特殊情況下的糖尿病管理

1、特殊情況糖尿病管理,內(nèi) 容,糖尿病+圍手術期,糖尿病+感染,糖尿病+青少年,糖尿病+圍手術期,流行病學? 糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多? 大約40% ~ 50%的糖尿病患者一生中需要接受各種手術 ? 接受外科手術的中老年病人中有10%～15%患有糖尿病,糖尿病與外科手術的相互影響---1,手術相關因素加重糖代謝紊亂,? 應激狀況(焦慮緊張、手術創(chuàng)傷、麻醉及術后疼痛等)→胰島素拮抗激素↑? 炎性因子、腫瘤壞死因子的過度釋放→糖原分

2、解↑? 手術禁食（正常人體每天需外源性葡萄糖100-125g）、創(chuàng)傷、術后分解代謝↑ →蛋白質(zhì)、脂肪動員↑ →DKA風險↑? 麻醉→對低血糖反應性↓+ 禁食、術前嚴格的血糖控制、胰島素劑量調(diào)節(jié)不當→低血糖發(fā)生率↑,,,,,手術耐受性較差，手術意外和麻醉風險顯著高于非糖尿病者,糖尿病并發(fā)癥,低血糖酮癥,免疫功能低下,細胞代謝障礙,,,糖代謝異常致蛋白質(zhì)分解增加、傷口處成纖維細胞功能減退，膠原沉積減少，傷口抗張能力下降，組織修復能力

3、減弱，術后切口難愈合。,,,糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，升高圍手術期死亡率。,,,白細胞趨化、調(diào)理及吞噬作用受損，高糖的體液環(huán)境更益于細菌生長，使機體抗感染能力下降，術后感染危險增加。,糖尿病與外科手術的相互影響--- 2,糖尿病增加患者手術危險及術后并發(fā)癥風險,1、控制血糖 ? 空腹血糖<7.8mmol/L，餐后<10mmol/L。 ? 口服降糖藥： ● 血糖控制不佳者：調(diào)整為

4、胰島素治療。 ● 控制良好者：小手術，術前當晚改用短效；大中手術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。手術當日早上禁食，不再使用降糖藥物。 ?應用胰島素者，手術前一日晚上可只用短效胰島素或繼續(xù)使用胰島素泵治療。 ?等待手術期間每兩小時測定一次手指血糖。 ? 術前1周每天攝入碳水化合物250g～400g，禁食者每天提供100g～125g葡萄糖，保證基本能量需要并減少脂肪與蛋白質(zhì)的分解、預防酮癥的發(fā)

5、生。,術前準備,2、控制血壓 血壓控制在160/90mmHg以下。 3、改善機體狀況  ① 高血糖引起滲透性利尿造成體液和電解質(zhì)丟失，誘發(fā)酮癥酸中 毒、非酮癥高滲性昏迷和血栓形成。除控制血糖，還應注意維持水、電平衡。 ② 應用胰島素或降糖藥治療的同時，提供適量的蛋白質(zhì)和脂肪以提高機體抵抗力。 4、 住院 小

6、手術建議術前一天住院，大手術（胸腔手術、腹腔手術、心臟搭橋手術、移植手術等。）需要在術前2-3天入院。,5、急診手術處理 ① 糖尿病患者血糖未得到控制而需緊急手術者，術前需監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血氣分析、尿酮體等，及時糾正酮癥酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 ②嚴重的酮癥酸中毒或高滲性昏迷患者為手術禁忌，待血糖降至13.9mmol/L、生命體征穩(wěn)定后再行手術。 ③無糖尿病酮癥酸中毒的糖尿病患者急診手術，血

7、糖宜在13.9mmol/L以下施行。 ④ 糖尿病酮癥酸中毒患者可有急腹癥表現(xiàn)，應仔細鑒別以免誤診。,手術日處理,術日晨　　 保持患者情緒穩(wěn)定， 監(jiān)測空腹血糖、電解質(zhì)及尿酮體。,麻醉①全身麻醉對血糖的影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉與硬脊膜外麻醉等則影響較小。②麻醉期間避免應用興奮交感神經(jīng)和促進糖原分解的藥物，如腎上腺素、阿托品、及糖皮質(zhì)激素等。忌麻醉過淺、神經(jīng)阻滯不佳、缺氧等不良因素。,術中　　

8、 ①對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術時，術中不需要使用胰島素。 ②在大中型手術術中，需靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為5.0-11mmol/L。 ③血糖監(jiān)測：一般1次/小時測定手指血糖，對于出現(xiàn)低血糖的患者，應在15分鐘后再次檢測血糖濃度。,,④極化液（ GIK：葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合）輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化

9、及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。,⑤ 如果手術日血糖>13.9mmol／L，并不需要停止手術，可用生理鹽水+胰島素+氯化鉀降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用經(jīng)典極化液配方。 ⑥盡量縮短手術時間、減少切口長度、避免皮下游離過寬，減輕對患者的刺激。,術后處理,1、血糖管理 ①1次/2-4小時監(jiān)測血糖 ②術后一般的血糖控制目標為空腹血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L。

10、 ③ 注意營養(yǎng)補充(必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)等)，促進切口愈合。 ④恢復正常飲食前仍予胰島素靜脈輸注，患者進食量達到術前的1/2以上，可逐漸恢復原先的糖尿病皮下注射治療方案。 2、積極防治感染 根據(jù)感染部位及細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇足量有效的抗生素治療。,特殊狀況下患者的圍手術期處理方法,1、微創(chuàng)手術  腹腔鏡等微創(chuàng)手術導致的應激程度并不亞于開腹等有創(chuàng)手術，胰島素的使用原則和一般的手術

11、相似。,2、老年患者 ? 患者對低血糖的反應性和耐受較差，容易出現(xiàn)嚴重低血糖現(xiàn)象，需更頻繁地檢測血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量 ? 往往合并心血管疾病或其它臟器功能的減退，努力掌握輸液量，避免液體超負荷而導致的心力衰竭等。  3、特殊監(jiān)護病房患者  手術后需要進入特殊監(jiān)護病房的患者，承受的應激顯著高于一般手術患者，胰島素的使用劑量往往較大，故需要繼續(xù)使用胰島素持續(xù)輸注，密切監(jiān)測血糖變化

12、，并關注水和電解質(zhì)的平衡。,糖尿病與感染,流行病學 ?糖尿病合并感染的比率較高，可高達36.8%。高血糖程度與感染頻度呈正相關 ?在糖尿病死因中，感染占第三位。,糖尿病和感染相互影響,?糖尿病對感染的影響 ?白細胞趨化、吞噬作用受損，高糖的體液環(huán)境益于細菌生長，使機體抗感染能力下降，患者易發(fā)生感染。 ?糖尿病影響感染的預后 ?感染對于糖尿病的影響 ?直接影響：病毒感染破壞胰島細胞，導致1

13、型DM； ?間接影響： a.對抗胰島素激素增加(皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素、兒茶酚胺、胰高血糖素); b.不進食，自行減少或停用胰島素或降糖劑，促使酮癥發(fā)生。,DM有關感染,足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%，膽道感染6%，病毒感染5%，其它有肛周膿腫、急性闌尾炎、胰腺炎、 癤腫、肺結核、霉菌感染,糖尿病合并感染的預防,

14、? 積極治療糖尿病，嚴格控制血糖。 ? 注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，注意手指甲、腳趾甲的修剪。 ? 積極合理地參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高自身抗病能力。 ? 注意局部損傷。有周圍神經(jīng)病變者不可接觸過熱的水，以免燙傷。皮膚的局部感染要及時處理和治療，當發(fā)生毛囊炎及小癤腫時不要擠壓，以免細菌被擠壓入血引起敗血癥。 ?注意環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)空氣流通，盡量避免到人多擁擠的公共場所活動 。 ? 養(yǎng)成飯前、便后洗手，生吃瓜果要洗凈的好習慣。

15、 ? 注意休息，保證充足的睡眠。 ? 定期查體，一旦發(fā)現(xiàn)有感染，應積極的治療，不要任其發(fā)展。,糖尿病合并感染的治療,?嚴格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選 ?進行有效的抗感染治療，并根據(jù)藥敏結果及時調(diào)整抗菌素的種類 ?必要時外科手術干預，特別是在糖尿病足的治療過程中更加重要,糖尿病+青少年,?青少年時期(通常指15歲之前)發(fā)生的糖尿病，統(tǒng)稱為青少年糖尿病。臨床上不作為獨立診斷。?世界范圍內(nèi)15歲以下的兒童

16、新發(fā) T1DM 7萬/年 。 （幾乎200例/天）,2型糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷增高的趨勢 ?美國：青少年新診斷的糖尿病患者中T2DM占43% ?日本：過去的20年中，增長了1倍 ?北京市8-18歲的中小學生 進行分層整體隨機抽樣調(diào)查 共入組17311人， 其中21.58%超重、肥胖 2型糖尿病達2.14‰， 糖調(diào)節(jié)受損達4.28‰,診 斷,?與成年人糖尿病

17、診斷標準相同 * WHO1999年標準?OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大劑量為75g,分型及病因,1型糖尿病 * 占青少年糖尿病的絕大多數(shù)。 * 遺傳傾向+自身免疫+外部環(huán)境→β細胞損傷 * 血清中存在自身抗體，如ICA, IAA, GAD,2型糖尿病 ? 病因： 遺傳因素（多基因）+環(huán)境因素（高脂肪高熱量食物、體力活動減少） +生理性胰島素抵抗（青春期發(fā)育）

18、or病理性胰島素抵抗（肥胖） 胰島素抵抗： 高血壓、高血脂、黑棘皮病（頸背部、腋下、皮褶處）、多囊卵巢綜合征等,特殊類型糖尿病 ? MODY：單基因常染色體顯性遺傳 基因突變→胰島素分泌障礙 自身抗體陰性 多累及家系中3代或3代以上 ? 其它：胰腺發(fā)育不全、胰腺切除術后、胰腺炎等,臨床

19、表現(xiàn),? 多尿、口渴、體重下降、食欲增加 、虛弱無力、視物模糊。 ? 嬰幼兒癥狀不易察覺，常因夜間遺尿就診。 ? 病史較長的患兒：消瘦、精神不振、倦怠無力。,酮癥酸中毒： ? 30%~40%的1型糖尿病的兒童以DKA為首診 ? 年幼患兒發(fā)病率較年長兒為高 ? 常因急性感染、過食、診斷延誤等因素誘發(fā) ? 急性起病、進食減少、惡心、嘔吐 ? 持續(xù)劇烈腹痛，或伴肌緊張，易誤診為急腹癥 ? 迅

20、速出現(xiàn)脫水征和酸中毒（呼吸深長、爛蘋果味） ? 脈搏細數(shù)、血壓下降、嗜睡、昏迷,危 害,急性并發(fā)癥： ? 酮癥酸中毒：血糖升高→血漿滲透壓↑→水、電解質(zhì)紊亂、 ? 低血糖：心慌、肌顫、手抖、出汗、極度乏力、煩躁不安慢性并發(fā)癥： ? 大血管病變：心、腦 ? 腎臟病變：起病5-7年后發(fā)生,預 防,? 1型糖尿病無法預防 ? 2型糖尿病可預防 2型糖尿病青睞胖小孩 肥胖→胰島素抵抗 →血

21、糖升高 預防T2DM，首先預防肥胖,預防肥胖從媽媽孕、育做起 ? 胎兒體重：3-4kg 比較適宜，產(chǎn)后3個月、1歲、11-14歲是脂肪細胞生長積累的關鍵時期 ? 孕期媽媽高血糖增加孩子肥胖風險 ? 母乳喂養(yǎng)是預防兒童肥胖的保護因素瘦素、多不飽和脂肪酸等） 非母乳喂養(yǎng)易營養(yǎng)過剩 →脂肪細胞體積↑、數(shù)量增多↑ →脂肪堆積,遠離肥胖、遠離糖尿病

22、 遺傳因素占33%（不可變）， 環(huán)境因素占67%（可干預） 1、避免攝入過多能量 減少洋快餐 減少零食（使用大量的糖和油） 減少含糖飲料 2、增加體育活動 看電視（保姆）、打游戲機代替課余體育鍛煉（+零食） 3、保證良好睡眠、避免長期精精神緊張、保持愉快的心情,治 療,有效的兒童和青少年糖尿病管理 * 保證孩子正常的生

23、長發(fā)育 * 防止頻發(fā)的低血糖危險，血糖控制達標 * 減少或延緩糖尿病急慢性并發(fā)癥 * 糾正心血管危險因素，如血壓、血脂 * 培養(yǎng)孩子健康的情緒,治療目標（考慮個體差異和年齡） 年齡較?。ㄓ绕?lt;6歲）患兒嚴格控制常發(fā)生無意識低血糖，因此年齡越小，血糖控制目標越不能太低。,美國糖尿病協(xié)會（ADA）,,飲食治療(一) 原則： ?保證營養(yǎng)和正常發(fā)育 ?減輕胰島β細胞的負擔 ?維持標準體重，糾正

24、代謝紊亂， ?根據(jù)年齡、性別、體重、血糖、注射胰島素的量、營養(yǎng)狀況、發(fā)育情況、活動量、有無并發(fā)癥及平時的 飲食習慣隨時調(diào)整膳食計劃,飲食治療(二),熱量計算：全日總熱量≈1000 kcal+年齡?（70~100） 其中70~100由年齡、體重、活動量決定 ?凡因營養(yǎng)不良及消耗性疾病體重低于標準體重者總熱量可酌情增加，肥胖患兒應適當控制總熱量逐漸減低體重 ?一般可參考如下建議：

25、 3歲以下為95~100 4~6歲為85~90 7~10歲為80~85 10歲以上為70~80,飲食治療(三),分配熱量時需營養(yǎng)均衡?碳水化合物：55~60%，以非精制的淀粉食物為主，粗細搭配?蛋白質(zhì)：占總熱量20％， 腎功能不全者，根據(jù)腎功受損程度0.5~0.8 g/kg?脂肪：占總熱量20~2

26、5％， 其中飽和脂肪酸≤10%，總膽固醇≤300mg（肥胖兒≤ 200mg）?多進食高維生素、高纖維素食物,運動治療（一）,益處： ? 改變患兒的生活方式 ?改善血糖控制 ?維持標準體重 ?減少胰島素用量 ?改善骨骼及生長和強度，促進肌肉發(fā)育 ?發(fā)展自我、學會與社會和團隊合作 ?養(yǎng)成終身的健康習慣 ?減輕壓力、提高生活質(zhì)量,運動治療（二）,注意事項：?有氧運動?病情穩(wěn)定后可參加學校的體育活動，避免競技

27、類? 運動方式和運動量個體化，循序漸進，量力而行，家長陪同?運動前作好飲食和胰島素調(diào)節(jié)，達到二者平衡?擇適宜的服裝鞋襪，攜帶食物和水?已有視網(wǎng)膜病變的患兒避免劇烈和撞擊頭部的運動?若出現(xiàn)發(fā)熱、感冒、嘔吐、低血糖及較嚴重的慢性并發(fā)癥不宜運動，和醫(yī)生溝通,藥物治療,胰島素治療需個體化：?方案的選擇依據(jù)年齡、病程、生活方式以及既往健康狀況決定?胰島素起始劑量： <2歲 0

28、.25-0.5 u/kg 青春期兒童 0.7-1.0 u/kg?胰島素全天用量： 部分緩解期的患兒 <0.5 u/kg 病程長的青春期前患兒 0.7-1.0 u/kg 青春期 1.2-1.5 u/kg或更高 青春期結束后 胰島素用量少于青春期,,青少年糖尿病管理的困難,

29、嬰幼兒 ?必須依賴父母或照顧者進行糖尿病管理 ?進食和運動很不規(guī)律 ?心情變化的表現(xiàn)很難區(qū)分正常與糖尿病相關的異常 ?難以忍受注射胰島素和血糖監(jiān)測帶來的疼痛學齡兒童 ?需要適應和調(diào)整家庭和學校不同的環(huán)境變化 ?和其他孩子建立友誼 ?學會糖尿病的自我管理以適應學校生活· 青春期 ?青春期相關的胰島素抵抗 ?有沮喪、焦慮、不自信等情緒變化的危險,糖尿病兒童在學校： 家長、醫(yī)

30、護人員應一起制定糖尿病管理計劃，并與學校聯(lián)系?當前孩子的胰島素用量、監(jiān)測程序、孩子的自我管理能力?高血糖、低血糖時孩子的特征表現(xiàn)?必需準備的裝備和供給?正餐和加餐?父母的緊急聯(lián)系信息 老師、家長、醫(yī)護人員一起完成計劃，保證孩子獲得安全的學習環(huán)境,教育和心理健康護理,? 糖尿病飲食和活動的不同是他們從小不能像 正常孩子一樣生活、學習，易出現(xiàn)心理問題。 （不安、抱怨、抑郁、逆反等）