即刻法應用與改進

1、湖北省新華醫(yī)院檢驗科馬 杰,“即刻法”質(zhì)控方法的應用與改進,內(nèi) 容,“即刻法” 相關知識回顧基本原理應用范圍 操作方法 實際應運中的問題與改進“誤判”現(xiàn)象 實際應用中的缺陷 定性質(zhì)控方法框架圖合理性問題 質(zhì)量保證基本原則,1989年衛(wèi)生部臨床檢驗中心針對免疫學定性實驗(ELISA)的室內(nèi)質(zhì)控而建立的一種質(zhì)控方法實質(zhì)為即刻性統(tǒng)計方法(Grubbs異常值取舍法）與L-J質(zhì)控圖法(單值質(zhì)控圖法)的有機結(jié)合用

2、Grubbs法僅需連測3次，即可對結(jié)果進行檢驗和控制-即時性L-J作圖法需用同批號的試劑和質(zhì)控物連測20次得到均值和極差值后即可行單點繪圖-持續(xù)性,基本理論,Grubbs法是一種離群值檢驗的統(tǒng)計方法，只要有3個以上的數(shù)據(jù)即可決定是否有異常值存在一組測定值中明顯偏離測定值群體(均值)的過大值或過小值稱為離群值，它既可能是測定結(jié)果隨機波動(允許誤差)的極值，也可能是與群體測定值非屬同質(zhì)總體的異常值給定一個小概率事件臨界點作為隨機因素影

3、響的最大波動值(允許誤差) （即SI值表），凡測定偏差超過臨界值的離群值將被視為異常值，反之則視為極值加以保留用公式SI上限=（ X最大值- X ）/s， SI下限=（ X - X最小值）/s計算出SI上限和SI下限值（最大值和最小值即為離群值） ，并與已給定的臨界值表（即SI值表）作比較，以明確其值有無顯著性差異，從而判斷此離群值是否為異常值，因此Grubbs法是判斷一組測定值中極大值或極小值是“在控極值”還是異常值的方法

4、,基本原理,SI值表,適用于試劑有效期短，批號更換頻繁或不常開展的檢驗項目的室內(nèi)質(zhì)控如部分生化、臨檢、PCR、免疫ELISA及放射免疫等檢驗項目,適用范圍,將連續(xù)的質(zhì)控測定值按從小到大排列，即X1、X2、X3、X4、 X5……XN(X1 為最小值，XN為最大值)計算均值（X）和標準差（S）按公式計算出SI上限和SI下限值: SI上限=（X最大值- X ）/ S ， SI下限=（ X -X最小值）/ S將SI上限和SI下限

5、值與SI值表中的數(shù)據(jù)比較質(zhì)控結(jié)果的判斷：當SI上限和SI下限值小于 n2s時，表示處于 控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進行測定，并重復以上計算；當SI上 限和SI下限 有一值處于n2s 和 n3s 值之間時，說明該值在 2-3s范圍，處于“警告”狀態(tài)；當SI上限和SI下限有一值大 于n3s 時，說明該值已在3s范圍之外，屬“失控”,具體方法,問題與改進1 —

6、“誤判”現(xiàn)象,,問題與改進1 — “誤判”現(xiàn)象,從“即刻法”的計算公式也可看出SI上限和SI下限值分別代表該組數(shù)據(jù)的最大值和最小值，而不是代表末次測定值。在出現(xiàn)SI上限或SI下限大于n2S值時，說明該組測定值中最大值或最小值告警了，而不是末次測定值告警了。在本例中，當ｎ＝16時，SI下限>ｎ２ｓ說明該組測定值的最小值ｎ＝８時1.13告警，而不是說n=16時3.20告警，當n=17，18，19，20時道理也相同。把n=8時的測定值1

7、.13刪去后，運用“即刻法”公式計算各次測定值均未出現(xiàn)告警。因此 “即刻法”的操作指南中說“當SI上限和SI下限的值處于n2S和n3S之間時，說明該值在2s與3s之間，處于警告狀態(tài)該值正是指這批測定值中的最大值或最小值”，如果錯誤地把“該值”理解為“末次測定值”，就會造成對測定異常值的誤判,問題與改進1 —“誤判”現(xiàn)象,用“即刻法”進行室內(nèi)質(zhì)控，在n較小時，有些極端值可能不一定會顯示失控。但隨著測定次數(shù)的增加，測定值逐漸趨于穩(wěn)定，這時從

8、前的極端值將“暴露”出來顯示為失控。這一現(xiàn)象為“即刻法”所獨有，有人將其命名為“回顧性失控檢出”此時不但應將極端值刪去以免影響以后的質(zhì)控，而且應分析當時實驗情況，尋找失控原因，防止錯誤的再次發(fā)生,問題與改進2—實際應用中缺陷,完整的“即刻法”質(zhì)控制法應該是將“Grubbs異常值取舍法（即刻性質(zhì)控統(tǒng)計方法）”同L-J質(zhì)控圖法的有機結(jié)合，啟用一個新批號質(zhì)控物后前20次用“即刻法”得到一組質(zhì)控框架圖數(shù)據(jù)（即×、SD），再用單值質(zhì)控繪

9、圖法延續(xù)下去，直至更換下一批號質(zhì)控品，這樣才能使該室CV有一定的延續(xù)性，從而維持一個相對穩(wěn)定的精密度。而相當數(shù)量的實驗室所謂的“即刻法”質(zhì)控方法僅僅是前20次的“即刻法”的重復，即檢測20次后無論質(zhì)控物是否更換了批號一律從頭開始，此種做法的后果是實驗室很難得到相對穩(wěn)定的CV值,質(zhì)控方法是否有效的關鍵在于SD與X是否合理免疫定性室內(nèi)質(zhì)控的目的在于保證臨界值的檢出率，因此選擇控制品要求是弱陽性（臨界值）濃度血清如何選擇衛(wèi)生部臨床檢驗中心

10、提供的質(zhì)控血清濃度？ 根據(jù)所使用試劑的檢測值（靈敏度）選擇，使質(zhì)控物的檢測值（S/CO值）在2-4之間,競爭法檢測方法S/CO值為0.1-0.8之間無效的質(zhì)控圖 ①沒有正確的選擇弱陽性質(zhì)控物濃度，使得S/CO值高達十幾（夾心法）或S/CO 〈0.1（競爭抑制法），接近陽性對照血清,失去了對臨界值控制的意義； ②CV值過大，SD接近均值，用2SD做為警告限，3SD為失控限，致使測定值出現(xiàn)負值也無法判斷為失控,與ELIS

11、A判斷標準相矛盾,問題與改進3—定性“即刻法” 框架圖合理性,例:用HBSAG=1ng/ml濃度血清質(zhì)控血清 X=2.0 CV=30% SD=0.6 -2SD=0.8 -3SD=0.2 某次測定S/CO=0.8 ① 按試劑盒說明書判定為陰性,則本次實驗測定下限的無效，因此應判斷為失控 ②用2SD警告限3SD失控限，本次實驗僅剛夠警告不能判斷為失控,問題與改進3—舉例,簡單的判定

12、框架圖制定是否有效的方法： (2SD做為警告限，3SD為失控限) 夾心法X-3SD≥1 競爭法X-3SD≤1 CV%≈15% 如：選用S/CO=2.0左右的質(zhì)控血清，SD應控制在0.33以內(nèi),問題與改進3—舉例,質(zhì)控物: 質(zhì)控物的要求： 穩(wěn)定(3～6M) 質(zhì)控物濃度和水平:弱陽性質(zhì)控:2～4 (S/Co) 陰性質(zhì)控:定量檢測為陰性

13、 質(zhì)控的頻率:每板質(zhì)控規(guī)則: 弱陽性質(zhì)控不能做成陰性;陰性質(zhì)控不能做成陽性 2SD報警,3SD失控 《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》及配套文件2006年9月 衛(wèi)生部臨床檢驗中心/中國醫(yī)院協(xié)會臨床檢驗管理專業(yè)委員會,ELISA質(zhì)控基本要求,NCCL室內(nèi)質(zhì)控品建議,NCCL室內(nèi)質(zhì)控品建議,分析前的質(zhì)量控制： 一是維持好實驗室環(huán)境、儀器等硬件設施 二是優(yōu)化試劑，選擇

14、質(zhì)量較好的試劑,訂購長批號試劑，做好批間的質(zhì)檢工作 三是做好實驗操作人員專業(yè)培訓 四是采集合格樣本分析中的質(zhì)量控制— 嚴格執(zhí)行標準化操作，減小CV；如根據(jù)操作人員的操作 熟練程度合理設置批檢測樣本量（48或96），根據(jù)孔間差設置質(zhì)控樣本的數(shù)量及分布,設立合適灰區(qū)和弱陽性標準；分析后的質(zhì)量控制— 認真分析總結(jié)復查和備注，如“結(jié)果已經(jīng)復查，建議定期復查或定量檢測”,綜合分析實驗結(jié)果，保持與臨床良好的溝通渠道,質(zhì)量保