即刻剖宮產(chǎn)

1、五分鐘即刻剖宮產(chǎn),復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科黃紹強,即刻剖宮產(chǎn),臨床情形臍帶脫垂子宮破裂產(chǎn)婦心跳驟停（包括AFE）子癇急性心衰胎心嚴重減速胎盤嚴重早剝,涉及人員產(chǎn)科醫(yī)生麻醉科醫(yī)生產(chǎn)房/手術室護士新生兒醫(yī)生手術環(huán)境產(chǎn)房手術室（經(jīng)典）產(chǎn)床邊（備選）,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,五分鐘即刻剖宮產(chǎn)需要多學科不斷反復演練,演習評定： 全程錄像 評分（0 1 2）,產(chǎn)房－手術室模式：啟動

2、,護士：麻醉：,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,呼叫“來人啊”放置正確體位給氧給液停用催產(chǎn)素,簡要病史體檢－重復氣道檢查術前給藥－枸櫞酸合劑口服（最重要），胃復安10mg和雷尼替丁50mg靜脈如有硬膜外－3％氯普卡因20mL（首選方案，在產(chǎn)房開始首劑5ml，以避免全麻剖宮產(chǎn)）,,產(chǎn)房－手術室模式：去手術室,護士：及時讓手術護士知道，好準備器械、手術衣、手套等麻醉／產(chǎn)科護士：把硬膜外導管和靜脈通道從泵上分離把氧氣導管從氣源

3、上分離麻醉/產(chǎn)科/護士：把產(chǎn)婦運送到手術室,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,產(chǎn)房－手術室模式：手術室,麻醉/產(chǎn)科/護士：麻醉／護士：加上手術床手臂板支持手臂和保護靜脈護 士：重置子宮左斜位護士／麻醉：理順靜脈通道、硬膜外、胎兒監(jiān)護電線護 士：護士／產(chǎn)科：手術護士：把產(chǎn)科穿上手術衣，連吸引器、電刀護 士：緊急呼叫新生兒搶救團隊,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,拿到帽子、口

4、罩、手套把產(chǎn)婦移放到手術臺,打開手術包，清點取得胎心率插導尿管,消毒安上無影燈無菌把手,,麻醉啟動,麻醉：口服枸櫞酸合劑呼吸回路快速檢查監(jiān)護儀氣管加管芯喉鏡檢查,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,誘導前確認,麻醉：如果有硬膜外導管已經(jīng)給了手術劑量的，確定平面是否達胸4平面，決定是否需要啟動全麻誘導復查氧飽和度、血壓、心電圖去氮確認產(chǎn)科準備好了環(huán)甲軟骨壓迫,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,環(huán)狀軟骨壓迫,胸6平面,麻醉誘導,如有硬

5、膜外麻醉手術平面，告訴產(chǎn)科開始剖宮產(chǎn)，省去下列步驟麻醉：,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,確定產(chǎn)科馬上可以切皮時，丙泊酚誘導司可林，等待藥物起效直接喉鏡氣囊充氣、接呼吸管確認CO2通知產(chǎn)科切皮環(huán)甲軟骨松手確認雙肺呼吸音固定氣管導管,,麻醉術中維持,麻醉：啟動呼吸機、調整潮氣量和呼吸頻率吸入氧濃度>50％吸入氣體>1 MAC眼睛保護,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,麻醉科分解動作,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,1，轉運到手

6、術室,在手術臺上子宮左斜位－首要任務快速呼吸回路檢查：保證能夠正壓呼吸100％面罩吸氧除氮（即使準備用硬膜外麻醉也不例外）最好3分鐘以上沒有時間半分鐘4次或一分鐘8次深呼吸確認靜脈通暢連接監(jiān)護儀：血壓，氧飽和度，心電圖氣道設備：查喉鏡、7.0帶管芯氣管導管、吸引器如已經(jīng)硬膜外給藥了，查麻醉平面如平面不夠高，沒有時間等待，馬上全麻,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,2，全麻插管,確認產(chǎn)科醫(yī)生準備完全－減少胎兒對全麻藥的吸收快速誘

7、導誘導前重壓甲狀軟骨直到插管后測得呼氣末CO2誘導給藥丙泊酚2-3 mg/kg，如果血壓不穩(wěn)，考慮依托咪酯或氯胺酮靜脈給肌松藥司可林1－1.5mg／kg，如果司可林禁忌，羅庫溴銨1.2mg/kg氣管插管插管后確認呼氣末CO2，一旦確認，馬上通知產(chǎn)科醫(yī)生確認呼氣末CO2后，解除甲狀軟骨重壓確認雙側肺呼吸音排除插管過深固定氣管插管、眼睛閉合膠布貼封,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,,,,3，術中管理,開啟呼吸機－調節(jié)頻率／潮氣量

8、保持ETCO2＝30－32用吸入麻醉保持1.5MAC－使得子宮肌舒張保持吸入氧>50%/50%笑氣小孩產(chǎn)出后減吸入麻醉到0.5MAC（加上75％笑氣）臍帶夾畢后開始催產(chǎn)素靜滴－和產(chǎn)科醫(yī)生確認子宮收縮情況咪達唑侖1-2毫克阿片類：芬太尼/氫嗎啡酮/嗎啡其他事項胃管，體溫監(jiān)測，BIS監(jiān)護－這是術中知曉高危人群，肌松監(jiān)測，昂丹司瓊,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,,產(chǎn)科分解動作,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,1，到產(chǎn)床邊,喊“來人

9、啊“，檢查病人和助產(chǎn)士溝通臨床發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂者:宣告臍帶脫垂托起胎先露，不到小孩娩出不松手疤痕子宮破裂者：快速了解產(chǎn)婦的生命體征：心率，血壓啟動宮內復蘇（停用宮縮素，靜脈開放輸液，給氧）宣布需要去手術室（在胎心變化后四分鐘內到達）口頭知情同意，解釋急需剖宮產(chǎn)的需要通知手術室協(xié)助斷開監(jiān)護導線，轉運產(chǎn)婦去手術室,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,2，產(chǎn)房--手術室,把產(chǎn)婦平移到手術臺重新變子宮左斜位查胎心（疑子宮破裂者不需要）、

10、和其他團隊交流結果,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,3，床邊手術,確認手術室工作人員已經(jīng)打開和開點完手術器械和其他醫(yī)護人員交流剖宮產(chǎn)的迫切程度以決定做全麻或區(qū)域麻醉和護士交流輸血的可能性強調需要新生兒重癥醫(yī)生到產(chǎn)房手術室,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,順序第一位,4，術前管理,確定一下在手術室的領頭產(chǎn)科醫(yī)生指定一位開處方／取得抗生素(如果有人手)指定一位插導尿管或由于即刻剖宮產(chǎn)放棄尿管指定一位放置電刀接地片讓護士在產(chǎn)婦腹部撥優(yōu)碘消毒

11、讓手術團隊（一位產(chǎn)科一位洗手護士）開始術前洗手產(chǎn)婦腹部鋪巾連接并啟用吸引器和電刀通知麻醉醫(yī)生準備完畢，啟動全麻誘導，并等待麻醉醫(yī)生“可以手術”的指令,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,5，術中管理,告訴切皮時間盡快完成手術小孩娩出后，和麻醉醫(yī)生溝通子宮收縮情況,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,助產(chǎn)/護士分解動作,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,1，床邊護理,喊“來人啊“盡力搶救，做好轉運手術室的一切準備，等產(chǎn)科醫(yī)生來臍帶脫垂托起胎先露，等待產(chǎn)科的

12、到來，或把產(chǎn)婦變頭低腳高位停用在滴注的催產(chǎn)素將產(chǎn)婦情況報告給產(chǎn)科，并繼續(xù)托起胎先露，不到分娩結束不松手疤痕子宮破裂啟動宮內復蘇（停用催產(chǎn)素，靜脈開放、面罩吸氧）特別強調轉運速度準備即刻剖宮產(chǎn)收好各種監(jiān)護導線、靜脈通路、氧氣鼻導管，去除產(chǎn)床制動閘，全速奔向手術室,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,護士長－手術小組的主管剖宮產(chǎn)決定一下達，立刻快速通知所有手術小組成員護士的職責分配產(chǎn)房護士和產(chǎn)科／麻醉轉運產(chǎn)婦到手術室在手術室和產(chǎn)

13、婦在一起，負責母嬰醫(yī)療留置導尿管放置（子宮破裂產(chǎn)婦免）手術臺上的安全帶安置腹部消毒液拋灑臨床記錄術前叫停確認（手上繼續(xù)干活）,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,跑腿護士協(xié)助產(chǎn)婦轉運拿抗生素到手術室連接好吸引器和電刀安置下肢序貫壓縮泵預防血栓作為跑腿護士，送臍帶血氣、從血庫拿血、根據(jù)需要協(xié)助麻醉或新生兒醫(yī)生手術開始后、一旦局勢得到控制，可以離開新生兒（產(chǎn)房）護士產(chǎn)后新生兒的即刻處理，協(xié)助新生兒小組的工作一旦新生兒小組處理

14、開始，可以離開,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,2，轉運到手術室,把產(chǎn)婦轉運到手術臺：子宮左斜位聽胎心、報告產(chǎn)科醫(yī)生（如高度懷疑子宮破裂，不要浪費時間延誤手術）如果可能留置導尿管，但不要耽誤子宮破裂的手術放置電刀接地板安置手術臺安全帶幫助手術衣穿著手術臺準備完畢后，和器械護士清點手術用品和器械連接好吸引器和電刀一旦產(chǎn)科和麻醉準備就緒，開始手術前叫停,復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,3，術中管理,產(chǎn)房護士繼續(xù)記錄巡回護士進行手術室的巡回