特殊糖尿病

1、特殊情況下糖尿病的管理,《中國糖尿病防治指南》全國推廣項目指導(dǎo)組,糖尿病的診斷及分型,《中國糖尿病防治指南》全國推廣項目指導(dǎo)組,,目 錄,糖尿病的診斷糖尿病前期糖尿病分型,糖尿病的診斷,普通人群中空腹及2小時血漿糖水平的頻率分布,,糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正?；虍惓５姆指铧c則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度隨著血糖水平對人類健康影響研究的深化，對糖尿病診斷標(biāo)準中的血糖水平分割點會不斷進行修正

2、,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（Chinese Diabetes Society, CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準,糖尿病診斷新標(biāo)準,,,,,,診斷新標(biāo)準的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，

3、溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克),口服OGTT試驗,早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）,口服OGTT試驗,血標(biāo)本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉

4、（3%）（烘干）抗凝管中，搓動混勻后置于0-4℃立即或盡早分離血漿及測定血糖（不應(yīng)超過3小時）,口服OGTT試驗,試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,血糖測定,推薦測定靜脈血漿葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法測定,血糖測定,血糖測定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病診斷注意點,在無高血糖危象時，一

5、次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準者必須在另一日按診斷標(biāo)準內(nèi)三個標(biāo)準之一 復(fù)測核實。如復(fù)測未達糖尿病診斷標(biāo)準，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查,糖尿病診斷注意點,流行病學(xué)調(diào)查最好進行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進行調(diào)查，但是僅2小時血糖增高的糖尿病者會被遺漏,糖尿病前期——糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glu

6、cose Regulation，IGR),任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài),糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準（靜脈血漿糖值）,,IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準,,,,糖尿

7、病的分型,糖尿病分型,臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病,* 部分患者可能需胰島素以維持生存,,病因分型與臨床階段的關(guān)系,,糖尿病分型：與以往的不同,不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠?/p>

8、胖亞型妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型,其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型,β細胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島β細胞功能缺陷使胰島素分泌不足胰島素作用的遺

9、傳缺陷：嚴重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤及其他,其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型,藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、?-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、?-干擾素及其他感染：先

10、天性風(fēng)疹、巨細胞病毒感染及其他免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他,其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型,伴糖尿病的其他遺傳綜合征:Down綜合征、 Turner綜合征、Klinefeter綜合征,Wolfram綜合征、Friedrich共濟失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他,MODY型糖尿病臨床診斷標(biāo)準,

11、常染色體顯性遺傳，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族內(nèi)至少有一個患者起病于25歲以前確認為糖尿病后初兩年無需用胰島素治療,,常染色體顯性遺傳,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,線粒體基因突變糖尿病,母系遺傳女性患者傳遞給下代，男性患者不傳遞給下代起病早常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害病程中常最終需用胰島素治療,母系遺傳,+突變檢測陽性-突變檢測陰性,,-,+,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,-,+,-,-,-,+,-,-,+,+,+,+,,,,,,1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達充分代謝控制或維持生命針對胰島β細胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等,1型糖尿病—特發(fā)性（1B型）

13、酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月至數(shù)年起病時 HbA1c水平無明顯增高針對胰島β細胞抗體陰性控制后胰島β細胞功能不一定明顯減退,2型糖尿病,最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,伴糖尿病的遺傳綜合征 β細胞遺傳缺陷 胰島素作用遺傳缺陷

14、 2型糖尿病 1型糖尿病 非常見免疫中介型 妊娠糖尿病

15、 內(nèi)分泌腺病 藥物 胰外分泌病

16、 感染,糖尿病分型及病因機制的關(guān)系,遺傳因素,環(huán)境因素,III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F,胰島素分泌及/或作用不足,糖尿病與妊娠,妊娠期間糖尿病的分類,糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者妊

17、娠糖尿病：在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠高血糖的危害,對母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性,糖尿病婦女妊娠前的準備,計劃妊娠病史和體檢糖尿病的病程急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變詳細的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)、生育、節(jié)育史家

18、庭和工作單位的支持情況,受孕前準備,開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴格將血壓控制在<130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑,受孕前準備,嚴格控制血糖、加強血糖監(jiān)測。將血糖控制在空腹血糖（毛細血管全血）在70-110 mg/dl之間；餐后血糖在90-140 mg/dl之間檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變加強治療加強糖尿病

19、教育戒煙,妊娠期間糖尿病管理,盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理。每1-2周應(yīng)就診一次針對妊娠婦女的糖尿病教育密切監(jiān)測血糖譜。血糖控制的目標(biāo)是正常的毛細血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。 尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖高于正常上限, 應(yīng)考慮開始胰島素治療,妊娠期間糖尿病管理,飲食計劃：應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重每3個月進行一次眼底檢查并做相應(yīng)治療加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲波

20、檢查了解胎兒發(fā)育情況如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩；分娩時盡量采用陰道分娩分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素用量，避免低血糖多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周作OGTT重新評估血糖代謝情況并進行終身隨訪部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病健康教育,糖尿病合并妊娠時

21、的特殊問題,視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預(yù)防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險性糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r的腎功能減退或永久性的損害高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應(yīng)在妊娠期間嚴格控制血壓,糖尿病合并妊娠時的特殊問題,神經(jīng)病變：胃輕癱、尿潴留、對低血糖反應(yīng)性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理的難度心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加死亡的危險性。

22、應(yīng)在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理,糖尿病人圍手術(shù)期管理,手術(shù)與糖尿病,有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件，術(shù)前應(yīng)對糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制,術(shù)前管理,手術(shù)時機的選擇： 術(shù)前盡量使血糖達到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c >9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl), 或餐

23、后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,手術(shù)日的處理,飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進食后再恢復(fù)原治療,手術(shù)日的處理,接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下

24、胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液,手術(shù)日的處理,血糖及尿酮體的監(jiān)測大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl應(yīng)監(jiān)測尿酮體,術(shù)后管理,術(shù)后要盡早對心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進行評估,兒童和青少年糖尿病,兒童糖尿病的種類,主要是1型糖尿病，但近年來由于肥

25、胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加,1型糖尿病,病因：在遺傳易感基因的基礎(chǔ)及外界環(huán)境因素作用下（最常見的為病毒性感染），引發(fā)機體自身免疫功能紊亂,導(dǎo)致胰島β 細胞的損傷和破壞而致我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率為0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。 但由于我國人口基數(shù)大，故絕對數(shù)字并不少,臨床表現(xiàn),起病較急,常因感染或飲食不當(dāng)誘發(fā)起病,可有家族史典型者有多尿、多飲、多食和消瘦等三多一少癥狀約20～40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒

26、急癥就診不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低,治療方案及原則,治療目的：降低血糖、消除癥狀,預(yù)防、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,使糖尿病兒童能與正常兒童一樣生活、健康成長胰島素治療：兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。胰島素治療要注意個體化,治療方案及原則,飲食治療 計劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)，避免高糖高脂食物，高

27、纖維素食物，烹調(diào)清淡定時定量，少量多餐注意進正餐和加餐的時間與胰島素治療相配,治療方案及原則,運動治療：運動對糖尿病病情控制有良好作用，病情穩(wěn)定后可以參加各種體育活動。運動方式和運動量應(yīng)個體化，循序漸進，強度適當(dāng)，量力而行，注意安全，包括防治運動后低血糖,治療方案及原則,心理治療和教育：糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁社會、學(xué)校、家庭給予糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛護,使他們能與正常兒童一樣健康成長,門診隨訪及預(yù)防,至少每2-3個月

28、到糖尿病專業(yè)門診復(fù)查每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生參考定期隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白每半年至1年應(yīng)檢測血脂、尿微量白蛋白及眼底等,兒童青少年2型糖尿病,近年來隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢,臨床表現(xiàn),發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，病初為超重以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒頸部或腋下伴有黑棘皮病,治療方案及原則,飲食治療：目的是維持標(biāo)準體重，矯正代謝紊亂，減

29、輕胰島β細胞的負擔(dān)。對肥胖兒宜漸減至標(biāo)準體重,治療方案及原則,運動治療：占有重要的地位，有利于控制體重，增加胰島素的敏感性，有利于血糖的控制，促進生長發(fā)育運動方式和運動量的選擇應(yīng)該個體化，應(yīng)根據(jù)性別、年齡、體形、體力、運動習(xí)慣和愛好選擇適當(dāng)?shù)倪\動,治療方案及原則,藥物治療：可先用飲食、運動治療2~3個月若血糖仍未達標(biāo)者，可考慮加用胰島素治療，以保證兒童的正常發(fā)育除胰島素以外，關(guān)于口服降糖藥物在兒童2型糖尿病治療中的安全性問題目前

30、尚缺乏充分的臨床試驗證據(jù),治療方案及原則,心理、教育和自我監(jiān)控：同1型糖尿病監(jiān)測：肥胖兒童應(yīng)每半年至1年到門診隨訪一次，進行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,老年糖尿病,老年人的定義,指年齡﹥60歲的糖尿病人（西方﹥65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者,老年糖尿病的特點,絕大多數(shù)為2型糖尿病，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國內(nèi)1996年調(diào)查≥60歲組2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12

31、.1%老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，診斷時多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn),老年糖尿病的特點,部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等特殊表現(xiàn)者：個別老年糖尿病患者表現(xiàn)為低體溫、多汗、神經(jīng)性惡液質(zhì)、肌萎縮、認知功能減退等,老年糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達15~20%，為老年糖尿病人最嚴重的急性代謝并發(fā)癥,老年糖尿病并發(fā)癥,慢性并發(fā)

32、癥心腦血管并發(fā)癥占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨年齡增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯多于年輕病人,老年糖尿病治療特點,同一般糖尿病患者，但應(yīng)考慮到老年人特點多屬2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強的降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖用藥時要特別注意老年人的肝腎功能,老年糖尿病治療特點,對療程長、對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰