040tgp_time_mono-西城區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)科教平臺(tái)

1、抑郁障礙的早期識(shí)別和處理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 抑郁癥治療中心李曉虹 副主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士,2,內(nèi)容,1.什么是抑郁癥？,4,抑郁障礙是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)身心健康的精神疾病，可由各種原因引起，具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高自殺率、高致殘率和社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重等特點(diǎn)。,5,情緒活動(dòng)與情感障礙,,,,正常,抑郁,躁狂,6,什么是抑郁癥？,抑郁癥的臨床表現(xiàn) 臨床典型特征——“三低”情緒低落思維遲緩意志行為活動(dòng)減低抑郁癥的病因和病

2、理機(jī)制,7,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（一）,情緒低落——不愉快、悲傷、無(wú)望愁眉苦臉、憂心忡忡對(duì)各種事物失去往日的熱情和興趣對(duì)愉快的情景“快樂(lè)不起來(lái)”常常郁郁寡歡、被動(dòng)、默默無(wú)語(yǔ)少年兒童的抑郁也可以表現(xiàn)為易激惹,8,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（二）,思維遲緩較嚴(yán)重的抑郁常表現(xiàn)話少、聲低、應(yīng)答緩慢，或簡(jiǎn)單回答“不知道”“沒(méi)有想”常常自我評(píng)價(jià)低、自責(zé)自罪或自罪妄想與低落情緒協(xié)調(diào)的想法不一定遲緩,9,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（三）,活動(dòng)減少——活

3、動(dòng)減少或遲鈍、甚至木僵精力不足、疲乏感自罪妄想的患者認(rèn)為需用勞動(dòng)來(lái)贖罪時(shí)，動(dòng)作不一定慢自殺的患者采取行動(dòng)時(shí)可以出人意料地快伴有嚴(yán)重焦慮的激越性抑郁患者，活動(dòng)也不減少,10,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（四）,精神癥狀?？砂橛薪箲]、強(qiáng)迫癥狀、驚恐發(fā)作妄想：除自罪妄想外，尚可出現(xiàn)貧窮妄想、虛無(wú)妄想、疑病妄想，也可出現(xiàn)被害妄想等幻覺(jué)主要是幻聽(tīng)其他伴隨癥狀睡眠障礙是必有癥狀，多為失眠，包括不易入睡、睡眠淺及早醒等，或?yàn)橹饔^性失眠常見(jiàn)食

4、欲減退、便秘、體重下降，少數(shù)病人食欲亢進(jìn)、體重增加性欲普遍減退，女性患者常閉經(jīng),11,12,抑郁癥的臨床表現(xiàn)（五）,自殺自殺意念、自殺企圖、自殺行為預(yù)防自殺在抑郁癥治療中始總應(yīng)該放到優(yōu)先的地位對(duì)嚴(yán)重自殺風(fēng)險(xiǎn)最有效的預(yù)防方法是住院積極治療,,13,按抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度分類(lèi)輕度抑郁中度抑郁（伴或不伴軀體綜合征）重度抑郁（伴或不伴精神病性癥狀）按抑郁的病因分類(lèi)內(nèi)源性抑郁反應(yīng)性抑郁其他類(lèi)型隱匿性抑郁（以軀體癥狀明

5、顯，掩蓋抑郁癥狀）更年期抑郁季節(jié)性抑郁軀體疾病伴發(fā)的抑郁等惡劣心境雙相抑郁（雙相II型）,抑郁癥的類(lèi)型,14,抑郁癥的病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素家系研究、雙生子研究、分子遺傳學(xué)研究神經(jīng)生物學(xué)因素神經(jīng)傳遞異常、神經(jīng)內(nèi)分泌異常心理社會(huì)因素負(fù)性生活事件、生活狀況、社會(huì)支持,15,神經(jīng)生化異常,,,5-HT缺乏易患素質(zhì),,NE不足抑郁,,16,抑郁癥的病因,2. 如何早期識(shí)別和診斷？,18,臨床評(píng)估,病史采集體格檢查

6、實(shí)驗(yàn)室檢查精神檢查自評(píng)問(wèn)卷和他評(píng)問(wèn)卷,19,自評(píng)量表,,20,21,ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)： 抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)： (1)興趣喪失、無(wú)愉快感； (2)精力減退或疲乏感； (3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； (4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低

7、、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降； (6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； (7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多； (8)食欲降低或體重明顯減輕； (9)性欲減退。 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 (1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。 (2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解

8、后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,CCMD-3 抑郁發(fā)作,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)： (1)興趣喪失、無(wú)愉快感； (2)精力減退或疲乏感； (3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯

9、或激越； (4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感； (5)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降； (6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； (7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多； (8)食欲降低或體重明顯減輕； (9)性欲減退。 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 (1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。 (2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分

10、裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。 【說(shuō)明】本抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)僅適用于單次發(fā)作的診斷。,22,3. 抑郁癥如何治療？,24,抑郁癥如何治療,輕中度抑郁心理治療認(rèn)知行為治療（CBT）人際治療（IPT）藥物治療重度抑郁藥物治療物理治療有嚴(yán)重自殺風(fēng)險(xiǎn)的建議住院治療,25,治療方法,心理治療：CBT、IPT等抗抑郁藥治療三

11、環(huán)類(lèi)抗抑郁劑：丙咪嗪、阿米替林、多慮平四環(huán)類(lèi)抗抑郁劑：麥普替林等選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI），如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛，度洛西汀單胺氧化酶抑制劑：?jiǎn)崧蓉惏番F(xiàn)代電痙攣治療其他治療,26,抑郁發(fā)作的全病程治療,抑郁癥的病程特點(diǎn)發(fā)作性自限性治療分期急性期鞏固期維持期各階段治療目標(biāo),27,抑郁發(fā)作的治療分期,Adapted fr

12、om: Kupfer DJ, Long-Term Treatment of Depression, The Journal of Clinical Psychiatry. 52, 28-34, 1991. Copyright 1991. Physicians Postgraduate Press. Adapted by permission. Clinical Practice Guideline No. 5: Depression

13、 in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression. 1993. AHCPR publication 93-0551.,,,,,,,,,正常,臨床癥狀,綜合征,治療分期,,急性期(8~12周),鞏固期(4~9個(gè)月),維持期(?1年),時(shí)間,,,,,嚴(yán)重程度遞增,復(fù)燃,完全緩解,復(fù)發(fā),復(fù)燃,+,+,,推薦的治療時(shí)間（最短時(shí)限）,,痊愈,28,治療目標(biāo),,29,抗抑郁治療,急性期（8

14、～12周）確保最佳劑量鞏固期（至少6個(gè)月）劑量充足，療程充足維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作藥物治療至少9個(gè)月2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長(zhǎng)期治療,急性期治療,每1-2周一次監(jiān)測(cè)4-6周評(píng)估—無(wú)效：首先考慮是否按醫(yī)囑服藥；劑量是否足夠；共病或修改診斷；換藥或增效策略；,30,鞏固期治療,從癥狀完全或幾乎完全緩解開(kāi)始藥物抑制癥狀，但并未立即糾正病理生理基礎(chǔ)目標(biāo)：防治復(fù)燃（relaps

15、e）維持原用藥劑量4-9個(gè)月,31,維持期治療——指征,32,維持期治療——治療策略,抗抑郁藥物的選擇和劑量—急性期治療藥物—長(zhǎng)半衰期藥物—足量或減量維持期心理治療—單獨(dú)使用可能會(huì)延長(zhǎng)發(fā)作間期，但不能預(yù)防復(fù)發(fā),33,鞏固/維持期癥狀波動(dòng),發(fā)生率：10~20%短暫、輕微和自限性—支持和隨訪嚴(yán)重或持續(xù)—重新評(píng)估治療方案—監(jiān)測(cè)血藥濃度—加量—加增效劑或換藥,34,停止治療,未威脅到生命的單次發(fā)作——維持治療6~9個(gè)月

16、后復(fù)發(fā)或威脅到生命的發(fā)作——維持治療1年以上服用治療劑量3個(gè)月以上，需8-12周逐漸減停減量或停藥后迅速波動(dòng)，需再加到足量治療——應(yīng)鑒別患者暫時(shí)的擔(dān)心和焦慮,35,患者/家庭教育（ICD-10初級(jí)衛(wèi)生保健版）,36,37,藥物治療,抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIｓ）；三環(huán)類(lèi)及四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；單胺氧化酶抑制劑（MAOI）；其他,38,氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀

17、 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普蘭 Citalopram,選擇性5-HT再攝取抑制劑（ SSRIs）,4. 何時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)介精神科醫(yī)生或住院的指征,40,特殊的情況——自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,你想到過(guò)死嗎？你曾感到活著沒(méi)有意義嗎？你希望自己已經(jīng)死去嗎？你想過(guò)傷害自己?jiǎn)?？你有過(guò)計(jì)劃嗎？