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文檔簡(jiǎn)介
1、«中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南?糖尿病胃輕癱»解讀武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 胡愛(ài)民,,內(nèi)容,糖尿病胃輕癱定義及病理生理糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱診斷及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)«中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南?糖尿病胃輕癱»解讀病例分享小結(jié),糖尿病胃輕癱定義,糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis,DGP) 糖尿病常見(jiàn)的消化道慢性并發(fā)癥,是以胃動(dòng)力下降、胃排空延遲、
2、胃節(jié)律紊亂等為主要特點(diǎn),但不伴有機(jī)械性梗阻的一組綜合征。 50%-76%的糖尿病患者因胃排空延遲而導(dǎo)致各種臨床癥狀的出現(xiàn),消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu),,糖尿病胃輕癱病理生理,,,,胃腸激素異常,,,微血管病變,,,,高血糖,植物神經(jīng)病變,胃腸壁內(nèi)病變胃電節(jié)律紊亂,精神因素藥物因素,胃輕癱,胃的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)失常,神經(jīng)損害:交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)胃的基本電律改變:Cajal間質(zhì)細(xì)胞減少或消失體液調(diào)節(jié)紊亂:,胃的體液調(diào)節(jié)激素,胃動(dòng)素,膽囊收縮素,胰
3、高血糖素,,,生長(zhǎng)激素,內(nèi)容,糖尿病胃輕癱定義及病理生理糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱診斷及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)«中醫(yī)內(nèi)科臨床防治指南?糖尿病胃輕癱»解讀病例分享小結(jié),糖尿病胃輕癱的診斷,糖尿病表現(xiàn)癥狀:惡心、嘔吐、噯氣、早飽、上腹部不適或疼痛、食欲不振等消化道癥狀體征:多無(wú)典型的體征,有時(shí)表現(xiàn)為上腹部輕壓痛、體重下降,嚴(yán)重者出現(xiàn)惡病質(zhì)理化檢查:B超、胃鋇餐透視、放射核素試驗(yàn)提示胃排空延遲,胃
4、生物電監(jiān)測(cè)、胃內(nèi)壓測(cè)定異常排除上消化道、肝膽胰等器質(zhì)性病變和影響胃腸動(dòng)力藥物的因素,胃輕癱的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療,基礎(chǔ)治療:嚴(yán)格控制血糖、擴(kuò)管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持:水電解質(zhì)平衡、熱量補(bǔ)充(蛋白質(zhì)氨基酸)、保持體重飲食管理:少食多餐,宜易消化、低脂肪、少渣、避免刺激食品 細(xì)嚼慢咽。補(bǔ)水、流質(zhì)半流質(zhì)、正常飲食,避免紅肉、 多纖維食物適度運(yùn)動(dòng):飯后半小時(shí)進(jìn)行,太極拳、五禽戲、散步心理調(diào)節(jié):樹(shù)立信心、保持
5、心情舒暢藥物治療:改善胃腸動(dòng)力藥物、抗HP藥物,促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物治療:多巴胺受體拮抗劑,甲氧氯普胺(胃復(fù)安) 作用機(jī)理:具有中樞及周?chē)钥苟喟桶纷饔?,可使胃竇部肌肉收縮力加強(qiáng),控制胃底部容受性擴(kuò)張,從而協(xié)調(diào)幽門(mén)及十二指腸的活動(dòng)性,促進(jìn)胃排空。本藥可明顯改善惡心、嘔吐等癥狀。用法:5-10mg,每日3次。副作用:主要有嗜睡、口干、腹瀉、皮疹、焦慮等,少數(shù)患者可以出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。短期應(yīng)用可使癥狀明顯緩解,但由于副作用多不適合長(zhǎng)期應(yīng)
6、用多潘立酮(馬丁林) 作用機(jī)理:阻斷胃和十二指腸的多巴胺受體起到促進(jìn)胃動(dòng)力作用。此藥不影響胃酸的分泌和血清中胃泌素水平,不能進(jìn)入血腦屏障。用法:10-20mg,每日3次,餐前15-30分鐘服用。副作用:主要有偶見(jiàn)頭痛、頭暈、嗜睡、錐體外系不良反應(yīng)如帕金森綜合征、乳房脹痛、泌乳、嚴(yán)重室性心律失常和心源性猝死,促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物治療:5-HT激動(dòng)劑,莫沙比利 作用機(jī)理:選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑、促進(jìn)動(dòng)力、改善患
7、者的胃腸道癥狀;本藥與大腦神經(jīng)細(xì)胞突觸膜上的多巴胺D2受體、腎上腺素α1受體、5-HT1及5-HT2受體無(wú)親和力,故不會(huì)引起錐體外系綜合征及心血管癥狀。用法:5mg,一日3次,飯前服用。副作用:主要有腹瀉、腹痛、口干、皮疹、倦怠、頭暈、不適、心悸等,促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物治療:胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑,紅霉素 作用機(jī)理:為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,通過(guò)刺激胃動(dòng)素釋放和直接興奮胃動(dòng)素受體,促進(jìn)胃排空。靜脈給藥比口服作用更顯著。用法:200-250mg,每日
8、3-4次;靜脈500mg,每日1次。短期應(yīng)用有效,長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性致使作用下降。,鎮(zhèn)吐藥,中樞性多巴胺受體拮抗劑:氯丙嗪,作用機(jī)理:小劑量抑制延腦催吐化學(xué)敏感區(qū)的多巴胺受體,大劑量直接抑制嘔吐中樞。用法:25-50mg,每日一次,稀釋后靜脈滴注高選擇性的5-HT3受體拮抗劑:格拉司瓊,拮抗中樞化學(xué)感受區(qū)及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體,從而抑制惡心、嘔吐的發(fā)生。無(wú)錐體外系反應(yīng)、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。用法:靜注:3-6mg/次,每日
9、最高劑量不應(yīng)超過(guò)9mg。,其他治療,胃電起搏: 工作原理是基于胃腸起搏點(diǎn)的生物電活動(dòng)可被外加電流刺激所驅(qū)動(dòng),促使紊亂的胃腸電活動(dòng)產(chǎn)生跟隨效應(yīng),以恢復(fù)正常節(jié)律,促進(jìn)胃排空。手術(shù): 空腸造口,內(nèi)容,糖尿病胃輕癱定義及病理生理糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱診斷及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)«中醫(yī)內(nèi)科臨床防治指南?糖尿病胃輕癱»解讀病例分享小結(jié),中國(guó)駐美大使崔天凱:解決中美問(wèn)題的方法,艾利森教授(《必
10、有一戰(zhàn):中美是否能逃脫修昔底德陷阱》作者):歷史上有過(guò)16起所謂“新興崛起大國(guó)”對(duì)“守成大國(guó)”構(gòu)成挑戰(zhàn)和威脅的案例,其中12次以戰(zhàn)爭(zhēng)和沖突告終,只有4次是以相對(duì)和平的方式實(shí)現(xiàn)了過(guò)渡。歷史上曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的事情,將在中美兩國(guó)之間重演。崔天凱:上述16個(gè)歷史案例所涉及的國(guó)家中,有哪個(gè)是運(yùn)用綜合調(diào)理以達(dá)陰陽(yáng)平衡的中醫(yī)來(lái)看病的?有哪個(gè)是協(xié)調(diào)手指使用筷子來(lái)吃飯的?有哪個(gè)是應(yīng)用單字能獨(dú)立表意、組合則衍生不同含義的方塊字來(lái)表達(dá)的?,中醫(yī)“脾胃”的功能,
11、脾主運(yùn)化:運(yùn)化水谷、運(yùn)化水濕脾主升清脾合肌肉、主四肢胃主受納、腐熟水谷脾胃為后天之本,胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)(古今醫(yī)家觀點(diǎn)),張仲景《傷寒論》《金匱要略》:“滿而不痛者,此為痞…半夏瀉心湯主之”“諸嘔吐,谷不得下者,小半夏湯主之”孫思邈《千金翼方·十六卷》:“食不消,食即氣滿,小便數(shù)起,胃痹也……痹者閉也,疲也”張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》:消渴“皆起于中焦而及于上下”呂仁和:糖尿病胃腸病為脾胃虛、損、勞、衰仝小林:中焦
12、氣機(jī)逆亂、脾胃功能失常,以脾胃虛弱為本,以痰濁、血瘀、氣滯為標(biāo)。楊叔禹:脾胃虛弱、運(yùn)化無(wú)力為本,氣滯食積、胃失和降為標(biāo),胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)(中醫(yī)屬性及病機(jī)),本病主要屬于“痞滿”、“嘔吐”等范疇 痞滿是指胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒、外無(wú)脹急之形、觸 之濡軟、按之不痛的病證。 嘔吐是指胃失和降,氣逆于上,迫使胃中的食物和水液等經(jīng)口吐 出,或僅有干嘔惡心的一種病證。病機(jī):本病為糖尿病遷延日久,氣陰耗傷,脾胃受損,納運(yùn)無(wú)權(quán)
13、,升降失和;兼有情志不暢,肝氣不舒,橫逆犯胃,受納運(yùn)化失常所致。本病以脾胃虛弱為本,氣滯、濕阻、血瘀為標(biāo),為虛實(shí)夾雜之證。,胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)(辯證論治),疏肝理氣,和胃消痞: 葉方益等將60例DGP患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組30例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加健胃消痞湯 ( 基礎(chǔ)方: 白術(shù)15g 蒼術(shù)10g 厚樸10g 枳殼10g檳榔10g 柴胡10g 川芎10g陳皮9g 香附15g 丹參15g 玄參15g 石斛15g 雞內(nèi)金10g
14、 炙甘草5g)口服,同時(shí)予針刺治療(取穴:雙足三里、雙內(nèi)關(guān)、中脘、雙三陰交),對(duì)照組予口服多潘立酮(10mg tid),通過(guò)治療前后癥狀評(píng)分變化及胃排空率改善情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果提示治療組總有效率90.0%,對(duì)照組總有效率66.7%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 葉方益,戴孟等.中藥聯(lián)合針刺治療肝胃不和型糖尿病性胃輕癱的臨床觀察[J]中國(guó)中醫(yī)藥科技,2011.18(3):248-249.,胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)(辯證
15、論治),健脾化痰,理氣寬中為主 張?jiān)鼋ㄓ脧?fù)胃湯(木香10g砂仁10g半夏10g黨參10g枳實(shí)10g厚樸10g陳皮10g香櫞10g炒萊菔子10g莪術(shù)10g茯苓12g白術(shù)10g焦神曲10g竹茹10g)加減治療67例糖尿病胃輕癱患者,根據(jù)患者治療前后患者癥狀及胃腸造影胃排空情況評(píng)價(jià)療效,結(jié)果提示總有效率為89.6%。 張?jiān)鼋?復(fù)胃湯治療糖尿病胃輕癱67例.[J]黑龍江中醫(yī)藥,2011.4:35-36,胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)(辯證論
16、治),寒熱并治,調(diào)和腸胃為主 李媛將42例糖尿病性胃輕癱患者隨機(jī)分組,治療組22例,用半夏瀉心湯加味治療,對(duì)照組20例。用西沙必利片治療。療程為4周,觀察治療前后兩組患者早飽、反酸、腹脹、惡心、嘔吐、上腹痛、胸骨后燒灼樣疼痛等癥狀評(píng)分改善情況,結(jié)果提示治療組總有效率為86.36%,對(duì)照組為66.67%,2組差異有顯著性(P<0.05)。 李媛. 半夏瀉心湯加味治療糖尿病性胃輕癱臨床觀察[J]遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2013
17、.15(5):191-192.,胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)(辯證論治),補(bǔ)氣健脾,升清降濁為主 李宗學(xué)將64例糖尿病胃輕癱患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,對(duì)照組32例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加西沙必利口服,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用四君子湯加減的化裁方(基本方:人參(去蘆)9g,白術(shù)9g,茯苓(去皮)9g,炙甘草9g,枳實(shí)3g,丹參9g)治療,療程均為4周,觀察患者治療前后的癥狀、胃電圖、血糖情況的變化。結(jié)果顯示治療組總有效率93.75%,對(duì)照組總有效率
18、81.25%。兩組之間有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。 李宗學(xué).中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病胃輕癱32例臨床觀察[J]首都醫(yī)藥,2011.06:17-19.,胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)(辯證論治),益胃生津,和胃降逆為主 齊學(xué)林等將80例胃陰虧虛型糖尿病胃輕癱患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例,治療組加用一貫煎(生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞、麥冬、川楝子)加減,每日1劑,對(duì)照組加用莫沙必利分散片(10mg tid),2周為1個(gè)療程,治療前后及停
19、藥2周后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分并判斷臨床療效,并于治療前后計(jì)算胃半排空時(shí)間及延遲時(shí)間。結(jié)果顯示治療組總有效率75.00%,對(duì)照組總有效率62.50%,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);兩組治療前后胃半排空時(shí)間及延遲時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);兩組治療后胃半排空時(shí)間及延遲時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 齊學(xué)林,楊亞鋒等.一貫煎聯(lián)合西藥治療胃陰虧虛型糖尿病胃輕癱患者40例臨
20、床觀察[J]中醫(yī)雜志,2012.53(18):1566-1569.,胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)(針刺治療),趙蘭風(fēng)等將90例糖尿病胃輕癱患者隨機(jī)分為電針組、西藥組、電針+西藥組,電針組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用電針治療(取穴雙足三里、中脘、雙梁門(mén)、雙天樞、雙上巨虛),每日1次,5次為一療程,療程間休息2天,西藥組在常規(guī)治療的同時(shí)予莫沙比利口服,電針+西藥組為以上兩種療法合用,治療2周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià),結(jié)果顯示電針+西藥組在改善胃排空作用較其他兩組明顯(
21、P<0.05),電針組及電針+西藥組總有效率均優(yōu)于單純西藥組。 趙蘭風(fēng).電針結(jié)合西藥治療糖尿病胃輕癱的臨床研究[J]針灸臨床雜志,2014.30(11):38-40.,胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)(穴位注射),張新成等觀察45例DGP患者,在常規(guī)降糖等治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位注射,主穴:背部脾、胃、胰俞,根據(jù)患者辯證分型的不同加減,用黃芪注射液進(jìn)行穴位注射,隔日一次,15次為一療程,治療2個(gè)療程后觀察治療效果。結(jié)果顯示45例患者顯效34例,有效
22、2例,無(wú)效9例,總有效率80%。 張新成,張學(xué)蓮.背俞穴穴位注射治療糖尿病胃輕癱45例[J]云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007.30(3):49,內(nèi)容,糖尿病胃輕癱定義及病理生理糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱診斷及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)«中醫(yī)內(nèi)科臨床防治指南?糖尿病胃輕癱»解讀病例分享小結(jié),2007年國(guó)家中醫(yī)藥管理局和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織制定、發(fā)布了仝小林主編《糖尿病中醫(yī)防治指南》2014年我科中標(biāo)
23、承擔(dān)《糖尿病中醫(yī)防治指南》部分章節(jié)修訂任務(wù):“糖尿病胃腸病病變中醫(yī)臨床診療指南修訂研究”,國(guó)家中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目([ZYYBZ-2014(PJ45)]2015-2017年我科在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下,遵照《中醫(yī)臨床診療指南制/修定技術(shù)要求》,對(duì)2007年版指南糖尿病胃腸病部分進(jìn)行修訂,進(jìn)一步規(guī)范糖尿病胃腸病臨床診療,《糖尿病中醫(yī)防治指南》的發(fā)布與修訂,工作流程,1、工作組組成,根據(jù)《關(guān)于印發(fā)2015年中醫(yī)藥臨床診療指南和治未病標(biāo)準(zhǔn)制修
24、訂項(xiàng)目工作方案的通知》(國(guó)中醫(yī)藥法監(jiān)法標(biāo)便函[2015]3號(hào)文)方案要求,于2015年3月底前完成糖尿病胃腸病中醫(yī)臨床診療指南修訂項(xiàng)目工作組:實(shí)行雙組長(zhǎng)制,組成單位共10家,全部為三級(jí)醫(yī)院,地域廣泛,專(zhuān)家代表均為高級(jí)職稱(chēng),具有一定的標(biāo)準(zhǔn)化工作經(jīng)驗(yàn),均為各自科室?guī)ь^人,具有一定的權(quán)威性。 具體組成如下:,2、文獻(xiàn)研究,文獻(xiàn)檢索策略:檢索范圍包括古代文獻(xiàn)、現(xiàn)代文獻(xiàn)和國(guó)外文獻(xiàn) 。 數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文
25、科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、MEDLINE、COCHRANE 圖書(shū)館、Clinical Trial、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(The National Guideline Clearinghouse,NGC)、CMA Content search、Published guidelines、NICE/Provider of national gui
26、dance and advoice to improve health and social care等,同時(shí)購(gòu)買(mǎi)中華醫(yī)典軟件對(duì)相關(guān)古代文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。 檢索年限為近20年。并制定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。,2、文獻(xiàn)研究,實(shí)施方法:以計(jì)算機(jī)檢索為主,同時(shí)使用手工檢索,以“糖尿病”、“消渴”、“胃輕癱”、“痞滿”、“嘔吐”、“便秘”、“腹瀉”、“泄瀉”、“Diabetic gastroenteropathy”“Diabetic dia
27、rrhea”、“Diabetic constipation” 等作為檢索詞組合,按制定的文獻(xiàn)檢索策略由課題組專(zhuān)業(yè)檢索人員進(jìn)行檢索。,2、文獻(xiàn)研究,根據(jù)文獻(xiàn)題目及摘要,排除明顯無(wú)關(guān)的文獻(xiàn) 共獲取1010篇文獻(xiàn) 根據(jù)文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn) 共納入226篇文獻(xiàn) 指南/標(biāo)準(zhǔn)2篇 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)122篇 非隨機(jī)臨床試驗(yàn)類(lèi)4篇 自身前后對(duì)照試驗(yàn)類(lèi)45篇
28、 專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及病例報(bào)告文獻(xiàn)53篇,2、文獻(xiàn)研究,隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)—改良Jadad評(píng)分量表非隨機(jī)臨床試驗(yàn)—非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與記分表 劉建平. 非隨機(jī)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法[J]中國(guó)循證醫(yī)學(xué),2001.1(4):239-243.自身前后對(duì)照試驗(yàn)—NICE(英國(guó)國(guó)立臨床優(yōu)化研究所)病例系列質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于河,楊紅,劉建平.專(zhuān)家臨證驗(yàn)案與經(jīng)驗(yàn)的報(bào)告方法-病例系列研究的設(shè)計(jì)和質(zhì)量 評(píng)價(jià)[J]中醫(yī)雜
29、志,2008.49(5):407-410.。,文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法,2、文獻(xiàn)研究,,評(píng)價(jià)后文獻(xiàn),根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2015年10月8日發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療指南制修訂技術(shù)要求(試行)》中建議: 證據(jù)分級(jí)采用劉建平提出的“基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)” 推薦級(jí)別采用GRADE 推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),3、證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別,3、證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別,Ⅰa級(jí):由隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列這四種研究中至少2種不同類(lèi)型的研究
30、構(gòu)成的證據(jù)體,且不同研究結(jié)果的效應(yīng)一致 Ⅰb級(jí):具有足夠把握度的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱa級(jí):半隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究Ⅱb級(jí):病例對(duì)照試驗(yàn)Ⅲa級(jí):歷史性對(duì)照的病例系列Ⅲb級(jí):自身前后對(duì)照的病例系列Ⅳ級(jí):長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法Ⅴ級(jí):未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專(zhuān)家觀點(diǎn)和臨床試驗(yàn),以及沒(méi)有長(zhǎng)期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和史料記載的療法,基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),劉建平.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議.中國(guó)
31、中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(12):1061-1065,GRADE 系統(tǒng)將推薦等級(jí)分為強(qiáng)或弱 強(qiáng)推薦的含義如下:對(duì)患者——在這種情況下,多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案,只有少數(shù)不會(huì);此時(shí)若未予推薦,則應(yīng)說(shuō)明;對(duì)臨床醫(yī)生——多數(shù)患者應(yīng)該接受該推薦方案;對(duì)政策制定者——該推薦方案在大多數(shù)情況下會(huì)被采納作為政策。弱推薦的含義如下:對(duì)患者——在這種情況下,大多數(shù)患者會(huì)采納推薦方案,但仍有不少患者不采用;對(duì)臨床醫(yī)生——你應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適
32、合的方案,你得幫助每個(gè)患者做出體現(xiàn)他(她)價(jià)值觀和意愿的決定;對(duì)政策制定者——制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論,并需要眾多利益相關(guān)者參與。,3、證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別,調(diào)查方法:采用Delphi法,向遴選出的專(zhuān)家發(fā)起兩輪問(wèn)卷調(diào)查。專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本病種擅長(zhǎng)的臨床專(zhuān)家,包括部分中醫(yī)文獻(xiàn)研究學(xué)者在內(nèi),精通本學(xué)科的業(yè)務(wù),有一定的知名度、具有高級(jí)職稱(chēng)和長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)、有興趣和能夠堅(jiān)持完成數(shù)輪專(zhuān)家調(diào)查,遴選專(zhuān)家時(shí)同時(shí)考慮到專(zhuān)家分布的地域性。問(wèn)卷回收情況:
33、第一輪問(wèn)卷調(diào)查發(fā)出40份,收回32份,第二輪問(wèn)卷調(diào)查發(fā)出32份,收回30份。 統(tǒng)計(jì)分析:用Excel表格錄入問(wèn)卷反饋結(jié)果數(shù)據(jù),按照數(shù)理統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析匯總專(zhuān)家意見(jiàn)。根據(jù)匯總意見(jiàn)修改指南初稿。,4、問(wèn)卷調(diào)查,5、專(zhuān)家論證會(huì),時(shí)間:2015 年 11月18-19日地點(diǎn):安徽合肥會(huì)議主持人:李學(xué)軍秘書(shū)長(zhǎng)參會(huì)專(zhuān)家:李學(xué)軍、石巖、王旭、陳文實(shí)、劉喜明、樸春麗、馮興中、高懷林、陳秋、郭俊杰、代芳、衡先培、蔡圣朝、方朝輝秘書(shū):賀春梅,,6、同行
34、征求意見(jiàn),2015.12-2016.3項(xiàng)目工作組于向35家單位發(fā)送了征求意見(jiàn)材料,共收到回函20份,有意見(jiàn)的單位15家,提出意見(jiàn)18條。,7、臨床一致性評(píng)價(jià),2016年4月至2017年3月開(kāi)展臨床一致性評(píng)價(jià)。參與單位:廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖北武漢市中醫(yī)醫(yī)院、湖北襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院。選取不
35、同地域10個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為評(píng)價(jià)單位,開(kāi)展符合指南疾病診斷的住院病例和門(mén)診病例調(diào)查,病例總數(shù)為200例。,,7、臨床一致性評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)單位結(jié)合臨床病例,從診斷、治療等方面與“指南”進(jìn)行比較,對(duì)“指南”進(jìn)行分析評(píng)價(jià),撰寫(xiě)一致性評(píng)價(jià)報(bào)告。 結(jié)果分析:①所收集的病例在中醫(yī)及西醫(yī)診斷方面與本指南稿有很高的一致率,均在95%以上;②在辨證分型及治療原則方面一致率也較高,分別為90%及91%,說(shuō)明本指南所列證型符合臨床常見(jiàn)證型;③在選擇方藥
36、及藥物組成方面一致率較低,分別為79.5%和76.5%。 以上對(duì)指南的應(yīng)用(如證候分類(lèi)、診斷依據(jù)、治則、主方及方藥藥物組成)的一致性有些影響。指南工作組根據(jù)評(píng)價(jià)反饋意見(jiàn),修改完善指南。,8、質(zhì)量方法學(xué)評(píng)價(jià),指南工作組組織4位專(zhuān)家組成評(píng)估小組,包含臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專(zhuān)家,使用AGREE II評(píng)估系統(tǒng)對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量方法學(xué)評(píng)價(jià)。4位專(zhuān)家分別為:湖北中醫(yī)藥大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化與信息技術(shù)研究所毛樹(shù)松教授、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院楊明煒教授、廣
37、州中醫(yī)院大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉敏教授、重慶市中醫(yī)醫(yī)院朱丹平教授(1位方法學(xué)專(zhuān)家,3位臨床專(zhuān)家),8、質(zhì)量方法學(xué)評(píng)價(jià),領(lǐng)域1(范圍和目的)實(shí)際得分80,領(lǐng)域分值94.44%領(lǐng)域2(參與人員)實(shí)際得分77,領(lǐng)域分值90.28%領(lǐng)域3(嚴(yán)謹(jǐn)性)實(shí)際得分211,領(lǐng)域分值93.23%領(lǐng)域4(清晰性)實(shí)際得分78,領(lǐng)域分值91.67%領(lǐng)域5(應(yīng)用性)實(shí)際得分96,領(lǐng)域分值83.33%領(lǐng)域6(獨(dú)立性)實(shí)際得分54,領(lǐng)域分值95.83% 指南
38、全面性評(píng)價(jià):2位專(zhuān)家評(píng)價(jià)為6分,2位專(zhuān)家評(píng)價(jià)為7分.4位專(zhuān)家愿意推薦使用該指南。,9、專(zhuān)家指導(dǎo)組審核,審核時(shí)間:2017年1月 審核專(zhuān)家: 馮興中主任醫(yī)師首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 高懷林主任中醫(yī)師河北以嶺醫(yī)院 劉喜明主任醫(yī)師中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 李學(xué)軍主任醫(yī)師廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 陸灝 主任醫(yī)師上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 石巖 教授
39、 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 王旭 教授 南京中醫(yī)藥大學(xué) 楊叔禹主任醫(yī)師廈門(mén)市糖尿病研究所 楊曉暉主任醫(yī)師北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 朱章志主任醫(yī)師廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,9、專(zhuān)家指導(dǎo)組審核,審核方式:網(wǎng)絡(luò)審核專(zhuān)家對(duì)指南審核稿及編制說(shuō)明的內(nèi)容、格式進(jìn)行審核,提出意見(jiàn),項(xiàng)目工作組依據(jù)審核意見(jiàn)進(jìn)行修改,形成《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南?糖尿病胃腸?。ㄐ抻啠饭_(kāi)征求意見(jiàn)稿,10、公開(kāi)征求意見(jiàn),時(shí)
40、間:2017年8月11日-9月11日 形式:在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)網(wǎng)站標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)欄進(jìn)行公開(kāi)征求意見(jiàn),為期1個(gè)月公開(kāi)征求意見(jiàn)期間,未收到反饋意見(jiàn) 形成《中醫(yī)糖尿病科臨床診療指南﹒糖尿病胃腸病》送審稿,,11、指南審查會(huì),時(shí)間:2017年11月3日 地點(diǎn):北京會(huì)議主持:謝雁鳴(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所主任醫(yī)師、研究員)參會(huì)專(zhuān)家:王世東、王穎輝、劉長(zhǎng)勤、楊曉暉、邱模炎、張寧、張海嘯、陳薇、段軍、婁錫恩、倪青審查意見(jiàn)為通過(guò),并
41、提出修改意見(jiàn)根據(jù)修改意見(jiàn)進(jìn)行完善,形成《中醫(yī)糖尿病科臨床診療指南﹒糖尿病胃腸病》報(bào)批稿,,中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南.糖尿病胃輕癱,1.肝胃不和證辯證:惡心、嘔吐,胃脘脹滿,胸悶噯氣,得噯氣、矢氣則舒,大便不爽,舌淡紅,苔薄白,脈弦病機(jī):肝疏泄不利,橫逆犯胃,受納運(yùn)化失常。治法:疏肝理氣,和胃消痞。推薦方藥:四逆散(《傷寒論》)加減(推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦)。組成:柴胡,枳實(shí),白芍,甘草等。隨癥加減:肝郁化火,口苦咽干者,加黃芩、黃連
42、、梔子;肝氣郁滯,脹滿重者加青皮、郁金、木香;疼痛甚者加川楝子、延胡索;嘔吐甚者,加半夏、生姜。,中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南.糖尿病胃輕癱,2.痰濕內(nèi)阻證辯證:惡心嘔吐,不思飲食,脘腹痞悶,悶塞不舒,胸膈滿悶,頭暈?zāi)垦?身重肢倦,口淡不渴,小便不利,舌體大,邊有齒痕,苔白厚膩,脈濡弱或滑。病機(jī):痰濕內(nèi)阻,氣機(jī)不暢,胃氣上逆。治法:祛濕化痰,理氣寬中。推薦方藥:二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減(推薦強(qiáng)度:弱推薦)。組成:陳皮,半夏,
43、茯苓,甘草等。隨癥加減:痰阻氣滯,胃氣上逆,嘔吐、呃逆較甚者,可用旋覆代赭湯(《傷寒論》);氣滯腹痛者,加用枳殼;痰濁蒙蔽清陽(yáng),頭暈?zāi)垦U?加用白術(shù)、天麻;不欲飲食,加砂仁、白蔻仁;痰郁化火,煩悶口苦者,加黃芩、黃連、竹茹。,中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南.糖尿病胃輕癱,3.寒熱錯(cuò)雜證辯證:胃脘痞滿,或嘔吐,遇冷加重,噯氣,納呆,嘈雜泛酸,口干口苦,肢冷便溏,舌淡,苔白或微黃,脈弦或緩。病機(jī):寒熱相因,虛實(shí)夾雜,氣機(jī)升降失常。治法:寒熱并
44、治,調(diào)和腸胃。推薦方藥:半夏瀉心湯(《傷寒論》)加減(推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦)。組成:半夏,黃連,黃芩,干姜,人參,炙甘草,大棗等。隨癥加減:脅下有水氣,干噫食臭者,用生姜;痞利甚、干嘔心煩者,重用炙甘草。,中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南.糖尿病胃輕癱,4.脾胃虛弱證辯證:脘腹痞悶,喜溫喜按,惡心欲吐,納呆,身倦乏力,大便稀溏,舌淡苔白,脈沉細(xì)。病機(jī):脾失健運(yùn),納化無(wú)力,胃失和降。治法:補(bǔ)氣健脾,升清益胃。推薦方藥:補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論
45、》)加減(推薦強(qiáng)度:弱推薦)。組成:人參,黃芪,白術(shù),甘草,當(dāng)歸,升麻,柴胡,陳皮等。六君子湯(《婦人良方》)加減(推薦強(qiáng)度:弱推薦)。組成:人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏等。隨癥加減:脾虛氣滯,脹悶甚者,加木香、枳殼、厚樸;脾陽(yáng)不振,中焦虛寒者,加附子、干姜;病久及腎,腎陽(yáng)不足,腰膝酸軟者,加附子、肉桂、吳茱萸。,中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南.糖尿病胃輕癱,5.胃陰虧虛證辯證:食后飽脹或疼痛,時(shí)有干嘔,呃逆,饑不欲食,口干咽燥,
46、或便秘,舌紅少津,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。病機(jī):胃陰耗傷,胃失濡養(yǎng),胃失和降。治法:益胃生津,和胃降逆。推薦方藥:益胃湯《溫病條辨》加減(推薦強(qiáng)度:弱推薦)。組成:沙參 ,麥冬,生地,玉竹等。隨癥加減:陰虛火旺,五心煩熱者,加石斛、天花粉、知母;嘔吐甚者,加竹茹、枇杷葉;便秘重者,加火麻仁、瓜蔞仁,中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南.糖尿病胃輕癱,針刺治療:針刺足三里、中脘、胃俞。(推薦強(qiáng)度:強(qiáng)推薦)穴位注射:甲鈷胺足三里穴位注射。(推薦強(qiáng)度
47、:強(qiáng)推薦),內(nèi)容,糖尿病胃輕癱定義及病理生理糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱診斷及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)«中醫(yī)內(nèi)科臨床防治指南?糖尿病胃輕癱»解讀病例分享小結(jié),中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱醫(yī)案1,靳某,女,73歲,2018年7月9日入院主訴:反復(fù)口干多飲20余年,惡心嘔吐1月余入院癥見(jiàn):周身乏力,表情痛苦,惡心嘔吐,每日嘔吐十余次,嘔吐物為痰涎樣酸性物質(zhì)及胃內(nèi)容物,時(shí)有頭昏,無(wú)發(fā)熱惡寒,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)心慌
48、胸痛等,納呆,夜寐欠安,大便3-5日/行,小便可,起病以來(lái)體力下降,體重下降10kg左右。既往史:有高血壓、腔隙性腦梗死、T12椎體壓縮性骨折病史。查體:體溫、呼吸、脈搏正常,血壓:180/90mmHg,身高:1.56m,體重:38kg,BMI:15.61kg/㎡;神志清楚,營(yíng)養(yǎng)差,表情痛苦,查體合作,平車(chē)推入。心、肺、腹部查體無(wú)明顯異常。舌暗紅少苔,中根部稍厚膩,脈弦細(xì)。,中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱醫(yī)案1,中醫(yī)治則:益氣養(yǎng)陰、和胃止嘔
49、方藥:姜半夏20g 竹茹10g 枳實(shí)10g 陳皮12g 南沙參15g 麥冬10g 玉竹15g 砂仁6g 黃連10g 黨參15g 大棗10g 甘草10g 黃芩10g 廣藿香10g 木香10g 干姜3g 白術(shù)15g 海螵蛸15g 石菖蒲10g 佩蘭10g
50、 蒼術(shù)10g配合隔姜灸(取穴:上脘、中脘、氣海)、穴位注射(甲鈷胺,足三里)積極控制血糖、血壓等。,中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱醫(yī)案1,2劑后患者嘔吐次數(shù)減少,日嘔吐2次,嘔吐物為痰涎樣酸性物質(zhì)及胃內(nèi)容物,時(shí)有頭昏,納呆,夜寐欠安,大便已行,小便可。方藥:黨參30g 白術(shù)10g 甘草6g 干姜6g 姜半夏10g 黃連6g 砂仁6g 竹茹10g 廣藿香10g 合
51、歡花15g 月季花10g,,2018年7月13日楊叔禹教授查房,中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱醫(yī)案1,神清,精神一般,周身乏力,惡心欲吐,今日未嘔吐,時(shí)有頭昏,納呆,大便干結(jié),小便可,夜寐欠安。 舌暗紅少苔,中根部稍黃厚膩,脈弦數(shù)。治則:清熱化痰、健脾和胃方藥:芩連溫膽湯加減 黃連3g 黃芩10g 姜半夏10g 茯苓15g 陳皮10g 炙甘草10g 竹茹10g 枳實(shí)6g 玉
52、竹6g 天花粉6g 葛根10g 木瓜10g 吳茱萸3g 麥冬10g 酸棗仁15g 紫蘇葉10g,中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱醫(yī)案1,患者神清,近1周未再出現(xiàn)嘔吐,腰骶疼痛不適較前好轉(zhuǎn),納可,小便可,大便干結(jié),3-5日/行,夜寐一般。 舌暗紅少苔,中根部稍厚膩,脈弦細(xì)。治則:健脾和胃,養(yǎng)陰潤(rùn)腸方藥:姜半夏10g 黃連10g 黃芩10g 白術(shù)20g 石斛20g 玉
53、竹20g 麥冬10g 大黃10g 枳實(shí)10g 厚樸10g 干姜6g 黨參30g 合歡花15g 酸棗仁20g 柏子仁20g 砂仁6g 桃仁10g 火麻仁30g 萊菔子30g,中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱醫(yī)案1,患者神清,精神可,未作嘔吐,腰骶部疼痛較前好轉(zhuǎn),可自行行走,納可,二便可,夜寐一般。好轉(zhuǎn)出院。,中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱醫(yī)案2,王某,女,3
54、4歲,住院號(hào):44753主訴:糖尿病10年、反復(fù)嘔吐2年、復(fù)發(fā)加重2月”于2003年2月17日入院。入院癥見(jiàn):嘔吐反復(fù)發(fā)作,進(jìn)食、飲水則吐,伴胸腹、四肢發(fā)涼感,厭食,頭昏稍動(dòng)則加重,心悸,乏力。查體:體溫、呼吸正常,脈搏100/分,血壓:臥位100/60mmHg、坐80/50mmHg,神清,精神極差,慢性病容,抬入病房,強(qiáng)迫臥位,面色蒼白,HR100/分,四肢不溫。舌苔薄白,舌質(zhì)暗淡,脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查:尿分析:尿糖++、酮體++
55、;三餐前、睡前、凌晨3時(shí)五點(diǎn)血糖⒉8~⒗4mmol/L;肝功:AST88u/L、ALT67u/L;腎功:BUN⒈9mmol/L,Cr34ummol/L;心電圖:竇速(HR139/分),中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱醫(yī)案2,中醫(yī)治則:溫中健脾、和胃止嘔法方藥:黨參10克、白術(shù)10克、甘草6克、干姜10克、砂仁6克、姜夏10克、茯苓15克、山藥10克、藿香10克、炒谷芽15克、炒麥芽15克、內(nèi)金10克、山楂10克、神曲10克、蓮肉10克;配合隔姜
56、灸(取穴:上脘、中脘、氣海)、穴位注射(足三里)、靜滴參麥針、丹參針。同時(shí),積極控制血糖、支持、對(duì)癥等。10天后嘔吐逐漸停止、2月后基本痊愈。,,,她是如何“起死回生”的?,內(nèi)容,糖尿病胃輕癱定義及病理生理糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱診斷及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病胃輕癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)«中醫(yī)內(nèi)科臨床防治指南?糖尿病胃輕癱»解讀病例分享小結(jié),小結(jié),糖尿病患病率上升和糖尿病患者病程延長(zhǎng),我們面臨的糖尿病胃輕癱患者越來(lái)越多,有必
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