橫紋肌溶解癥

1、病例介紹,男性患者，23歲，自服“農(nóng)藥”后嘔吐半小時(shí)于晚22：35急診入院。半小時(shí)前因與女朋友分手想不開(kāi)自服“農(nóng)藥”約100ML（家人看了農(nóng)藥瓶，成分為：阿維菌素）及其它數(shù)種感冒藥和安眠藥（具體成分不詳），出現(xiàn)頭暈、嘔吐、上腹部疼痛，大汗淋漓。既往體健，否認(rèn)“糖尿病”及藥物過(guò)敏史。PE：T未測(cè) HR92次/分 R26次/分 Bp 126/74mmHg 急性病容，神清。顏面潮紅，全身皮膚溫暖、濕潤(rùn)、無(wú)出血點(diǎn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓、約2.

2、5CM、對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。心率92次/分 ，律齊。腹平軟，劍突下輕壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢肌力可，病理征未引出。,急診診療經(jīng)過(guò),入院后經(jīng)初步生命體征評(píng)估、追查毒源為阿維菌素后，立即洗胃、導(dǎo)瀉。洗胃后完善BS、ECG、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、CHE、凝血功能等相關(guān)檢查。開(kāi)放靜脈通道，給予了激素、護(hù)胃、護(hù)心、護(hù)腦、支持、對(duì)癥治療。洗胃后約二十分鐘病人突發(fā)全身抽搐、發(fā)紺、意識(shí)喪失，立即靜推安定10mg,

3、并氣管插管行氣道保護(hù)?；颊吆芸焯K醒，脈搏氧上升至95%以上。此時(shí)未予機(jī)械通氣。十分鐘后病人再次出現(xiàn)抽搐，全身肌肉強(qiáng)直性收縮，持續(xù)性肌顫，立即給予安定50mg+5%GS持續(xù)靜滴。,急診搶救經(jīng)過(guò)（一）,病人很快出現(xiàn)全身發(fā)紺、嘆氣樣呼吸、心率減慢、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即予心臟按壓、靜推腎上腺素+阿托品1mg、呼吸機(jī)輔助呼吸（容控，600ml×12次）。心電監(jiān)護(hù)示“室顫”，立即電復(fù)律（150J）一次，可達(dá)龍300mg靜推，150mg

4、+NS250ml靜滴。心率恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示：心率30-40次/分，瀕發(fā)室性早搏，部分呈二聯(lián)律。大動(dòng)脈搏動(dòng)仍未捫及，血壓測(cè)不到，予靜推阿托品2mg，多巴胺210mg+阿拉明30mg+NS 250ml靜滴升壓，小蘇打125ml靜滴。血壓很快上升至90/60mmHg左右，大動(dòng)脈可捫及微弱搏動(dòng)，脈搏氧上升至95%左右，自主呼吸恢復(fù)。,急診搶救經(jīng)過(guò)（二）,雙側(cè)瞳孔等大等圓約5CM，對(duì)光反射遲鈍，無(wú)尿。血壓在多巴胺維持下已上升至120/80mm

5、Hg左右，予甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松10mg脫水減輕腦水腫、利尿。仍持續(xù)性肌顫，改丙泊酚持續(xù)泵入。心率仍較慢，瀕發(fā)室性早搏，大動(dòng)脈搏動(dòng)較前增強(qiáng)。追查化驗(yàn)結(jié)果：CHE 149U/L，立即予阿托品10mg靜推，Q10min，解磷定1.5靜推+1.5肌注。心率逐漸增快，室性早搏逐漸消失，靜推3次阿托品后肌顫消失，體溫上升至38.5℃。生命體征基本平穩(wěn)后轉(zhuǎn)EICU,整個(gè)治療搶救過(guò)程持續(xù)大約二個(gè)小時(shí)。,,,,,EICU治療

6、經(jīng)過(guò),呼吸、循環(huán)支持。穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。大劑量甲強(qiáng)龍、烏司他丁。CRRT治療。因經(jīng)濟(jì)原因，患者家屬要求放棄繼續(xù)搶救，抬回家。,,,,,,,,,,,,,,,,,討論內(nèi)容,最后診斷經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),最后診斷,急性中毒（混合型，重度）心肺腦復(fù)蘇術(shù)后橫紋肌溶解癥高鉀血癥DIC多臟器系統(tǒng)功能衰竭,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),中毒最重要的是追查毒源，對(duì)毒物的成分、理化性質(zhì)及有可能于人體產(chǎn)生的損害要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估。肌松弛劑的早期使用：非去

7、極化肌松藥包括阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨；去極化肌松藥包括琥珀膽堿。機(jī)械通氣的及早干預(yù)，盡快糾正低氧血癥。,橫紋肌溶解癥,橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是指由各種原因引起的橫紋肌細(xì)胞溶解、破壞，肌內(nèi)容物釋放進(jìn)入血液循環(huán)，可引起高鉀血癥、急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）等危及生命的并發(fā)癥。,RM 的病因及危險(xiǎn)因素,確定并去除病因是RM 的關(guān)鍵治療措施?？蓪?dǎo)致RM 的病因很多，其發(fā)生常

8、是多種因素共同作用的結(jié)果，單因素致病者相對(duì)少見(jiàn)。成年RM 患者中常見(jiàn)病因包括運(yùn)動(dòng)過(guò)度、酗酒、吸毒、藥物、擠壓傷、癲癇發(fā)作等，而兒童常見(jiàn)病因?yàn)椴《拘约⊙?、?chuàng)傷、結(jié)締組織病、運(yùn)動(dòng)過(guò)度或用藥不當(dāng)?shù)取?RM 的病因及危險(xiǎn)因素,藥物/毒物：乙醇可直接損傷肌細(xì)胞膜， 使細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積而引起細(xì)胞損傷；醉酒后昏睡使肌肉長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致肌肉缺血、水腫、筋膜腔壓力增高，肌肉壞死溶解；羥甲基戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑（他汀類藥物）、環(huán)孢素A、依曲康唑、秋水仙堿

9、等藥物對(duì)橫紋肌有直接損害作用；中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、可卡因、抗精神病藥物等對(duì)橫紋肌有間接損害作用。他汀類降脂藥與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等影響細(xì)胞色素P450 酶系的藥物合用時(shí)， 發(fā)生RM 的危險(xiǎn)性明顯增大。,RM 的病因及危險(xiǎn)因素,肌肉過(guò)度活動(dòng)是肌肉疲勞性應(yīng)激后出現(xiàn)的特征性肌痛、腫脹、無(wú)力狀態(tài)，伴或不伴有中暑。以前未經(jīng)訓(xùn)練的人突然高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或運(yùn)動(dòng)時(shí)存在散熱障礙，都會(huì)增加RM的危險(xiǎn)性。鐮狀細(xì)胞貧血患者運(yùn)動(dòng)中發(fā)生RM 危險(xiǎn)性更大。癲癇發(fā)作也是誘發(fā)

10、RM 的一個(gè)重要原因。體溫過(guò)高：中暑、惡性高熱、神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑惡性綜合征（Neuroleptic malignant 綜合征）均可引起RM。,RM 的病因及危險(xiǎn)因素,感染：病原體可通過(guò)直接侵襲肌肉，引起組織缺氧，使糖氧化和酵解酶活性降低，激活溶酶體酶、釋放內(nèi)毒素等機(jī)制損傷肌肉。結(jié)締組織病：如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征等可引起RM。電解質(zhì)或內(nèi)分泌異常：嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂如低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥、低磷酸鹽血癥可能引起RM。內(nèi)分泌異

11、常如非酮癥高滲性昏迷、甲狀腺機(jī)能減退、糖尿病酮癥酸中毒均有引起RM 的報(bào)道。,RM 的病因及危險(xiǎn)因素,遺傳性因素：自兒童期反復(fù)發(fā)生的RM， 有家族史，常在饑餓或輕度勞累時(shí)誘發(fā)，應(yīng)考慮遺傳性疾病的可能。糖原和脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致糖酵解受阻，能量合成障礙引起肌纖維膜的完整性丟失。創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥（traumatic rhabdomyolysis） 創(chuàng)傷性RM 多見(jiàn)于非常時(shí)期（戰(zhàn)爭(zhēng)、地震等），平時(shí)主要見(jiàn)于塌方、車禍、暴力毆打、嚴(yán)重?zé)齻葹?zāi)害性

12、事故。常見(jiàn)病因有擠壓傷、電擊傷、大面積三度燒傷、長(zhǎng)時(shí)間肌肉受壓等。,臨床表現(xiàn),RM 臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 很大程度上取決于病因，可以無(wú)臨床癥狀，也可以很嚴(yán)重，主要依賴于肌肉破壞的范圍和程度。意識(shí)清醒的患者可能主訴為肌肉疼痛、無(wú)力，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)肌肉腫脹并伴有觸痛， 也可出現(xiàn)全身癥狀如棕色尿、發(fā)熱、全身不適、腹痛、惡心和嘔吐等，偶爾會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，但這些癥狀均是非特異性的，并不一定出現(xiàn)在每例患者。有時(shí)患者可能無(wú)任何的癥狀和體征，而僅表現(xiàn)為血

13、肌酸激酶（CK）的升高。,并發(fā)癥,低血容量癥高鉀血癥代謝性酸中毒高磷血癥和低鈣血癥ARF 和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是RM 的晚期并發(fā)癥筋膜間隔綜合征,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清肌酸激酶（CK） 是診斷RM 最重要也是最敏感的指標(biāo)，血清CK 水平在肌肉損傷后2～12 h 開(kāi)始升高，1～3 d 達(dá)高峰，3～5 d 后逐漸下降。CK 水平并不直接反映病情的嚴(yán)重程度。血、尿肌紅蛋白測(cè)定 肌紅蛋白釋放入血造成肌紅蛋白血癥。當(dāng)血肌紅蛋白>

14、;1.5 mg/dl 時(shí)經(jīng)腎臟排出，形成肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿是診斷RM 的一個(gè)重要依據(jù)，但尿肌紅蛋白陰性不能排除RM。血生化監(jiān)測(cè) 可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)及腎功能異常，肌肉破壞釋放的大量肌酸在血液中轉(zhuǎn)變?yōu)榧◆?，故RM 時(shí)肌酐的增加常大于尿素氮的增加，BUN/CRE 比值降低，有助于與其他原因?qū)е碌哪I衰鑒別。,治療原則,盡快去除病因，及早給予大量補(bǔ)液，防治危重并發(fā)癥。盡早大量靜脈補(bǔ)液是RM 無(wú)可爭(zhēng)議的治療措施，血容量減少是RM 引起腎功

15、能衰竭的主要原因。滲透性利尿和堿化尿液：在大量補(bǔ)液并有尿的前提下可給予20%甘露醇0.5 g/kg 在15 min 內(nèi)滴完，后以0.1 g/kg·h 維持，不超過(guò)120 g/d。禁用利尿劑，因?yàn)榭赡軙?huì)引起尿液酸化。碳酸氫鈉可用于堿化尿液以阻止肌紅蛋白分解產(chǎn)生腎毒性代謝產(chǎn)物。積極處理并發(fā)癥：RM 合并嚴(yán)重的高鉀血癥、代謝性酸中毒、少尿型急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血液透析治療。除非有明顯的癥狀，否則低鈣血癥不用糾正，以避免加重鈣

16、超載。DIC 通?？稍跀?shù)天后自行恢復(fù)，但如果發(fā)生出血，應(yīng)給予血小板、維生素K 和新鮮冰凍血漿治療。懷疑間隔綜合征者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)筋膜腔內(nèi)壓力，必要時(shí)行筋膜切開(kāi)術(shù)減壓。,麻醉藥物嚴(yán)重并發(fā)癥（一）,丙泊酚輸注綜合征：丙泊酚是一種較為理想的靜脈麻醉藥,但一些病例報(bào)告提示:在大劑量、長(zhǎng)時(shí)間輸注后可能引起代謝性酸中毒、高脂血癥、肝臟脂肪浸潤(rùn)和肌肉損傷、難治性的心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致死亡,即所謂的“丙泊酚輸注綜合征” (propofol inf

17、usion syndrome, PIS)。PIS多見(jiàn)于小兒,也可發(fā)生于成人,有學(xué)者認(rèn)為PIS的原因是因?yàn)榇x的異常。PIS的死亡率相當(dāng)高,唯一的治療方法是血液透析。,麻醉藥物嚴(yán)重并發(fā)癥（二）,惡性高熱（Malignant Hyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術(shù)期死亡的遺傳性疾病。它是一種亞臨床肌肉病，即患者平時(shí)無(wú)異常表現(xiàn)，在全麻過(guò)程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀

18、酰膽堿）后出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導(dǎo)致體溫持續(xù)快速增高，在沒(méi)有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高，最終可導(dǎo)致患者死亡。丹曲洛林（Dantrolene）是治療惡性高熱的特效藥物。治療的可能機(jī)制是通過(guò)抑制肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣離子釋放，在骨骼肌興奮-收縮耦聯(lián)水平上發(fā)揮作用，使骨骼肌松弛。 　　在使用丹曲洛林治療時(shí)，應(yīng)盡早靜脈注射丹曲洛林，以免循環(huán)衰竭后，因骨骼肌血流灌注不足，導(dǎo)致丹曲洛林不能到達(dá)作用部位而充分發(fā)

19、揮肌松作用。,麻醉藥物嚴(yán)重并發(fā)癥（三）,神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑惡性綜合征（Neuroleptic malignant 綜合征 NMS）是抗精神病藥物引起的最嚴(yán)重副反應(yīng)，臨床上較少見(jiàn)。引起NMS 的主要藥物以抗精神病藥最為常見(jiàn)，其他還有鋰鹽、卡馬西平、抗抑郁劑等?？咕癫∷幬镏袔缀跛械乃幬锞梢餘MS ，尤其是高效價(jià)低劑量的抗精神病藥物，其中以氟哌啶醇居多。但新型抗精神病藥物也有相關(guān)報(bào)道。通常認(rèn)為：口服、肌注、靜脈給藥均可引起NMS。但肌注及靜脈

20、注射時(shí)更易于發(fā)生。NMS 往往出現(xiàn)在更換抗精神病藥物的種類或加量過(guò)程中以及合并用藥時(shí)（如鋰鹽合并氟哌啶醇） 。,NMS,惡性綜合征的病理機(jī)制迄今尚不十分明確。主要觀點(diǎn)有:：骼肌障礙假說(shuō)、多巴胺功能不足假說(shuō)、多巴胺P5 - 羥色胺(DAP5 - IIT) 平衡失調(diào)假說(shuō)、GABA假說(shuō) 、橫紋肌溶解。 惡性綜合征診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，在臨床工作中，常采用下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：A 發(fā)病7 天之內(nèi)應(yīng)用了抗精神病藥物(應(yīng)用長(zhǎng)效注射抗精神病藥物為4 周之

21、內(nèi)) ；B 高熱，體溫≥38 ℃；C 肌肉強(qiáng)直；D 具有下述癥狀之中的3 項(xiàng)或3 項(xiàng)以上： (1) 意識(shí)改變； (2) 心動(dòng)過(guò)速； (3) 血壓上升或降低； (4) 呼吸急促或缺氧；(5) CPK增高或肌紅蛋白尿； (6)WBC 增高； (7) 代謝性酸中毒。E 以上癥狀不是由全身性疾病或者神經(jīng)科疾病所致。,NMS,惡性綜合征的治療中及時(shí)停用原藥物、早期應(yīng)用硝苯芙海因及溴麥角隱亭、恰當(dāng)及時(shí)的輸液治療、防治并發(fā)癥是本癥治療成功、降低病死率