慢性支氣管炎,肺炎

1、呼吸系統(tǒng)疾病,呼吸系統(tǒng)由： 鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺組成疾病包括： 炎癥性疾?。褐夤苎?、肺炎等 職 業(yè) ?。?矽肺 腫 瘤： 瘤、癌 其 它： 支氣管擴(kuò)張、肺心病,氣管?支氣管?葉支氣管（左2右3）?段支氣管（左右各10）?小支氣管?細(xì)支氣管（?1mm）?終末細(xì)支氣管（?0.5mm）?呼吸性細(xì)支氣管?肺泡管?肺泡囊?肺泡,氣管和支氣管系統(tǒng)：,終末細(xì)支氣管,左主支氣管,呼吸性

2、細(xì)支氣管,肺泡管,肺 泡,肺泡囊,,,,,,,,氣管,支氣管樹結(jié)構(gòu)示意圖,人氣管,慢性支氣管炎,一、概述 慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是指氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性炎癥。 臨床特征：反復(fù)咳嗽、咳痰、可伴喘息、每年至少持 續(xù)3個(gè)月以上，連續(xù)2年以上。 本病多見于40-65歲中老年人，尤以男性居多，病情持 續(xù)發(fā)展多并發(fā)阻塞性肺氣腫

3、和慢性肺源性心臟病。,二、病因與機(jī)制,（一）理化因素1．吸煙 為主要因素。吸煙者患病率高（為正常人2～8倍）。 吸煙 煙霧 慢性支氣管炎 2．空氣污染 如有害氣體、刺激性煙塵、粉塵等。 3．氣候因素 寒冷潮濕空氣的致病作用。 （二）感染因素：為重要的致病因素。

4、 病毒：常見鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。細(xì)菌：常見流感嗜血桿菌、奈瑟球菌、甲型鏈球菌、肺炎球菌 等。,焦油尼古丁鎘,呼吸道粘膜損傷 小氣道痙攣,,,,,外因,,（三）過敏因素： 喘息型慢支患者常有過敏史，該類患者的痰中可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。,,(一)早期，病變起始大中型支氣管，逐漸累及細(xì)支氣管，受累的支氣管越多，氣道阻力越高，肺組織損傷越重包括： 1.呼吸道沾液-纖毛系統(tǒng)

5、受到損傷；支氣管粘膜纖毛柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，當(dāng)其再生時(shí)，杯狀細(xì)胞增多，并發(fā)生鱗狀上皮化生。,,三﹑病理變化,,,,,,,,,,,慢性支氣管炎,,2.粘膜下腺體增生、肥大、分泌旺盛；漿液腺粘液腺化生，分泌粘液增多，造成氣道阻塞，咳嗽，咳白色粘液泡沫痰，晚期粘液腺萎縮，痰量減少。,3.管壁充血、水腫、大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生。4.平滑肌束、彈力纖維斷裂，軟骨變性，萎縮。,,5.晚期 病變向小支氣管和細(xì)支

6、氣管及管壁周圍組織擴(kuò)展，形成細(xì)支氣管周圍炎;管壁增厚管腔閉塞,小細(xì)支氣管炎,四﹑臨床病理聯(lián)系,(一)杯狀細(xì)胞、粘液腺增多→粘液分泌亢進(jìn)→痰，白色泡沫狀并發(fā)感染→膿性痰聽診：肺部干、濕性羅音(二)痰液、支氣管粘膜炎癥刺激→咳嗽(三) 支氣管粘膜腫脹、痰液阻塞＋細(xì)、小支氣管平滑肌痙攣→哮喘樣發(fā)作、哮鳴音呼吸急促，不能平臥,五﹑結(jié)局,結(jié)局(一) 痊愈(二)并發(fā)支氣管擴(kuò)張及支氣管肺炎(三)發(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病,

7、,一﹑概念： 指肺的急性滲出性炎癥。 為呼吸系統(tǒng)的常見病，多發(fā)病。 肺炎分類(一)按病因分類 1.感染性 細(xì)菌性、病毒性、支原體性、真菌性和寄生蟲性肺炎 2.理化性 放射性、吸入性肺炎,肺 炎,3.變態(tài)反應(yīng)性 過敏性和風(fēng)濕性肺炎(二)按病變性質(zhì)分類 漿液性、纖維素性、化膿性、出血性、干酪性、肉芽腫性和機(jī)化性肺炎等(三)按病變范圍分類 大葉

8、性、小葉性、間質(zhì)性、節(jié)段性和肺泡性肺炎等,一﹑大葉性肺炎,（一）概念 以肺炎球菌致肺泡內(nèi)彌漫纖維素性炎癥為主要病變特征, 累及肺段及整個(gè)肺葉。,（二）病因及發(fā)病機(jī)理,90%由肺炎球菌引起，3型毒力最強(qiáng)。少數(shù)由其他化膿菌引起。 誘因：寒冷、疲勞、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、腎疾 病 在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌乘虛而入。病變起始于肺泡，迅速波及整個(gè)肺大葉，以肺泡內(nèi)滲出大量纖維素為特點(diǎn)。,pneumococcus,機(jī)

9、 理,,,,誘因,呼吸道防御功能被削弱，機(jī)體抵抗力,細(xì)菌感染,肺泡,肺泡壁Capi.通透性,細(xì)菌大量繁殖,鄰近肺組織,整個(gè)大葉,大葉之間蔓延,32,（三）臨床病理聯(lián)系1 病變一般發(fā)生在單側(cè)肺, 以左肺或右肺下葉多見。2 以寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、胸痛、肺實(shí)變、咳鐵銹色痰為主 要臨床表現(xiàn)。 3 多見于青壯年，男多于女，起病急，發(fā)病以寒冷季節(jié)多見，預(yù)后一般好,,（四）病理變化 屬纖維蛋白滲出性炎癥，病變分為四期

10、： 充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 溶解消散期,1.充血水腫期 （第1-2天）鏡下: 肺泡壁充血、水腫、肺泡腔內(nèi)大量漿 液性滲出物，混有少量紅細(xì)胞，中性 粒細(xì)胞，并含有大量細(xì)菌 肉眼：肺葉腫脹, 重量↑ 暗紅, 切面可擠出帶 泡沫的血性漿液 。,Red, edematous,,35,,大葉性肺炎充血水腫期：肺泡壁Capi擴(kuò)張充血，

11、肺泡腔內(nèi)大量漿液，少量紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,臨床表現(xiàn) 毒血癥表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽，咳痰聽診： 濕性羅音X線： 此時(shí)肺尚未發(fā)生實(shí)變，病變處片狀模糊陰影實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞升高,2. 紅色肝樣變期 （第3-4天） 肉眼觀病變肺葉腫大，重量增加，色暗紅，質(zhì)實(shí)如肝臟。,肺葉腫大、色暗紅、質(zhì)實(shí)變?nèi)绺?鏡下觀：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，肺泡腔內(nèi)充滿大量 紅細(xì)胞，一定量的纖維素、中性粒細(xì)胞。,肺泡

12、壁毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張充血，肺泡腔充滿大量纖維素和紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞 ，纖維素連接成網(wǎng)穿過肺泡間孔與相臨肺泡中纖維素相連,,2003.4.8,38,,,大葉性肺炎紅色肝樣變期：肺泡壁Capi顯著擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞、纖維素、一定量中性粒細(xì)胞。纖維素穿過肺泡間孔與鄰近肺泡中的纖維素網(wǎng)相接,,39,,,,,,大葉性肺炎紅色肝樣變期：肺泡壁Capi顯著擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞、纖維素、一定量中性粒細(xì)胞。纖維素穿過肺泡間孔與鄰近肺泡中的

13、纖維素網(wǎng)相接,,臨床表現(xiàn) 毒血癥表現(xiàn)，寒戰(zhàn)、高熱，呼吸困難，咳鐵銹色痰，胸痛。有明顯的缺氧和紫紺癥狀。累及胸膜，伴發(fā)纖維素性胸膜炎，患者胸痛，呼吸咳嗽時(shí)加重叩診呈實(shí)音，聽診有支氣管呼吸音 實(shí)驗(yàn)室檢查：滲出物中檢出多 量肺炎球菌X線病變處顯示大片致密的陰影。,紅色肝樣變期,3. 灰色肝樣變期 病變肺葉仍腫大、充血消退，顏色由紅色變?yōu)榛野咨|(zhì)實(shí)如肝臟。,鏡下觀：肺泡腔內(nèi)充滿大量中性粒細(xì)胞和呈網(wǎng)狀的纖 維蛋 白滲

14、出物，肺泡壁毛細(xì)血管受壓而閉塞，充血消退。,46,,大葉性肺炎灰色肝樣變期：肺泡壁Capi受壓貧血，肺泡腔內(nèi)大量纖維素、中性粒細(xì)胞。纖維素穿過肺泡間孔的現(xiàn)象更為明顯,臨床表現(xiàn) 此期滲出物中肺炎球菌大多消滅 呼吸困難、缺氧和紫紺減輕，咳膿性痰，痰由鐵銹色變?yōu)檎骋耗撔裕赝础?叩診呈實(shí)音，聽診有支氣管呼吸音， X線病變處顯示大片致密的陰影。,鏡下: 中性粒細(xì)胞變性崩解，肺泡巨噬細(xì)胞增多，纖維素被溶解，肺泡內(nèi)重新含氣。肉眼：

15、質(zhì)地變軟，切面顆粒狀外觀漸消失，可涌出膿樣混濁液體。,溶解消散期,（7天后，持續(xù)1~3周）,消散期,臨床表現(xiàn) 患者各種癥狀逐漸消失，聽診可有少量濕性羅音，X線病變處顯示稀薄的云霧狀陰影。,以上各期之間并無明顯界限?？股貞?yīng)用使臨床癥狀和體征常不典型。,并發(fā)癥,感染性休克肺肉質(zhì)變膿腫及膿胸?cái)⊙Y或膿毒敗血癥,,肺肉質(zhì)變(carnification),二、小葉性肺炎,（一）概念 小葉性肺

16、炎（lobular pneumonia），也稱為支氣管肺炎。是指以細(xì)支氣管為中心的肺組織急性化膿性炎癥。主要發(fā)生于小兒及年老體弱者，冬春寒冷的季節(jié)發(fā)病率高。,（二）病因及發(fā)病機(jī)理 多數(shù)葡萄球菌、肺炎球菌引起，最常見的病原體是致并病力較弱的肺炎球菌，少數(shù)由其他化膿菌引起，但往往是混合感染。在某些誘因的作用下，機(jī)體抵抗力下降時(shí)，細(xì)菌乘虛而入。 常見于下列情況：1.繼發(fā)于麻疹、百

17、日咳、慢性支氣管炎、惡性腫瘤等。2.長(zhǎng)期臥床的墜積性肺炎。3.全身麻醉、昏迷的吸入性肺炎及圍產(chǎn)期羊水吸入性肺炎。,（四）病理變化,病變特征為肺組織內(nèi)散在以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎性病灶，常散布于各葉，以兩肺下葉和背側(cè)為多，一般不累及胸膜。 肉眼觀：兩肺表面及切面散在實(shí)變病灶，下葉后部明顯, 病灶大小不等，形狀不規(guī)則，直徑約1cm 。色灰白或淺黃色。病灶中央常見1-2個(gè)細(xì)支氣管斷面. 嚴(yán)重時(shí)，病灶相互融合成大片病灶

18、，形成融合性小葉性肺炎。,,小葉性肺炎,鏡下觀：病灶中心或周邊部 細(xì)支氣管腔內(nèi)有炎性滲出物，管壁充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肺泡腔內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，纖維蛋白；可見代償性肺過度擴(kuò)張。,細(xì)支氣管壁充血水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔及肺泡腔可見炎性滲出物,臨床與病理聯(lián)系1.咳嗽、咳痰——支氣管粘膜受炎癥及滲出物刺激所致。 痰液為粘液膿性痰2.呼吸困難、紫紺——支氣管通氣和

19、肺泡換氣障礙。3.細(xì)濕羅音——病變區(qū)細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)滲出物。4.X線——肺實(shí)變體征不明顯，肺內(nèi)散在不規(guī)則小片狀或 斑點(diǎn)狀陰影。,,（三）臨床特點(diǎn)及結(jié)局： 發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，兩肺有濕 性羅音。多見于小兒、老年人及體弱多病者，病情重，預(yù)后差。 及時(shí)治療大多可以痊愈，,（四）并發(fā)癥,小葉性肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較大葉性肺炎多見，且危險(xiǎn)性也較大， 呼吸衰竭

20、 心力衰竭 肺膿腫和膿胸 支氣管擴(kuò)張,57,,,大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別,三、間質(zhì)性肺炎,（一）概念 間質(zhì)性肺炎（interstitial pneunconia）：是指發(fā)生于肺間質(zhì)的炎癥。 病變部位 特點(diǎn)：肺泡腔內(nèi)滲出較少，多見于兒童 （二）病因

21、 肺炎支原體 支原體肺炎。 病毒 病毒性肺炎：上皮細(xì)胞內(nèi)包涵體出現(xiàn)，是病理診斷的重要依據(jù)。 注：流感病毒性肺炎不易檢出病毒包涵體,,,（三）特點(diǎn),間質(zhì)性肺炎突出的臨床表現(xiàn)是由于炎癥的刺激引起劇烈的咳嗽，初為干咳，以后咳少量粘液膿性痰，肺部很少出現(xiàn)濕性啰音和實(shí)變體征。,(四)支原體肺炎 1.概念：

22、 是肺炎支原體引起的一種急性肺間質(zhì)性炎癥。 肺炎支原體的生物學(xué)行為介于細(xì)菌和病毒之間，正常存在患者的口鼻分泌物中，通過飛沫傳播，多發(fā)生于青少年，以秋冬季常見。,2.病理變化(1) 特點(diǎn)為引起整個(gè)呼吸道以及肺組織的非化膿性炎。 肉眼 暗紅，可有紅色泡沫液體逸出 鏡下 肺泡間隔明顯增寬，充血水腫，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞為主炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔可有少量的炎性滲出物； 氣管、

23、支氣管和周圍的肺組織的間質(zhì)亦可有充血水腫，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,肺泡間隔增寬，大量炎細(xì)胞浸潤(rùn),2.臨床與病理聯(lián)系(1) 低熱、咽痛、乏力、頭痛等。(2)劇烈干咳、氣促、胸痛 。(3)X線 肺紋理增粗、網(wǎng)狀、斑片狀陰影(4)預(yù)后良好，死亡病例很少。,(五)病毒性肺炎,1.概念 上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。 主要由流感V、合胞V、腺V、 麻疹V、巨細(xì)胞V 等。為散發(fā)病例。多見于小兒，偶見于成

24、人。,2.病理變化（1）早期或輕型表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔明顯增寬。（2）重者炎癥累及肺泡，使肺泡內(nèi)出現(xiàn)炎性滲出物以及組織壞死。,（3）透明膜形成 見于腺病毒、麻疹病毒、流感病毒性肺炎。（4）多核巨細(xì)胞 見于麻疹病毒肺炎（5）病毒包含體： 腺V、單純皰疹V、巨細(xì)胞V 核內(nèi)嗜堿性； 合胞V 漿內(nèi)嗜酸性； 麻疹V 核、漿內(nèi)均可,,,,,,,3. 臨床病

25、毒血癥：發(fā)熱，全身中毒；劇烈咳嗽；呼吸困難、紫紺X線：斑點(diǎn)狀或片狀陰影。晚期或合并感染時(shí)→實(shí)變體征 →心衰、呼衰。,嚴(yán)重急性呼吸綜合征 SARS,一﹑病因 主要是病毒、衣原體、支原體引起 二﹑病理變化（肺和免疫系統(tǒng)的病變?yōu)橹鳎?肉眼： 肺表面呈暗紅色，斑塊狀實(shí)變，切面出血 灶。 特點(diǎn)：病情重，危害大，傳染性強(qiáng),鏡下：(一)肺間質(zhì)充

26、血、出血、水腫(二) 彌漫性 肺泡腔充滿脫落的肺泡上皮、單核、淋巴、漿細(xì)胞(三) 病毒包涵體 (四)肺透明膜形成(五) 肺泡腔內(nèi)滲出物腎小球樣機(jī)化(六) 肺小血管壁纖維素樣壞死(七)微血栓形成,肺透明膜,病毒包涵體,病毒包涵體,三﹑ 臨床表現(xiàn) 起病急，發(fā)熱，頭痛，咳嗽 ，少痰，不適， 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫。外周血白細(xì)胞不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。,,抗擊非典的經(jīng)驗(yàn)：四早早發(fā)現(xiàn) 早報(bào)告

27、 早隔離 早治療,病例分析,病史摘要 患兒，男，3歲。因咳嗽、咳痰、氣喘9天、加重3天入院。體格檢查：體溫39℃，脈搏165次/min，呼吸30次/min?；颊吆粑贝?、面色蒼白，口周圍青紫，神萎，鼻翼扇動(dòng)。兩肺背側(cè)下部可聞及濕性啰音。心率165次/min，心音鈍，心律齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞24×109/L。X線胸片：左右肺下葉可見灶狀陰影。臨床診斷：小葉性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及對(duì)癥治療，但病情逐漸加重，治