腦血管意外后偏癱康復(fù)

1、腦血管意外后偏癱康復(fù),,本章內(nèi)容,腦血管意外臨床概述(分類、臨床表現(xiàn)、病生)偏癱對功能的影響偏癱功能評定、預(yù)后、恢復(fù)機制、治療目的偏癱康復(fù)治療原則、注意事項偏癱康復(fù)治療基本方法(OT、PT)偏癱各期康復(fù)治療,定義,腦血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又稱腦卒中（stroke）,指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害。偏癱（hem

2、iplegia）：指病灶對側(cè)上下肢體的癱瘓，主要由于病變引起錐體束和錐體外束的損害。,掌握內(nèi)容,解剖生理,皮層內(nèi)囊丘腦、小腦腦干中腦、橋腦、延髓脊髓錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束）人體隨意運動錐體外系（由其它運動協(xié)調(diào)控制、肌張力調(diào)節(jié)有關(guān)的下行纖維束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成）人體的肌張力和各種反射調(diào)節(jié),危險因素,高血壓、高血糖、高血脂、高年齡、超重、 吸煙、避孕藥飲酒、水的硬度、季節(jié)、人種、運動、飲 食、個性

3、年齡是卒中發(fā)生的主要危險因素，不可避 免的危險因素,,CVA臨床表現(xiàn),意識障礙三偏征病變對側(cè)肢體偏癱病變對側(cè)肢體感覺障礙病變對側(cè)偏盲顱高壓癥狀：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐言語障礙、認知障礙感覺障礙：淺感覺、深感覺吞咽障礙平衡、共濟失調(diào)大、小便失禁體檢：血壓變化、意識變化,掌握內(nèi)容,病理生理,錐體束功能破壞－－隨意運動功能喪失，出現(xiàn)偏癱錐體外系功能破壞－－肌張力異常、協(xié)調(diào)運動能力失常低位中樞失去了高位中樞的控

4、制，已被抑制的一些原始反射釋放，出現(xiàn)病理反射、脊髓反射、肌緊張反射亢進。,掌握內(nèi)容,偏癱的功能障礙（特點）,粗大異常的運動模式反射調(diào)節(jié)異常 肌張力異常 平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常精細、協(xié)調(diào)控制能力減退,掌握內(nèi)容,偏癱的功能障礙（特點）,感覺障礙認知障礙吞咽障礙言語障礙心理障礙日常生活活動能力障礙,掌握內(nèi)容,粗大異常的運動模式,聯(lián)合反應(yīng)（associated reaction ）指偏癱時，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮

5、，但當健側(cè)肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)這種反應(yīng)是不隨意志控制的異常反應(yīng)，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強,掌握內(nèi)容,粗大異常的運動模式,共同運動（synergy） 指偏癱患者期望完成某項活動時所引發(fā)的一種組合活動它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應(yīng)的強度都是相同的，沒有選擇性運動也就是說是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運動模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運

6、動和下肢伸肌共同運動模式,掌握內(nèi)容,肌張力異常,在發(fā)病后的不同時期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復(fù)正常肌張力降低后很快恢復(fù)到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導(dǎo)致肌痙攣,病程,肌張力異常,異常肌痙攣模式 上肢挎籃、 下肢劃圈樣、 足內(nèi)翻,掌握內(nèi)容,偏癱功能評定(恢復(fù)過程),Brunnstrom六級理論功能評級 臨床分期

7、 上肢、手、下肢功能Ⅰ級 軟癱期 無運動Ⅱ級 軟癱期 引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運動Ⅲ級 痙攣期 隨意出現(xiàn)共同運動Ⅳ級 痙攣期 打破共同運動、出現(xiàn)分離運動Ⅴ級 恢復(fù)期 分離運動、精細活動Ⅵ級 恢復(fù)期 接近正常水平,掌握內(nèi)容,偏癱的功能評定,1. 運動功能評

8、定2.ADL評定3.功能獨立性評測（FIM）4.精神情緒功能評定5.交流功能評定6.認知功能評定7.療效評定8.生活質(zhì)量評定9.殘疾評定,偏癱的運動功能評定,1.肌張力及痙攣2.肌力3.平衡4.步行能力5.整體運動功能,掌握內(nèi)容,Barthel指數(shù)評定內(nèi)容,進食 10分 小便 10分洗澡 5 分 上廁所 10分修飾 5 分

9、 床椅轉(zhuǎn)移 15分穿衣 10 分 行走 15分大便 10 分 上下樓 10分,Barthel總分為100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。評分結(jié)果：60分：生活基本自理;,Barthel指數(shù)評定,掌握內(nèi)容,預(yù)后,偏癱預(yù)后的三種結(jié)局實用功能輔助功能廢用,預(yù)后,運動障礙的嚴重程度對手功能恢復(fù)的預(yù)測對下肢功能恢復(fù)的預(yù)測顱內(nèi)因素顱外因素

10、神經(jīng)電生理檢查影像學(xué)檢查,恢復(fù)一般規(guī)律,近端關(guān)節(jié)先于遠端關(guān)節(jié)軀干恢復(fù)先于肢體下肢恢復(fù)優(yōu)于上肢軀干恢復(fù)的順序：頭頸-肩帶-胸腰-骨盆-髖,掌握內(nèi)容,康復(fù)治療目的,預(yù)防并發(fā)癥：褥瘡、呼吸道感染、 泌尿系感染及下肢 靜脈血栓形成。減少后遺癥：痙攣、肢體末端水腫、 肩關(guān)節(jié)疼痛、馬蹄內(nèi)

11、 翻足、共濟失調(diào)及姿 勢異常。,掌握內(nèi)容,改善功能：運動、認知、言語提高生活自理能力 提高生存質(zhì)量,康復(fù)治療目的,訓(xùn)練利用殘余功能，達到生活自理、回歸社會，實現(xiàn)身體、心理、社會整體康復(fù)。,掌握內(nèi)容,早期開始綜合治療循序漸進持之以恒,康復(fù)治療原則,掌握內(nèi)容,適應(yīng)證： 只要患者神志清醒，生命體征穩(wěn)定即可開始康復(fù)。一般腦梗塞后2-3天，腦出血后2周左右，總

12、之發(fā)病后6月內(nèi)都是有效康復(fù)期，病程1年以上，則康復(fù)的效果和患者肢體功能恢復(fù)的速度都會降低 禁忌證：伴肝腎功能不全、充血性心衰、惡性腫瘤、進行性高血壓、癡呆,康復(fù)治療,掌握內(nèi)容,康復(fù)時機,1.最佳時期：＜3M2.有效時期：3~6M3.開始時間：腦梗塞、腦出血 ↙ ↘ 2~3D 10D,掌握內(nèi)容,康復(fù)治療

13、注意事項,監(jiān)護和防范主要危險因素 1.預(yù)防復(fù)發(fā)、心血管合并癥、骨折、軟組織傷、肺梗塞 2.保持平穩(wěn)情緒，訓(xùn)練量適度 3.安靜Hr>100次/分，Bp收縮壓 >180mmHg，心絞痛、嚴重心律失常時暫停訓(xùn)練,康復(fù)治療分期,大多數(shù)患者在卒中早期，肢體肌張力低下,此期臨床上稱軟癱期病后1-3周內(nèi)肌張力開始增加，出現(xiàn)肌痙攣，此期稱痙攣期隨著肌痙攣逐漸減弱恢復(fù)到正常的肌張力，為恢復(fù)期如果患者

14、病后長時間處在肌痙攣狀態(tài)，預(yù)后較差，稱為后遺癥期,掌握內(nèi)容,康復(fù)治療技術(shù),康復(fù)醫(yī)學(xué)以多學(xué)科協(xié)作小組team work的形式完成，腦卒中治療以stroke unit or storke rehabilitation unit：doctor，PT，OT，ST et.al神經(jīng)肌肉促進技術(shù) 軟癱期：Brunnstrom、Rood 痙攣期：Bobath、Rood、PNF,物理治療(PT)：以神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育為基礎(chǔ)，利用各種促進、牽拉

15、技術(shù)，以改善CVA患者的運動控制能力 作業(yè)治療(OT)：設(shè)計有目的性的活動、工藝、指導(dǎo)CVA患者恢復(fù)精細協(xié)調(diào)能力、ADL、各種娛樂能力等,康復(fù)治療基本方法,掌握內(nèi)容,神經(jīng)肌肉促進技術(shù),中樞性促進技術(shù)（Brunnstrom ）皮膚感覺促進技術(shù)（ Rood ）神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)（ Bobath ）本體感受性神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（ PNF ）,掌握內(nèi)容,牽伸技術(shù),通過對不同部位關(guān)節(jié)、肌肉的緩慢或快速牽拉，改變或調(diào)節(jié)肌張力，改善關(guān)節(jié)的活動范

16、圍，預(yù)防關(guān)節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形當肌肉受到快速牽張時，肌梭敏感性增加，使肌張力增高當肌肉受到緩慢持續(xù)牽張時，激發(fā)抑制反射，使肌張力降低，痙攣緩解該治療用于腦卒中的各個時期，促進肢體功能的恢復(fù)，減少各種并發(fā)癥注意早期肌張力較低時，手法操作上要防止肌肉的拉傷或關(guān)節(jié)的損傷、脫位。有明顯肌痙攣時，避免突然用力過猛造成損傷,針對軟弱無力肌群的力量訓(xùn)練痙攣期患者應(yīng)避開加重痙攣的肌力訓(xùn)練，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有針對性地進行上肢伸

17、肌、下肢屈肌的肌力訓(xùn)練，通過脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痙攣，矯正屈、伸肌力量之間的不平衡,肌力訓(xùn)練,關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練,改善當處于軟癱時，活動各關(guān)節(jié)范圍不宜過大，不要牽拉關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)很容易發(fā)生半脫位和損傷髖關(guān)節(jié)被動活動中，開始時幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時應(yīng)防止髖向外側(cè)倒，以免損傷髖關(guān)節(jié)或內(nèi)收肌群，從而發(fā)生骨化性肌炎對于肌痙攣、關(guān)節(jié)活動范圍也受到不同程度的影響者，活動時要避免突然快速的牽張，這樣不僅不能改善活動

18、范圍，反而會加重肌痙攣，造成關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的損傷,醫(yī)療體操,通過體操動作抑制異常的痙攣模式，恢復(fù)偏癱肢體的功能提高受累側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力，改善受累側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動范圍預(yù)防因長期制動所致的關(guān)節(jié)活動范圍受限及失用性肌萎縮等并發(fā)癥降低外周血管阻力，改善外周血液循環(huán),平衡訓(xùn)練,1級靜態(tài)平衡、2級自動態(tài)平衡、3級他動態(tài)平衡?；颊唧w會坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢，然后訓(xùn)練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學(xué)會在坐位作前后

19、、左右改變重心，加強患側(cè)承重練習(xí)及左右交替抬負重練習(xí)，以后在坐位下向不同方向取物即自動態(tài)平衡。在外界推動下保持坐位動態(tài)平衡（他動態(tài)平衡練習(xí)）。,理療,選擇性電刺激引起肌肉收縮，有預(yù)防肌萎縮的作用目前，有一種功能性電刺激，即利用患者自身產(chǎn)生的肌電信息（可能太小，不足以引起功能活動的），通過儀器轉(zhuǎn)換成電刺激脈沖作用于肌肉，即疊加于肌電之上而產(chǎn)生較強刺激，以引發(fā)肌肉收縮。它具有肌電反饋和肌肉電刺激兩種功能，對改善肢體功能有良好作用。,高壓

20、氧,日常生活能力訓(xùn)練,鼓勵患者早期利用非受累側(cè)肢體進行日?；顒?，促進受累側(cè)肢體功能的恢復(fù)體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，開始先進行床上翻身練習(xí)，能翻身后，進行臥位和坐位的轉(zhuǎn)換步行、上下樓梯的訓(xùn)練對于那些殘留有不同程度功能障礙的患者，應(yīng)指導(dǎo)其如何利用非受累側(cè)肢體完成日常的穿衣、洗澡等活動，如何正確使用輪椅、拐杖和一些常用的生活輔助器具,矯形器和輔助具的使用,早期為了保持患者抗痙攣模式體位和防止關(guān)節(jié)的畸形，可帶矯形器，如防止足下垂和內(nèi)翻的矯正鞋、防止膝

21、過伸的矯正器等一些上肢屈肌痙攣嚴重者，可用夾板或矯形器把上肢固定在伸展位，通過持續(xù)的對抗與牽張，有利于痙攣的緩解對于偏癱后遺癥導(dǎo)致行走困難、一側(cè)手失用的患者，要學(xué)會手杖、拐杖、輪椅的使用，學(xué)會單手使用一些特殊輔助具，使患者最終可以借助矯形器和（或）輔助具完成日?；顒雍蛥⒓由鐣ぷ鳎瑪[脫殘疾或殘障對自己的困擾,神經(jīng)肌肉促進技術(shù)肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練平衡訓(xùn)練步行訓(xùn)練醫(yī)療體操,康復(fù)治療基本方法,掌握內(nèi)容,理療作業(yè)療法矯形

22、器和輔助具認知、言語、心理治療針灸高壓氧等,康復(fù)治療基本方法,掌握內(nèi)容,建立康復(fù)治療程序,床上正確體位------床上運動------坐起訓(xùn)練------坐位平衡訓(xùn)練------站立平衡訓(xùn)練------步行訓(xùn)練 整個程序的指導(dǎo)思想是預(yù)防或抑制異常痙攣模式,提高偏癱恢復(fù)質(zhì)量,最終讓病人能以正?；蚪咏５倪\動模式活動.,掌握內(nèi)容,軟癱期的康復(fù),維持床上正確體位被動活動和按摩（注意關(guān)節(jié)保護）預(yù)防各種并發(fā)癥神經(jīng)促進技術(shù)的使用

23、早期醫(yī)療體操,加強健側(cè)肢體的主動活動和肌力訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)換和平衡訓(xùn)練日?；顒幽芰Φ挠?xùn)練：健手帶患手進行理療、針灸、高壓氧、體外反搏,軟癱期治療的注意事項,加強對患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的保護，防止關(guān)節(jié)的損傷在各項康復(fù)訓(xùn)練中防止屏氣要求患者加強對患側(cè)肢體的注意對腦出血患者在早期康復(fù)治療期間，應(yīng)在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/min，收縮壓升高不宜超過2.7～5.2kPa(20～40mmHg)盡量調(diào)動主觀能動性，積極

24、配合治療師的治療注意床上體位,痙攣期注意事項,在完成各項訓(xùn)練中要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，必要時可借助鏡子的反饋作用提醒患者動作的完成要規(guī)范，不斷矯正異常動作在進行關(guān)節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓(xùn)練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應(yīng)及時控制,痙攣期注意事項,避免過度用力活動，強度由中到大，動作難度由簡單到復(fù)雜在訓(xùn)練中強調(diào)患者主動配合和主動活動，盡量減少他人的幫助訓(xùn)練中加強保護，治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)進行

25、指導(dǎo)要把患側(cè)看成一個整體，訓(xùn)練中要全盤考慮,各期康復(fù)治療--恢復(fù)期,相當于Brunnstrom 偏癱功能分級的5-6級?？祻?fù)目標加強肢體精細、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運動改善步態(tài)，恢復(fù)實際步行能力逐漸恢復(fù)ADL能力，達到生活自理加強肢體的肌力，提高身體的耐力注意肢體活動的準確性、安全性和實用性,掌握內(nèi)容,恢復(fù)期注意事項,遵循循序漸進的訓(xùn)練原則，訓(xùn)練量由少到多，訓(xùn)練難度由簡單到復(fù)雜把步行、上下樓等高難度動作進行分解，開始就注意輸入正確

26、的動作模式作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練強調(diào)用患肢完成將肌力訓(xùn)練與作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練相結(jié)合，讓患者在實際應(yīng)用中提高肌力注意對患肢保護，防止繼發(fā)性損傷,后遺癥期康復(fù)目標,積極調(diào)動非受累側(cè)肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會盡可能保留受累側(cè)肢體的殘留功能防治各種并發(fā)癥和二次損傷,后遺癥期注意事項,患側(cè)肢體功能雖不能恢復(fù)，但仍要注意加強該側(cè)肢體的被動活動，防止關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關(guān)節(jié)活動范圍受限，