心內(nèi)科2017年疑難病例討論

1、疑難病例討論,心血管內(nèi)科,疑難病例討論,,科室： 心血管內(nèi)科討論時(shí)間：2017年9月6日主持人： 黎黎、李非責(zé)任護(hù)士：李非參加人員：護(hù)理部、各科護(hù)士長、各科護(hù) 理骨干、心血管內(nèi)科,,?？埔呻y病例討論,目的： 本科室對(duì)如何判斷患者猝死？如何快速處理？及搶救過程中靜脈通路的選擇、儀器的選擇及使用等問題進(jìn)行討論，通過討論互相傳授經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)士應(yīng)急處理能力，搶救技能，相關(guān)專科知識(shí)及鍛煉思維和分析

2、問題的能力，保證護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全。,疑難病例討論,主要內(nèi)容,病例介紹問題討論及互動(dòng),病例介紹,姓名： 劉付生性別： 男年齡： 45歲入院時(shí)間：2017年8月20日 22：10,患者的基本情況：,病例介紹,入院方式：平車 文化程度：高中 門診診斷：急性心肌梗死意識(shí)狀態(tài)：清楚 體位： 為被迫體位（平臥位）皮膚粘膜：面色口唇紫紺飲食： 低鹽低脂飲食排尿

3、： 失禁 排便： 失禁過敏史： （藥物、食物均無） 吸煙、飲酒史：有（吸煙20年、飲酒2年）慢性病： 無疼痛評(píng)估：非常疼痛（心前區(qū)）BI評(píng)分： 20分（控制大便10分、控制小便10分）壓瘡評(píng)分：19分（感覺未受喪失4分、活動(dòng)自如4分、行動(dòng)嚴(yán)重限制2分、很少潮濕4分、營養(yǎng)良好4分、摩擦力剪切力有1分）意外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：3分（需要協(xié)助1分、使用藥物1分、有跌倒史1

4、分）深靜脈血栓評(píng)分：11分（年齡2分、體重1分、絕對(duì)臥床4分、急性心梗4分）。,患者首次護(hù)理評(píng)估,該信息由患者提供,主訴：胸背部疼痛2小時(shí)伴暈厥1次現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前抬重物時(shí)突發(fā)暈厥，伴大小便失禁，無惡心嘔吐，持續(xù)時(shí)間不祥，醒后感胸背部疼痛明顯，持續(xù)性壓榨性疼痛，大汗淋漓，無咳嗽咳痰和咯血，未予處理，緊急撥打我院120，我院120將該病人送入我科治療，入科后患者出現(xiàn)惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，不伴嘔血腹痛腹瀉，至起病患者精神體力欠佳。既

5、往史：否認(rèn)高血壓病史、否認(rèn)糖尿病病史、否認(rèn)外傷史、否認(rèn)為腦卒中病史。入院生命體征：T35 ℃、P44次/分、R24次/分、BP70/50mmHg入院后由馮南山主任、李非護(hù)士接診。輔助檢查：科內(nèi)急查心肌標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I47.91ng/ml（正常0.0.25）、肌酸激酶同工酶39.3ng/ml、肌紅蛋白10.5.0ng/ml.,病例介紹,輔助檢查,診斷：急性下壁心梗 心源性休克,前壁導(dǎo)聯(lián)：V1-V4側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)：V4

6、-V6高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)：I、AVL下壁導(dǎo)聯(lián)：II、III、AVF正后壁導(dǎo)聯(lián)：V7-9、V3R-5R,患者入院后給予對(duì)癥處理（建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、抗血小板凝集、升壓、止痛、改善心肌供血等治療）22：20：患者入院10分鐘后，突發(fā)意識(shí)喪失抽搐，心電監(jiān)護(hù)儀心率220次/min并報(bào)警提示室顫心律，血壓測不出,,如何判斷？如何處理？,1,,,2,,3,5,除顫儀使用時(shí)機(jī)及選擇？,靜脈通路的選擇？,探討問題,氣管插管的選擇？,4,

7、做為當(dāng)天夜班護(hù)士是如何判斷？如何處理的？,探討問題,緊急的處理,心電圖特點(diǎn):QRS波、T波消失、代之形態(tài)、振幅不規(guī)則的基線：頻率約150-500次/分,室顫心電圖,臨床表現(xiàn)：心跳呼吸驟停，意識(shí)喪失，血壓測不出，繼之全身抽搐，呈阿-斯綜合征。 。,評(píng) 估,22：20 胸外心臟按壓、呼叫醫(yī)生、備班護(hù)士22：21 鹽酸腎上腺素1mg靜脈推注22：22 洛貝林、可拉明各一支靜脈推注22：23 行非同步電除顫200J1次，胸外心臟按壓22

8、：24 立即聯(lián)系手麻科進(jìn)行氣管插管22：28 持續(xù)室顫心率，行非同步電除顫200J1次，患者心率轉(zhuǎn)為竇性。22：35 患者意識(shí)清楚，心律110次/min，BP 70/50 mmHg，持續(xù)多巴胺泵注。入院第二日：患者胸痛較前稍稍減輕但持續(xù)疼痛，無惡性心律失常發(fā)生。,緊急的處理,除顫儀的使用時(shí)機(jī)及選擇？,探討問題,是治療心臟性猝死的唯一、有效的方法 2010年CPR指南將基本生命支持修訂為：早期發(fā)現(xiàn)，早期CPR，

9、早期除顫,早期藥物生命支持，將胸外按壓明確放在除顫之前，并提高到CPR的首要位置。 而2013年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）就改善院外和院內(nèi)CPR轉(zhuǎn)歸再次強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR是復(fù)蘇成功的基礎(chǔ)，因?yàn)镃PR可以延長除顫的時(shí)間窗，并提供少量的血流（大約為正常泵血的30%）,為心臟輸送一些基本的氧氣需要，室顫波由弱變強(qiáng)，同時(shí)CPR使血液流動(dòng)，右室充盈的血液減少，左室充盈度增加，為除顫后循環(huán)的恢復(fù)準(zhǔn)備了一定的條件，當(dāng)發(fā)生心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即

10、進(jìn)行CPR，并盡早除顫。,除顫儀使用時(shí)機(jī),除顫儀的選擇,除顫相關(guān)知識(shí) 1、除顫的原理 2、惡性心律失常復(fù)律方式的選擇：同步電復(fù)律，非同步除顫 3、除顫能量的選擇（根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)和心肺復(fù)蘇指南的建議：成人除顫最佳單相波使用360J，雙向波使用200J；兒童除顫能量每公斤2J，二次電擊建議每公斤4J）,,,沒有R波一定是非同步電除顫的適應(yīng)癥？,知識(shí)查新：AED,能自動(dòng)分析心律失常，辨別是否需要除顫自動(dòng)選擇

11、除顫能量，自動(dòng)充電，只需要按一下“實(shí)施治療”鍵，就對(duì)病人實(shí)施除顫,AED的普及應(yīng)用,美國政府早在2000年已經(jīng)立法，法律強(qiáng)制性規(guī)定在人口稠密處，必須在墻上醒目處裝備AED，與滅火器并排懸掛，美國平均每10萬人配備317臺(tái)AED。日本2001年7月1日起法律允許使用AED，日本每10萬人配備235臺(tái)。澳大利亞已經(jīng)立法使用在中國未立法，但在部位地區(qū)已經(jīng)配備了AED（首都機(jī)場、上海地鐵站、北京上海廣州體育場所等）2017年6月12日，一

12、位20多歲的男子在上海地鐵突然倒地，呼吸心跳停止，地鐵站發(fā)生求助，一乘客赴現(xiàn)場進(jìn)行急救，使用地鐵站內(nèi)提供的AED為該男子進(jìn)行自動(dòng)體外除顫，該男子得救。,緊急情況下，如何保證靜脈穿刺成功率？靜脈通路的選擇？給藥過程中如何快速達(dá)到藥效？,建立靜脈通路,部位的選擇：貴要靜脈、周圍靜脈（肘正中靜脈、頸外靜 脈）一般避免下肢靜脈穿刺工具的選擇：首選留置針進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)接注射器回抽，

13、留置針穿刺不成功時(shí)可選擇鋼針先穿刺保證藥物的及時(shí)使用,如何快速建立靜脈通路,1%硝酸甘油在皮膚表面濕敷，或2% 654-2 涂擦局部皮膚，可使局部皮下靜脈迅速擴(kuò)張，且經(jīng)皮膚吸收良好，無不良反應(yīng)扎2次止血帶法，在血管不充盈時(shí)，先扎第一次止血帶，使周圍血管處于相對(duì)缺血的狀態(tài)，片刻后先松止血帶，在松開止血帶時(shí)血液就被動(dòng)進(jìn)入缺血的周圍血管內(nèi)，再次扎止血帶，此時(shí)血管很快就充盈起來對(duì)于腹瀉及嘔吐不能進(jìn)食等末梢循環(huán)差的病人，可以用相對(duì)延長扎

14、止血帶時(shí)間的方法，可明顯提高穿刺成功率，扎止血帶40-120s進(jìn)行靜脈穿刺為最佳穿刺時(shí)間對(duì)貧血，消瘦的患者，可從穿刺部位遠(yuǎn)心端向近心端方向反復(fù)推揉，使靜脈充盈便于穿刺 歐陽根香 談?wù)勚車o脈穿刺成功的方法 現(xiàn)代護(hù)理學(xué) 2010-3-19,建立靜脈通路,快速給藥選擇： 1、給藥后快速將液體開關(guān)打開，使藥液快速 2、在未連接輸液瓶的情況下，可靜脈給藥后， 快速推注0.9%NS10-20ml 3、從連接處

15、給藥，不要從茂菲式處給藥。,建立靜脈通路,靜脈用藥知識(shí)查新：“彈丸”式推藥，快速?zèng)_管，抬高肢 體末端,氣管插管的選擇?,呼吸氣囊-口咽氣道輔助呼吸呼吸氣囊-氣管插管輔助呼吸,氣道的開放,相關(guān)問題討論,為什么該病人沒有及時(shí)進(jìn)行溶栓治療?患者后期持續(xù)性胸痛的原因?怎樣避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生？心臟驟停的后果？如何提高搶救過程中醫(yī)護(hù)之間的配合？危重病人檢查如何護(hù)送保障安全？,搶救過程