醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)

1、第3章 核醫(yī)學(xué)總論,第一節(jié) 臨床核醫(yī)學(xué)的定義與內(nèi)容,一 定義核醫(yī)學(xué)（nuclear medicine）包括基礎(chǔ)核醫(yī)學(xué)和臨床核醫(yī)學(xué)，二者間存在著相輔相成的密切關(guān)系。臨床核醫(yī)學(xué)則是放射性核素在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用的一門學(xué)科。其內(nèi)容包括放射性核素顯像、放射性核素功能測定、體外免疫檢測、放射性核素治療、疾病的病因、和治療藥物的研究，目前在臨床已經(jīng)發(fā)展成為一門必不可少的綜合性新興學(xué)科,。,,二 內(nèi)容核醫(yī)學(xué)在疾病的診斷、治療及研究中，根據(jù)是否將

2、放射性核素引如體內(nèi)，分為體外(in vitro)方法和體內(nèi)(in vivo)方法。在診斷上，體內(nèi)方法根據(jù)檢查結(jié)果是否成像又分為顯像檢查法和非顯像檢查法。,,（一）診斷核醫(yī)學(xué),1.放射性核素顯像 放射性核素在機體組織器官或病變組織發(fā)出的核射線，通過放射性核素的示蹤方法(radionuclide trace methods)，在體外用顯像儀器SPECT或PET儀探測并記錄放射性核素在特定的器官或病變組織中的分布狀況,存在的差別而形成圖像

3、。 反映組織器官或病變組織的位置、形態(tài)、大小、血流灌注、代謝功能。因代謝功能的變化必然早于結(jié)構(gòu)的改變，因此，放射性核素顯像能早期發(fā)現(xiàn)疾病。放射性核素顯像是以功能影象為主。,,2.放射性核素功能測定 用放射性核素標(biāo)記代謝物引入體內(nèi)，從體外用放射性核素 探測儀，探測放射性代謝物在被組織器官中的攝取、聚集與排出情況，動態(tài)觀察代謝物的整個過程，從而判斷該臟器的功能。常用于腎功能測定、甲狀腺功能測定、心功能測定等。,,3.體外免疫測定 利用免疫反

4、應(yīng)的特異性和射線或發(fā)光探測的靈敏來測定體內(nèi)超微量物質(zhì)的一種方法。特點：靈敏度高、特異性強、精密度高、應(yīng)用廣泛?？梢詸z測300多種超微量生物活性物質(zhì)。,,（二）放射性核素治療　 利用放射性核素發(fā)射的β-、α射線或低能γ射線等，通過輻射的生物學(xué)效應(yīng)造成細(xì)胞代謝、功能及結(jié)構(gòu)紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、變性直至死亡，從而達(dá)到抑制或破壞病變組織的目的?？煞譃槠胀ㄖ委煛⒔槿胫委?、靶向治療、中子俘獲治療、β源服帖治療。,,（三）疾病的病因和治療藥物的研

5、究 1、 通過多巴胺D2受體顯像，發(fā)現(xiàn)帕金森病是灰質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元及同路變性，紋狀體多巴胺受體結(jié)合顯像劑增加，但多巴胺遞質(zhì)減少。2、精神分裂癥患者多巴胺D2受體顯像提示基底神經(jīng)節(jié)多巴胺D2受體密度增加等。3、精神病患者氯丙嗪治療前后做受體顯像，根據(jù)多巴胺D2受體數(shù)目減少的量，作為控制氯丙嗪藥量的依據(jù)等。,第二節(jié) 臨床核醫(yī)學(xué)開展的必要條件,,一 、放射性藥物（一）定義 凡是符合醫(yī)用要求的放射性核素或放射性核素標(biāo)記的化

6、合物，并且能引入體內(nèi)進(jìn)行診斷、治療的制劑稱為放射性藥物（radiopharmaceutical)。必須符合國家制定的標(biāo)準(zhǔn)，安全、有效、性能穩(wěn)定。臨床上主要是利用放射性核素的示蹤原理及射線照射病變產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，而不是利用藥物本身的藥物效應(yīng)。,,（二）放射性藥物的分類1、診斷用放射性藥物⑴ 99Mo-99mTc發(fā)生器(99Mo-99mTc generator)： 有兩種，分別是裂變型發(fā)生器；凝膠型發(fā)生器。,,⑵ 回旋加速器(cyc

7、lotron) ：是指帶電粒子、中子或帶電質(zhì)子在加速器中通過改變磁場加速粒子，使粒子得到高能量后轟擊靶物質(zhì)，使靶物質(zhì)產(chǎn)生需要的放射性同位素。小型回旋加速器生產(chǎn)的11C，13N，15O和18F等正電子核素標(biāo)記合成適宜正電子示蹤劑，進(jìn)行PET顯像。,,⑶ 其他放射性核素：131I、131I-OIH（鄰碘馬尿酸）、123I-QNB（奎丁環(huán)基苯甲酸）等。⑷ 放射性核標(biāo)記化合物：如：放射性核素標(biāo)記不同的化合物可對不同的器官進(jìn)行顯像。如：99mT

8、c-MIBI可行心肌灌注顯像；99mTc-ECD可行局部腦血流斷層顯像等。,,2、治療用放射性藥物⑴β-射線發(fā)射體：該射線電離和穿透力適中，臨床應(yīng)用安全范圍較大。臨床常用的β-射線發(fā)射體有131I、32P、89Sr和90Sr-90Y敷貼器等。⑵γ射線發(fā)射體：125I粒子。是目前最常用的γ射線發(fā)射體。物理半衰期59.6天，產(chǎn)生35. 5keV的γ射線和27.4～31.5keV的X射線。殺傷半徑小于1cm，易于防護(hù)。⑶α射線發(fā)射體：把

9、穩(wěn)定性核素硼引入到腫瘤組織內(nèi)，利用中子照射硼，產(chǎn)生核反應(yīng)，發(fā)射α射線。,,二、 放射性試劑定義：凡不引入體內(nèi)而用于體外放射分析的放射性核素及其放射性標(biāo)記化合物稱為放射性試劑(radioactive reagent)。,,三、 核儀器（一）定義：在診療及科研工作中，凡能用來探測和記錄射線種類、活度、能量的裝置統(tǒng)稱為核儀器(nuclear instrument)。,,（二）γ照相機(gamma camera)：由探頭、電子線路及顯示器三

10、部分組成。工作原理為閃爍探測法，所得圖像為二維圖像?？尚袆印㈧o態(tài)和全身顯像。,,（三）單光子發(fā)射計算機斷層照相機（singli photon emission computed tomography,SPECT）可行動態(tài)、靜態(tài)、斷層和全身顯像。探測原理是γ閃爍探測法。有單探頭、雙探頭、及三探頭。隨著科技的發(fā)展，又在SPECT的基礎(chǔ)上加入CT顯像裝置，叫SPECT/CT。CT的加入，使核醫(yī)學(xué)顯像的部位更加明確，診斷的準(zhǔn)確率更高。,,（四）

11、 正電子發(fā)射計算機斷層照相機（positron emission computed tomography,PET） PET是一種探測體內(nèi)11C，13N，15O、18F等正電子核素的儀器，注入人體的正電子核素標(biāo)記物隨血液循環(huán)分布于組織或器官。PET可探測體內(nèi)正電子發(fā)射體湮滅輻射時同時產(chǎn)生的方向相反的γ光子而行成影像。其探測原理是γ閃爍探測法。,,（五）功能測定類1.甲狀腺功能測定儀 甲狀腺功能測定儀由探頭和定標(biāo)器組成，用閃爍探頭在同一

12、被測定的甲狀腺位置上進(jìn)行不同時間測定，通過定標(biāo)器記錄cpm數(shù)，（脈沖數(shù)/每分鐘），形成時間—放射性曲線，用以分析、判斷甲狀腺的功能。,,2.腎圖儀 用以測定人體腎臟功能，測量探頭2個，分左腎和右腎，探測原理為閃爍探測法。顯示左腎、右腎曲線，還可以顯示雙腎腎圖曲線。可進(jìn)行腎有效血漿流量（ERPF）的測定及總腎和分腎腎小球濾過率，還可以做速尿腎圖。,,（六）免疫檢測儀器1.γ免疫計數(shù)器,,2.液體閃爍計數(shù)器,,3.全自動電化學(xué)發(fā)光儀,,

13、4.全自動化學(xué)發(fā)光儀,,5.時間分辨熒光分析儀（七）計量檢測儀器 1.放射性活度計 2.輻射性檢測儀 3.計量檢測儀（八）其他儀器1.低溫離心機 2.雙光子骨密度儀 3.恒溫箱、冰箱 4.恒溫水欲箱 5.加樣器,,（九）核儀器的基本結(jié)構(gòu)與工作原理1.基本結(jié)構(gòu) 探測基本原理可分為閃爍探測法和氣體探測法。2. γ閃爍探測器(gamma scintillation detector)的工作原理 : γ射

14、線—準(zhǔn)直器—晶體產(chǎn)生熒光光子—光電倍增管產(chǎn)生光電子，形成脈沖訊號—經(jīng)前置放大器放大—單道脈沖幅度分析器，并進(jìn)行甑別、定標(biāo)，經(jīng)計算機處理還原成圖像或數(shù)據(jù)。,,3.氣體探測器(gas detector)的工作原理 放射性氣體—進(jìn)入計數(shù)管形成脈沖電壓，經(jīng)放大、甑別，獲得數(shù)據(jù)。,,4.液體閃爍計數(shù)器(liquid scintillation detector) 測量樣品在閃爍體內(nèi)，發(fā)射出低能β射線先使溶劑分子激發(fā)，退激、

15、放出能量,直到把能量傳給第一閃爍體PPO。 第一閃爍體PPO激發(fā)、退激，又把能量傳給第二閃爍體POPOP，第二閃爍體產(chǎn)生的光譜與光電倍增管的吸收光譜匹配，則產(chǎn)生大量的光電子，形成脈沖電壓，經(jīng)過甄別、放大，獲得數(shù)據(jù)。,,四.放射性工作場所無論是新建、擴(kuò)建、改建的工作場所都必須按照國家的相關(guān)法規(guī)進(jìn)行選址、設(shè)計與施工，并通過相關(guān)部門的審批。遵守國家的一系列放射性法規(guī)和各項安全操作規(guī)程，認(rèn)真接受上級主管部門的管理與監(jiān)督，達(dá)到放射實踐的正當(dāng)化、

16、放射防護(hù)的最優(yōu)化，以及個人劑量限值化的原則。,第三節(jié) 臨床核醫(yī)學(xué)診斷原理,,放射性核素顯像1.細(xì)胞選擇性攝取原理 細(xì)胞能攝取血液中的物質(zhì)完成代謝功能，不同的細(xì)胞代謝不同的物質(zhì)，把細(xì)胞特定的代謝物質(zhì)標(biāo)記上放射性核素或用放射性核素代替代謝物質(zhì)，代謝物質(zhì)被細(xì)胞攝取而顯像。例如甲狀腺上皮細(xì)胞攝取碘131I-合成甲狀腺激素，腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞攝取131I-膽固醇進(jìn)行代謝，利用131I放出的γ射線進(jìn)行甲狀腺顯像和腎上腺皮質(zhì)顯像，心肌細(xì)胞能攝取锝

17、99mTc -甲氧基異丁基異腈，腦細(xì)胞能攝取锝99mTc-雙半胱乙酯，利用二者放出的γ射線進(jìn)行心肌顯像和腦灌注顯像。,,2.化學(xué)吸附原理 骨組織由無機物和有機物組成，骨的無機物主要成分是含磷和鈣的羥基磷灰石晶體，它形成針狀晶體，嵌在基質(zhì)的膠原纖維中。羥基磷灰石晶體類似一個離子交換層析柱,能與體液中可交換的離子或化合物進(jìn)行離子交換或化學(xué)吸附。99mTc-MDP注射后,通過化學(xué)吸附方式與羥基磷灰石晶體表面結(jié)合,結(jié)合的99mTc-MDP放

18、出Y射線可以進(jìn)行全身骨顯像。,,3.細(xì)胞攝取及分泌原理 131I-OIH被腎小管上皮細(xì)胞攝取后并分泌到腎小管腔內(nèi)，經(jīng)尿液沖刷而使腎臟及尿路顯影，99mTc-EHIDA（依替菲寧）或99mTc-RB（玫瑰紅）靜脈注射后被肝多角細(xì)胞攝取，又分泌到膽道系統(tǒng)，隨膽汁而排入空腸，故可使肝臟、膽道和腸腔顯影。,,4.暫時性血管栓塞原理 肺泡毛細(xì)血管的直徑 7~9μm,靜脈注射10~60μm的放射性 顆粒隨血液進(jìn)入肺血管，最后將暫時栓塞在毛細(xì)血

19、管床內(nèi)，用Y照相機或掃描機可以獲得肺毛細(xì)血管床影象，用于診斷與肺血流灌注有關(guān)的各種疾病。,,5.特異性結(jié)合原理 131I-MIBG（間位碘代芐胍）是腎上腺素能受體的配體，二者的特異性結(jié)合，可使富含腎上腺素能受體的嗜鉻細(xì)胞瘤及其轉(zhuǎn)移灶顯像;放射性131I-標(biāo)記的抗甲胎蛋白（AFP）抗體可與肝癌細(xì)胞結(jié)合顯像;131I或99mTc標(biāo)記的癌胚抗原（CEA）可特異的與結(jié)腸癌細(xì)胞結(jié)合顯像等。,,6.液體分布原理 99mTc-RBC可顯示體內(nèi)含

20、血豐富的組織器官，如心臟、大血管、肝、脾、胎盤、腫瘤、出血部位等。皮下或組織間隙注入99mTc-硫膠體，隨著淋巴液的流動使淋巴結(jié)顯像。,,7.親和性原理 67Ga、99mTc-GH（葡庚葡酸鹽）、99mTc-Glu（葡萄糖酸鹽）、99mTc-MIBI等在腫瘤組織的分布高于其他組織而使腫瘤顯像。,,8.代謝顯像原理 18F-脫氧葡萄糖（FDG）與普通的葡萄糖一樣，能夠被腦細(xì)胞、心肌細(xì)胞、惡性腫瘤細(xì)胞等代謝而顯像。,,9.空間分布

21、顯像原理 反復(fù)吸入密閉系統(tǒng)中的133Xe（氙）或81mKr（氪）等放射性氣體，可以使肺氣道、肺泡顯像。從而了解肺的容積、肺的排泄功能，在囊腔中注入放射性液體顯像，可以了解囊腔的大小。,二、功能測定的基本原理,1.甲狀腺吸碘功能測定的原理 131I是碘離子的同位素，化學(xué)性質(zhì)相同，能夠被甲狀腺攝取、合成甲狀腺激素，攝取131I的量及速度與甲狀腺的功能密切相關(guān)，測定甲狀腺攝取131I的量及速度就可以反映甲狀腺功能狀況。2.腎臟功

22、能測定的原理 靜脈注射顯像劑后，經(jīng)過腎小球濾過或腎小管分泌到腎小管內(nèi)，顯像劑不被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，隨尿液排入膀胱。動態(tài)記錄顯像劑在腎臟、輸尿管、膀胱的整個過程，就可以反映雙腎的功能狀況。,三、體外分析法的基本原理,1.放射免疫分析法（RIA）的基本原理 原理是競爭性抗原、抗體結(jié)合反應(yīng)。首先用一系列已知含量的未標(biāo)記抗原做一條結(jié)合率-含量標(biāo)準(zhǔn)曲線，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線，結(jié)合率對應(yīng)的含量就是未知抗原的量。2.免疫放射分析（IRMA）的基

23、本原理 是非競爭性免疫結(jié)合反應(yīng)，待測抗原與過量的標(biāo)記抗體結(jié)合，形成標(biāo)記抗體抗原復(fù)合物，待測抗原的濃度與抗體抗原復(fù)合物的量呈正相關(guān)。3.放射受體分析（RRA）的基本原理 是標(biāo)記配體與相應(yīng)的受體特異性結(jié)合反應(yīng)。4.非放射性標(biāo)記免疫分析的基本原理 其原理仍然是抗原、抗體結(jié)合反應(yīng)。其標(biāo)記物用非放射性物質(zhì)，各種方法所用標(biāo)記物不同。,,四、放射性核素治療的原理（一）概況 （二）治療常用的放射性藥物,,（三）放射性藥物治療原理引入

24、體內(nèi)并濃集在病變部位的放射性藥物或用于體外敷帖治療的放射性核素，在核衰變過程中發(fā)射的β-、a、低能γ射線，使受照射的組織直接或間接電離、激發(fā)產(chǎn)生輻射生物學(xué)效應(yīng)。最終導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、變性、分裂障礙直至死亡，從而達(dá)到抑制或破壞病變組織的目的。,第四節(jié) 臨床核醫(yī)學(xué)在診治上的主要特點,,一.顯像的主要特點1.診斷方法簡便易行、安全、無損傷、不痛苦2.能反映組織器官整體或局部的形態(tài)3.能反映組織器官的功能4.能反映組織器官的代謝5.能

25、對腫瘤定性或病理性診斷6.可以了解受體的分布部位、數(shù)量和功能7.能提供動態(tài)的診斷數(shù)據(jù)8.早期診斷疾病9.能從基因水平研究疾病的變化,,二. 體外分析技術(shù)的主要特點靈敏度高，可測水平10-18~10-9g，一般化學(xué)分析法檢出極限僅為10-6~10-3g。精密度高，準(zhǔn)確度高、可靠性強。,,三. 功能檢查的主要特點甲狀腺吸碘功能測定和腎臟功能測定，測量結(jié)果代表甲狀腺和腎臟的代謝功能，所以能反映細(xì)胞的活力。,,四. 放射性藥物治療

26、的主要特點1. 放射性核素作用的持久性2. 放射性核素作用的后作用3. 個體差異性顯著,,思考體:臨床核醫(yī)學(xué)的意義是什么？何謂核醫(yī)學(xué)儀器？閃爍探測器的基本結(jié)構(gòu)及工作原理。臨床核醫(yī)學(xué)有哪些診療原理。臨床核醫(yī)學(xué)在診治上的特點是什么？,第五章內(nèi)分泌系統(tǒng),劉楓 廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科信箱liufeng-zx@163.com,,掌握：1.甲狀腺攝131I功能試驗原理、結(jié)果判斷和臨床評價。?。?甲狀腺激素抑制試驗的原理

27、、結(jié)果判斷和臨床評價?！?.掌握甲狀腺顯像的適應(yīng)證、圖像分析和臨床應(yīng)用評價。熟悉：甲狀腺顯像的原理、方法。了解：甲狀旁腺顯像、腎上腺顯像的原理、方法、圖像分析和臨床意義。,,內(nèi)分泌系統(tǒng)的核醫(yī)學(xué)檢查方法包括體液中各種激素的測定及內(nèi)分泌器官功能的測定和顯像，在內(nèi)分泌學(xué)基礎(chǔ)研究和內(nèi)分泌疾病診斷中具有十分重要的地位。,第一節(jié) 甲狀腺靜態(tài)顯 Thyroid Imaging,,,病歷5-1 患者女性，3

28、8歲，全身乏力，多汗2個月，患者兩個月前無明顯誘因，出現(xiàn)全身乏力，多汗及雙下肢無力，加重兩周。自覺眼球脹困。查體：雙側(cè)甲狀腺明顯腫大。實驗檢查游離T36.1pg/ml，游離T45.3ng/ml，TSH0.005μIU/ml。問題：1.首先考慮何種疾?。?.臨床診斷及分析。,一.原理正常甲狀腺組織具有選擇性攝取，濃聚碘的能力，因此，將放射性碘引入體內(nèi)后，能迅速被甲狀腺組織攝取，參與激素的合成過程，應(yīng)用顯像儀器在體外進(jìn)行顯像，可顯示甲

29、狀腺的位置、大小、形態(tài)、功能以及放射性分布情況,,口服131I后24小時后，用于正常甲狀腺顯像,和有功能甲狀腺顯像。99mTc與131I屬同組元素也可被甲狀腺組織攝取濃聚，但不能有機化，不參與合成甲狀腺激素。所以99m锝也可以用于甲狀腺顯像。但擬探測其他部位的甲狀腺組織或甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶時宜用131I。,（二）方法：,1. 頸部甲狀腺顯像99mTc-高锝酸鹽（ 99mTc-Pertechnetate）常規(guī)顯像劑量為74-111MBq（2

30、~3mCi)SPECT顯像。2. 異位甲狀腺顯像 口服131I1.85~3.7MBq(50~100uCi)24小時后行擬檢查部位顯像。3. 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶顯像口服131I37~74MBq(1~2mCi)24小時后行全身前后位顯像。4. 123I顯像空腹口服123I 后6~8小時顯像。5. 甲狀腺親腫瘤顯像靜脈注射99mTc-MIBI或201Tl5~15分鐘后顯像。6. 甲狀腺激素抑制顯像在甲狀腺抑制前后顯像觀察兩次顯像的結(jié)果。

31、,三.正常圖形 位于頸前部正中，甲狀軟骨前下方緊貼喉下部和氣管前外側(cè)，吞咽時隨喉而上下移動，分為左，右兩葉，中間由峽部相連。正常成人甲狀腺重量約20-30克，高4-5厘米，寬2-2.5厘米，面積20-25平方厘米。,甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻峽部及周邊因組織較薄放射性分布較稀疏。,,二. 適應(yīng)證1. 了解甲狀腺的位置、形態(tài)，大小及功能2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷3. 異位甲狀腺的診斷4. 估計甲狀腺的重量,,5. 判斷

32、頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系6. 尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶以助選擇治療方案，評價131I 治療效果7. 甲狀腺術(shù)后殘余組織極其功能的估計8. 各種甲狀腺炎的輔助診斷,,（五）禁忌證妊娠、哺乳期婦女，禁用131I行甲狀腺顯像。但適用99mTc-過锝酸鹽無特殊禁忌。,（六）臨床應(yīng)用 （1）異位甲狀腺的診斷位置異常甲狀腺異位多見于胸骨后，舌根部，舌骨下及喉前。,,,,,,,2. 甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷： 1）熱結(jié)節(jié) （hot nodule

33、）：結(jié)節(jié)部位放射性分布高于正常甲狀腺組織 2）溫結(jié)節(jié)（warm nodule） ：結(jié)節(jié)部位放射性分布同于正常甲狀腺組織 3）涼結(jié)節(jié)（cool nodule） ：結(jié)節(jié)部位放射性分布低于正常甲狀腺組織 4）冷結(jié)節(jié)（cold nodule） ：結(jié)節(jié)部位放射性分布缺損，明顯低于正常甲狀腺組織,,,,,3.甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷“涼”、“冷”結(jié)節(jié)可見于甲狀腺囊腫、鈣化纖維化、腺瘤出血、甲狀腺癌、慢性淋巴或亞急性甲狀腺炎。鑒別“涼”

34、、“冷”結(jié)節(jié)良惡性的方法（1）甲狀腺動脈灌注顯像結(jié)節(jié)部位血供豐富提示惡性病變可能性大（2）親腫瘤陽性顯像:涼、冷結(jié)節(jié),在腫瘤陽性顯像中表現(xiàn)為放射性濃聚，提示：惡性病變可能性大。常見顯像劑99mTc-MIBI或201Tl,,,熱結(jié)節(jié)鑒別：促甲狀腺激素（TSH)興奮試驗顯像，判斷是否先天性一葉缺如。甲狀腺激素抑制試驗顯像，判斷是否功能自主性熱結(jié)節(jié)。,,,,4。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷 ：組織分化較好的甲狀腺癌（如乳頭狀、濾泡狀癌），可

35、行131I全身顯像尋找轉(zhuǎn)移灶。如有攝取131I的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶可指導(dǎo)評價131I治療的效果。,,5.功能估計:甲狀腺術(shù)后殘余組織或131I治療后的甲狀腺殘體。6.判斷頸部腫物與甲狀腺的關(guān)系。,,,,7。對亞急性甲狀腺炎及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷。,,8。甲狀腺重量的估算 ： 利用計算機技術(shù)可得到面積及兩葉的長度，通過下列公式計算出甲狀腺重量：M=A×H×KM為甲狀腺重量克（g)A為甲狀腺的面積(cm2)

36、H為甲狀腺左右兩葉的平均長度（cm)K為相關(guān)常數(shù),,（七）注意事項 長期服用甲狀腺激素、碘制劑或用過含碘X線造影劑等，可影響甲狀腺對131I的攝取。,,病歷5-1 患者女性，38歲，全身乏力，多汗2個月，患者兩個月前無明顯誘因，出現(xiàn)全身乏力，多汗及雙下肢無力，加重兩周。自覺眼球脹困。查體：雙側(cè)甲狀腺明顯腫大。實驗檢查游離T36.1pg/ml，游離T45.3ng/ml，TSH0.005μIU/ml。問題：1.首先考慮何種疾病

37、？2.臨床診斷及分析。,,案例5-1（分析討論）1首先考慮甲狀腺功能亢進(jìn)。2行甲狀腺靜態(tài)顯像:甲狀腺形態(tài)完整,放射性增高。結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)臨床最后診斷:甲狀腺機能亢進(jìn)癥。,第二節(jié) 甲狀腺血流顯像,,案例5-2 患者，女性，36歲。主述：左側(cè)頸部增大、增粗一個月余。患者無明顯誘因左側(cè)頸部增大、增 粗，不對稱。無其他不適。超聲檢查結(jié)果：左側(cè)甲狀腺腫大，成單個結(jié)節(jié)。包膜完整。彩色多譜勒血流顯示：血流豐富繞結(jié)節(jié)而行右側(cè)頸部增大、增粗。問題

38、：1.首先考慮何種疾病？2. 臨床選擇哪些檢查？3.臨床診斷及分析。,,（一）原理彈丸式注射放射性顯像劑后，迅速進(jìn)入甲狀腺組織。其在甲狀腺的流量和流速反映甲狀腺的功能。,（二）方法1。顯像劑常用99mTcO4- ，成人劑量370-740MBq體積0.5~1ml。 2。顯像方法仰臥位經(jīng)靜脈彈丸式注入顯像劑后，立即以每秒一幀速度連續(xù)采集1分鐘，為血流相；然后以每分一幀速度連續(xù)采集9分鐘，為血池相；3小時后進(jìn)行延遲相采集。,（

39、三）正常圖像1）血流相 注入顯像劑后8~12秒見局部大血管顯像，頸動脈顯影后2~6秒左右甲狀腺開始顯像。2）血池相 甲狀腺顯像。3）延遲相 甲狀腺顯示同靜態(tài)顯像。,（四）適應(yīng)癥1.觀察甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減低時的甲狀腺血流灌注。2.了解甲狀腺結(jié)節(jié)血運情況，幫助判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)等。,,(五）臨床應(yīng)用1.評價甲狀腺功能 甲狀腺功能亢進(jìn)時，甲狀腺與頸動脈幾乎同時顯影；甲狀腺功能減退時，頸動脈顯影后，不見甲狀腺顯影或

40、顯影不清晰。2.甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷“冷結(jié)節(jié)”血流灌注增加，惡性病變可能性大?！盁峤Y(jié)節(jié)”血流灌注增加，可能為功能自主性甲狀腺腺瘤。,,,,案例5-2 患者，女性，36歲。主述：左側(cè)頸部增大、增粗一個月余?；颊邿o明顯誘因左側(cè)頸部增大、增 粗，不對稱。無其他不適。超聲檢查結(jié)果：左側(cè)甲狀腺腫大，成單個結(jié)節(jié)。包膜完整。彩色多譜勒血流顯示：血流豐富繞結(jié)節(jié)而行右側(cè)頸部增大、增粗。問題：1.首先考慮何種疾??？2. 臨床選擇哪些檢查？

41、3.臨床診斷及分析。,,病案5-2分析討論1。首先考慮該患者為甲狀腺腺瘤。2甲狀腺動態(tài)顯像頸前包塊血流灌注增強延遲相如圖所示：3.臨床診斷為功能自主性甲狀腺腺瘤。,,（六）注意事項彈丸注射時選擇較大的靜脈血管，顯像劑體積小于1ml。,第三節(jié) 甲狀腺攝131I功能試驗 131I Thyroid Uptake Test,,（一）原理：碘是合成甲狀腺激素的原料口服 131I后被甲狀腺攝取濃聚，攝取的速度和量與甲狀腺的功能有關(guān)。體

42、外用γ探測儀可在不同時間測得131I發(fā)射的光子，以判斷甲狀腺的功能。碘—口服—胃腸道—甲狀腺—過氧化物酶—活性碘—甲狀腺球蛋白的酪氨酸結(jié)合—三碘，四碘甲狀腺原氨酸—儲存于甲狀腺濾泡—射線—測量,（三）方法1患者準(zhǔn)備 1）檢查前準(zhǔn)備停服含碘食物和藥物2）檢查當(dāng)日檢查步驟甲狀腺吸131I率測定過程：空腹，上午9點開始服藥，空腹，11點第一次測定，15點第二次測定，第二天上午9點第三次測定。,,2.標(biāo)準(zhǔn)源的制備 取與患者等量的13

43、1I溶液74-185MBq（2~5μCi)加入，直徑為2.5cm、高18cm的玻璃管內(nèi)加水至30ml，放置于石蠟制成的頸模型中，作為標(biāo)準(zhǔn)源。,,3檢測方法 檢查當(dāng)天口服131I 74-185MBq（2~5μCi) ，同時取等量的131I作為標(biāo)準(zhǔn)源。于服131I后分別在2小時，4小時，24小時測量甲狀腺計數(shù)，并在同樣條件下測量標(biāo)準(zhǔn)源和室內(nèi)本底計數(shù)。甲狀腺攝131I公式如下：根據(jù)下列公式計算攝碘率：,,3.在普通坐標(biāo)紙上以時間為橫坐標(biāo)，各時

44、間點的攝131I率為縱坐標(biāo)，繪制甲狀腺攝碘率曲線圖。,,,,4測量儀器,（三）正常圖形和診斷指標(biāo)一般2小時攝131I率在10-25%左右。 4小時攝131I率在15-30%左右。 24小時攝131I率在25-50%左右。（四）禁忌證：妊娠期哺乳期婦女禁用,（五）臨床應(yīng)用 1. 甲狀腺功能亢進(jìn)（1）最高攝131I率大于本地區(qū)正常值上限。（2）攝131I率曲線高峰前移。（3）2小時與24小時攝131I率之比大于80%。

45、,凡符合（1），（2）兩項或（1），（3）兩項指標(biāo)者，可診斷為甲亢。但攝131I率的幅度與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。也不能用攝131I率來判斷病情的緩解或痊愈。,2.甲亢患者131I治療前準(zhǔn)備，依據(jù)甲狀腺攝131I 情況計算攝取131I的量。3. 甲狀腺功能減低癥：各次攝131I率均低于正常值下限。4. 單純性甲狀腺腫 ：吸131I率增高，但無高峰前移5. 亞急性甲狀腺炎：攝131I率明顯減低，血清甲狀腺激素測定值明顯增高。出現(xiàn)兩分離

46、現(xiàn)象。,,（六）注意事項1.嚴(yán)格控制含碘的藥物食物對攝131I率功能測定的影響。2. 建立自己的正常人參考值。3. 可采用兩個時間點進(jìn)行測定，但應(yīng)包括24小時攝131I率。4. 受檢者與標(biāo)準(zhǔn)源的放射性活度應(yīng)相同。5. 短期重復(fù)測定時，先測定甲狀腺部位131I殘留本底，作為計算時本底。,第四節(jié) 甲狀腺激素抑制試驗Thyroid Hormone Suppression Test,案例5-3患者，男性，30歲，農(nóng)民。主訴：頸部腫大

47、 三年余。 患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部進(jìn)行性腫大，近期呼吸、吞咽困難就診。體查頸部彌漫性腫大。問題：1.臨床選擇哪些檢查？ 2.臨床診斷及分析。,,（一）原理下丘腦分泌促甲狀腺激素釋放激素（TRH) ↓ ← ↑垂體前葉分泌促甲狀腺激素（TSH)

48、 ↓ ← ↑甲狀腺合成甲狀腺素（T4，T3） ↓ ← ↑釋放進(jìn)入血液中，促進(jìn)機體生長發(fā)育 → 給予外源性甲狀腺激素 ↓

49、垂體 TSH下降 ↓ 甲狀腺吸碘率下降。,（二）方法1.患者準(zhǔn)備 與攝131I率相同在第一次檢查后的兩到四周行甲狀腺激素抑制實驗。2.方法 第一次常規(guī)攝131I率測定后，口服甲狀腺片（T4），60mg,每天三次，14天后，或口服(T3)20μg, ,每天四次， 7天后,再做第二次攝131I率測定;計算抑制率：,,（三）正常值及判斷指標(biāo)1. 抑制率大于50%為正常。2. 抑制率25%~50%之間為

50、部分抑制。3. 抑制率小于25%為不抑制。,,（四）適應(yīng)證1. 甲亢的輔助診斷。2. 甲亢與缺碘性甲狀腺腫大的鑒別診斷。3. 內(nèi)分泌突眼與眼眶腫瘤所致的突眼的鑒別診斷。4. 甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)功能的研究。（五）禁忌證 妊娠期、哺乳期的婦女禁用,（六）臨床應(yīng)用1. 正常值與判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常抑制率大于50%。不受抑制或抑制率小于25%為甲亢。絕大多數(shù)甲亢患者表現(xiàn)為不受抑制。2. 鑒別內(nèi)分泌突眼與眼眶腫瘤所致的突眼，分泌突眼抑制

51、率小于50%。,,案例5-3患者，男性，30歲，農(nóng)民。主訴：頸部腫大 三年余。 患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部進(jìn)行性腫大，近期呼吸、吞咽困難就診。體查頸部彌漫性腫大。問題：1.臨床選擇哪些檢查？ 2.臨床診斷及分析。,,病案5-3分析討論1. 甲狀腺靜態(tài)顯像提示甲狀腺彌漫性增大。2.攝131I率高于正常范圍。3. 甲狀腺激素抑制率68%排除甲亢。結(jié)論擬診：地方性甲狀腺腫大（七） 注意事項1.

52、心臟病患者禁用。2. 計算扣除本底時以甲狀腺殘留本底為準(zhǔn)。,第五節(jié) TSH興奮實驗,TSH Stimulating Test案例5-4 患兒男12歲生長發(fā)育遲緩，身材矮小，不回說話。曾行甲狀腺激素血清學(xué)檢測具體參數(shù)不詳，診斷為甲狀腺功能低下，服用甲狀腺素片兩個月后無明顯療效進(jìn)一步來院診治。問題1. 首先考慮何種疾病？2. 臨床選擇哪些檢查？3. 臨床診斷及分析,（一）原理給予外源性TSH后，刺激甲狀腺吸碘率增高。原發(fā)

53、性與繼發(fā)性甲低的鑒別,（三）方法1. 患者準(zhǔn)備同甲狀腺吸131碘率實驗。2. 常規(guī)甲狀腺吸碘率第一次測定后，注射TSH 10IU，每日三次，共三日。末次注射24小時重復(fù)第二次甲狀腺吸碘率測定。,,（三）正常值興奮值：第二次24小時甲狀腺吸131I率— 第一次24小時甲狀腺吸131I率正常興奮值>11%,（四）適應(yīng)癥1. 鑒別原發(fā)性或是繼發(fā)性甲低。2. 功能自主性甲狀腺瘤與先天性甲狀腺一葉

54、缺如的鑒別診斷。3. 腦垂體-甲狀腺軸功能的評價。（五）禁忌癥1. 妊娠期、哺乳期婦女。2. 有過敏性病使者。,,（六）臨床應(yīng)用 1. 主要用于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性甲減。原發(fā)性甲減TSH興奮試驗興奮值低下。繼發(fā)性甲減TSH興奮試驗值明顯增高。2. 判斷甲狀腺儲備功能，有利于甲低患者指導(dǎo)用藥。TSH興奮試驗值低下時，說明甲狀腺儲備能力低下必須用甲狀腺激素治療。3. 用于診斷和鑒別診斷功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺顯像為孤立的熱結(jié)

55、節(jié)，行TSH興奮試驗后結(jié)節(jié)周圍組織顯影，提示為功能自主性熱結(jié)節(jié)。否則為甲狀腺一葉缺如。,,案例5-4 患兒男12歲生長發(fā)育遲緩，身材矮小，不回說話。曾行甲狀腺激素血清學(xué)檢測具體參數(shù)不詳，診斷為甲狀腺功能低下，服用甲狀腺素片兩個月后無明顯療效進(jìn)一步來院診治。問題1. 首先考慮何種疾病？2. 臨床選擇哪些檢查？3. 臨床診斷及分析,,案例5-4分析討論1. 首先考慮甲狀腺功能低下。2. 進(jìn)行TSH興奮試驗興奮值52%。3. 初

56、步診斷為繼發(fā)性甲狀腺功能減低。（七）注意事項1. 患有心臟病的患者慎用。2. 行第二次吸碘率測定時，本底以甲狀腺殘留本底計算。3. 肌肉注射TSH后在科室觀察2小時。,第六節(jié) TRH興奮試驗,TRH Stimulating Test案例5-4 患兒男12歲生長發(fā)育遲緩，身材矮小，不回說話。曾行甲狀腺激素血清學(xué)檢測具體參數(shù)不詳，診斷為甲狀腺功能低下，服用甲狀腺素片兩個月后無明顯療效進(jìn)一步來院診治。問題1. 首先考慮何種疾病

57、？2. 臨床選擇哪些檢查？3. 臨床診斷及分析。,,（一）原理 注射一定量的TRH后，動態(tài)觀察血清TSH濃度的變化，即可了解垂體和甲狀腺的功能，可用來鑒別甲狀腺功能異常的病變部位。,,（二）方法1. 靜脈給藥法 受試者空腹休息30分鐘TRH制劑300μg用2ml生理鹽水稀釋后緩慢注射，并于注射前及注射后15、30、60及120分鐘分別取靜脈血1ml測定血清TSH濃度，以時間為橫坐標(biāo)TSH濃度為縱坐標(biāo)繪制TSH反應(yīng)曲線。2.

58、 靜脈給藥兩次采血法 于注射TRH前和注射后15或30分鐘兩次采血，測定其TSH濃度。3. 噴鼻給藥兩次采血法,,（三）正常值1. 正常范圍：注射TRH后，TSH高峰出現(xiàn)在20-30分鐘，1~4小時內(nèi)逐漸下降。30分鐘男性值3.5~15.5μIU； 女性值6.5~20.5μIU；60分鐘男性值2.0~11.5μIU； 女性值4.0~5.5μIU；,,異常反應(yīng)曲線1）過度反應(yīng)：見

59、于原發(fā)性甲減。2）低反應(yīng)無反應(yīng)：見于甲亢、垂體性甲減。 3）延遲反應(yīng)：見于下丘腦性甲減。2. T3、T4增高的患者TRH興奮試驗成強反應(yīng)時可排除甲亢。3. 原發(fā)性甲減，注射TRH后，TSH升高更為明顯。4. 垂體性甲減，注射TRH后，TSH不會增加。5. 下丘腦性甲減高峰延遲。,,,（四）適應(yīng)癥1. 甲狀腺功能減退的診斷和鑒別診斷。2. 甲狀腺功能亢進(jìn)的輔助診斷。3. 內(nèi)分泌突眼與眼眶腫瘤突眼的鑒別診斷。4. 評價下

60、丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能。（五）禁忌證 無明確禁忌證,,（六）臨床應(yīng)用主要用于甲減病變部位的分析。,,案例5-4 患兒男12歲生長發(fā)育遲緩，身材矮小，不回說話。曾行甲狀腺激素血清學(xué)檢測具體參數(shù)不詳，診斷為甲狀腺功能低下，服用甲狀腺素片兩個月后無明顯療效進(jìn)一步來院診治。問題1. 首先考慮何種疾??？2. 臨床選擇哪些檢查？3. 臨床診斷及分析。,,案例5-5分析討論相關(guān)檢查TRH興奮試驗62%；胰島素低血糖興奮試驗反應(yīng)

61、減低。精氨酸興奮試驗反應(yīng)低下。表明生長激素分泌水平低下。頭顱CT發(fā)現(xiàn)垂體占位性病變結(jié)合病史及相關(guān)檢查，診斷為繼發(fā)性甲減（垂體性病變引起）。,,第七節(jié) 過氯酸鹽釋放試驗 Perchlorate Discharge Test（一）原理過氯酸鹽具有鹵族元素的作用，阻止甲狀腺自血中攝取無機碘離子，和促進(jìn)進(jìn)入甲狀腺但還未有機化的無機碘離子從甲狀腺中釋出的作用。,（二）方法檢查當(dāng)天口服131I 74-185MBq，于服131I后

62、2小時測定甲狀腺吸碘率，然后口服過氯酸鹽400-800毫克，2小時后再測甲狀腺攝碘率。（三）判斷指標(biāo)釋放率≤10%為正常；釋放率＞10%—≤ 50%提示碘有機化輕度障礙；釋放率>50%提示碘有機化重度障礙。,（四）適應(yīng)癥1.家族性甲狀腺過氧化物酶系統(tǒng)缺陷或酪氨酸碘化障礙的診斷。2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的輔助診斷。3.甲狀腺功能減退的鑒別診斷。4.甲狀腺碘代謝障礙的各種甲狀腺疾病。,（五）臨床應(yīng)用1.正常值及判斷

63、標(biāo)準(zhǔn)正常情況下，釋放率小于10%。2.碘有機化的先天性甲減，釋放率大于10%提示有部分碘有機化障礙，釋放率大于50%為明顯障礙。3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，克汀病，家族性甲狀腺碘有機合成障礙疾病等患者，其釋放率增高。,,注意事項1.檢查前嚴(yán)格控制含碘食物和藥物的影響2.建立自己的正常參考值3.其他同吸131I測定。,第八節(jié)甲狀旁腺顯像 Parathyroid Imaging,,病例5-7患者張某，男，38歲。因

64、全身關(guān)節(jié)痛十余年來院就診。曾診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，兩年前患者脊柱已變形，無法平臥，長期臥床。查體：血壓100/70 mmHg,心率78次/分，律齊。神志清晰，面色痛苦，頸部平軟，心肺正常，腹部無異常，雙下肢無明顯浮腫。入院后實驗室檢查示：三大常規(guī)（—），頸部、腹部B超無陽性發(fā)現(xiàn)。問題：1.如何診斷？ 2.應(yīng)做那些實驗室及影像學(xué)檢查？ 3.明確診斷，給出處理意見。,,

65、正常甲狀旁腺分為四葉，上下各一對，分別貼附于左，右甲狀腺背側(cè)上下極的后緣。每個腺體長約6毫米，寬約3-4毫米，厚約0.2-2毫米。甲狀旁腺由主細(xì)胞，嗜酸細(xì)胞和透明細(xì)胞組成。主細(xì)胞合成甲狀旁腺激（PTH)調(diào)節(jié)鈣磷代謝，維持血鈣平衡。,一.原理201Tl或99mTc-MIBI都能聚集于功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織及正常甲狀腺組織，99mTcO4-只能被甲狀腺組織攝取，應(yīng)用計算機圖像處理的減影技術(shù)，將201Tl或99mTc-MIBI的影像扣除9

66、9mTcO4-影像，獲得的扣除影像既為甲狀旁腺。,,99mTc-MIBI能聚集于功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織及正常甲狀腺組織，但從正常甲狀腺組織的清除要快于功能亢進(jìn)的甲狀旁腺。對比早期和延遲影像，延遲影像可反映功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織。,,（二）顯像劑1. 201Tl 成人用量74MBq(2mCi)2.99mTcO4-成人用量185MBq(5mCi)3. 99mTc-MIBI成人用量370MBq (10 mCi),（三）顯像方法1. 2

67、01Tl/99mTcO4-顯像減影法2. 99mTc-MIBI/99mTcO4-顯像減影法3. 99mTc-MIBI雙時相法,（四）影像分析1.正常影像 一般不能顯示。功能亢進(jìn)時甲狀旁腺顯影。2.異常影像（1）甲狀旁腺功能亢進(jìn)（2）異位甲狀旁腺,（五）臨床應(yīng)用1.甲狀旁腺瘤的診斷及定位,,,2.甲狀旁腺功能亢進(jìn)90%為甲狀旁腺良性腺瘤，極少數(shù)甲狀旁腺增生，繼發(fā)于慢性腎功能衰竭，軟骨癥和甲狀旁腺癌。3.異位甲狀旁腺的診

68、斷。大多位于縱隔。4.甲狀旁腺瘤術(shù)前了解腺瘤的位置，大小和功能狀態(tài)。對術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留病灶進(jìn)行定位。,,病例5-7患者張某，男，38歲。因全身關(guān)節(jié)痛十余年來院就診。曾診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，兩年前患者脊柱已變形，無法平臥，長期臥床。查體：血壓100/70 mmHg,心率78次/分，律齊。神志清晰，面色痛苦，頸部平軟，心肺正常，腹部無異常，雙下肢無明顯浮腫。入院后實驗室檢查示：三大常規(guī)（—），頸部、腹部B超無陽性發(fā)現(xiàn)。