講課腕管綜合征

1、腕管綜合征carpal tunnel syndrome（ CTS ）,陳建,(鼠標(biāo)手 ),【概述】,由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓，以橈側(cè)３～４個(gè)手指麻木、疼痛，夜間或清晨較明顯，疼痛有時(shí)放射到肘；有時(shí)拇指外展、對(duì)掌無力，動(dòng)作不靈活為主要表現(xiàn)而形成的綜合征。又稱遲發(fā)型正中神經(jīng)麻痹和腕管狹窄癥 。多見于30～60歲女性，女性發(fā)病約為男性的5～6倍。雙側(cè)發(fā)病者約占1/3～ 1/2，雙側(cè)發(fā)病者女∶男為9∶1。,女>

2、;男是因?yàn)榕允滞笸ǔ１饶行孕?，腕部正中神?jīng)容易受到壓迫。女性較多從事繁瑣、細(xì)碎、需要手部頻繁勞動(dòng)的工作， “女性對(duì)自己的身體感受比較在意，更容易覺察身體的疼痛，對(duì)疼痛傾向于“大驚小怪”，而男性恰恰相反。 由于現(xiàn)代人的生活方式急劇改變，愈來愈多的人每天長(zhǎng)時(shí)間接觸、使用電腦，重復(fù)著在鍵盤上打字和移動(dòng)鼠標(biāo)，腕關(guān)節(jié)因長(zhǎng)期密集、反復(fù)和過度的活動(dòng)，這種病癥也迅速成為一種日漸普遍的現(xiàn)代文明病——“鼠標(biāo)手”,易患人群,不但電腦族易患，其它一些頻繁

3、使用雙手的工作者如音樂家、教師、編輯、記者、建筑設(shè)計(jì)師、礦工等都可能患此種病。此外，一些懷孕婦女、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、糖尿病、高血壓和甲狀腺功能失調(diào)的人，也可能患上腕管綜合癥。,【解剖】,腕管為腕掌側(cè)一個(gè)骨性纖維管道，其橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及鉤狀骨，背側(cè)為頭狀骨、舟狀骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側(cè)為腕橫韌帶。腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經(jīng)通過。（9條肌腱，1條神經(jīng)）,【解剖】,1、正中神經(jīng)的走行：

4、自臂叢內(nèi)外側(cè)束發(fā)出后沿肱動(dòng)脈外側(cè)下行，在肘窩處位于肱二頭肌腱膜深面，然后在旋前圓肌兩頭之間進(jìn)入前臂，沿前臂深淺二肌群間下行，至腕部變淺緊貼掌長(zhǎng)肌深面，指淺屈肌淺面，通過腕橫韌帶內(nèi)入掌。,正中神經(jīng)的分支：在前臂遠(yuǎn)端，與橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，發(fā)出掌皮支，分布于掌心及魚際皮膚；分支圖 入掌后發(fā)出魚際支（返支）和3條指掌側(cè)總神經(jīng)。,【解剖】,2、正中神經(jīng)的支配：前臂大部屈肌群； 手掌：大魚際的三個(gè)魚際肌-拇對(duì)掌肌、拇短展肌、拇

5、短屈肌淺頭，及第1、2蚓狀??；3、感覺：手掌側(cè)拇、示、中及環(huán)指橈側(cè)半，手背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)。圖4、運(yùn)動(dòng)：魚際支癱瘓-拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖，或出現(xiàn)猿手畸形。,【解剖】,【病因】,任何能使腕管內(nèi)容物增多、增大或使腕管容積縮小的因素均可導(dǎo)致本病。多數(shù)病人病因不明，主要與下列因素有關(guān)：1. 腕部外傷：包括骨折、脫位、扭傷、挫傷等，改變了腕管的形狀，減少了腕管原有的容積 2.腕管內(nèi)各肌腱周圍

6、發(fā)生慢性炎癥改變：如非特異性屈肌肌腱滑囊炎、類風(fēng)濕性肌腱滑膜炎、急性鈣化性肌腱炎等，滑膜增生，體積增大,3. 占位性病變：腱鞘囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤引起腕管內(nèi)容物增多4. 慢性勞損，如過度掌屈、背伸；或退行性變，腕骨骨質(zhì)增生等5. 與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)：多見于妊娠（體液滯留）、哺乳、絕經(jīng)期婦女，也可見于甲低患者（改變體液平衡 ）、糖尿?。ㄒ鹕窠?jīng)變性）,【病理】,病變初期正中神經(jīng)水腫、充血，逐漸由于壓迫性缺血而造成神經(jīng)內(nèi)纖維化，

7、神經(jīng)軸突壓縮和髓磷脂鞘消失，最后神經(jīng)組織轉(zhuǎn)為纖維組織，其神經(jīng)內(nèi)管消失并被膠原組織代替，成為不可逆改變。,【臨床表現(xiàn)】,1、30-60歲的勞動(dòng)人群。 2、腕部、手掌橈側(cè)、橈側(cè)3或4個(gè)手指橈側(cè)麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒?，癥狀夜間或清晨明顯，可放射到肘、肩部?；顒?dòng)及甩手后減輕。3、上述區(qū)域感覺減弱或消失--以示、中指末節(jié)掌面為多。拇外展、屈曲和對(duì)掌肌力減弱。壓迫腕掌側(cè)、背伸腕關(guān)節(jié)可加重癥狀。,【臨床表現(xiàn)】,4、嚴(yán)重者，可見魚際肌萎縮、癱瘓。拇

8、指、食指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍，成為不可逆的改變。 5、屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn)）和神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）均陽性。,屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn)）：腕關(guān)節(jié)極度掌屈，一分鐘后，自覺正中神經(jīng)單一支配區(qū)麻木加重者為陽性?？呻p側(cè)對(duì)比。也可在屈腕時(shí)，檢查者拇指壓迫腕部正中神經(jīng)部位，一分鐘后，麻木加重者為陽性。神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（Tinel征）：用手指輕叩腕部，如出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)異常感者為陽性。,屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn) ),神經(jīng)叩

9、擊實(shí)驗(yàn)（Tinel征）,【診斷依據(jù)】,1、典型的臨床表現(xiàn)。2、屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn)）陽性。 3、神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（Tinel征）陽性。4、腕管封閉后癥狀明顯消退。 。,5、輔助檢查：X線片--是否有骨性的壓迫。電生理檢查--比較敏感、可靠的指標(biāo)。肌電圖檢查示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度有變緩 。（此檢查目前在臨床上被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的診斷方式 ） MRI檢查腕管內(nèi)壓力測(cè)定超聲檢查--超聲測(cè)量正中神經(jīng)的截面積是診斷腕管綜合征的

10、可靠方法,【鑒別診斷】,大多數(shù)病人不需作檢查，僅靠病史和臨床表現(xiàn)則能作出明確診斷；但仍需與頸椎病及胸廓出口綜合征等疾病鑒別。 1、頸椎病神經(jīng)根型：除腕部以遠(yuǎn)的癥狀外尚有前臂、上臂的改變， Phalen征陰性。2、胸廓出口綜合征：為臂叢神經(jīng)壓迫，手臂內(nèi)側(cè)感覺異常，麻木痛。常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)，另外還有鎖骨下血管的壓迫癥狀。,1、非手術(shù)治療：大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療CTS是有效的，適合于癥狀輕、病程短、全身情況不允許手術(shù)的患者。

11、治療方法包括1）、外固定：癥狀明顯者，用石膏托或夾板 固定腕部于輕度背伸位1-2周。 2）、服消炎止痛類藥物。3）、腕管封閉：用利多卡因和類固醇制劑作腕管內(nèi)注射，每周一次，３-４次一療程4）中醫(yī)理療。,【治療】,封閉進(jìn)針部位,進(jìn)針深度,2、手術(shù)治療：非手術(shù)治療2周無效，急性的CTS，腕管內(nèi)占位性病變的，癥狀較重的，應(yīng)及早行手術(shù)治療。切斷腕橫韌帶，解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫。有時(shí)需同時(shí)進(jìn)行正中神經(jīng)束間松解術(shù)。 ①常規(guī)手術(shù)治

12、療--切斷腕橫韌帶，解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫。優(yōu)點(diǎn)是松解徹底，適應(yīng)癥廣泛，還適應(yīng)于繼發(fā)性病例。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、痛苦多，病人恐懼心理。,常規(guī)的手術(shù)方法即沿大魚際皮紋尺側(cè)作弧形切口，向近側(cè)延伸至腕關(guān)節(jié)掌腕皮紋，切開腕橫韌帶松解正中神經(jīng)，該術(shù)式已在臨床運(yùn)用多年，療效肯定。常規(guī)做正中神經(jīng)外膜松解。除非有明顯神經(jīng)受損的證據(jù)，否則不宜盲目做正中神經(jīng)束間松解，以免損傷神經(jīng)纖維。腕管內(nèi)注射潑尼松龍，減輕炎性反應(yīng)，減少瘢痕及粘連。,切口設(shè)計(jì)1,切口設(shè)計(jì)2,注意

13、保護(hù)正中神經(jīng)魚際支,切開皮下組織,切開腕橫韌帶,腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓變細(xì),松解受壓的正中神經(jīng)外膜,將腕橫韌帶剪除約0.5cm,將腕橫韌帶剪除約0.5cm,②微型鉤刀治療：微型鉤刀治療腕管綜合征具有皮膚切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術(shù)時(shí)間短、臨床癥狀恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 方法在掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè),距腕橫紋近側(cè)1cm作1cm長(zhǎng)的橫切口,分離到深筋膜并切開,插入槽型擴(kuò)張導(dǎo)管,在槽的導(dǎo)引下插入微型鉤刀,從遠(yuǎn)至近把腕橫韌帶完全鉤割開。,③關(guān)節(jié)鏡治療--創(chuàng)傷

14、小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不僅能用于治療還能進(jìn)行診斷等。但只能用于是治療特發(fā)性的病例，而對(duì)繼發(fā)性病例不能選用。,術(shù)后石膏固定腕關(guān)節(jié)于中立位3周，主動(dòng)屈伸手指，防止肌腱粘連。術(shù)后配合應(yīng)用彌可保等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。,預(yù)防,1. 盡量避免上肢長(zhǎng)時(shí)間處于固定、機(jī)械而頻繁活動(dòng)的工作狀態(tài)下，使用鼠標(biāo)或打字時(shí)，每工作一小時(shí)就要起身活動(dòng)活動(dòng)肢體，做一些握拳、捏指等放松手指的動(dòng)作。2. 使用電腦時(shí)，電腦桌上的鍵盤和鼠標(biāo)的高度，最好低于坐著時(shí)的肘部