特殊糖尿病

1、特殊情況下糖尿病的管理,《中國(guó)糖尿病防治指南》全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,糖尿病的診斷及分型,《中國(guó)糖尿病防治指南》全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,,目 錄,糖尿病的診斷糖尿病前期糖尿病分型,糖尿病的診斷,普通人群中空腹及2小時(shí)血漿糖水平的頻率分布,,糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正常或異常的分割點(diǎn)則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對(duì)人類健康的危害程度隨著血糖水平對(duì)人類健康影響研究的深化，對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)會(huì)不斷進(jìn)行修正

2、,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（Chinese Diabetes Society, CDS)推薦在中國(guó)人中采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),,,,,,診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，

3、溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克),口服OGTT試驗(yàn),早餐空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）,口服OGTT試驗(yàn),血標(biāo)本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉

4、（3%）（烘干）抗凝管中，搓動(dòng)混勻后置于0-4℃立即或盡早分離血漿及測(cè)定血糖（不應(yīng)超過3小時(shí)）,口服OGTT試驗(yàn),試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,血糖測(cè)定,推薦測(cè)定靜脈血漿葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定,血糖測(cè)定,血糖測(cè)定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病診斷注意點(diǎn),在無高血糖危象時(shí)，一

5、次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查,糖尿病診斷注意點(diǎn),流行病學(xué)調(diào)查最好進(jìn)行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查，但是僅2小時(shí)血糖增高的糖尿病者會(huì)被遺漏,糖尿病前期——糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glu

6、cose Regulation，IGR),任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài),糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿糖值）,,IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,糖尿

7、病的分型,糖尿病分型,臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿病：八個(gè)亞型妊娠期糖尿病,* 部分患者可能需胰島素以維持生存,,病因分型與臨床階段的關(guān)系,,糖尿病分型：與以往的不同,不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠?/p>

8、胖亞型妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況,妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型,其他特殊類型糖尿病：八個(gè)亞型,β細(xì)胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島β細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足胰島素作用的遺

9、傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他內(nèi)分泌腺病：肢端肥大癥、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤及其他,其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、?-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、?-干擾素及其他感染：先

10、天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他,其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,伴糖尿病的其他遺傳綜合征:Down綜合征、 Turner綜合征、Klinefeter綜合征,Wolfram綜合征、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他,MODY型糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),

11、常染色體顯性遺傳，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族內(nèi)至少有一個(gè)患者起病于25歲以前確認(rèn)為糖尿病后初兩年無需用胰島素治療,,常染色體顯性遺傳,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,線粒體基因突變糖尿病,母系遺傳女性患者傳遞給下代，男性患者不傳遞給下代起病早常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害病程中常最終需用胰島素治療,母系遺傳,+突變檢測(cè)陽性-突變檢測(cè)陰性,,-,+,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,-,+,-,-,-,+,-,-,+,+,+,+,,,,,,1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命針對(duì)胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等,1型糖尿病—特發(fā)性（1B型）

13、酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年起病時(shí) HbA1c水平無明顯增高針對(duì)胰島β細(xì)胞抗體陰性控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退,2型糖尿病,最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,伴糖尿病的遺傳綜合征 β細(xì)胞遺傳缺陷 胰島素作用遺傳缺陷

14、 2型糖尿病 1型糖尿病 非常見免疫中介型 妊娠糖尿病

15、 內(nèi)分泌腺病 藥物 胰外分泌病

16、 感染,糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系,遺傳因素,環(huán)境因素,III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F,胰島素分泌及/或作用不足,糖尿病與妊娠,妊娠期間糖尿病的分類,糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者妊

17、娠糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠高血糖的危害,對(duì)母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對(duì)胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時(shí)發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險(xiǎn)）和新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性,糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備,計(jì)劃妊娠病史和體檢糖尿病的病程急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)敿?xì)的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)、生育、節(jié)育史家

18、庭和工作單位的支持情況,受孕前準(zhǔn)備,開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑,受孕前準(zhǔn)備,嚴(yán)格控制血糖、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。將血糖控制在空腹血糖（毛細(xì)血管全血）在70-110 mg/dl之間；餐后血糖在90-140 mg/dl之間檢查有無視網(wǎng)膜病變并對(duì)視網(wǎng)膜病變加強(qiáng)治療加強(qiáng)糖尿病

19、教育戒煙,妊娠期間糖尿病管理,盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。每1-2周應(yīng)就診一次針對(duì)妊娠婦女的糖尿病教育密切監(jiān)測(cè)血糖譜。血糖控制的目標(biāo)是正常的毛細(xì)血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。 尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖高于正常上限, 應(yīng)考慮開始胰島素治療,妊娠期間糖尿病管理,飲食計(jì)劃：應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營(yíng)養(yǎng)但又能控制孕婦的體重每3個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查并做相應(yīng)治療加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲波

20、檢查了解胎兒發(fā)育情況如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩；分娩時(shí)盡量采用陰道分娩分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會(huì)明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周作OGTT重新評(píng)估血糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病健康教育,糖尿病合并妊娠時(shí)

21、的特殊問題,視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預(yù)防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險(xiǎn)性糖尿病腎病：妊娠可造成暫時(shí)的腎功能減退或永久性的損害高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應(yīng)在妊娠期間嚴(yán)格控制血壓,糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題,神經(jīng)病變：胃輕癱、尿潴留、對(duì)低血糖反應(yīng)性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理的難度心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加死亡的危險(xiǎn)性。

22、應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理,糖尿病人圍手術(shù)期管理,手術(shù)與糖尿病,有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件，術(shù)前應(yīng)對(duì)糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制,術(shù)前管理,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c >9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl), 或餐

23、后2小時(shí)血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,手術(shù)日的處理,飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療,手術(shù)日的處理,接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下

24、胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)，餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后可停用輸液,手術(shù)日的處理,血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè)大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體,術(shù)后管理,術(shù)后要盡早對(duì)心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)估,兒童和青少年糖尿病,兒童糖尿病的種類,主要是1型糖尿病，但近年來由于肥

25、胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加,1型糖尿病,病因：在遺傳易感基因的基礎(chǔ)及外界環(huán)境因素作用下（最常見的為病毒性感染），引發(fā)機(jī)體自身免疫功能紊亂,導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞的損傷和破壞而致我國(guó)兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率為0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。 但由于我國(guó)人口基數(shù)大，故絕對(duì)數(shù)字并不少,臨床表現(xiàn),起病較急,常因感染或飲食不當(dāng)誘發(fā)起病,可有家族史典型者有多尿、多飲、多食和消瘦等三多一少癥狀約20～40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒

26、急癥就診不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低,治療方案及原則,治療目的：降低血糖、消除癥狀,預(yù)防、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,使糖尿病兒童能與正常兒童一樣生活、健康成長(zhǎng)胰島素治療：兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。胰島素治療要注意個(gè)體化,治療方案及原則,飲食治療 計(jì)劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育的需要均衡膳食，保證足夠營(yíng)養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)，避免高糖高脂食物，高

27、纖維素食物，烹調(diào)清淡定時(shí)定量，少量多餐注意進(jìn)正餐和加餐的時(shí)間與胰島素治療相配,治療方案及原則,運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病情控制有良好作用，病情穩(wěn)定后可以參加各種體育活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)個(gè)體化，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度適當(dāng)，量力而行，注意安全，包括防治運(yùn)動(dòng)后低血糖,治療方案及原則,心理治療和教育：糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁社會(huì)、學(xué)校、家庭給予糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛護(hù),使他們能與正常兒童一樣健康成長(zhǎng),門診隨訪及預(yù)防,至少每2-3個(gè)月

28、到糖尿病專業(yè)門診復(fù)查每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生參考定期隨訪均應(yīng)測(cè)量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、餐后2小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白每半年至1年應(yīng)檢測(cè)血脂、尿微量白蛋白及眼底等,兒童青少年2型糖尿病,近年來隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢(shì),臨床表現(xiàn),發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，病初為超重以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒頸部或腋下伴有黑棘皮病,治療方案及原則,飲食治療：目的是維持標(biāo)準(zhǔn)體重，矯正代謝紊亂，減

29、輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。對(duì)肥胖兒宜漸減至標(biāo)準(zhǔn)體重,治療方案及原則,運(yùn)動(dòng)治療：占有重要的地位，有利于控制體重，增加胰島素的敏感性，有利于血糖的控制，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量的選擇應(yīng)該個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)性別、年齡、體形、體力、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛好選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),治療方案及原則,藥物治療：可先用飲食、運(yùn)動(dòng)治療2~3個(gè)月若血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮加用胰島素治療，以保證兒童的正常發(fā)育除胰島素以外，關(guān)于口服降糖藥物在兒童2型糖尿病治療中的安全性問題目前

30、尚缺乏充分的臨床試驗(yàn)證據(jù),治療方案及原則,心理、教育和自我監(jiān)控：同1型糖尿病監(jiān)測(cè)：肥胖兒童應(yīng)每半年至1年到門診隨訪一次，進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,老年糖尿病,老年人的定義,指年齡﹥60歲的糖尿病人（西方﹥65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者,老年糖尿病的特點(diǎn),絕大多數(shù)為2型糖尿病，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國(guó)內(nèi)1996年調(diào)查≥60歲組2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12

31、.1%老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，診斷時(shí)多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn),老年糖尿病的特點(diǎn),部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等特殊表現(xiàn)者：個(gè)別老年糖尿病患者表現(xiàn)為低體溫、多汗、神經(jīng)性惡液質(zhì)、肌萎縮、認(rèn)知功能減退等,老年糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達(dá)15~20%，為老年糖尿病人最嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥,老年糖尿病并發(fā)癥,慢性并發(fā)

32、癥心腦血管并發(fā)癥占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨年齡增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯多于年輕病人,老年糖尿病治療特點(diǎn),同一般糖尿病患者，但應(yīng)考慮到老年人特點(diǎn)多屬2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時(shí)，避免首選作用強(qiáng)的降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖用藥時(shí)要特別注意老年人的肝腎功能,老年糖尿病治療特點(diǎn),對(duì)療程長(zhǎng)、對(duì)口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰