icu臨床搶救經驗分享

1、ICU院內搶救經驗分享,一.大、中、小搶救的概念？二.如何快速識別患者的急危重狀態(tài)？三.急危重狀態(tài)的處理策略四.CPR的搶救記錄書寫需要注意什么？,今天我們一起分享的內容,我們先做做選擇題,患者女性，83歲，活動時胸悶、胸痛6年余，加重2小時入院。查體：BP120/76mmHg，P：102次/分 ，R:25次/分，端坐呼吸，雙肺廣泛干濕啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心肌酶譜升高，心電圖示：V1-V5導聯Q波形

2、成，ST段抬高。 1.患者初步診斷？A暈厥B心臟破裂C心肌梗死D肺栓塞E心功能不全F急性心肌炎,,患者為老年女性，平時有勞力性胸悶、胸痛病史，本次加重，入院查心肌酶譜升高，心電圖提示廣泛前壁心肌梗死，診斷明確。本次端坐呼吸，雙肺廣泛干濕啰音，存在心功能不全，故選C、E。急性心肌炎多見于年輕人，有明確感染史。,,入院時可選用的藥物有A阿司匹林B氯吡格雷（波立維）C阿托伐他汀鈣（立普妥）D單硝酸異山梨酯緩釋

3、片E美托洛爾F奧美拉唑,,患者入院第2天突發(fā)胸痛加劇，血壓測不出，進而意識喪失，經搶救無效死亡?；颊叱霈F心跳驟停時可能的心電圖表現為 （ ） A心房顫動B心室顫動 C竇性心動過緩 D無脈性室性心動過速 E無脈電活動 F心室靜止,心電圖的變化：室顫-無脈性室性心動過速-無脈電活動-心室靜止,,出現心搏驟停后應采取的急救措施為A持續(xù)胸外心臟按壓B人工呼吸（簡易呼吸球囊）C氣管插管D電除顫E建

4、立靜脈通路F抗生素答案？ 此次搶救為（ ）搶救？,一、按大、中、小搶救規(guī)模進行分類。,1.大搶救：呼吸心跳驟停須行心肺腦復蘇術的情況，應用高級生命支持（除顫儀+有創(chuàng)機械通氣等），團隊配合進行標準化救治。,這些面孔曾經都應該進行過大搶救,2.中搶救：未出現呼吸心跳驟停，單獨應用高級生命支持【除顫儀和（或）有創(chuàng)機械通氣】即可糾正的危重情況。通過日常工作觀察，此種情況在我院多見于：（1）大咯血后窒息（2）

5、意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）(3)嚴重低氧血癥和（或）二氧化碳潴留（4）嗆咳反射欠佳，自主排痰能力差且氣道內痰多的情況（5）嚴重的血液動力學不穩(wěn) 定（如各型休克失代償期、心臟泵衰竭等）。,機械通氣的適應癥：呼吸系統不能維持正常通氣，發(fā)生的呼衰經常規(guī)治療無效且繼續(xù)發(fā)展者，均應接受機械通氣治療。PaCO2>50～60mmHg，且有繼續(xù)升高趨勢，或出現精神癥狀者嗆咳反射欠佳，自主排痰能力差且氣道內痰多的情況潮氣量正常的3倍

6、或<1/3關鍵在于結合患者病情與臨床經驗綜合判斷！,,3.小搶救：通過一般治療手段（一般不需不動用大型醫(yī)療儀器）就可以糾正的危重狀態(tài)。通過日常工作觀察，此種情況在我院多見于（按會診的數量降序）：（1）單純急性左心衰（2）意識清醒、自主排痰能力佳的慢性呼吸衰竭患者的急性發(fā)作（3）電解質紊亂，酸堿平衡失調如：低鉀血癥等(4)稀釋性凝血功能障礙（5）血液動力學穩(wěn)定的快速性心律失常，如：慢性房顫急性發(fā)作、室上性心動過速、尖端扭轉性

7、室速等（6）高血壓急癥（7）急性低血糖反應（8）糖尿病酮癥酸中毒（9）糖尿病高滲性昏迷。（10）張力性氣胸（11）其它較為少見的外科情況。,,二、如何快速識別患者的急危重狀態(tài)？,,1.急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。,,2．有生命危險的急危重癥五種表現A.Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）

8、B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 ~10分鐘）,,3.急危重癥的快速識別要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否

9、屬于急危重癥。,,（1）、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。,,（2）、脈搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。,,（3）、呼吸（R）： 正常 16~20次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕啰音。,

10、,（4）、血壓（BP）： 正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；,,（5）、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（

11、無肢體反應）三種程度。,（6）、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,,（7）、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,,（8）、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

12、 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。,,三、急危重狀態(tài)的處理策略,,急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須

13、全身綜合分析和支持治療,,1、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,,患者病情按輕重緩急分為五類（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,,（

14、2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補液擴容,,（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,,（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma） — 開放氣道

15、 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,,（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復蘇 — 電擊除顫+復蘇藥物,,2、最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通

16、路——應通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液第（6）項您覺得應該是什么？,救治策略,及時，有效??！ 救 命 第一 保護器官 第二 恢復功能 第三 反 復 評 估?。。?※抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解※主要矛盾不突出時：盡量趨利避害， 獲最大利益※將風險降至最低,,四、CPR的搶救記錄書寫需要注意什么？,ICU大搶救記錄,2013-

17、03-05 07:36 患者經急診送入ICU，意識（朦朧），呼吸困難,（鼻導管）吸氧，8L/min SPO2:80% ,血壓：70/35mmHg,四肢厥冷，皮膚蒼白，大汗淋漓，頸軟，雙肺布滿干濕啰音,P2亢進，奔馬律，心率：200次/分，立即給予該患氣管插管呼吸機輔助呼吸、重癥監(jiān)護、強心、抗休克、輸液、急檢血氣分析、中心靜脈穿刺等處置； 07:55 該患呼吸心跳驟停，心電監(jiān)護示：心臟無脈性電活動、心率：20次/分；大動脈搏動

18、未觸及，SPO2:60% 、血壓測不出、雙瞳孔散大固定、皮膚出現花斑。立即給予該患持續(xù)胸外心臟按壓，心肺復蘇術（電除顫使用）。腎上腺素1mg及阿托品0.5mg 每三分鐘靜注一次，給予該患5%碳酸氫鈉50毫升靜脈注射；（2010年后指南不再推薦使用阿托品） 該患于08:30 心電監(jiān)護呈一條直線，血氧測不出，血壓測不出，雙側瞳孔散大超過7mm，未聞及心音及動脈搏動，搶救時間超過30分鐘，患者生物學死亡。參加搶救人員： 。

19、,何時停止CPR（院內）,在常溫下持續(xù)心肺復蘇術超過30分鐘， 檢查病人仍無反應、無呼吸、無心音、瞳孔無回縮 、心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條直線。 直到診斷“生物學死亡”（而不是 臨床死亡或者腦死亡?。┓娇山K止搶救，“終止搶救、尸體料理”,何時停止CPR（院內）,有合法遺囑或主要家庭成員堅決拒絕并簽字為證經搶救病人已恢復自主呼吸和心跳。     環(huán)境安全危及到施救者,歡迎