重癥醫(yī)學科疑難病例討論講課

1、顱腦損傷、內(nèi)臟損傷病人的護理疑難病例討論,重 癥 醫(yī) 學 科,趙 洪 霞,Lorem ipsum dolor sit amet,,討論目的,,疾病相關知識,,護理診斷及護理措施,,疑難病例討論,病例,,,現(xiàn)場查看,,,討論的目的,1.掌握顱腦損傷的病情觀察，急救處理2.討論顱腦損傷、內(nèi)臟損傷患者的護理3.分析內(nèi)臟損傷患者的臨床癥狀與體征4.討論危重患者護理中的重點、難點5.解決年輕護士在危重患者護理中遇到的問題,病史匯報,病

2、史匯報,現(xiàn)病史：　　9月21日19時患者于1小時前發(fā)生車禍傷及頭面部及雙下肢，外傷后昏迷，時間不詳，醒后能簡單言語，外傷出現(xiàn)意識障礙，歪倒在地，呼之不應，大小便失禁，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呼吸急促，四肢無力，無抽搐，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色。在院外未行任何治療，行頭顱CT、彩超檢查后以顱腦損傷、內(nèi)臟損傷由外科轉(zhuǎn)入我ICU。既往史：　 患者無冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認“乙肝史”，無外傷、手術、藥物過敏史。入院查體：T

3、:36.7℃，P：95次/分，R：27次/分，BP：122/75mmHg，SPO2=96%,GCS=E1+V1+M3=5分，意識模糊，精神差，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm，右側(cè)直徑約3mm，對光反射遲鈍，四肢肌力2級。聽診雙肺呼吸音粗，右顳頂部見約5*5cm皮下血腫，并皮膚擦傷，面部見多處點片狀擦傷。左股部、左小腿、雙足見多處點片狀擦傷。,診斷： 1、顱腦損傷 2、硬膜下血腫 3、蛛網(wǎng)膜

4、下腔出血 4、內(nèi)臟損傷,護理評估,生活自理能力評分：0分 跌倒墜床評分：60分 壓瘡評分：8分 管道評分：8分 深靜脈血栓評分：4分 不存在自殺、走失的危險,輔助檢查,9-21：頭顱CT示：顱腦損傷、.血氣分析：K:4.96mmol/L9-22：頭顱CT示：顱腦損傷,出血量較前減少。白細胞：16.62*10^9/L↑血紅蛋白121

5、g/L,血小板152*10^9/L↓K：4.68mmol/L 肌鈣蛋白3.0ng/L9-25;頭顱CT示：腦出血量極少。,主要治療措施,ICU護理常規(guī)特級護理，病危保持呼吸道通暢保持腹腔引流、胃腸減壓通暢持續(xù)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測 觀察神志瞳孔變化Q1h床頭抬高30-45°記24小時出入量 振動排痰、霧化吸入、氣壓治療每日2次,治療經(jīng)過：9-21 21:17患者血壓下降至87／

6、62mmHg，腹穿抽出不凝血，考慮內(nèi)臟出血導致失血性休克，立即給予快速補液，輸血及血漿，血壓升至92 ／61mmHg，與外科醫(yī)師聯(lián)系后定于22:30行脾切除術， 9-22 0:40 患者返回ICU，T:36.9心率101次/分R27次/分BP162 /100mmHg，麻醉未醒狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm，右側(cè)直徑約3mm，對光反射遲鈍，持續(xù)胃腸減壓，引出褐色液體，持續(xù)經(jīng)口氣管插管內(nèi)吸氧，腹部無菌紗布覆蓋，無滲血，無滲液，持續(xù)

7、腹腔引流通暢，引流出血性液體。 9-22 10:13患者呼吸平穩(wěn)，拔除氣管插管。11:45 危急值報告肌鈣蛋白3.0ng /ml，及時復查。 9-24 9-25腹腔引流量均為0ml，胃腸減壓量分別為50、150ml。 9-26 停用胃腸減壓，拔除腹腔引流管，給予鼻飼流質(zhì)飲食 9-29 停鼻飼改低鹽低脂飲食。,患者目前情況,患者意識模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，左=2mm，右=3mm，對光反射遲鈍。雙上肢肌力v級，雙下肢肌力v級。心率

8、在75--96次/分，呼吸在18-23次/分，血壓在120/60-160/100mmHg，血糖在5.6--7.4mmol/L。生活自理能力評分：0分；跌倒墜床評分：60分；壓瘡評分：8分；意外脫管評分：8分；深靜脈血栓評分：4分。于10.3轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療。主要藥物治療主要靜脈用藥：1、甘露醇125ml 靜滴 Q8h (脫水，降顱壓）2、0.9% NS 100ml +頭孢哌酮舒巴坦鈉4g，靜滴 tid ；（消炎） 3、0.9%

9、 NS 100ml + 泮托拉唑 80mg + 10% kcl，靜滴，bid；（ 抑制胃酸分泌）4、5% GNS 250ml+七葉皂苷鈉15mg，靜滴， qd ；（脫水）5、 5% GS 250ml +高烏甲素8mg，靜滴，qd（止痛）6、0.9% NS 100ml +氨溴索90mg，靜滴，qd；7、白蛋白，脂肪乳、果糖 （營養(yǎng)支持、營養(yǎng)心?。?、0.9% NS 250ml+止血三聯(lián) 應用止血、脫水降顱壓、改善心肺功能、維

10、持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的藥物。尼莫地平泵入改善腦內(nèi)循環(huán)。烏拉地兒泵入控制血壓。加滴脂肪乳白蛋白，因患者躁動予以丙泊酚緩慢泵入。,,,,,,顱腦損傷解釋,顱腦損傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦損傷病情復雜、變化快，易引

11、起不良后果，部分病人需手術治療。,1.意識障礙出現(xiàn)早、深和持續(xù)時間長 2.瞳孔變化多樣，如針尖樣瞳孔、眼球活動受限等3.病情變化多而快；可由偏癱、四肢癱4.重癥者并發(fā)癥多：如呼吸衰竭、體溫不升和高熱、肺部感染、血糖升高5.預后差,臨床表現(xiàn),1、調(diào)整血壓，改善循環(huán)2、控制腦水腫，減低顱內(nèi)壓3、手術治療4、加強護理，防止并發(fā)癥,治療原則,健康教育,1.疾病知識和康復指導：指導病人和家屬了解本病的病因、主要危險因素，掌握本

12、病的康復治療知識與自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復的因素，落實康復計劃。鼓勵病人樹立信心，循序漸進，堅持鍛煉。關心體貼病人，給予精神支持和生活照顧，鼓勵和督促病人堅持鍛煉，增強自我照顧的能力。2.合理飲食：指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，能量的攝入和需要達到平衡，戒煙、限酒。,健康教育,3.控制情緒：指導病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素。保持情緒穩(wěn)定和

13、心態(tài)平衡，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當運動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢，避免用力排便。4.控制血壓：遵醫(yī)囑正確服用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定，減少血壓波動對血管的損傷。,病情變化,患者于2017-9-21出現(xiàn)血壓明顯下降，血紅蛋白明顯下降，腹壁緊張，腹腔內(nèi)壓力增高，醫(yī)師考慮內(nèi)臟出血的可能。,作為護理人員如何及時發(fā)現(xiàn)患者有內(nèi)臟出

14、血的可能,①早起患者出現(xiàn)休克癥狀（面色，皮膚脈搏觸之困難，少尿，無尿，神志不清甚至昏迷）②患者出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛③伴有消化道出血癥狀（胃腸減壓，大便的顏色,性質(zhì),量。）④腹部的移動性混音⑤復合傷導致的持續(xù)性的低血壓⑥固定的陽性體征，腹痛壓痛肌緊張,什么叫腹部閉合性損傷？,腹部閉合性損傷：嚴重的腹部閉合性損傷是指在外力作用下，腹部及重要臟器受到嚴重創(chuàng)傷，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血和內(nèi)臟。從此患者易因為肝脾腎破裂—失血性休克—微循環(huán)障礙—心搏

15、停止。易因為肝膽腸破裂–腹膜炎–感染性休克–微循環(huán)障礙–MODS。如不及時有效處理，可造成嚴重的后果。,腹部閉合性損傷患者腹腔引流如何護理①妥善固定腹腔引流管，標識清楚，防止 扭曲，受壓，折疊②術.后經(jīng)常改變體位，利于引流；定時擠壓管道，防止堵塞；引流袋 位置不可高出引流口平面，預防逆行感染，避免活動翻身式引流管的脫出。③每日更換引流袋，觀察并記錄引流液顏色，性質(zhì)，量，注意有無出血癥狀（如引流液增多顏色變深紅）必要時做細菌培養(yǎng)④

16、注意保持引流管周圍皮膚清潔干燥，注意觀察患者腹部切口的滲血滲液情況⑤置管期間觀察患者的腹部，全身情況（如癥狀是否減輕，體溫是否正常，避免導管相關性感染）,P1 清理呼吸道無效P2 有皮膚完整性受損的可能（壓瘡）P3 營養(yǎng)失調(diào)P4 有感染的危險P5 低效性呼吸型態(tài)P6 意識障礙P7出血、組織灌注不足P8 潛在的并發(fā)癥：腦疝、 廢用綜合征、DVT多器官功能衰竭,主要護理診斷,P1 清理呼吸道無

17、效 與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積痰液粘稠、有關①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②定時聽診肺部痰鳴音，及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 ④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。 痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護理。 ⑥給鼻飼流汁病人

18、喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。,護理診斷及措施,P2 有皮膚完整性受損的可能（壓瘡） 與意識障礙、長期臥床有關 1、每班評估患者是否是壓瘡高?；颊撸柘鄳念A警措施 2、保持皮膚清潔干燥，定時翻身，注意枕部、骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。 3、定時翻身，2小時一次。 4、嚴格交接班，并做好記錄,護理診斷及措施,P3 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量 與腦損傷后高代謝等有關定期評估患者營

19、養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、白蛋白、血紅蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者21號、血紅蛋白低，予以輸血；② 腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當患者肌張力增高時，應預防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。③ 、靜脈給予營養(yǎng)藥物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡,護理診斷及措施,P4 有感染的可能 肺部感染（VA

20、P）、尿路感染 與長期臥床、及長期留置尿管有關護理目標：患者體溫高時能及時處理，使體溫在正常范圍護理措施：定時監(jiān)測體溫，以及時發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強肺部護理，包括呼吸機管道的護理；加強會陰部護理，夾閉導尿管并定時放尿以訓練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；④ 提供安全舒適的環(huán)境，定時開窗通風，溫度在20-22℃， 相對濕度55%-60%，限制或減少人員探視。,護理診斷及措施,⑤ 及

21、時吸痰，嚴格無菌操作，做好導管護理按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效⑦ 臥位：抬高床 30~45°⑧ 保持口腔清潔，及時清除口腔分泌物和食物殘渣及嘔吐物,護理診斷及措施,P 5 低效性呼吸型態(tài) 與顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血呼吸抑制有關 1、必要時呼吸機輔助呼吸  2、給予舒適的臥位，有利于呼吸  3、保持供氧通暢 4、遵醫(yī)囑給予抗生素 5、必要時

22、刺激病人有效地咳嗽，吸痰， 保持氣道通暢,護理診斷及措施,護理診斷及措施,P6 意識障礙 與顱腦損傷有關1、抬高床頭，以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫 2、使用亞低溫治療，減少腦細胞的耗氧量 3、翻身、吸痰、鼻飼、導尿等動作輕柔，以免加重出血 4、遵醫(yī)囑快速使用脫水劑等藥物,護理診斷及措施,P7出血、組織灌注不足,1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路2、遵囑快速補液、輸血3.監(jiān)測生命體征、心率、血壓變

23、化， 4、遵囑腸外營養(yǎng)氨基酸，卡文、營養(yǎng)狀況監(jiān)測，評估每天攝入量，實驗室相關指標5、腹腔引流液顏色性質(zhì)量、血色素監(jiān)測、潛在并發(fā)癥預防,,P8潛在并發(fā)癥一：再出血、腦疝 1、嚴密控制血壓，避免血壓過高 2、密切觀察意識、生命體征及瞳孔變化 3、遵醫(yī)囑按時給予脫水機、利尿劑及止血等藥物 4、保持病室安靜，避免情緒刺激 5、嚴密觀察病人有無血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝先兆 6、保持呼吸道通暢

24、，按需吸痰，持續(xù)吸氧,護理診斷及措施,P8潛在并發(fā)癥二： 廢用綜合征 意識不清或肢 體功能障礙引起關節(jié)攣縮、肌萎縮。 1、按時翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床 2、盡量避免在患側(cè)肢體進行穿刺、測血壓等 3、保持肢體功能位，防止足下垂 4、病情穩(wěn)定后及早進行康復鍛煉 5、每日2-3次被動活動四肢關節(jié)及肌肉按摩,護理診斷及措施,P8潛在并發(fā)癥三： 深靜脈

25、血栓 1、定期測量雙下肢腿圍，觀察雙下肢遠端循環(huán)，及早發(fā)現(xiàn)血栓早期癥狀 2、予空氣波治療儀，促進血液循環(huán) 3、行雙下肢康復鍛煉，肌肉按摩,護理診斷及措施,P8 潛在并發(fā)癥四： 意外脫管 1、妥善固定尿管、腹腔引流管。 2、合理約束，確保約束的有效性。 3、合理鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評分在2一3分。 4、健康指導。,護理診斷及措施,護理評價,1、病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn)定，有無脫水征象；

26、2、病人是否出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥；3、病人有無發(fā)生損傷部位的在出血和腹腔膿腫；若發(fā)生得到及時處理與發(fā)現(xiàn)。,1.顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)有哪些？2.蛛網(wǎng)膜下腔出血 病人的觀察要點？3.如何用GCS評分判斷顱腦損傷的嚴重程度及預后？4.腦出血的病人行功能恢復的最佳時機？5.如何預防心電電極片粘傷皮膚？,需探討問題,問題解答1,絕大多數(shù)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷及偏癱等共性癥狀。但因出血部位不

27、同,其臨床表現(xiàn)并非都一樣。最常見以下幾種(1)大腦基底區(qū)出血 病灶對側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱,偏身感覺障礙和偏盲,病理反射陽性。雙眼球常偏向病灶側(cè)。可有失語、失用等癥狀。,問題解答1,(2)腦葉性出血 多為病灶對側(cè)單癱或輕偏癱,或為局部肢體抽搐和感覺障礙。(3)腦室出血 多數(shù)昏迷較深,常伴強直性抽搐,可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類。腦室出血本身無局限性神經(jīng)癥狀,僅第三腦室出血影響丘腦時,可見雙眼球向下方凝視,臨床診斷較為困難

28、,多依靠頭顱CT檢查確診。,問題解答1,(4)橋腦出血 常見出血側(cè)周圍性面癱和對側(cè)肢體癱瘓。若出血波及兩側(cè)時出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和四肢癱,少數(shù)可呈去大腦性強直。兩側(cè)瞳孔可呈針尖樣,兩眼球向病灶對側(cè)偏視。(5)小腦出血 一側(cè)或兩側(cè)后部疼痛、眩暈、視物不清、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn),如無昏迷者可檢出眼球震顫、共濟失調(diào)、周圍性面癱、錐體束征以及頸項強直等。,問題解答2,腦出血、觀察要點：密切觀察病人的意識及瞳孔變化、生命體征及尿量；有無腦

29、疝前兆；觀察肢體活動情況；監(jiān)測、血氣分析及電解質(zhì)，血糖。危重病人的血糖應維持在8.3-10mmol/L之間，維持水電解質(zhì)平衡。,,問題解答3 GCS評分 睜眼反應：自動睜眼4分對語言反應睜眼3分、對疼痛反應睜眼2分、無任何反應1分肢體運動：服從指令6分、定向定位5分、對強刺激躲避4分、屈曲樣抽搐3分、伸直樣抽搐2分、無活動1分、語言反應：語言表達清楚5分、語言混亂4分、答非所問3分、含糊發(fā)聲2分

30、、無反應1分注釋：按GCS評分計分小于8者為重度顱腦損傷；9~12為中度損傷；13~15為輕度損傷。計分小于8，預后不良；傷后6小時內(nèi)“睜眼反應”項計分小于3者，傷后6個月會有40%~0%死亡或者變?yōu)橹参锶耍粋?2小時“最佳運動反應”項僅1~2分者，死亡或者變?yōu)橹参锶说目赡苄院芨摺?問題解答4,對于腦出血患者而言，需要掌握的原則是病情穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定后方可開始康復治療，尤其對于進展性腦出血，一定是待病情不再進展48小時后在進行康復

31、治療。,問題解答5,1.發(fā)生機制（1)同一部位電極片重復粘貼時間過長,如超過24h延行更換位置時更容易出現(xiàn)粘貼傷。(2)水腫的病人長時間粘貼電極片導致張力性水皰,如多臟器功能衰竭的患者。(3)電極片黏性太強,電極片下的皮膚不透空氣,水分不散發(fā),汗液等物質(zhì)持續(xù)刺激皮膚，導致粘貼時用力不當或用力過大,翻身時動作粗暴，導致皮膚被過度牽拉造成損傷。,問題解答5,2.臨床表現(xiàn)：輕者表皮破損,重者在表皮受損的同時還有水皰形成,水皰破潰后創(chuàng)面可

32、為白色、淡粉色或紅色。滲出液的多少與創(chuàng)面大小有關。,問題解答5,3.預防措施(1)避免在同一部位重復使用電極片,建議超過24h即給予更換粘貼位置,尤其是過敏體質(zhì)病人，躁動病人。(2)當去除電極片時,盡可能慢慢揭下,不能用力太猛,在有毛發(fā)的部位去除時應順著毛發(fā)生長的方向去除。（3）零壓力去除，電極片與皮膚平行。,需解決的疑難問題解答,1.如何提高氣管插管的病人口腔的清潔度？2.腹腔引流管、胃管二次固定的最佳方法？3氣管插管病人吸