒng)損傷所致的大出血患者，外科手術(shù)往往是唯一能夠降低死亡的治療方法。,大咯血出血處理程序,上氧，抽吸、局部及靜脈用藥,患側(cè)臥位,氣管插管、人工通氣,靜脈鎮(zhèn)靜、機械通氣,支氣管鏡下腔內(nèi)介入治療,血管介入、外科手術(shù),,,,,,病例一,患者，陳某，男，60歲。主訴：咯血1天。肺部CT示：左舌葉團片影、雙肺多

33、發(fā)支氣管擴張。臨床診斷：1.左舌葉團片影性質(zhì)待查 2.支氣管擴張出血量：大于800毫升,總結(jié),教訓：1.術(shù)前未仔細評估，無預案；2.術(shù)中不夠鎮(zhèn)靜,未及時患側(cè)臥位；3.團隊意識不夠，第一時間參加搶救人員不夠。經(jīng)驗：1.術(shù)前與患者及家屬溝通到位，避免了醫(yī)療糾紛發(fā)生。2.科室之間團結(jié)協(xié)作(內(nèi)鏡中心、介入科）。,病例二,患者，馬某，男，70歲。主訴：咳嗽、痰中帶血1月余。肺部CT示：

34、右肺中葉不張。臨床診斷：右中葉不張性質(zhì)待查：肺癌？出血量：大于500毫升,病例二,病例二,總結(jié),教訓：1.門診患者術(shù)前未完善相關(guān)檢查，導致評估不足。事實是患者年齡大，腫塊血管豐富，病變出血快，幾分鐘超出500ml；2.術(shù)前未開放靜脈通路，大出血時進針困難，進針困難原因：a用垂體后葉素后血管收縮；b應激狀態(tài)下血管收縮經(jīng)驗：1.操作者保持鎮(zhèn)靜，患側(cè)臥位、支氣管鏡持續(xù)吸引，保持呼吸道通暢；2.麻醉科醫(yī)師迅速到位，氣管插管，予人工

35、通氣轉(zhuǎn)ICU；3.在ICU治療過程中患者出現(xiàn)心跳驟停，源于失血性休克，立即予心肺復蘇，搶救成功；4.術(shù)前與患者家屬溝通充分，整個搶救過程家屬密切配合。,支氣管鏡診療大咯血防治認識及體會,1.預防最重要：術(shù)前評估、病例討論、與患者家屬溝通、建立預案、完善搶救藥品和器材；2.團隊是基礎(chǔ)：支氣管鏡室醫(yī)護、麻醉科、介入科、胸外科；3.掌握搶救要領(lǐng)：保持鎮(zhèn)靜→患側(cè)臥位→保持氣道通暢→有效止血措施；4.總結(jié)救治經(jīng)驗，不斷提高支氣管鏡操作安