腎挫傷疑難病例討論

1、,,,泌尿外科的成長,,,從上世紀七十年代，醫(yī)院就先后派醫(yī)生到上級醫(yī)院進修泌尿外科，開展了泌尿外科的診療工作，原與外一科形式存在，于2012年4月正式成立泌尿外科專科，經(jīng)過幾代人的努力，泌尿外科由以開放手術(shù)為主逐漸向腔鏡、微創(chuàng)方向發(fā)展，各類微創(chuàng)手術(shù)逐漸成熟。,,,,,我院泌尿外科醫(yī)療技術(shù)實力雄厚，以其精湛的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、崇高的醫(yī)德贏得了松滋乃至周邊廣大患者的贊譽和信賴。目前，已開展了荊州市級大部分重點專科的技術(shù)項目，并從開放手術(shù)為主

2、逐漸向微創(chuàng)過渡，已開展前列腺電切、后腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)。,,,泌尿外科位于新外科大樓五樓，開放床位50張，病室寬敞明亮，清潔舒適，布局合理，配有有線電視，網(wǎng)絡(luò)電話及獨立輿洗間。,,,醫(yī)*護*患,,,泌外科醫(yī)護團隊為您服務(wù),,,,,腎挫傷是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大,多保持完整，腎實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血,尿。腎挫傷在,X,線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合,而不造成嚴重后果,

3、腎挫傷疑難病例討論 朱曉瑩,,,概述 腎挫傷是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大多保持完整，腎實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合而不造成嚴重后果。,,,分類 腎損傷根據(jù)損傷機制不同，可分為： 1、開放性損傷：因彈片、槍彈、刀刃等銳器所致?lián)p傷 2

4、 、閉合性損傷：閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷，約占腎損傷的70%其受傷機制為：①腎臟位于腹膜后有一定的活動度，當(dāng)受到暴力作用時，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時腎蒂受牽扯面撕裂,,,診斷依據(jù) 1. 根據(jù)受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，即可對腎損傷作出初步診斷。 2.血尿為診斷腎損傷的

5、重要依據(jù)之一。 3.CT可精確了解腎實質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時發(fā)現(xiàn)合并傷。 4.腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動性濁音時，應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟器損傷的可能，腹腔穿刺有一定診斷價值,,,臨床表現(xiàn) 1.血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿 2.休克：嚴重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和出血性休克。 3.疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包

6、膜張力增加引起。當(dāng)腎周圍血腫和尿外滲形成時，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。 4.高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。,,,并發(fā)癥 腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類。早期并發(fā)癥指損傷后6周之內(nèi)所發(fā)生的威脅病人生命，或者使損傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期并發(fā)癥包括高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、動靜脈瘺等。 高血壓是晚期并發(fā)癥中最常見者，發(fā)病率為

7、0.7%～33%。主要原因是由于腎缺血引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，如腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎被膜下血腫機化、腎實質(zhì)廣泛瘢痕形成、腎內(nèi)假性動脈瘤等對腎實質(zhì)壓迫造成供血不足，導(dǎo)致近球細胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發(fā)腎素性高血壓。,,,治療方法  治療方法包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種  一、非手術(shù)治療 非手術(shù)治療應(yīng)迅速的輸血，輸液，復(fù)蘇。對嚴重腎損傷者，即使血壓在正

8、常范圍，亦應(yīng)采取防止休克治療，并密切觀察血壓、脈搏等生命體征及腹部腫塊大小，血尿顏色等變化，對伴有休克的者應(yīng)在休克被糾正并處于穩(wěn)定情況之后，盡快進行必要檢查，以確定腎臟損傷的程度和范圍，便于選擇下一步治療方案。⑴絕對臥床休息：臥床休息的時間，因腎臟損傷的程度而異，腎臟裂傷應(yīng)臥床休息4～6周，2～3個月不宜參加體力勞動和競技運動。⑵止血、鎮(zhèn)靜：應(yīng)立即給予有效的止血藥物，以減少繼續(xù)出血，⑶感染的防治及補液：應(yīng)給予廣譜抗生素，預(yù)防感染，

9、防止血腫感染形成膿腫，并補入足夠的能量、血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，及時補充機體在非常態(tài)下的代謝需要。⑷保持兩便通暢，嚴重腎損傷者應(yīng)立即給予保留導(dǎo)尿，一方面利于觀察尿液顏色變化，另一方面能防止排尿時加重腎臟損傷。必要時給予緩瀉劑幫助通便，防止繼發(fā)出血。,,,治療方法    二、手術(shù)治療適應(yīng)癥 ⑴開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應(yīng)急診手術(shù) ⑵合并有

10、胸、腹腔臟器損傷者； ⑶嚴重休克經(jīng)大量輸血補液仍不能矯正或血壓回升的短期內(nèi)又下降，提示有大出血可能者； ⑷非手術(shù)治療過程中，腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不減，患者血紅蛋白逐漸下降，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血者； ⑸靜脈尿路造影或CT增強掃描顯示造影劑明顯外滲等； ⑹經(jīng)較長時期的非手術(shù)治療，仍反復(fù)出現(xiàn)血尿或合并感染或繼發(fā)性高血壓等,,,治療方法  &#

11、160; 二、手術(shù)治療 ⑴腎部引流 ⑵腎修補術(shù)或部分腎切除術(shù) ⑶腎切除術(shù) ⑷腎血管修復(fù)手術(shù) ⑸腎動脈栓塞療法,,,病史簡介 患者：楊洪亮，男，43歲，農(nóng)民，于2017.05.07，16：00因車禍致左腰部疼痛1~2小時伴肉眼血尿急診入院，查體：神清，疼痛面容，神志瞳孔正常，左腰部疼痛劇烈，小便色鮮紅，雙腎CT示：左腎挫傷。以“左腎挫傷”收入院。 入院生命體征

12、體溫：36.7℃ 脈搏：94次/分 呼吸 ：19次/分 血壓：103/67mmHg。 既往史: 平素體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物藥物過敏史。 入院后立即給予留置導(dǎo)尿，引流出鮮紅色血性液體，并帶有血凝塊，生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗中，沖洗液為鮮紅色，妥善固定各種管道，做好管道標識，迅速建立靜脈通道，給予補液、止血、鎮(zhèn)靜止痛等對癥處理，囑病人絕對臥床休息2--4周，因患者出血較多，給予輸血。

13、 輔助檢查 白細胞13.79 紅細胞數(shù)目3.59 血紅蛋白濃度112g/L

14、 尿常規(guī)：RBC（3+） 雙腎CT示：左腎挫傷,,,護理診斷,1知識缺乏：與患者缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)2 焦慮和恐懼 ：與患者擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)3 血尿：與腎挫傷出血有關(guān)4 引流管阻塞的可能：與血尿、膀胱痙攣有關(guān) 5 引流管滑脫的可能：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)6 壓瘡的可能：與營養(yǎng)缺乏、長期臥床有關(guān),,,護理措施,非手術(shù)治療及術(shù)前護理 1 心理護理

15、在掌握病情的情況下，應(yīng)向病人說明傷情、可能的治療方法、病程及預(yù)后，消除病人的緊張焦慮情緒。 2 飲食護理 給予高蛋白、高熱量、高維生素，營養(yǎng)豐富的飲食，有利于傷口的愈合。 3 體位 絕對臥床休息2--4周。 4 皮膚護理 保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。 5 病情觀察 （1）觀察生命體征（2）觀察尿液顏色深淺變化（3）觀察腰、腹部情況：腫塊是否增大，是否有腹膜刺激征，若腫塊增大，腹膜刺激癥狀明顯，說明有活動性出血或尿外

16、滲。 6 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保持足夠尿量。 7 對癥處理 高熱病人給予物理降溫，必要時進行藥物降溫，腰腹部疼痛明顯者給于止痛，鎮(zhèn)靜等治療。,,,護理措施,手術(shù)病人做好備皮、備血等術(shù)前準備 術(shù)后護理 1 心理護理：積極主動做好病人的基礎(chǔ)護理和生活護理，安慰鼓勵病人， 講解疾病知識，告知腎臟有較強的代償功能，以消除病人的疑慮，積 極配合治療。 2 飲食護理 術(shù)后肛門

17、排氣后予流質(zhì)逐漸過渡到普食，要求高蛋白、高熱量。 3 體位 腎部分切除術(shù)、腎修補術(shù)、腎周引流術(shù)后病人需絕對臥床休息2-4周， 腎切除術(shù)后的病人平臥6-8小時，血壓平穩(wěn)者可改變臥位 4 疼痛 術(shù)后1-2日有傷口疼痛，可給予止痛藥。5 切口及引流管護理 保持切口清潔干燥。保持各引流管通暢，避免引流管扭 曲受壓，觀察引流物的量、色、性狀。導(dǎo)尿管一般留置7-10日。 6 并發(fā)癥的觀察與護理 出血是術(shù)后最

18、常見的并發(fā)癥。如果不能堅持絕對臥床 休息，床上翻身活動或咳嗽、用力大便使腹壓增高都可引起未修復(fù)的腎臟 出血，因此，應(yīng)特別注意觀察腎造瘺管和傷口引流管的液體量、顏色,,,護理評價,5月8日10:00評估患者，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療過程5月10日10:00評估患者血尿嚴重，再次向病人宣教絕對臥床的重要性。 5月14日9:00評估患者引流管阻塞，給予膀胱沖洗，擠壓尿管，后引流管通暢。 5月17日16:00評