骨不愈合的原因

1、骨不愈合的原因及治療,——曹振文,定義,骨折不愈合是指骨折修復(fù)過(guò)程完全停止，骨折仍沒(méi)有愈合，斷端仍有異?；顒?dòng)，X線片顯示骨折斷端互相分離，骨痂稀少，兩斷端萎縮光滑，骨髓腔封閉，骨端硬化者。通常在骨折發(fā)生后8個(gè)月才能確診為不愈合。,病理分型,肥大型萎縮型,,,,,,,動(dòng)力化,,,骨不愈合的原因,全身性因素局部因素,全身性因素,全身性因素如嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤晚期或接受化療病人及結(jié)核病活動(dòng)期等的骨折患者對(duì)骨折的愈合不利，另

2、外激素、抗凝藥及抗風(fēng)濕類藥物及煙草中的尼古丁，都可導(dǎo)致成骨髓細(xì)胞活性減弱，骨折愈合減慢，甚至引起骨壞死。,局部因素,骨折損傷的類型和程度不恰當(dāng)?shù)闹委煾腥疽蛩厣锪W(xué)因素,其他因素,患者的不順從：不適當(dāng)?shù)呢?fù)重，吸煙，不適當(dāng)?shù)娘嬍车?治療原則,穩(wěn)定生物學(xué)長(zhǎng)入的增強(qiáng)消除感染,骨不愈合的治療,固定充分可靠有誘導(dǎo)成骨的因素骨折端良好的血運(yùn),骨移植（自體松質(zhì)骨）→金標(biāo)準(zhǔn),成骨 提供活性骨細(xì)胞骨誘導(dǎo)

3、 募集局部間葉細(xì)胞骨傳導(dǎo) 新生骨長(zhǎng)入的支架,感染性骨不愈合的治療,清創(chuàng)術(shù) 清除所有的壞死組織及能提供穩(wěn)定性以外的移植物穩(wěn)定性 通常使用外固定支架軟組織重建 皮瓣、肌瓣、帶血管肌/皮瓣等骨骼重建 硬化骨的清除抗生素 全身（靜脈、口服）、局部（抗生素珠鏈）,長(zhǎng)骨骨不愈合的治療,大部分骨干骨折不愈合的一個(gè)治療方式是髓內(nèi)釘→最大限度保護(hù)血運(yùn)，提供堅(jiān)

4、強(qiáng)的穩(wěn)定性。 肥大型骨不愈合的產(chǎn)生，其本質(zhì)是力學(xué)不穩(wěn)定，所以預(yù)防及治療肥大型骨不愈合應(yīng)以圍繞增加骨折端的穩(wěn)定性展開(kāi)。,,因此，對(duì)于肥大型骨不愈合，髓內(nèi)釘動(dòng)力化是一種錯(cuò)誤的治療。萎縮型才是實(shí)施動(dòng)力化的適應(yīng)癥。如果要?jiǎng)恿?，?yīng)當(dāng)盡可能的去除近端的鎖釘或保留滑動(dòng)孔處的鎖釘。,肥大型骨不愈合→增加穩(wěn)定性,,聯(lián)合使用輔助鋼板,,,方案1 方案2,置入阻擋螺釘（Poller）,更換更粗更長(zhǎng)的髓內(nèi)釘（必要時(shí)加阻擋螺釘）,,髓內(nèi)釘動(dòng)力化,早

5、期認(rèn)為采取靜態(tài)髓內(nèi)釘固定發(fā)生骨折不愈合時(shí)首先采取的治療措施為髓內(nèi)釘動(dòng)力化。 髓內(nèi)釘實(shí)施動(dòng)力化后由于增加了骨折處的載荷傳遞，可以刺激成骨反應(yīng)。,,,,因此，髓內(nèi)釘動(dòng)力化只適用于穩(wěn)定/萎縮型骨不愈合。對(duì)于肥大型，無(wú)論穩(wěn)定與否，都不建議動(dòng)力化。,關(guān)于阻擋螺釘（Poller釘）,在長(zhǎng)骨骨折伴有近端或遠(yuǎn)端骨折塊時(shí)，使用了髓內(nèi)釘后，再使用阻擋螺釘有利于輕松對(duì)線并避免后期的軸向移位。對(duì)于阻擋螺釘?shù)闹萌?，一般推薦在移位的凹面，骨折的遠(yuǎn)近端各置入

6、一枚阻擋螺釘。,,,,,在短骨折段，接近骨折處，軸位畸形的凹面置入一個(gè)阻擋螺釘，再加上髓內(nèi)釘?shù)恼胁迦?，就可以獲得良好的對(duì)線。阻擋螺釘防止了髓內(nèi)釘置入以及骨折愈合過(guò)程中短骨折段皮質(zhì)趨向髓內(nèi)釘。阻擋螺釘?shù)闹萌虢⒘斯钦蹓K的三點(diǎn)固定。,股骨、脛骨髓內(nèi)釘Poller釘置入技術(shù),透視觀察插入髓內(nèi)釘后骨折復(fù)位情況，若骨折端有移位，則拔出髓內(nèi)釘，根據(jù)透視情況找到髓內(nèi)釘?shù)溃卺數(shù)郎洗蛏献钃踽?，由于阻擋釘占?jù)了原先的髓內(nèi)釘?shù)?，再次插入髓?nèi)釘，由于阻

7、擋釘?shù)恼嘉?，達(dá)到三點(diǎn)固定。在置入阻擋螺釘前可用3.0mm克氏針從前后緊靠髓內(nèi)釘鉆孔，以鎖定作為阻擋螺釘貫穿雙皮質(zhì)。,,當(dāng)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端錨點(diǎn)不夠或入口太寬，可置入兩枚阻擋螺釘。,,,,,鋼板,使用鎖定鋼板固定仍是一個(gè)比較有效的方法 。應(yīng)用鎖定鋼板治療骨折不愈合的適應(yīng)癥包括肥厚性骨折不愈合，近遠(yuǎn)端骨骺骨折不愈合而使用髓內(nèi)釘治療較為困難時(shí)。而在萎縮型骨折不愈合治療中，鋼板內(nèi)固定可以和植骨相結(jié)合。,其他,物理療法 物理療法包括電和電磁刺激、高

8、能體外震波和超聲等方法，這些物理刺激可以轉(zhuǎn)化為生化信號(hào)，調(diào)節(jié)組織再生和骨化過(guò)程，使皮質(zhì)骨變厚，骨小梁、成骨細(xì)胞數(shù)目增加，成骨細(xì)胞功能活性增強(qiáng)，從而有效地促進(jìn)骨折的修復(fù)愈合。,,經(jīng)皮骨髓注射法 骨髓內(nèi)含有大量具有分化能力的基質(zhì)干細(xì)胞及混合祖母細(xì)胞，可向骨不連處提供成骨細(xì)胞、間葉細(xì)胞和細(xì)胞誘導(dǎo)因子，從而促進(jìn)骨的生長(zhǎng)及愈合。此法操作簡(jiǎn)單，且并發(fā)癥少。對(duì)骨折延遲愈合的治療效果最佳：對(duì)增生型、非感染性骨不連效果較好。,預(yù)防,保護(hù)局部血運(yùn)禁煙

9、避免過(guò)早負(fù)重合理應(yīng)用內(nèi)固定植入物聯(lián)合使用髓內(nèi)釘+骨折部位植骨,,髓內(nèi)釘動(dòng)力化、髓內(nèi)釘/更換髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘/聯(lián)合鋼板+植骨等可以作為治療骨折不愈合的第一選擇。鋼板內(nèi)固定或者支架外固定作為二線的治療選擇。,,,患者梁某，男，32歲，因車禍致左小腿腫痛流血5小時(shí)入院。體查：左小腿中段可見(jiàn)一5*6cm開(kāi)放傷口，深達(dá)骨質(zhì)層，可見(jiàn)骨質(zhì)外露。,,,術(shù)后1年4月,髓內(nèi)固定,,,髓內(nèi)釘術(shù)后1年,聯(lián)合鋼板,,,術(shù)后一年,內(nèi)固定已拆除,冼某，男，56