腦血管意外康復

1、腦血管意外（CVA）康復,,,一、定義二、流行病學三、危險性因素四、CVA臨床表現(xiàn)五、病理生理六、偏癱對功能的影響七、治療八、各期治療,定義,腦血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又稱腦卒中（stroke）,指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害偏癱（hemiplegia）：指病灶對側上下肢體的癱瘓，主要由于病變引起錐體束和錐

2、體外束的損害。,流行病學,腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高中國城鄉(xiāng)發(fā)病率約為120~180/10萬，年死亡率約60~120/10萬，致殘率約86.5%腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20%康復醫(yī)學的早期介入，使得各種后遺癥的恢復率和10年存活率均有明顯提高。,危險因素,高血壓、高血糖、高血脂、高年齡、超重、吸煙、避孕藥。飲酒、水的硬度、季節(jié)、人種、運動、飲食、個性。 年齡是卒中發(fā)生的主要危險因素，不可避免的

3、危險因素,CVA臨床表現(xiàn),意識障礙三偏征病變對側肢體偏癱病變對側肢體感覺障礙病變對側偏盲顱高壓癥狀：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐言語障礙、認知障礙感覺障礙：淺感覺、本體感覺吞咽障礙平衡、共濟失調大、小便失禁體檢：血壓變化、意識變化,病理生理,錐體束功能破壞 隨意運動功能喪失，出現(xiàn)偏癱錐體外系功能破壞 肌張力異常、協(xié)調運動能力失常低位中樞失去了高位中樞的控制，

4、低位中樞興奮性增加，已被抑制的一些原始反射釋放，原來正常的反射活動亢進，夸張出現(xiàn),偏癱對功能的影響,粗大異常的運動模式反射調節(jié)異常 肌張力異常 平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常精細、協(xié)調控制能力減退,1、粗大異常的運動模式,聯(lián)合反應（associated reaction ）指偏癱時，即使患側完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當健側肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側而引起患側肌肉的收縮反應這種反應是不隨意志控制的異常反應，伴隨著痙攣出現(xiàn)。

5、痙攣程度越高，聯(lián)合反應就越強,共同運動（synergy） 指偏癱患者期望完成某項活動時所引發(fā)的一種組合活動它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的，沒有選擇性運動也就是說是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運動模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運動和下肢伸肌共同運動模式（見表）,2、反射調節(jié)異常,損傷平面以下低位中樞反射亢進脊髓反射——腱反射亢進延髓反射——姿勢反射亢進已被抑制的一些原始

6、反射釋放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)奧賁漢姆氏征戈爾登氏征等損傷平面以上的反射活動減弱或消失大腦皮層及小腦平衡反射、調整反射減弱或消失,3、肌張力異常,在發(fā)病后的不同時期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復正常肌張力降低后很快恢復到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導致肌痙攣,4、平衡功能異常,大

7、腦皮層平衡反射異常視覺異常（視野偏盲)本體感覺障礙肌張力異常身體兩側肌肉力量不均衡,常見的運動控制障礙髖關節(jié)內收(剪刀叉樣改變)髖屈曲,髖關節(jié)伸直困難膝關節(jié)反弓(股四頭肌痙攣,關節(jié)穩(wěn)定性下降畫圈步態(tài)足下垂和內翻,偏癱功能評定,功能恢復六階段理論（見圖）,Ⅰ,Ⅵ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,中樞性癱瘓,痙攣、僵直、聯(lián)合運動,聯(lián)帶運動的完成,分離運動出現(xiàn),肌痙攣的評定（Ashworth法）,-0級：無肌張力增加-1級：輕微增加，表

8、現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力-2級：輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加-3級：肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運動容易-4級：肌張力明顯增加，被動運動困難-5級：受累部分肢體強直性屈曲或伸直,康復治療原則,靈活應用神經(jīng)肌肉促進技術等各種康復手段不斷糾正異常運動模式強調一對一治療方式，注意動作完成質量要求患者積極配合與臨床密切配合，有病情反復要及時協(xié)商處理個體化的長短期治療目標

9、,,治療,1、神經(jīng)肌肉促進技術中樞性促進技術（Brunnstrom ）皮膚感覺促進技術（ Rood ）神經(jīng)發(fā)育促進技術（ Bobath ）本體感受性神經(jīng)肌肉促進技術（ PNF ）,2、牽伸技術通過對不同部位關節(jié)、肌肉的緩慢或快速牽拉，改變或調節(jié)肌張力，改善關節(jié)的活動范圍，預防關節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形,,3、肌力訓練針對軟弱無力肌群的力量訓練痙攣期患者應避開加重痙攣的肌力訓練，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有針對性地進行上

10、肢伸肌、下肢屈肌的肌力訓練，通過脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痙攣，矯正屈、伸肌力量之間的不平衡肌力訓練貫穿于ADL訓練中肌力訓練中，離心訓練較向心訓練更適合于腦卒中的患者肌力訓練的時間不宜過長，注意患者有時過度疲勞或抗阻用力過大，會誘發(fā)肌痙攣,4、關節(jié)活動范圍的訓練,改善當處于軟癱時，活動各關節(jié)范圍不宜過大，不要牽拉關節(jié)，尤其是肩關節(jié)很容易發(fā)生半脫位和損傷髖關節(jié)被動活動中，開始時幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時應防止髖

11、向外側倒，以免損傷髖關節(jié)或內收肌群，從而發(fā)生骨化性肌炎對于肌痙攣、關節(jié)活動范圍也受到不同程度的影響者，活動時要避免突然快速的牽張，這樣不僅不能改善活動范圍，反而會加重肌痙攣，造成關節(jié)、肌腱、韌帶的損傷,5、平衡訓練,1級靜態(tài)平衡、2級自動態(tài)平衡、3級他動態(tài)平衡?；颊唧w會坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢，然后訓練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學會在坐位作前后、左右改變重心，加強患側承重練習及左右交替抬負重練習，以后在

12、坐位下向不同方向取物即自動態(tài)平衡。在外界推動下保持坐位動態(tài)平衡（他動態(tài)平衡練習）。,6、理療,選擇性電刺激引起肌肉收縮，有預防肌萎縮的作用,7、日常生活能力訓練,鼓勵患者早期利用非受累側肢體進行日?；顒?，促進受累側肢體功能的恢復體位轉換訓練，開始先進行床上翻身練習，能翻身后，進行臥位和坐位的轉換步行、上下樓梯的訓練對于那些殘留有不同程度功能障礙的患者，應指導其如何利用非受累側肢體完成日常的穿衣、洗澡等活動，如何正確使用輪椅、拐杖

13、和一些常用的生活助具,8、矯形器和輔助具的使用,早期為了保持患者抗痙攣模式體位和防止關節(jié)的畸形，可帶矯形器，如防止足下垂和內翻的矯正鞋、防止膝過伸的矯正器等一些上肢屈肌痙攣嚴重者，可用夾板或矯形器把上肢固定在伸展位，通過持續(xù)的對抗與牽張，有利于痙攣的緩解對于偏癱后遺癥導致行走困難、一側手失用的患者，要學會手杖、拐杖、輪椅的使用，學會單手使用一些特殊輔助具，使患者最終可以借助矯形器和（或）輔助具完成日?；顒雍蛥⒓由鐣ぷ?，擺脫殘疾或殘

14、障對自己的困擾,偏癱康復護理技術,1、床上體位：病人的仰臥睡姿2、皮膚護理3、患側護理4、關節(jié)活動保持5、床上翻身6、協(xié)助治療師治療7、防止二次損傷8、ADL,各期康復治療,軟癱期相當于Brunnstrom偏癱功能分級的1~2級指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期（最早1周內，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，受累側肌力和肌張力均低下，有時出現(xiàn)輕度高張力,軟癱期治療目標改善呼吸

15、、吞咽、進食以及提高身體感知能力改善對軀干和近端關節(jié)的控制能力，達到床上翻身、臥坐轉移、坐位靜態(tài)平衡。保護關節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日常活動能力，加強非受累側肢體的主動活動 和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生,軟癱期治療的注意事項加強對患側肢體關節(jié)的保護，防止關節(jié)的損傷在各項康復訓練中防止屏氣要求患者加強對患側肢體的注意對腦出血患者在早期康復治療期間

16、，應在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/min盡量調動主觀能動性，積極配合治療師的治療注意床上體位,,痙攣期相當于Brunnstrom偏癱功能分級的3～4級隨著病變的恢復，患側肌張力逐漸增高，有部分患者在2～3個月內會出現(xiàn)明顯的肌痙攣，表現(xiàn)出典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式，若不及時處理，將嚴重影響功能活動，加重殘疾的形成,,痙攣期治療目標進一步平衡肌張力，采用抑制性體位，打破肌痙攣模式促進更多分離動

17、作的出現(xiàn)加強對近端大肌群活動控制能力，并完成較復雜的生活活動能力強化對中間關節(jié)（肘、膝）的控制,,痙攣期注意事項在完成各項訓練中要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，必要時可借助鏡子的反饋作用提醒患者動作的完成要規(guī)范，不斷矯正異常動作在進行關節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應及時控制避免過度用力活動，強度由中到大，動作難度由簡單到復雜在訓練中強調患者主動配合和主動活動，盡量減少

18、他人的幫助訓練中加強保護，治療師應站在患者的患側進行指導要把患側看成一個整體，訓練中要全盤考慮,,恢復期相當于Brunnstrom 偏癱功能分級的5-6級。康復目標加強肢體精細、穩(wěn)定、協(xié)調性運動改善步態(tài)，恢復實際步行能力逐漸恢復ADL能力，達到生活自理加強肢體的肌力，提高身體的耐力注意肢體活動的準確性、安全性和實用性,,恢復期注意事項遵循循序漸進的訓練原則，訓練量由少到多，訓練難度由簡單到復雜把步行、上下樓等高難度

19、動作進行分解，開始就注意輸入正確的動作模式作業(yè)治療和ADL訓練強調用患肢完成將肌力訓練與作業(yè)治療和ADL訓練相結合，讓患者在實際應用中提高肌力注意對患肢保護，防止繼發(fā)性損傷,,后遺癥期偏癱患者的恢復，在前幾個月較快，效果明顯，但6個月后大多數(shù)恢復變慢。如果在1年以上肢體功能仍得不到完全恢復，會遺留不同程度的后遺癥，出現(xiàn)肢體的廢用。偏癱側肢體功能雖不能恢復，但并不意味患者不能康復,,后遺癥期康復目標積極調動非受累側肢體的代償功能