鄭延堃疑難病例討論

1、鄭延堃疑難病例討西苑醫(yī)院,鄭延堃 男 58歲 主訴：咳嗽伴右側(cè)胸痛5天。,現(xiàn)病史,·患者5天前無明顯原因出現(xiàn)咳嗽伴胸痛，予膏藥貼敷后癥狀未見減輕。 ·3天前患者就診于我院急診，查血常規(guī)示：WBC 13.87×10e9/L、N:94.1%，生化：TBIL 31.1μmol/L、DBIL 27.9μmol/L、UREA 12.8m

2、ol/L、BUN 35.84mg/dL、CREA 164umol/L、HSCRP 202.7 mg/L、心梗三項：TNT 0.052 ng/ml，凝血Fbg 7.32g/L，D-2聚體：0.83mg/L，胸部CT提示右側(cè)胸腔積液，雙肺炎癥改變；考慮為肺部感染、腎功能不全收入留觀。 ·予頭孢他啶靜點，血常規(guī)：WBC 26.17×10^9/

3、L、N:92.4%，生化：CREA 200umol/L，HSCRP 361.97mg/L，后改為亞胺培南司他丁鈉抗感染、鹽酸氨溴索化痰及多索茶堿解痙平喘后，患者癥狀略減輕。,,刻下癥：咳嗽，咳大量白粘痰，右側(cè)胸痛，無頭暈頭痛，無發(fā)熱，無胸悶氣短，無腹痛嘔吐，近日納差，眠可，小便量少，色深黃色，大便3日一行。,既往史,高血壓病史5年余，最高270/110mmHg，現(xiàn)口服苯磺酸氨氯地平片5mg qd控制血壓，血

4、壓控制不詳； 2014年因腦出血行去骨瓣引流術(shù)，術(shù)后遺留左側(cè)肢體活動不利，言語不能，易哭易怒，繼發(fā)癲癇等后遺癥，現(xiàn)規(guī)律服用奧卡西平半片 bid控制癥狀； 1991年行闌尾切除術(shù)。 否認其他慢性病、傳染病史、過敏史。,體格檢查,,T：36.5℃  R：20次/分  P：108次/分  BP：180/110mmHg    

5、; 神清，精神可，言語不能。雙側(cè)鞏膜輕度黃染。口唇無明顯紫紺。右下肺叩診呈濁音，聽診雙肺呼吸音低，右下肺可及少量濕羅音，未及干啰音。叩診心界不大，心率108次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風樣雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，肝區(qū)叩擊痛（-），莫菲氏征（-），肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。NS檢查：示齒時左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，頸軟無抵抗，右側(cè)肢體肌力5-，左上肢肌力0，左下肢肌力0，四肢肌張力及腱反射

6、正常，左側(cè)巴氏征(+)。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。,,血常規(guī),11.14降鈣素原：7.550 ng/ml11.17降鈣素原：1.930ng/ml11.24降鈣素原：0.240ng/ml,心梗三項及BNP、D-Dimer,,,,,生化,,11.21腹部CT,肝右葉小低密度影，囊腫？建議復查或超聲進一步檢查左側(cè)腎上腺局部稍顯飽滿食道下段管壁稍顯增厚，請結(jié)合臨床右側(cè)胸腔積液，部分包裹，右下肺腫脹膨脹不全左下肺條片影，慢性炎癥？請結(jié)

7、合臨床心包少量積液,脾胃科會診：,患者近日出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，上腹部脹滿，噯氣，有氣上逆感，大便2-3日一行。查體腹膨軟，未見腸型及蠕動波，叩診鼓音明顯，胃可疑振水音，腸鳴音略弱，未觸及腫物及包塊。印象：便秘，胃腸動力障礙，GGT、ALP升高待查診治意見：1. GGT、ALP升高，必要時查MRCP除外膽管病變可能，不除外藥物相關(guān)可能；2.惡心、嘔吐、便秘，考慮胃腸動力相關(guān)可能，可予乳果糖口服液、四磨湯口服液通便，

8、多潘立酮促動力改善癥狀；繼續(xù)目前抑酸治療。3.必要時胃鏡檢查除外器質(zhì)性病變；4.注意補充B族維生素，注意腸內(nèi)外營養(yǎng)補充；5.必要時放置胃管。,,11.22胸部X線：考慮右肺炎癥、右側(cè)胸腔積液，建議治療后復查11.22胸部常規(guī)：右側(cè)胸腔積液（大量包裹性積液）胸腔內(nèi)液體深約9.7cm，胸壁厚約2.1cm，液體不清亮，幾乎布滿細小分隔。結(jié)核相關(guān)檢查：TB-Ab、TB-spot陰性,,,治療：,抗感染：比阿培南 0.3g

9、 q8h 11.14-11.21 美羅培南 1.0g q8h 11.21--（11.12急診：頭孢他啶2g q12h*1天 后改為泰能q8h*2天）,,化痰：鹽酸氨溴索 90mg qd單硝酸異山梨酯緩釋片 60mg qd苯磺酸氨氯地平 5mg qd水飛薊素膠囊 0.14g tid莫沙比利 5mg tid泮

10、托拉唑 80mg bid,討論目的：,診斷？下一步治療方案,類肺炎性胸腔積液及膿胸,類肺炎性胸腔積液，以往譯為肺炎旁胸腔積液，系指細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張感染等肺部炎癥引起的胸腔積液；如積液呈稠厚、膿性外觀者稱為膿胸。 常由細菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者發(fā)生率更高。,病原學：,任何可引起肺部感染的病原體均可產(chǎn)生胸腔積液。既往以肺炎鏈球菌或溶血性鏈球菌最常見，在抗生素普

11、遍應(yīng)用后以金黃色葡萄球菌為主。近年來厭氧菌和革蘭氏陰性桿菌呈上升趨勢。,社區(qū)獲得性及醫(yī)院獲得性胸膜腔感染的細菌學,社會獲得性：鏈球菌屬52%，金黃色葡萄球菌11%，革蘭氏陰性需氧菌9%，厭氧菌20%；醫(yī)院獲得性：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌25%，金黃色葡萄球菌10%，革蘭陰性需氧菌17%，厭氧菌8%。,病理生理,滲出階段 胸膜毛細血管通透性增高，導致液體進入胸膜腔。 胸液多為游離性滲出液，特征：白細胞計數(shù)低，LDH水平低，

12、葡萄糖水平及PH正常，不含細菌。 此階段適當用抗生素，大多數(shù)胸腔積液不會進行性增多，也不用胸腔內(nèi)插管引流。,,纖維膿性階段 胸液進行性積聚，胸液中含有大量中性粒細胞、細菌及細胞碎屑。纖維蛋白沉積在被累及的臟層、壁層胸膜之間，積液傾向于形成包裹和分隔。 包裹預防了膿胸的擴展，但增加了胸腔插管引流的困難。 胸液PH、葡萄糖水平進行性下降，LDH水平進行性增高。,,機化階段 成纖維細胞從臟、壁層胸膜表面向積液處生長，

13、產(chǎn)生胸膜皮，可影響肺的膨脹，損害肺功能。 膿液可突破胸壁或肺，形成胸壁膿性竇道或支氣管胸膜瘺。,臨床表現(xiàn),取決于需氧菌感染或厭氧菌感染需氧菌：伴或不伴胸腔積液的表現(xiàn)基本相同。急性起病，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，胸痛，咳嗽，咳痰和WBC升高，兼肺炎及積液的體征。厭氧菌：感染累及胸膜多為亞急性起病。較少發(fā)熱，體重減輕比較明顯。許多患者口腔衛(wèi)生較差，且有飲酒史、意識喪失或誤吸史。WBC明顯升高并有輕度貧血。,診斷,確定有無肺部炎癥確定有無胸腔積液

14、確定積液的性質(zhì),,胸腔積液早期：無菌性漿液性滲出，PH＞7.3，葡萄糖＞3.3mmol/l，LDH＜500u/l，細菌分類以中性粒細胞為主；膿性滲出：PH＜7.1，葡萄糖＜2.2mmol/l，LDH＞1000u/l，中性粒細胞總數(shù)在10*10^9/L以上；積液涂片革蘭染色或細菌培養(yǎng)可陽性。積液臭味多提示厭氧菌感染,分類,Light分類法：胸液量、胸液外觀、胸液生化特征、胸液是否為包裹性--7類ACCP分類法：胸腔解剖學特征、胸液