頸部外傷

1、頸部外傷,毛昳楠2017-1-9,概述,咽喉位于頸前，上有上頜骨，下有胸骨，兩側(cè)有胸鎖乳突肌前緣遮蓋，后部受頸椎保護(hù)，喉頭可向左右上下移動(dòng)，因而受創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少，但在意外事故、自殺、戰(zhàn)傷時(shí)可被累及。 咽喉具有呼吸、吞咽發(fā)聲等功能，鄰近又有重要的大血管、神經(jīng)，遭受創(chuàng)傷時(shí)，輕則影響進(jìn)食、發(fā)聲，重則引起呼吸困難、窒息、大出血、休克，甚至死亡。,分類,咽喉外傷包括 閉合性損傷：（挫傷、軟骨骨折和脫位） 開放性損傷：

2、如切割傷、刺傷、貫通傷等 發(fā)生外傷后，除出現(xiàn)咽喉部癥狀外，在重癥病例，還可因頸部大血管受傷而發(fā)生致命性大出血，腦供血障礙及腦缺氧等癥狀；如臂叢受傷，則引起上肢癱瘓；脊髓受傷，可出現(xiàn)高位截癱；胸膜頂受傷，可發(fā)生氣胸。,咽喉外傷時(shí)出現(xiàn)的癥狀,早期：以呼吸困難、吞咽障礙及大出血為主； 中期：以繼發(fā)性大出血及鄰近器官炎性病發(fā)癥（如頸深部感染、縱膈炎、頸椎骨髓炎等）為主； 晚期：有咽喉瘢痕性狹窄、瘺管形成及聲帶麻痹等后

3、遺癥。,一、閉合性損傷（喉挫傷、軟骨骨折及脫位）,喉挫傷、軟骨骨折及脫位，多因受到外力打擊、堅(jiān)硬物體擠壓、扼勒頸部等外傷所引起。,【癥狀】,癥狀以局部疼痛為主，說話、吞咽或咳嗽時(shí)疼痛加重，有時(shí)放射至耳部；常有聲嘶或失聲；喉粘膜如有破裂則發(fā)生窒息；傷勢(shì)嚴(yán)重者，一般情況不佳，可失去知覺。,【檢查 】,喉挫傷時(shí)常見頸部腫脹或出現(xiàn)瘀斑，如伴有頸部軟組織內(nèi)出血及氣腫，則頸部變得極為粗大。觸診除有喉壓痛外，有時(shí)可聽到不明顯的軟骨摩擦聲。喉部可能出

4、現(xiàn)不正常的運(yùn)動(dòng)。也可發(fā)生皮下氣腫、氣胸或縱膈氣腫。,輔助檢查,喉鏡檢查，輕者僅見粘膜下出血，重者可見喉粘膜破裂、喉內(nèi)軟組織變形或移位，喉腔狹窄或聲帶活動(dòng)障礙。 X線拍片及CT檢查，可顯示軟骨骨折或脫位，喉狹窄的范圍，有無(wú)胸部并發(fā)癥等。,【治療】,對(duì)喉部單純性挫傷，對(duì)癥治療，無(wú)需特殊處理。軟骨骨折而無(wú)移位者，宜固定頭頸部，避免做太多的頸部運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作。如發(fā)生多發(fā)性骨折，軟骨已成碎塊和發(fā)生移位，宜先行低位氣管切開術(shù)

5、，然后通過喉裂開術(shù)進(jìn)行復(fù)位并用細(xì)鋼絲固定碎裂軟骨，縫合撕裂的粘膜，喉內(nèi)置橡皮管或塑料膜三周。環(huán)杓關(guān)節(jié)及環(huán)甲關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)及早使其復(fù)位。,注意,應(yīng)予嚴(yán)密觀察，注意有無(wú)呼吸困難和縱膈氣腫發(fā)生，必要時(shí)宜行氣管切開術(shù)。對(duì)喉粘膜已發(fā)生水腫者，氣管切開術(shù)宜早不宜遲。,二、開放性損傷（咽喉刺傷、切傷及貫通傷）,咽喉刺傷：較少見。傷口雖小但損傷較深，大多并發(fā)皮下氣腫及咯血。單純口咽部刺傷可見于兒童口含竹筷或鉛筆等物，不慎跌撲而造成。咽喉切傷：多見

6、于刎頸者，以橫切口多見。損傷甲狀舌骨膜時(shí)可與咽部相通，傷及甲狀軟骨時(shí)可累及會(huì)厭軟骨。咽喉貫通傷：多發(fā)生于戰(zhàn)時(shí)，如槍傷、炸傷和玻片傷等。損傷范圍廣泛，常伴有頸部大血管、頸椎的外傷，常來不及救治而死亡。,【癥狀】,因創(chuàng)口的深淺、范圍而異。淺表的外傷，未傷及軟骨及穿通咽壁而僅有咽喉外軟組織損傷者，與一般頸部表淺外傷的癥狀相同。涉及咽腔和喉內(nèi)的外傷則一般情況嚴(yán)重?？梢蝾l繁咳嗽而使局部疼痛加重，伴有聲嘶或失聲，常發(fā)生大出血、休克和呼吸困難。有時(shí)

7、發(fā)生咽下困難。,【檢查】,首先要注意病人一般情況，如呼吸、脈搏、血壓等。 嚴(yán)重的咽喉開放性外傷病人，可見唾液從傷口流出，通過傷口，常可見到咽壁及喉內(nèi)組織，頸部大血管及神經(jīng)束也往往暴露于傷口之中。對(duì)此類病人的檢查須特別慎重，檢查前應(yīng)事先準(zhǔn)備好良好的照明設(shè)備及搶救止血器械。如無(wú)充分準(zhǔn)備，不能冒然取出傷口內(nèi)的凝血塊或異物，也不宜用探針探查傷口，以免引起大出血。,,通過迅速而仔細(xì)地檢查，及時(shí)抓住主要矛盾（如出血、休克、窒息、

8、頸椎外傷等）。首先進(jìn)行搶救處理。,【治療】,對(duì)開放性咽喉外傷病人，應(yīng)立即進(jìn)行搶救并收住院治療觀察。按一般外科處理原則防止休克、出血和窒息。并隨時(shí)準(zhǔn)備施行氣管切開術(shù)。,1、出血的處理：,頸部外傷時(shí)的大出血有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其危險(xiǎn)性如下： ①出血急而量多。 ②有引起腦缺氧或氣栓形成的危險(xiǎn)。 ③傷口與咽喉相通，易發(fā)生感染，引起敗血癥。 繼發(fā)性大出血，多因傷口感染、異物穿破血管或一過性血壓升高（如在體位

9、變動(dòng)、咳嗽之時(shí)）所致，?？稍斐伤劳?。,止血時(shí)注意,（1）急救時(shí)，只能用填塞止血法。不能施行環(huán)形繃帶包扎法，以免影響腦部血液供應(yīng)（見后圖）。為防止呼吸困難，可先行氣管切開術(shù)。待病人一般情況好轉(zhuǎn)后，常需進(jìn)行血管結(jié)扎術(shù)，結(jié)扎一切可疑的出血點(diǎn)，并進(jìn)行輸血。,,（2）在無(wú)止血和輸血條件下，萬(wàn)勿冒然取出填塞物，以免再次發(fā)生大出血而措手不及。 （3）出血?jiǎng)×艺?，可一面用手壓迫止血，一面進(jìn)行頸部血管探查術(shù)，頸內(nèi)靜脈破裂者，有發(fā)生氣栓可能，此時(shí)須急將

10、靜脈裂口用手指封閉，同時(shí)擴(kuò)大切口，在頸根處結(jié)扎靜脈的近心端。結(jié)扎大動(dòng)脈只有萬(wàn)不得以時(shí)方可采用。,2、呼吸困難（或窒息）的處理：,（1）取出咽喉異物，吸除血或唾液，使病人側(cè)臥或俯臥，托起下頜骨或?qū)⑸嘞蚩谕鉅砍?，并予以吸氧。?）當(dāng)傷口與喉或氣管相通時(shí)，可將氣管套管或空心橡皮管自傷口暫時(shí)插入氣管。置管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，呼吸困難緩解后即應(yīng)補(bǔ)行氣管切開術(shù)。,,（3）先行環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，待呼吸困難緩解后再行氣管切開術(shù)。（4）氣管切開術(shù)：喉外傷

11、的病人因隨時(shí)有發(fā)生呼吸困難和窒息的可能。故對(duì)多數(shù)病人來說，氣管切開術(shù)是必要的。（5）氣管切開術(shù)后若仍有窒息體征者，應(yīng)詳細(xì)檢查胸部有無(wú)縱隔氣腫及氣胸。氣胸可抽氣或作閉式引流，縱隔氣腫嚴(yán)重者，可自胸骨上切跡進(jìn)行引流。,3、休克的處理,多由于失血過多之故，此時(shí)除為解除呼吸困難而實(shí)施氣管切開術(shù)外，應(yīng)停止一切手術(shù)和不必要的操作與搬動(dòng)。注意保暖，采取頭低位，及早輸液及輸血，并應(yīng)用強(qiáng)心劑。,4、營(yíng)養(yǎng)供給,咽部開放性外傷能否順利愈合，與能否保證充分營(yíng)

12、養(yǎng)和防止傷口感染密切有關(guān)。通常下鼻飼管，給高熱量的流質(zhì)飲食。如有困難，鼻飼管也可從頸部創(chuàng)口或經(jīng)食管造口（造口應(yīng)位于傷口水平以下）放入。個(gè)別情況下須行胃造瘺術(shù)。,5、傷口初期處理,,（1）開放性損傷，傷口應(yīng)早期進(jìn)行清創(chuàng)縫合。（2）傷口未與咽喉、氣管、食管相通，或僅有小的傷口相通時(shí)，清創(chuàng)后分層縫合，嚴(yán)密觀察呼吸情況，暫不必行氣管切開術(shù)。（3）通入咽喉的大而深的傷口，除清創(chuàng)分層縫合外，應(yīng)作氣管切開術(shù)，保證傷口休息，易于早期愈合。喉軟骨發(fā)生

13、骨折錯(cuò)位，影響呼吸時(shí)，清創(chuàng)同時(shí)將軟骨對(duì)位縫合，放入T形膠管支撐1~3個(gè)月，防止喉氣管狹窄。,,（4）如喉氣管軟骨缺損較多，在清創(chuàng)同時(shí)置入合適的T形硅膠管，可用舌骨或肋軟骨或肌皮瓣等組織移植于喉氣管前壁，進(jìn)行喉氣管成形術(shù)。傷口愈合后，3-6個(gè)月取出T形硅橡膠管。（5）如氣管缺損不超過3cm者，可進(jìn)行氣管端端吻合術(shù)。在修復(fù)傷口同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制感染，給予激素以預(yù)防或減少水腫，避免瘢痕形成，以免造成咽喉氣管狹窄。（6）對(duì)有感染病例，則須切除

14、全部失去活力的組織，使深部組織充分暴露，再行延期縫合。,,,,（7）凡嚴(yán)重頸部傷口的急救處理，不可用頸部環(huán)形繃帶包扎，以免發(fā)生喉水腫或加重腦水腫及腦缺氧。如用填塞止血法須包扎頸部時(shí)，可將健側(cè)上肢高居過頭作為支架，再用繃帶將健側(cè)上肢同傷側(cè)敷料一道包扎，方不致壓迫氣管和健側(cè)頸部大血管。,6、異物的處理,表淺易取的異物可于術(shù)中取出，有條件時(shí)，可予X線拍片、CT及超聲，以判斷異物的位置。如在發(fā)現(xiàn)異物隨著頸動(dòng)脈而搏動(dòng)者，說明異物在動(dòng)脈附近。,【并

15、發(fā)病】,有局部感染、皮下氣腫、縱隔氣腫、吸入性肺炎、氣管瘺、氣管食管瘺、喉麻痹與喉狹窄等。,【術(shù)后處理】,咽喉外傷病人在未脫離危險(xiǎn)前，須有專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化。2. 一般采平臥位，避免頭、頸部的活動(dòng)。3. 對(duì)疑有咽部貫通傷者，應(yīng)予禁食，囑病人將唾液隨時(shí)吐出。4. 應(yīng)用大量抗生素控制感染。注射破傷風(fēng)抗毒素。,,4. 對(duì)喉外傷病人已行氣管切開術(shù)者，拔管時(shí)間不能太早，尤其是喉、氣管軟骨有損傷者，宜觀察1~2個(gè)月，如無(wú)喉狹