心血管急癥的預(yù)防-西城區(qū)醫(yī)學(xué)會科教平臺

1、心腦血管急癥的預(yù)防,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 急診科,常見的心腦血管急癥,心臟驟停與心源性猝死急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動脈夾層急性肺栓塞急性心力衰竭急性心律失常高血壓急癥………………,心腦血管急癥的共同危險(xiǎn)因素,年齡性別遺傳（陽性家族史）種族,高血壓血脂異常糖尿病吸煙運(yùn)動過少肥胖或超重精神壓力和緊張同型半胱氨酸C反應(yīng)蛋白…………,Global cardiometabolic risk*,Gel

2、fand EV et al, 2006; Vasudevan AR et al, 2005,,,,Know your risk,World heart day 2008-9-28,順序：1.選擇表格（男女）2.選擇年齡段3.是否有糖尿病4.是否吸煙選出對應(yīng)方塊,,1,,2,,,,,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,Know your risk---舉例,,1.男性2.48歲3.無糖尿病4. 吸煙選中方塊,,1,,2,,,,

3、,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,,,Know your risk,1. 收縮壓150mmHg2.總膽固醇260mg/dl3.選中小方塊顏色為橙色～紅色——10年內(nèi)患嚴(yán)重心腦血管疾病的危險(xiǎn)為同齡男性的3倍左右,,,,心血管急癥---全方位預(yù)防,普通人群-------------------- 普查+積極預(yù)防具有多種危險(xiǎn)因素者--------------- 重點(diǎn)預(yù)防有可治療因素者------------ 積極控制（達(dá)標(biāo)）確診心血

4、管疾病者------------------ 二級預(yù)防發(fā)生心血管急癥-------------- 早發(fā)現(xiàn)、早救治,二級預(yù)防的潛力,RR reduction 2-year event rateNone-----8.0%Aspirin25%6.0% B B25%4.5%Statin30%3.0%ACEI25%2.3%,控制血壓、抗血小板、他汀聯(lián)合效應(yīng),10 yr

5、CV risk,RR reduction 20% 40% 55%,心血管急癥的病理生理基礎(chǔ),動脈粥樣硬化“斑塊”的狀態(tài)血栓前狀態(tài)（多重因素?。┭装Y？代謝綜合征（糖代謝、同型半胱氨酸等）心血管退變（竇房結(jié)、房室結(jié)、心瓣膜）心肌、血管重構(gòu)（RAAS、兒茶酚胺相關(guān)）,社區(qū)預(yù)防策略,健康宣教危險(xiǎn)因素調(diào)查與高危人群的篩查重點(diǎn)人群的預(yù)防慢病控制/二級預(yù)防社區(qū)急救與院前急救,高血壓患者

6、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素中國高血壓防治指南2010修訂版,·高血壓（1-3級）·男性?55歲；女性?65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異 常（6.1-6.9 mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg

7、/dL）或LDL-C> 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10?mol/L,降壓藥物應(yīng)用的基本原則中國高血壓防治指南2010修訂版,,,,,,,,,,,,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓

8、與晨峰血壓,常用降壓藥種類的臨床選擇中國高血壓防治指南2010修訂版,ARB & ACEI適應(yīng)癥得到擴(kuò)展,聯(lián)合治療方案推薦參考中國高血壓防治指南2010修訂版,明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢,冠心病二級預(yù)防,A. 阿司匹林，ACEIB. 血壓控制，β-阻滯劑C. 戒煙，膽固醇調(diào)控D. 糖尿病控制，飲食調(diào)控E. 運(yùn)動或鍛煉，健康教育,ACC/AHA STEMI治療指南（2007）二級預(yù)防

9、,戒煙 目標(biāo)：徹底戒煙, 避免被動吸煙降壓 目標(biāo)：<140/90 mmHg, （理想血壓 ≤120/80） 糖尿病和慢性腎病者<130/80 mmHg降脂 目標(biāo)：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<100 mg/dl [如甘油三酯≥200 mg/dl,非高密度脂蛋白膽固醇 (non-HDL-C)應(yīng)<130 mg/dl]。運(yùn)動 目標(biāo)：每次3

10、0分鐘、每周7天(至少5天)運(yùn)動控制體重 目標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)(BMI)介于18.5~24.9 kg/m2; 腰圍:男性<102 cm,女性<89 cm?？刂铺悄虿?目標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%。,ACC/AHA STEMI治療指南（2007）二級預(yù)防,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑 ①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):除非有禁忌證,所有LVEF≤40%、以及高

11、血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用ACEI(Ⅰ/A);除非具有禁忌證,非低危(低危定義為LVEF正常、心血管危險(xiǎn)因素控制良好、已接受血運(yùn)重建)患者應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用ACEI(Ⅰ/B);低?；颊呖煽紤]應(yīng)用ACEI(Ⅱa/B)。②血管緊張素受體拮抗劑(ARB)　LVEF≤40%的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時(shí)應(yīng)使用ARB(Ⅰ/A);高血壓患者不能耐受ACEI時(shí)使用ARB可獲益(Ⅰ/B);收縮障礙性心衰可考

12、慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB(Ⅱb/B)。③醛固酮拮抗劑:射血分?jǐn)?shù)≤40%、心梗后無明顯腎功能不全或高鉀血癥者,已接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑,同時(shí)伴有糖尿病或心衰,建議應(yīng)用醛固酮拮抗劑(Ⅰ/A)。,ACC/AHA STEMI治療指南（2007）二級預(yù)防,β受體阻滯劑 除非有禁忌證,心梗、急性冠脈綜合征(ACS)、伴或不伴心衰癥狀的左室功能不全患者,開始并持續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑可獲益(Ⅰ/A)。流感疫苗接種 心血管疾病患者

13、應(yīng)每年接種流感疫苗(Ⅰ/B)。,生活方式改變,戒煙適量飲酒堅(jiān)持運(yùn)動控制體重健康飲食心理平衡,心腦血管病---為什么男女有別？,,,,,,Original Dean Ornish Plan,Fats (<10%),Nonfat dairy products – yogurt, cheese, egg whites,Nonfat products – cereal, soups, tofu, crackers, egg be

14、aters,Whole grain – corn, rice, oats, wheat, etc,Beans and legumes,Fruits,Vegetables,,,,,,,,BanAll oilsAll meatsOlivesAvocadosNuts – seedsHigh or low fat productsSugar – syrup – honeyAlcohol,CP1095424-1,Moderate

15、exerciseStress reductionSmoking cessation,No calorie restriction,The Traditional Healthy Mediterranean Diet Pyramid,CP1059685-22,2000 Oldways Preservation & Exchange Trust,戒煙是降低整個心血管風(fēng)險(xiǎn)的最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式,Benowitz NL Prog C

16、ardiovasc Dis 2003;46:91-111,,,中國控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn),中國醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下,將戒煙融入慢病管理模式,生活方式改變血壓控制（達(dá)標(biāo)）糖尿病控制（達(dá)標(biāo)）血脂控制（他汀-LDL達(dá)標(biāo)）阿司匹林/氯吡格雷β-受體阻滯劑ACEI/ARB,戒煙,,,控制血壓高血壓治療五大目標(biāo),血壓值達(dá)標(biāo)長期、平穩(wěn)控制預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡—循證醫(yī)學(xué)改善生

17、活質(zhì)量,2007歐洲高血壓指南:ACEI優(yōu)先適應(yīng)證共10項(xiàng)：,心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、,非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動代謝綜合征等,2007歐洲高血壓指南大幅擴(kuò)大ARB適用范圍   強(qiáng)調(diào) 5項(xiàng)有關(guān)ARB類降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：,LIFE研究：在降壓相似情況下，ARB氯沙坦組心血管事件較阿替洛爾組顯著減少13%，卒中事件減少2

18、5%。SCOPE研究：在老年高血壓中，ARB坎地沙坦的降壓效果略優(yōu)于安慰劑加常規(guī)治療，并顯著降低非致死性卒中發(fā)生率28% 。 MOSES研究：高血壓合并腦血管病史患者分別接受ARB依普沙坦或尼群地平治療。依普沙坦組心血管事件發(fā)生率較低，且卒中再發(fā)率顯著低于尼群地平組。 JIKEI HEART研究：高血壓合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用ARB纈沙坦，患者血壓從139/81 mmHg降至131/77 m

19、mHg，且卒中發(fā)生率較非ARB常規(guī)治療組顯著降低40%。 VALUE研究：高血壓高?；颊唠S機(jī)接受纈沙坦或氨氯地平治療。纈沙坦組心衰發(fā)生率較低。匯總分析表明，ARB類降壓藥可減少心衰事件，尤其對于糖尿病患 者，但觀察數(shù)據(jù)仍較少。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物,1.老年患者 應(yīng)該結(jié)合危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及老年人常見病等情況，合理選擇降壓藥物。臨床證據(jù)顯示，單純收縮期老年高血壓患者可從ARB治療中獲

20、益。2.糖尿病患者 有證據(jù)證實(shí)，ARB可抑制糖尿病腎病進(jìn)展。糖尿病患者常需聯(lián)用2種或2種以上藥物。ARB和ACEI具有明顯減少尿蛋白的作用。 指南建議: 有微量白蛋白尿、血壓在正常高值范圍內(nèi)者，也應(yīng)用降壓藥，ARB有明顯的降蛋白尿作用，應(yīng)為首選。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物,3.腎功能不全患者 腎功能不全/衰竭與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。為達(dá)標(biāo)，常須聯(lián)用多藥。為減少尿蛋白排泄，指南推

21、薦單獨(dú)或聯(lián)用ARB或ACEI。許多證據(jù)表明，ARB或ACEI可使腎功能不全者充 分獲益。4.卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中，降壓可顯著降低卒中復(fù)發(fā)率及相關(guān)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。指南指出，目前在ACEI或ARB與利尿劑和常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng) 用方面，獲得了較多臨床資料，但仍需進(jìn)一步研究。,2007年歐洲高血壓指南中ARB被推薦為某些特殊人群的首選降壓藥物,5.冠心病和心衰患者 可用噻嗪類和袢利尿劑，也可用β-阻滯劑、ACEI、ARB及醛固酮

22、拮抗劑。6.房顫患者 高血壓是房顫危險(xiǎn)因素，房顫可使心血管事件發(fā)病率和死亡率增加2~5倍。ARB在指南中被推薦用于高血壓伴房顫患者。薈萃分析表明ARB和ACEI治療心衰伴特發(fā)房顫患者療效相當(dāng)。7.代謝綜合征患者 指南指出：MS患者均首選生活方式干預(yù)，起始降壓治療推薦首選ARB或ACEI，如血壓未達(dá)標(biāo)則考慮加用鈣拮抗劑或少量利尿劑。,ACCOMPLISHKaplan Meier for Primary Endpoint,Cumula

23、tive event rate,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),Time to 1st CV morbidity/mortality (days),p = 0,650,526,.0,0,0,2,INTERIM RESULTS Mar 08,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，77%歸因于膽固醇的增加,,,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2

24、500,膽固醇升高77%,,,,,,,,中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查,,1.6億1.6億2000萬2000萬6000萬2億3.5億9億,高血壓患病率血脂異常糖尿病 空腹血糖受損肥胖 超重?zé)熋?被動吸煙,,TNT研究：立普妥積極將LDL-C降至77mg/dL進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件,*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性卒中,LaRosa J

25、C, et al. N Engl J Med. 2005,352,,主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率％,時(shí)間(年),立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P<0.001,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,,,,,,,,RR 22%,,0.06,TNT研究：立

26、普妥治療將LDL-C降至77mg/dL，卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累積發(fā)生率,0,0.02,0.01,,,,,,P=0.02,,,,,,,,立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),,,RR25%,0.03,0.04,時(shí)間(年),,,,,,,,0

27、,1,2,3,4,5,6,,,TNT研究：立普妥積極治療，臨床獲益增加的同時(shí)，不增加安全性方面的風(fēng)險(xiǎn),研究者認(rèn)為，對于上述患者來說，沒有與立普妥直接相關(guān)的原因（總計(jì)5個病例分別由于創(chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因?qū)е拢〢E = 不良反應(yīng); AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ULN = 正常上限LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究：即使LDL-

28、C <40 mg/dL ，仍能確保冠心病患者的療效和安全性,在 LDL-C<40 mg/dL (<1.0 mmol/L) 亞組，共計(jì)僅發(fā)生過發(fā)生3次主要心血管事件 （2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）?4-10 天內(nèi)監(jiān)測2次AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正常上限LaRosa JC et al. Am J Cardiol.

29、 2007;100:747-752.,2008年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化，CVD患者應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL,動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。 理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)

30、該控制在類似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,中國血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層,*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征2)糖尿病,穩(wěn)定性冠心病 ＝ 斑塊穩(wěn)定,多項(xiàng)研究顯示：穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達(dá)約30%30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5% Circu

31、lation 2003;108:2473-247831% Circulation 2004;110:928-93722% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,,穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個不穩(wěn)定斑塊,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,ESTABLISH研究：立普妥20mg治療，斑塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn),Early statin tre

32、atment in patients with acute coronary syndrome: demonstration of the beneficial effect on atherosclerotic lesions by serial volumetric intravascular ultrasound analysis during half a year after coronary event: the 

33、ESTABLISH Study.Circulation. 2004;110:1061-1068,,,,,,,,,,,立普妥n=24,-13.1,與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P＜0.0001,,,常規(guī)治療組n=24,與基線比顯著進(jìn)展P=0.0276,8.7,p＜0.0001,,,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆轉(zhuǎn),斑塊體積變化百分比（%）,進(jìn)展,,TNT-心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：冠心病患者能從立普妥積極治療中持續(xù)獲益,原

34、先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評估了患者發(fā)生首次心血管事件的時(shí)間，因此可能無法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要。 ——Dr. John La Rosa (紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授)John LaRosa, 2008 ESC Congress,,,,,,,,,,,,,,,,,首次事件,第2次事件,

35、第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,<0.0001,24,28,29,0.0004,<0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,中國指南2004,高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)定為<100mg/dl極高危時(shí)可選擇目標(biāo)為<80mg/dl極高危僅包括心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人或

36、心血管疾病+ 2)糖尿病治療中需充分關(guān)注藥物的安全性,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,他汀治療中的“不良事件”,8.0,0.6,1.20.5,調(diào)脂觀點(diǎn)國外指南 中國指南,高?；颊叻e極降脂必要、安全穩(wěn)定冠心病不等于穩(wěn)定斑塊堅(jiān)持他汀治療-----長期獲益,根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療目標(biāo)個體化調(diào)脂：結(jié)合血脂水平及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物密切監(jiān)測不良反應(yīng)不

37、宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。,2007年ESC NSTE-ACS指南對阿司匹林的建議,I IIa IIb III,如無禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林， 起始負(fù)荷劑量160-325 mg (非腸溶) ， 長期維持劑量為75–100 mg,,,,,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南對阿司匹林的建議,I IIa IIb III,,,,,A,患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，

38、 如無禁忌，應(yīng)長期服用,,2007年NSTE ACS指南對氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和明確,Clopidogrel: recommendations (ESC 2002) - 對 ACS病人 , 推薦 Clopidogrel 作為急性期和長期治療至少 9-12 個月。超過這一水平的治療則取決于病人的風(fēng)險(xiǎn)狀況和醫(yī)生的個人判斷 ( I- B ) Clopidogrel: recommendations (ESC 2007) -

39、 所有病人立即給以 300mg負(fù)荷劑量，隨后每天給以75mg , 除非有過高的出血風(fēng)險(xiǎn) Clopidogrel 應(yīng)維持12個月 ( I –A ) .,ACS: 阿斯匹林+氯吡格雷的獲益（有和無血管重建）,CURE: MI, Stroke, or CV Death*,18%Relative RiskReduction (P=0.015),20%Relative RiskReduction (P=0.0025),2

40、007年ESC NSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦,I IIa IIb III,所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以75mg/天維持劑量治療。 除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)維持使用12個月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量 以更快達(dá)到抑制血小板功能,,,,,B,A,A,,,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對氯吡格雷的建議,I IIa

41、IIb III,,,,,B,A,A,如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GP IIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)

42、1個月，最好持續(xù)1年,,,,Summary of Trials of Beta-Blocker Therapy,Phase of Treatment,Acute treatment,Secondaryprevention,Overall,Total No.Patients,,,28,970,24,298,53,268,0.5,1,2,Relative risk (RR) of death,Beta blockerbetter,

43、RR (95% CI),Placebobetter,0.87 (0.77-0.98),0.77 (0.70-0.84),0.81 (0.75-0.87),,,,,,,,,,,,,,Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiov

44、ascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.,冠脈血運(yùn)重建PCI & CABG,STEMI 起病12h內(nèi)NSTE-ACS 中高危一部分穩(wěn)定心絞痛正確掌握適應(yīng)癥：明顯改善預(yù)后減少事件發(fā)生率,ACC/AHA Guidelines for Revascularization with PCI and CABG in Patie

45、nts with Stable Angina (class I),1. CABG for patients with significant left main coronary disease (A) 2. CABG for patients with triple-vessel disease. The survival benefit is greater in patients with abnormal LV f

46、unction (ejection fraction <0.50)(A) 3. CABG for patients with double-vessel disease with significant proximal LAD CAD and either abnormal LV function (ejection fraction less than 50%) or demonstrable ischemia o

47、n noninvasive testing (A) 4. PCI for patients with double-or triple-vessel disease with significant proximal LAD CAD, who have anatomy suitable for catheter-based therapy and normal LV function and who do not have

48、treated diabetes (B),ACC/AHA Guidelines for Revascularization with PCI and CABG in Patients with Stable Angina (class I),5. PCI or CABG for patients with single- or double-vessel CAD without significant proximal LAD CAD

49、 but with a large area of viable myocardium and high-risk criteria on noninvasive testing (B)  6. CABG for patients with single- or double-vessel CAD without significant proximal LAD CAD who have survived sudden ca

50、rdiac death or sustained ventricular tachycardia (C) 7. In patients with prior PCI, CABG or PCI for recurrent stenosis associated with a large area of viable myocardium or high-risk criteria on noninvasive testing