有創(chuàng)呼吸支持科內

1、,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)呼吸機的臨床應用,,,機械通氣——ICU重要的生命支持手段,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內容提要,,,,,呼吸生理基本概念,,,,呼吸生理基本概念,動力學角度 被動系統(tǒng)---肺、胸廓、氣道 主動系統(tǒng)（泵）---呼吸肌主動系統(tǒng)克服被動系統(tǒng)產生有效通氣,,,,1. 呼吸機正規(guī)名稱是通氣機2. 呼吸機可以看作由一系列傳感器和控制

2、器調控 的活瓣系統(tǒng)（主動系統(tǒng)）3. 通過活瓣系統(tǒng)建立一個大氣-—肺泡壓力差，達到肺的通氣.,什么是呼吸機?,注意一個概念：“正壓吸氣，正壓呼氣”,,,,什么是機械通氣?,利用呼吸機本身的機械動作幫助人吸氣和呼氣不能替代肺呼吸的生理作用: a.通氣作用--氣體的吸入和呼出(呼吸機的作用在于此) b.換氣作用--吸收O2和排出CO2,呼吸機通過對氣流的控制實現通氣目標,,,,,,,有創(chuàng)機械通氣(Inv

3、asive -Ventilation):是指經人工氣道進行的機械通氣。,,,,無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣比較,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內容提要,,,,,a. 呼吸支持: 肺部本身無任何疾病，使用呼吸機目的僅是維持如肺部正常通氣，不增加原有疾病的治疔難度，一般使用VCV(定容型通氣)為主. b. 呼吸治療: 肺部本身有疾病(包括COPD)，或原有的肺部外疾病在治療過程中累

4、及肺臟產生了併發(fā)癥ARDS等，呼吸機作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復基本正常，一般使用PCV(定壓型通氣)為主.,呼吸機治療目的,,,,生理學目標1、維持適當的通氣和交換2、改善肺順應性 3、減輕呼吸肌負荷,臨床治療學目標1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫 3、預防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應用6、維持胸壁的穩(wěn)定性,呼吸機治療目的,,,,呼吸機應用指征,適應癥1、呼吸衰竭

5、中樞性 神經肌肉傳導 肺 肺血管性 胸腔、胸廓2、心功能不全,禁忌癥（相對）1、氣胸（閉式引流）2、肺大皰3、大咯血4、低血容量性休克未擴容者,——在出現致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內容提要,,,,,什么是通氣模式,指呼吸機控制氣體進出呼吸系統(tǒng)的一系列運行參數

6、的變化具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機制、通氣機的控制機制、病人完成做功的情況等通過物理參數（容量、壓力、流量、時間），從不同的角度來闡明呼吸周期中氣體的流體動力學變化,,,,什么是通氣模式,三要素：觸發(fā)、控制形式（壓力/容量）、切換（吸—呼氣）,力的分配,力的控制,,,,模式的基本要素,1、吸氣相開始（觸發(fā)，trigger variables ）2、吸氣相限制（ limit variables ）3、吸氣相結束（ cycle var

7、iable ）4、呼氣相（ baseline variable ）,,,,吸氣相開始,觸發(fā)：是指吸氣期開始的時間（呼氣向吸氣轉換）。實際上就是一個門檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機切換太頻繁，為跨過這道門檻，病人必須作出吸氣努力。,,,,觸發(fā),觸發(fā)類型 時間 流速 壓力觸發(fā)者 患者 呼吸機 操作者,壓力觸發(fā)(pressure trigger) -1 to -

8、2 cmH2O流量觸發(fā)(flow trigger) -1 to -3 lpm,,,,壓力觸發(fā)與流量觸發(fā),,,,觸發(fā)設定原則,,1、靈敏2、避免誤觸發(fā)3、考慮autoPEEP autoPEEP（內源性呼氣末正壓）是吸氣閾值的力學負荷，致觸發(fā)復雜化，干擾吸氣觸發(fā) 患者在吸入氣流之前必須產生足夠的力來克服相反方向的正回縮力，逆轉氣流方向才能產生吸氣氣流，只有出現負壓，才會有吸氣的觸發(fā)，增加了吸氣肌的做功。,,,,吸氣相限制

9、（limited 、controlled、targeted、preset or cycled）,常用容量控制和壓力控制無論是容量控制壓力變化還是壓力控制容量變化，主要是病人肺順應性的相對恒定,1.應當明確容控和壓控是一種術語2.針對肺力學變化選擇的不同方式3.兩種方式在特殊的適應癥中都具有優(yōu)劣,,,,容控壓控比較,,,,吸氣相結束,1. 壓力切換（壓力控制） 2. 時間切換（壓力控制） 3. 容

10、量切換（容量控制） 4. 流量切換（壓力支持）,,,,呼氣相,即基線（baseline）在呼氣相，被控制的參數稱為基線變量。理論上，任何參數（容量、壓力、流速和時間等）都是可以被控制的。目前最常用的參數是壓力，即呼氣末壓力作為基線壓力，基線壓力就是PEEP水平。改變基線壓力實際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開放。,,,,吸氣相開始,壓力-時間曲線,,,,機械通氣的模式,100%,0%,指令通氣

11、 同步指令通氣 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,,,,常用通氣模式,1、輔助-控制通氣(A/C) -- 容積控制通氣（VCV）-- 壓力控制通氣（PCV）2、同步間歇指令通氣(SIMV)3、壓力支持通氣(PSV),,,,輔助/控制通氣—A/C,由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的，也稱IPPV；將上述二者的優(yōu)勢結合，成為目前應用最廣泛的通氣模式之一，上

12、機時的首選通氣模式；分為定容型IPPV及定壓型IPPV；,,,,A/C優(yōu)勢與不足,優(yōu)勢： 能保證潮氣量的供給，迅速改善通氣不足； 有利于呼吸肌休息不足： 易造成通氣過度； 不利于呼吸肌鍛練 氣道峰壓高 易發(fā)生人機對抗應用：中樞或外周驅動能力很差者 對心肺功能貯備較差者,,,,輔助/控制通氣—A/C,A/C,vol

13、ume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),,,,（同步）間歇指令通氣—（S）IMV,為一種混合通氣模式，可與PSV、CPAP模式聯合應用允許指令呼吸和自主呼吸同時存在，觸發(fā)時間窗內允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮；對心血管系統(tǒng)影響較小，適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣，也用于脫機前的訓練和過渡,,,,(S)IMV的優(yōu)勢與不足,優(yōu)勢：支持水平可調范

14、圍大（0～100％） 能保證一定的通氣量 允許自主呼吸參與 減少人機對抗，減少鎮(zhèn)靜劑和 肌松劑的使用不足：自主呼吸時不提供通氣輔助 應用：具有一定的自主呼吸能力 向撤機過渡,,,,（S）IMV,spontaneousbreath,SIMV,volume (mL) pressure

15、 (cm H2O) flow (L/min),,,,是對自主呼吸進行壓力支持的限制性通氣方式； 在臨床上，作為一種通氣模式單獨在臨床上應用較少見，多與SIMV、CPAP聯合應用，增加PSV應用的安全系數，也可以彌補其它某些通氣模式單獨應用的不足； 幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔當部分的吸氣力量；呼氣轉向吸氣是流速切換。,壓力支持通氣PSV,,,,優(yōu)勢：自主呼吸模式：患者觸發(fā)

16、 人機協調性好不足：要求病人具有一定的自主呼吸能力，主 動呼吸才能啟動 潮氣量由PS水平、呼吸力學狀況和吸氣努 力決定監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率,PSV的優(yōu)勢與不足,,,,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),PSV,trigger,PSV,,,,SIMV with PSV,pressure

17、supportbreath,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),SIMV+PSV,,,,適應性支持通氣ASV,工作原理： 根據體重和臨床情況，設置每分通氣量(MV)，呼吸機先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應性(Cdyn)和呼氣時間常數(Rcexp)，然后根據計算“最小呼吸功”的Otis 公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(

18、VT)，再通過P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。參數設置： (1)分鐘通氣百分數(%MV)，若設置%MV為100%，即呼吸機提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)； (2)氣道壓報警上限； (3)體重(kg)。,,,,ASV優(yōu)點,適應各種患者和不同臨床情況；盡量簡化參數的設置和通氣過程中的調 試；避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機協調性以減少機械通氣并發(fā)癥；有利于盡早

19、撤機。,ASV可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合,,,有創(chuàng)通氣基本概念,有創(chuàng)通氣應用指征,有創(chuàng)通氣常用模式,有創(chuàng)通氣臨床使用,2,4,1,3,內容提要,,,,,機械通氣應用時機把握,,,,無創(chuàng)有創(chuàng)轉換,2009年中華醫(yī)學會呼吸病學會《無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識》,,,,需行有創(chuàng)通氣的參考指標,呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴

20、有嚴重意識障礙嚴重肺水腫PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降,,,,通氣的基本原則,兩個目標 1、適當的氧合 2、適當的通氣 措施如下 1、改善氧合：Alter the FiO2 (turn the knob!) PaO2 Alter the mean airway pressure

21、 2、改善通氣：Change the tidal volume PaCO2 Change the frequency of breaths,減少和防止肺損傷：使氣道壓最低,通氣目標是否達標：體征、各項監(jiān)測、血氣是考核標準,,,,常見病種行機械通氣參考,ARDS:1)FiO2>50%,PaO260mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下

22、降，增加FiO2反應不佳者。Asthma：PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者：1)以前曾氣管插管者；2)在使用糖皮質激素的情況下，此次又再發(fā)嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。COPD：合理氧療條件下PaO270～80 mmHg（需參考緩解期水平）者；pH<7.20～7.25者。,,,,常見病種參數調節(jié)原則,阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠洠∪饧膊?，術后病人生理性

23、參數設置換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD以改善換氣為主：增加吸氣時間和PEEP,,,,參數設定parameter setting,參數的組成參數的設定參數的報警,,,,參數的組成,,,,參數設定：潮氣量,1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應用2、根據理想體重給予潮氣量：8～12ml/kg 理想體重：kg =（身高cm-70）×0.6 理想范圍：+10％或-10％； 3、根據病人病理生理狀況

24、給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：4～6ml/kg,,,,參數設定：呼吸頻率,1、決定呼吸周期， Ttot = 60 / 實際呼吸頻率 Ttot = Ti + Te2、設定數量取決于模式與自主呼吸的強弱3、類型：指令、輔助、支持、自主,,,,參數設定：吸氣時間、屏氣時間、吸呼比,1

25、、Ti是氣體分布的時間，一般是0.67～1.00S２、屏氣時間（pause ）或平臺時間，無流速相 送氣時間= 吸氣時間 + 屏氣時間 = Ti + Tpa3、 吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E》1:1～1:4,,,,,1、是容量在時間上的改變，與氣道阻力有關2、有兩種形式：峰流速(peak flow)和平均流速3、常用波形來表示：方波、遞減波4、常用范圍：

26、40～100L/min,參數設定：流速,,,,,參數設定：峰壓PIP,1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小2、一般給予：20-30cmH2O3、在壓力控制形式應用,,,,,參數設定：呼氣末正壓PEEP,1、復張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能3、過高可造成肺泡外氣體4、通常給予5～15cmH2O,,,,,參數設定：觸發(fā)靈敏度,1、是吸氣的門檻2、有兩種形式：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)3、通常給予：

27、-2cmH2O（L/min ）,,,,,參數設定：吸入氧濃度FiO2,1、范圍是21%～100%，一般給予＜60%2、過高引起氧中毒：肺、眼3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，＜2小時。,,,,,參數監(jiān)測,1、物理檢查：紫紺、呼吸幅度與頻率、呼吸音、胸腔引流管 2、肺順應性：靜態(tài)順應性、動態(tài)順應性3、呼吸中樞功能 ： P0.1 4、呼吸肌肉的能力 ：最大吸氣壓力（MIP）、

28、 最大呼氣壓力（MEP） 5、血氣分析 6、脈搏血氧飽和度7、胸部X線8、波形分析9、內源性呼氣末正壓（autoPEEP）,,,,,呼吸機常見報警原因及處理,,,,,氣道濕化必要性,說明肺泡內的氣體交換是在體溫37℃時水蒸汽飽和為100%時含水量為44mg/L環(huán)境下進行的. 當吸入氣體抵達氣管時的相對濕度低于70%時纖毛的功能即仃止. 故機械通氣中濕化器的溫度應調節(jié)至37℃, 才符合人體正常生理條件