早期喂養(yǎng)流程

1、采用喂養(yǎng)流程(Protocol)讓早期腸內(nèi)營養(yǎng)更順暢,沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科NICU,早期腸內(nèi)營養(yǎng)的定義,Enteral nutrition is initiated within 24 – 48 hours following hospitalization, trauma or Injury入院、創(chuàng)傷或損傷發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)開始的腸內(nèi)營養(yǎng).,Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259Alver

2、dy Crit Care Med 2003;31:598,為什么重癥患者需要早期腸內(nèi)營養(yǎng)？,ASPEN指南：腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院后24-48小時(shí)內(nèi)給予。ESPEN指南：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有胃腸功能的危重癥病人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)給予適量的喂養(yǎng)。,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：缺血-再灌注損傷6小時(shí)后即出現(xiàn)腸粘膜屏障功能損傷,黎介壽. 首選腸內(nèi)營養(yǎng)的合理性 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志 2013,20（6）：321-322,腸粘膜70%營養(yǎng)來源于腸道內(nèi)的營養(yǎng)底

3、物,5個(gè)主要臨床指南均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng),加拿大指南ACCEPT 指南 (也來自于加拿大)澳大利亞及新西蘭指南歐洲 (ESPEN)指南 美國 (ASPEN and SCCM)指南,Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal trauma—a prospective, randomized study. J T

4、rauma 1986;26:874–881Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oc

5、t;27(5):355-73.Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicentre, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.

6、Doig GS and Simpson F. Evidence-based guidelines for nutritional support of the critically ill: Results of a bi-national guidelines development conference. First Edition, EvidenceBased.net , Sydney, Australia, 2005.Kr

7、eymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006;25: 210–223.McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment

8、of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: : Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2009;33: 277,&l

9、t; 48 小時(shí)< 24 小時(shí)< 24 小時(shí)< 24 小時(shí)< 48 小時(shí),證據(jù)顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)趨勢證據(jù)顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異證據(jù)顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異證據(jù)顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異證據(jù)顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)趨勢,對臨床結(jié)局的影響：24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)是最佳選擇,2009年 薈萃分析: 24h內(nèi)開始EN,和24h后比較顯著降低病死率（絕對降低10%，P=0.02）顯著降低肺炎發(fā)生率（絕對降低27%，P=0.01）有縮短機(jī)械通氣

10、時(shí)間、降低ICU入住時(shí)間的趨勢。,Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Iss

11、ue 12):2018-2027.Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.,對臨床結(jié)局的影響：48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)是次優(yōu)

12、選,2003年 Heyland教授的薈萃分析: 48h內(nèi)開始EN,和48h后比較：有降低病死率的趨勢 (絕對減低8%, P=0.08),Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, crit

13、ically ill adult patients. JPEN 2003;27(5):355-373.,理論普及容易 實(shí)踐差距較大,國內(nèi)數(shù)字：2015年 許媛教授 中國150家教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查國外數(shù)字：2009年Heyland教授 全球167個(gè)ICU調(diào)查報(bào)告,ICU停留時(shí)間>3 天的患者，營養(yǎng)方式對比,實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的困難,時(shí)機(jī)的把握：血流動(dòng)力學(xué)、胃腸功能置管的問題：如何放置空腸營養(yǎng)管不良反應(yīng)的處理：胃潴留、腹

14、脹、腹瀉,解決方案：使用Protocol指導(dǎo)臨床實(shí)踐,對照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Protocol 不僅提高：腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間24h內(nèi)啟動(dòng)EN的比例5天內(nèi)使用EN的比例通過EN給予的熱卡數(shù)甚至改變了臨床結(jié)局?。∕artin ，2004）減少病死率（p=0.047）減少住院時(shí)間（p=0.006）,近年來在ICU進(jìn)行的Protocol應(yīng)用研究,Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and

15、 Sibbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithmsfor critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204.,Doig GS, Simpson F, Finfer S, Delaney A, Davies AR, Mitchell I

16、 and Dobb G for the Nutrition Guidelines Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill patients: a cluster randomized controlled trial. JAMA

17、 2008 Dec 17;300(23):2731-41.,例如：Doig教授采用的 Protocol,患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)嗎？,ESPEN指南2006：1、預(yù)期患者三天內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食2、雖能進(jìn)口進(jìn)食，但是攝入低于50-60%需要量,ASPEN&SCCM指南2009：1、無法維持自主進(jìn)食的危重患者，應(yīng)該開始營養(yǎng)支持治療；2、營養(yǎng)支持治療應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，而非腸外營養(yǎng)加拿大重癥營養(yǎng)指南2015：即使考慮了2009-2014

18、年的多項(xiàng)RCT研究結(jié)果，仍然推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng),患者存在早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嗎？,頑固性休克無法越過的高位腸瘺確證的腸道缺血嚴(yán)重的腹瀉機(jī)械性腸梗阻,關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的錯(cuò)誤概念,EN 不能用于使用血管活性藥物的病人EN 不能用于機(jī)械通氣的病人EN 不能用于沒有腸鳴音的病人EN 不能用于胃腸道術(shù)后的病人EN 不能用于腸梗阻的病人EN 不能用于腹腔開放的病人EN 不能用于胃殘余量較多的病人EN 不能用于胰腺炎的病人,“血流動(dòng)力學(xué)

19、穩(wěn)定”的標(biāo)準(zhǔn),Gordon Doig教授：休克指數(shù) ( 心率 / 收縮壓) ≤ 1 持續(xù)1小時(shí)以上 或 SBP > 100 mmHg ，并且不需要增加血管活性藥物，持續(xù)1小時(shí)以上Heyland 教授：穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓 (>65 mmHg)可以接受的 ScVO2 (65-70%)和乳酸（通常<3mmol/L）,Doig GS, Simpson F, Finfer S, Delaney A, Da

20、vies AR, Mitchell I and Dobb G for the Nutrition Guidelines Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill patients: a cluster randomized con

21、trolled trial. JAMA 2008 Dec 17;300(23):2731-41.,升壓藥劑量與早期腸內(nèi)營養(yǎng),EN is relatively well tolerated in patients receiving IV vasopressor support equivalent to 12.5 mcg/min of norepinephrine or less當(dāng)血管活性藥物在此劑量(或等當(dāng)量)以下時(shí)，患者可以較好

22、的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)： 去甲腎上腺素 12.5 mcg/min,Tolerability and Safety of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients Receiving Intravenous Vasopressor Therapy JPEN 2012,休克患者：復(fù)蘇之后盡早開始早期腸內(nèi)營養(yǎng),液體治療 應(yīng)用血管活性藥物 穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓 (>65 m

23、mHg) 可以接受的ScVO2(65-70%)和乳酸（<3mmol/L或者下降50%） 大多數(shù)病人于6-12小時(shí)穩(wěn)定 然后開始早期腸內(nèi)營養(yǎng) (<24小時(shí)),,,,,,胃腸功能分級與早期腸內(nèi)營養(yǎng),重癥患者的腸道功能：ESICM推薦意見Intensive Care Med (2012) 38:384–394,腹內(nèi)壓與早期腸內(nèi)營養(yǎng),重癥急性胰腺炎：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以預(yù)防腹腔高壓的發(fā)生,1、重癥患者的腸道功能：ESICM推

24、薦意見Intensive Care Med (2012) 38:384–3942、李維勤. 重癥急性胰腺炎早期營養(yǎng)支持治療. 中國實(shí)用外科雜志 2012；32(7): 533-5353、李維勤等. Early Enteral Nutrition Prevents Intra-abdominal Hypertension and Reduces the Severity of Severe Acute Pancreatitis C

25、ompared with Delayed Enteral Nutrition: A Prospective Pilot Study World Journal of Surgery, 2013, 37（9）：2053-60,早期腸內(nèi)營養(yǎng)：途徑的選擇,不提倡常規(guī)進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)如果單次胃殘留超過500ml??，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后喂養(yǎng) (2D)。如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進(jìn)行喂

26、養(yǎng)（C 級）,1、《重癥患者的胃腸功能：ESICM推薦意見》Intensive Care Med (2012) 38:384–3942、危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南 美國危重病學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,誤吸高風(fēng)險(xiǎn)：胃潴留、胃癱、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹等,幽門后營養(yǎng)管的放置,盲插：胃內(nèi)注氣法胃鏡輔助：B超引導(dǎo)：X線/DSA引導(dǎo)：,選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

27、 :首先評估胃腸功能,ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414,胃腸功能損傷時(shí)，選擇預(yù)消化短肽配方,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華外科雜志

28、 2006,44(17):1167-1177神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識 中華神經(jīng)科雜志 2009,44(11):788-790神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識

29、 中華創(chuàng)傷雜志 2010,26(12):1057-1059,紐迪希亞: 提供全面腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案,熱卡/蛋白質(zhì)目標(biāo)設(shè)定,熱卡目標(biāo)設(shè)定：間接測熱法 H-B 公式法允許性低熱卡：20-25Kcal/kg/d(C級)：1.2-2.0g/kg/d,成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)

30、腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009;37(5):1757－1761,腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測,患者體位： 床頭抬高30-45度注意三度：濃度、速度、溫度(38-42)從10-20ml/h開始，持續(xù)泵注,最高120ml/h如病人無不適，每12小時(shí)增加250毫升爭取在3天內(nèi)達(dá)到80%目標(biāo)量監(jiān)測胃殘留量：每4-6小時(shí)檢查一次,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的表現(xiàn),腹瀉腹脹胃潴留嘔吐返流誤吸,提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受

31、性，我們能做什么？,監(jiān)測,病因處理/胃腸動(dòng)力藥物,幽門后喂養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）,適當(dāng)?shù)闹苿┖拖?酶補(bǔ)充,優(yōu)化輸注技術(shù),腹瀉的處理,調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的濃度、速度和溫度,常見導(dǎo)致腹瀉的因素,藥物因素胃復(fù)安奎尼丁木糖醇鎂,紅霉素氨茶堿山梨醇磷,患者因素：低蛋白血癥腸壁水腫二重感染,喂養(yǎng)因素：濃度高溫度低速度快污染,胃潴留的處理,35,當(dāng)GRV< 300 mL，不必停止管飼調(diào)整濃度、溫度、速度