廣州公費(fèi)醫(yī)療特殊病種治療申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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1、廣州市公費(fèi)醫(yī)療特殊病種治療申請(qǐng)表姓名性別年齡醫(yī)療證號(hào)病案號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室科室聯(lián)系電話申請(qǐng)項(xiàng)目疾病診斷病情摘要及診斷責(zé)任醫(yī)師簽名：年月日診療方案及項(xiàng)目構(gòu)成指定專家簽名：醫(yī)務(wù)部門或醫(yī)保辦（蓋章）年月日申請(qǐng)醫(yī)師主任醫(yī)師醫(yī)務(wù)部門或醫(yī)保辦意見(jiàn)單位意見(jiàn)（蓋章）年月日區(qū)公醫(yī)辦意見(jiàn)（蓋章）年月日有效期限年月日至年月日備注廣州市公費(fèi)醫(yī)療特殊病種治療申請(qǐng)表姓名性別年齡醫(yī)療證號(hào)病案號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室科室聯(lián)系電話申請(qǐng)項(xiàng)目疾病診斷病

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